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Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
FachtagungDelir im Krankenhaus
Aachen 16. Mai 2013
Walter Hewer
Zentrum für GerontopsychiatrieVinzenz von Paul Hospital, Rottweil
Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?
2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie
3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren
4) Delir – Folgen / Prognose
5) Delir – Diagnostik
6) Delir – Therapie (Prävention)
Delir – Geschichte*
� Corpus Hippocraticum (400 v. Chr.): zwei psychische Störungen bei hohem Fieber und schweren körperlichen Erkrankungen: „Phrenitis“ (Erregung) und „Lethargus“ (Lethargie)
� Aulus Cornelius Celsus (ca. 100 n. Chr.): prägte den Begriff Delir („de lira“ = abseits des Pfades)
� Karl Bonhoeffer (1912): Delir als wichtiges Zustands bild in der Reihe der „akuten exogenen Reaktionstypen“
* verkürzt n. Drach 2013
Grunderkrankungen bei akuten exogenenPsychosen (K. Bonhoeffer, 1917)
Infektionen: 36 Fälle
- Sepsis 5 Pneumonie 7
- Erysipel 4 Tuberkulose 4
- Puerperalfieber 8 Sonstige 8
Nephritis 18 Fälle
Vitium cordis 12 Fälle
Eklampsie 5 Fälle
Basedow 4 Fälle
Arteriosklerose 4 Fälle
Sonstige Erkrankungen 17 Fälle
Delirverdacht – wann?
� Akute oder subakute Veränderung des psychischen und häufig auch allgemeinen Gesundheitszustandes mit Störung des Bewusstseins und kognitiver Funktionen, Auftreten in allen Altersgruppen, v. a. aber bei alten Menschen
� Vorliegen individueller Risikomerkmale: z. B. Alter , Demenz, eingeschränkter Gesundheitszustand …
� Zugehörigkeit zu einer Personengruppe mit erhöhtem Risiko: Epidemiologie …
Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?
2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie
3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren
4) Delir – Folgen / Prognose
5) Delir – Diagnostik
6) Delir – Therapie (Prävention)
Delir – Symptombereiche / Diagnosekriterien n. DSM-IV/V
KognitiveStörung
Akuter Verlauf/Fluktuation
Hirnfunktions-störung
Delir
Bewusstseins-störung
Delir: Diagnostische Kriterien nach DSM -IV/V*
A. Bewusstseinstrübung / Störung der Aufmerksamkeit(Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung de r Aufmerksamkeit).
B. Einschränkung der kognitiven Leistungen (z.B. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend) oder Wahrnehmungsstörungen (soweit diese Symptome nicht durch eine Demenz erklärt werden können).
C. Rasche Entwicklung (Stunden-Tage), fluktuierenderVerlauf .
D. Störung durch die pathophysiologische Auswirkungeneiner körperlichen Erkrankung erklärbar.
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorde rs, APA 1994/2000
Delir: Diagnostische Kriterien nach ICD -10
A. Bewusstseinstrübung, Störung der Aufmerksamkeit
B. Globale kognitive Dysfunktion (Störungen von Auffassung, Denkverm ögen, Mnestik, Orientierung etc.)
C. Störungen der Psychomotorik („hyperaktives“ –„hypoaktives Delir“)
D. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
E. Emotionale Störungen (z.B. Depression, Angst, Eup horie)
F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf
Delir: weitere Symptome-
- Wahn, Halluzinationen
- vegetative Symptome: z.B. Mydriasis, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Hyperhidrosis, Tremor
- neurologische Symptome: Myoklonien, Ataxie, Asterix is, Dysarthrie, aphasische, apraktische und agnostische Störungen
- Allgemeinsymptome: Inkontinenz, Sturzneigung, Malnutrition, Störungen des Flüssigkeitshaushalts
Delir: H äufigkeit
⊳⊳⊳⊳ Allgemeinbevölkerung 55 + ~ 1,1 % (Leentjens et al 2012)
⊳⊳⊳⊳ stationäre Patienten ~ 10-56 % (Cole 2004, (höheres Alter) Fong et al 2009)
⊳⊳⊳⊳ Intensivpatienten ~ - 80 % (Schmitt &Pajonk 2008)
⊳⊳⊳⊳ postoperative Patienten ~ 10 - 70 % (Guenther(höheres Alter) & Radtke 2011)
⊳⊳⊳⊳ onkologische Patienten (stat.)/ ~ 25 – 80 % (Bro wn &Palliativmedizin & Boyle 2002)
⊳⊳⊳⊳ Demenzkranke ~ 25-50 % (und mehr) (im Krankenhaus) (Fick et al 2002)
⊳⊳⊳⊳ Pflegeheime ~ 3-33 % (Dosa et al 2007,
Mc Cusker et al 2011)
Delirh äufigkeit – Stichtagserhebung in einem irischen Krankenhaus*
� 311 Patienten, Altersmedian 69 J
� Delirhäufigkeit 19,6 %, Alter > 80: 34. 8 %
� Demenzhäufigkeit im Gesamtkollektiv: 17,7 %
� Demenzhäufigkeit bei deliranten Patienten: 50,9 %
* Ryan et al BMJ Open 2013
Delir – ein interdisziplin äres Problem
Onkologie
Chirurgie/Anästhesie
Palliativ-medizin
Geriatrie/InnereMedizin
Geronto-Psychiatrie Delir
Suchtmedizin/Allg.psychiatrie
Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?
2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie
3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren
4) Delir – Folgen / Prognose
5) Delir – Diagnostik
6) Delir – Therapie (Prävention)
Schmitt & Pajonk Anästhesist 2008 (n. Flacker 1999)
Delir: Pathophysiologie *� Sauerstoffmangel / Minderdurchblutung
� Störungen des Flüssigkeitshaushalts der Nervenzellen
� Acetylcholin ����
� Dopamin ����
� andere Neurotransmitterveränderungen: Noradrenalin, Serotonin, GABA, u.a.m .
� immunologische Prozesse, veränderte Cytokinaktivität(IL-1, 2, 6, TNF-α, Interferon)
� umschriebene Hirnschädigungen: u.a. bei Läsionen d.präfrontalen Cortex, d. re. Hemisphäre, v.a. parieta l, u. subcorticaler Kerne (insb. Thalamus, Caudatus re.)
* nach Wetterling 1994, Trzepacz 1996, Fischer 2003, Inouye 2006
Delir: Grunderkrankungen
Hirnerkrankungen Allgemeinerkrankungen
- entzündliche Prozesse - kardiovask. Erkrankungen- Zirkulationsstörungen - Leber-, Niereninsuffizienz- Anfallsleiden - Entgleisungen des Wasser-- Hirntraumen und Elektrolythaushalts
- endokrine und metab. Erkrankungen
- Infektionen- postoperativer Status
toxische Delirien (incl. UAW*) Entzugsdelirien
* unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Delir – ausgew ählte Risikofaktoren (I)*
Nicht modifizierbar
- Demenz/kognitive Beeinträchtigung
- Alter > 65 J, insb. Hochaltrigkeit (> 85 J)
- Schwere Vor- und Begleiterkrankungen (Schlag-anfall, Herz-, Nieren, Lebererkrankungen etc.)
* Leicht modif. n. Fong et al. Nat Rev Neurol 2009, Ma rcantonio Ann int Med 2011Martinez et al BMJ Open 2012
Gebrechlichkeit im Alter – Frailty -Konzeptn. Fried*
� Gewichtsabnahme (> 5 kg in 6 Mon.)
� Rasche Erm üdbarkeit
� (Muskel)Schw äche (verminderte Handkraft)
� Verminderte Gehgeschwindigkeit (< 0,8 m/s)
� Verringerte körperliche Aktivität (überwiegendsitzend)
* n. Burkhardt 2010 u. Sommeregger 2013
Delir – ausgew ählte Risikofaktoren (II)*Potenziell modifizierbar
- Beeinträchtigung in Alltagsaktivitäten
- Sensorische Beeinträchtigung (Hören, Sehen)
- Immobilisierung (z.B . durch Katheter, Fixierung)
- (Poly)Medikation, Alkohol …
- Interkurrente Erkrankungen (z.B . akutneurologischeErkrankungen, Infektionen, kardiopulmonale Erkran-kungen, Exsikkose, metabolische Störungen etc.)
- Chirurgische Eingriffe
- Harnverhalt, Koprostase
- Emotionale Belastung (u.U . durch Umgebungsfaktoren,Schmerzen, Schlafentzug)
* Leicht modif. n. Fong et al. Nat Rev Neurol 2009, Ma rcantonio Ann int Med 2011Martinez et al BMJ Open 2012
Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?
2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie
3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren
4) Delir – Folgen / Prognose
5) Delir – Diagnostik
6) Delir – Therapie (Prävention)
Restitution Tod
Delir – Verlauf
DefektheilungKomplikationen
Unerw ünschte Folgen des Delirs beim alten Menschen*
�� Stürze
� Dekubitalulzera
� Nosokomiale Infektionen
� Vermindertes Funktionsniveau
� Inkontinenz
� Übersedierung
� Malnutrition
� Manifestation/Verschlechterung einer Demenz
* Ergänzt n. Potter & George: The prevention, diagno sis and management ofdelirium in older people: concise guidelines. Clin ical Medicine 2006; 6: 303-308
• Mortalität ����
• Aufnahme Pflegeheim ����
• Demenz bei Follow -up ����
JAMA 2010; 304: 443-451
Verläufe bei akut hospitalisierten Alzheimer Patienten *
stationär + stationär + stationär -Delir + Delir -
n 194 173 404
Tod (%) 15 9 2
Institution (%) 43 29 4
Kognition ↓ (%) 41 23 26
Unerw . (%) 77 55 32 Ereignisse insg.
* Fong et al Ann intern Med 2012
Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?
2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie
3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren
4) Delir – Folgen / Prognose
5) Delir – Diagnostik
6) Delir – Therapie (Prävention)
Delir als diagnostische Herausforderung
Delirien werden von Schwestern gehäuft nicht erkann t bei:
� vorbestehender Demenz
� hohem Alter
� hypoaktivem Verlauf
� Visusminderung
* Inouye et al Arch int Med 2001
Delir als diagnostische Herausforderung
1) Ausgangslage
� Hohe Rate nicht erkannter Delirien ≥ 50 % (Young & Inouye 2007)
2) Diagnostische Ebenen
� Syndromdiagnostik
� Ätiologische Diagnostik
Syndromdiagnostik des Delirs
1) Syndromdiagnose
- psychiatrische Anamnese (incl. Fremdanamnese)
- psychopathologischer Befund, Überprüfung der Diagnosekriterien (n. ICD -10 bzw. DSM-IV); evtl. Nutzung standardisierter Verfahren (z.B. MMSE, CAM, DRS, DI )
2) Wichtige Differenzialdiagnosen:
- Demenzsyndrome (bei prominenter kognitiver Dysfunk tion)
- Depressive Syndrome (v. a. bei hypoaktiven Bildern)
- Psychotische Störungen (z. B. bei prominenter paranoid-halluzinatorischer Symptomatik)
Confusion Assessment Method(CAM, CAM-ICU)*
1) Rascher Beginn und fluktuierender Verlaufder Symptomatik
2) Störung der Aufmerksamkeit
3) Inkoh ärentes Denken
4) Veränderung der Vigilanz
Delir: 1 + 2 und 3 oder 4
* Inouye et al Ann int Med 1990, Ely et al JAMA 2001
CAM – Operationalisierung *
* Thomas et al Nervenarzt Heft 5/2010
DemenzDelir
Delir Demenz
Bewusstsein ↓↓↓↓ →→→→
Kognition ↓↓↓↓ ↓↓↓↓
Beginn, (sub)akut + -
Fluktuationen + -
Hirnfunktionsstörung, (sub)akut + -
Hirnfunktionsstörung, chronisch -/+ +
Kernmerkmale von Delir und Demenz
DemenzDelir
� Delir oder Demenz?
� Delir und Demenz?
Delir Demenz
Delir – Demenz: was steht im Vordergrund?
Diagnostik zur Ursachenabklärung des Delirs
� Basisdiagnostik
- Anamnese, körperlicher Befund (Vitalparameter!)
- Labor: CRP, Blutbild, Elektrolyte, Nieren-/Leberfu nktions-parameter, Glukose, CK, Gesamteiweiß, Urinbefund ...
� Erweiterte Diagnostik
- cCT/MRT
- EKG/Röntgen Thorax
- weiterführende Labordiagnostik: z.B. Schilddrüsenh ormone, Medikamenten- und Vitaminspiegel
- Liquor/EEG
� Weitere Untersuchungen: bei spezieller Indikation
Delir - Grunderkrankungen
HirnerkrankungenAllgemein-
erkrankungen
ToxischeUrsachen (UAW)
Delir
Medikamente als (potenzielle) Ursache des deliranten Syndroms*
Antidepressiva (Trizyklika) AntipsychotikaLithium BenzodiazepineAntiparkinsonmittel AntiepileptikaAnalgetika (Opioide, NSAR) CorticosteroideAnticholinergika AntihistaminikaDiuretika (z.B . Furosemid) AntiarrhythmikaAntihypertensiva (mit zentraler Wirkung) ZytostatikaAlpha- und Betablocker Digitalis Calcium -Antagonisten AntiasthmatikaAntibiotika (Chinolone!) Laxanzien
*Hervorhebung der Stoffgruppen mit besonders hohem deliro genem Potential; n. Karlsson 1999, Füeßl & v. Hayek 1999, Benkert & Hip pius 2009, Hammann & Drewe 2010,Clegg & Young Age Ageing 2011, Wehling 2012
Delir - Grunderkrankungen
Hirnerkrankungen
Substanzentzug
Allgemein-erkrankungen
ToxischeUrsachen (UAW)
Delir
Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?
2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie
3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren
4) Delir – Folgen / Prognose
5) Delir – Diagnostik
6) Delir – Therapie (Prävention)
Kausale Therapienichtmedikamentöse
Therapien
Delir (nicht substanzbedingt):
Therapeutische Prinzipien (I)
MeMeBasismaßnahmen: somatisch/psychiatrisch
Psychopharmaka: fakultativ!
Ätiologische Faktoren behandeln
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Wenn Leidensdruck/Gefährdungen
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika
Delir – therapeutische Prinzipien*
000* NICE Clinical Guideline 103: Delirium – diagnosis, p revention and management (2010)
Pharmakotherapie des Delirs im Alter (I): Anhaltspunkte zur Dosierung
(ergänzt u. modifiziert n. Fong et al 2009; Marcantonio 2011*
10
Substanz** Startdosis Tagesdosis (mg)
Haloperidol 0,5 – 1 0,5 – 6Risperidon 0,25 – 0,5 0,5 – 2Quetiapin 12,5 – 25 25 – 50Olanzapin 2,5 2,5 – 5Lorazepam 0,25 – 0,5 0,5 – 3
Pipamperon 20 – 40 60 – 120Melperon 25 – 50 50 – 150Clomethiazol (ml) 5 – 10 10 – 30
* s.a.: Hewer, Drach & Thomas DNP 2009** Pipamperon, Melperon, Clomethiazol in USA nicht im Handel (bei Fong , Marcantonio
nicht erwähnt)
Pharmakotherapie des Delirs im Alter (II): Bewertung der Einzelsubstanzen
(ergänzt u. modifiziert n. Fong et al 2009; 5: 210-220)
Substanz Probleme Anmerkungen
Haloperidol EPS (sub-,Risperidon stanzabhängig), Evidenz: +Quetiapin QT�Olanzapin cave: DemenzDonepezil cholinerge Effekte Evidenz: ? HWZ langLorazepam Atmung, Sedierung kein Mittel 1. Wahl
Pipamperon Sedierung, klin. Erfahrungen: + Melperon veget. Effekte Studien: ?Clomethiazol Atmung, Sedierung kurze HWZ
Pharmakotherapie des Delirs im Alter (III)� Zulassungsstatus der Pharmaka beachten
� Demenz vom Lewy Körperchen Typ/Parkinson Demenz:wenn Antipsychotika, dann Quetiapin oder Clozapin
� motorische/extrapyramidale Nebenwirkungen beachten: Stürze, Parkinsonoid, malignes neuroleptischesSyndrom – auch bei “Atypika”
� respiratorische Nebenwirkungen beachten, v.a. bei GABA -ergen Substanzen (Benzodiazepine, Clomethiazol). Cave: Schlafapnoesyndrom !
� Haloperidol: i.v. : nur ausnahmsweise (kontinuierlichesMonitoring, unter Antikoagulation …), cave: Kalium ����
Behandlung von Entzugssyndromen
Notfallbehandlungerforderlich?
Delir (nicht substanzbedingt):
Therapeutische Prinzipien (II)
Behandlung wo: Somatik, Psychiatrie,
Heim?
Rechtliche und ethischeFragen
Zusammenfassung
- Delir psychopathologische Manifestation einer akute n Hirnfunktionsstörung, > 10 % der klinisch behandelten Alterspatienten betroffen, häufig Überlagerung einer Demenz durch Delir
- Delir als Indikator einer ungünstigen Prognose.
- Ein- bis zwei Drittel der Delire bleiben in der Routine-versorgung undiagnostiziert.
-Kausale/nichtmedikamentöse Therapie vor Psycho-pharmaka (Ausnahmen: Notfälle, Entzugsdelir).
- Diagnostik und Therapie interdisziplinäre und multipr o-fessionelle Herausforderung (Medizin, Pflege …).
Identifikation von (Hoch)Risikopatienten
Implementierung präventiver Maßnahmen
Monitoring aller station ärer Patienten
(Hoch)Risikopatienten : Intensiviertes Monitoring
Delir – Empfehlungen zu Monitoring und Diagnosestellung (I)*
* O`Hanlon et al JNNP2013
Fachärztliche Untersuchung bei V. a. Delir
Verlaufskontrolle (anhand geeigneter Instrumente)
Verlaufskontrolle bis zur Remission
Delir – Empfehlungen zu Monitoring und Diagnosestellung (II)*
* O`Hanlon et al JNNP2013
Danksagung
Dr. H.-W. Stark, Chefarzt Innere Medizin,Dr. K.-D. Neher, Chefarzt Neurologie, Vinzenz von Paul Hospitalund allen meinen MitarbeiterInnen
Korrespondenz :
Prof. (apl.) Dr. W. HewerVinzenz von Paul HospitalSchwenningerstr. 5578628 [email protected]