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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß
§ 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 02.10.2015 um 10:01 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de
Inhalt
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ...................................................................................... 5
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .............................................................................................. 6
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................................ 7
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .......................................................................... 7
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................................... 7
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................................... 7
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................................................... 9
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ......................................................................................................................... 10
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses .................................................................................................. 11
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................................ 11
A-10 Gesamtfallzahlen ....................................................................................................................................... 11
A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................................................... 11
A-11.2 Pflegepersonal ........................................................................................................................................ 12
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal ...................................................................................................... 12
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ...................................................................................... 13
A-13 Besondere apparative Ausstattung............................................................................................................ 15
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ........................................... 16
B Fachabteilung Neurologie ............................................................................................................................... 16
B-1 Neurologie .................................................................................................................................................... 16
B-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .............................................................................. 16
B-3 Medizinische Leistungsangebote Neurologie .............................................................................................. 16
B-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit.............................................................................. 17
B-5 Fallzahlen Neurologie .................................................................................................................................. 17
B-6 Diagnosen nach ICD .................................................................................................................................... 18
B-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ......................................................................................................... 21
B-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten........................................................................................................ 22
B-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .............................................................................................. 23
B-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .................................................... 23
B-11 Personelle Ausstattung .............................................................................................................................. 23
Teil C - Qualitätssicherung ..................................................................................................................................... 26
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ......................................................... 26
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .... 26
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ................................ 26
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................. 26
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") ....................................................................................................................... 26
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ..... 27
Einleitung
Abbildung: Abbildung: AUGUST-BIER-KLINIK Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation Die AUGUST-BIER-KLINIK liegt in mitten des Naturparks "Holsteinische Schweiz" in dem Kneipp-Heilbad und Heilklimatischen Kurort Bad Malente-Gremsmühlen direkt am Dieksee. Die Klinik kann auf über fünfzig erfolgreiche Jahre zurückblicken und sich somit zu den ältesten Einrichtungen dieser Art zählen. Als Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation liegt der Schwerpunkt in der Versorgung von Patienten mit akuten neurologischen Erkrankungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson, Restless-Legs-Syndrom, Demenz, Bandscheibenvorfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Epilepsie, Kopfverletzungen, Polyneuropathien) sowie in der Behandlung von neurologischen Rehabilitanden der Phase B bis einschließlich D, so dass alle Möglichkeiten der neurologischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung unter einem Dach angeboten werden. Dieses leistungsstarke Gesamtkonzept wird in den therapeutischen Bereichen "Ergotherapie", "Logopädie" und "Physiotherapie" in Form von Therapieambulanzen sowie eines psychologischen Fahreignungstests als auch in Form eines Aphasie-Zentrums ergänzt. Das Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig- Holstein ist ein Beratungs-, Begegnungs- und Fortbildungszentrum für Menschen mit Aphasie und deren Angehörige sowie die Initiierungs- und Koordinierungsstelle für Selbsthilfegruppen für das gesamte Bundesland. Die Entwicklung eines systematischen Qualitätsmanagements nahm im Jahre 1999 seine Anfänge. Fortan wurde kontinuierlich eine Vielzahl von Instrumenten für die Weiterentwicklung der gelebten Qualität etabliert und dieses durch die erfolgreiche Erlangung des Reha-Siegels "Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität" in 2008 sowie des KTQ-Zertifikats in 2010 und 2012 als auch in 2015 bestätigt. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:
Name Position Telefon Fax Email
Myriam Ulverich Qualitätsmanagement 04523 405 181 04523 405 100 [email protected]
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:
Name Position Telefon Fax Email
Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523 405 0 04523 405 100 [email protected]
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.august-bier-klinik.de Weitere Links: Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig-Holstein (Flyer) http://www.august-bier-klinik.de/wp-content/uploads/2013/03/abk_laz-flyer.pdf
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses IK-Nummern des Krankenhauses 260100706 Standortnummer des Krankenhauses 00 Anschrift Diekseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Internet http://august-bier-klinik.de Chefarzt des Krankenhauses:
Titel Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail
Dr. med.
Dipl.-Psych.
Klaus Stecker Chefarzt 04523 / 405 -
110
04523 / 405 -
410
stecker@august-
bier-klinik.de
Pflegedienstleitung des Krankenhauses:
Titel Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail Frauke Steffens Pflegedienstleiterin
Mitglied der Klinikleitung
Aufnahmemanagement
04523 / 405 -
120
04523 / 405 -
100
steffens@august-
bier-klinik.de
Verwaltungsleitung des Krankenhauses:
Titel Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523 / 405 - 0 04523 / 405 -
100
neysters@august
-bier-klinik.de
Von links: Pflegedienstleiterin Frauke Steffens, Chefarzt Dr. Dipl.-Psych. Klaus Stecker, Verwaltungsleiterin Bianca Neysters
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung AUGUST-BIER-KLINIK, Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Akademisches Lehrkrankenhaus für die Universität zu Lübeck A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Regelmäßige Angehörigengruppe zu
neurologischen Themen mit dem
interdisziplinären Behandlungsteam der Klinik;
Zusammenarbeit mit dem Schlaganfallring S.-
H.
MP53 Aromapflege/-therapie
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP06 Basale Stimulation
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von
Sterbenden
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Über-
leitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary
Nursing/Bezugspflege
Bereichspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/Konzentrationstraining
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege Extern
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-
und/oder Gruppentherapie
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
U.a. Psychologischer Fahreignungstest
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymna
stik
MP37 Schmerztherapie/-management
MP62 Snoezelen
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.B. Gesundheitsvorträge, Gesundheitstag
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von
Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und
Diabetikerinnen
Diabetesassistentin, Diabetesmanagement
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch
erkrankte Personen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung extern
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot
ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
NM01 Aufenthaltsräume Cafeteria, Bibliotheksbereich, kleine
Verweilbereiche
NM60 Beratung durch
Selbsthilfeorganisationen
Das Landes-Aphasie-Zentrum S.-H.
ist an der Klinik angegliedert.
NM66 Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsgewohnheiten (im Sinne
von Kultursensibilität)
Bei Aufnahme werden
kulturelle/religiöse Aspekte in
Bezug auf Ernährung erfragt
und berücksichtigt.
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Wahlleistung
NM40 Empfangs- und Begleitdienst für
Patienten und Besucher
Bei Wahlleistung "Ein-/ Zwei-Bett-
Zimmer", während des gesamten
Aufenthalts
NM14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max.) Kostenfrei
NM49 Fortbildungsangebote/Informationsv
eranstaltungen
Auch für Angehörige
NM15 Internetanschluss am Bett/im
Zimmer
0,00 EUR pro Tag (max.) Bei Wahlleistung "Ein-/Zwei-Bett-
Zimmer"
NM30 Klinikeigene Parkplätze für
Besucher und Patienten
0,00 EUR pro Stunde
0,00 EUR pro Tag
Begrenzte Anzahl an Parkplätzen
vorhanden
NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max.) Kostenfrei
NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Bewegungsbad mit verstellbarem
Hubboden
NM42 Seelsorge
NM18 Telefon 1,00 EUR pro Tag (max.) ins
deutsche Festnetz
0,13 EUR pro Minute ins
deutsche Festnetz
0,00 EUR bei eingehenden
Anrufen
Bereitstellungsgebühr pro Tag:
1,00€; kostenfreie Bereitstellung bei
Wahlleistung "Ein-/Zwei-Bett"
NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
NM10 Zwei-Bett-Zimmer Bei Wahlleistung "Ein-/ Zwei-Bett-
Zimmer", Seeblick
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Bei Wahlleistung "Zwei-Bett-
Zimmer", Seeblick
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienst, grüne Helferin
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder
geistiger Behinderung
BF24 Diätetische Angebote
BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch
verstellbar)
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen,
Blutdruckmanschetten
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar / Erläuterung
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB12 Medizinisch-technischer Laboratioriumsassistent und Medizinisch-
technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)
MFA
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 47 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl: 882 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
7 Vollkräfte 1 Arzt ist Diplompsychologe,
4 Ärzte befinden sich in der
Weiterbildung zum Facharzt,
5 Ärzte besitzen das Fortbildungs-
zertifikat der Ärztekammer.
- davon Fachärzte und Fachärztinnen 4 Vollkräfte siehe B 11 Personelle Ausstattung
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet
sind
0 Vollkräfte
A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
3 Jahre 16 Vollkräfte siehe B 11 Pflegerische
Fachexpertise
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
3 Jahre 0 Vollkräfte
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 3 Vollkräfte
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 1 Vollkräfte
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
1 Jahr 2 Vollkräfte
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std.
Basiskurs
3 Vollkräfte
Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
3 Jahre 0 Vollkräfte
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
(Vollkräfte)
Kommentar/
Erläuterung
SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,7
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,5
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3
SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 0,5
SP21 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und
Physiotherapeutin
6,7
SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische
Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker
und Phonetikerin
4
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische
Bademeisterin
1
SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 1,5
SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 1
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2
SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 0,5
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 6 Bobath
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person
Titel,
Vorname, Nachname
Funktion
Arbeitsschwerpunkt
Telefon Fax Email
Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523 405 0 04523 405 100 [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Lenkungsausschuss: Verwaltungsleiterin, Pflegedienstleiterin, Chefarzt, Betriebsrat. Tagungsfrequenz des Gremiums: Zum Abschluss eines jeden Qualitätszirkels A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement:
Titel,
Vorname, Nachname
Funktion Telefon Fax Email
Dr. med. Dipl.-Psych.
Klaus Stecker
Chefarzt 04523 405 110 04523 405 410 [email protected]
A-12.2.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Ja – Arbeitsgruppe „Risikomanagement“ Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Chefarzt, Verwaltungsleiterin, Pflegedienstleiterin Tagungsfrequenz des Gremiums: Wöchentlich A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nummer Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder
Risikomanagement-Dokumentation
(QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Qualitätsmanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK
Risikomanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK
Managementbewertung 2015-04-27
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Notall-Management-System (Konzept) 2014-10-01
RM05 Schmerzmanagement Verfahrensrichtlinie "Schmerzmanagement"
2014-04-10
RM06 Sturzprophylaxe Konzept zur Sturzprophylaxe und zum Vorgehen bei
Sturzereignissen 2015-07-15
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Konzept Dekubitusprophylaxe in der AUGUST-BIER-
KLINIK 2014-10-29
Nummer Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden
Maßnahmen
Fixierung 2015-07-22
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden
Fehlfunktionen von Geräten
Organisation von Vorkommnismeldungen 2014-05-14
RM10 Strukturierte Durchführung von
interdisziplinären Fallbesprechungen/-
konferenzen
Interdisziplinäre Teambesprechungen
RM12 Verwendung standardisierter
Aufklärungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensrichtlinie "Patientenentlassung" 2014-11-17
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: Vierteljährlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Kooperationsvereinbarung mit einer Podologin, Anschaffung von zusätzlichem Lagerungsmaterial, Wisch-verfahren in der Hauswirtschaft optimiert, Planung einer neuen Telefonanlage, Hautschutztag, Aphasietag, Erarbeitung eines Flyers "Sturzprophylaxe", Erweiterung des Angebotes "Gesundheitsberatung" inklusive Flyererstellung
Nummer Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem
Fehlermeldesystem liegen vor
2013-05-23
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur
Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
jährlich
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fernmeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein 12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 12.3.1 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Kommentar / Erläuterung: Externe Krankenhaushygienikerin Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention – "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Kommentar / Erläuterung: Externe Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege: 1 Kommentar / Erläuterung: Zusätzlich 9 Bereichsbeauftragte in den pflegerischen und therapeutischen Bereichen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommission
Titel,
Vorname, Nachname
Funktion Telefon Fax Email
Dr. med. Dipl.-Psych.
Klaus Stecker
Chefarzt 04523 405 110 04523 405 410 [email protected]
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
Nummer Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
HM01 Öffentlich zugängliche
Berichterstattung zu
Infektionsraten
http://www.aktion-
sauberehaende.de/ash/ash/mes
smethoden/hand-kiss/
Aktion Saubere Hände
2013/2014 Bronce Zertifikat
Aktion Saubere Hände
2015/2016 Silber Zertifikat A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt: Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Patientenbefragungen: Ja Einweiserbefragungen: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:
Name Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail
Meinungsmanagement Anregungen,
Beschwerden, Lob
04523 405 0 04523 405 100 [email protected]
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:
Name Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail
Patientenombutsmann/
-frau
Schleswig-Holstein
Patientenberatung und
Pflegeberatung
04551803244 04551803384 [email protected]
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar /
Erläuterung
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt
mittels Röntgenstrahlen
Ja
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung trifft nicht zu
AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit
EMG, NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung feinster
elektrischer Potentiale im
Nervensystem, die durch eine
Anregung eines der fünf Sinne
hervorgerufen wurden
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Fachabteilung Neurologie B-1 Neurologie Neurologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Dieseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Internet: http://www.august-bier-klinik.de Chefärztinnen/-ärzte:
Titel, Vorname, Name Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Telefon Fax E-Mail
Dr. med. Dipl.-
Psych. Klaus Stecker
Chefarzt 04523 405 110 04523 / 405 - 410 stecker@august-bier-
klinik.de B-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu
Zielvereinbarungen
Kommentar/
Erläuterung
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung
an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V
Keine Zielvereinbarung
getroffen
B-3 Medizinische Leistungsangebote Neurologie
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung
VN00 Computertomographie (CT)
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten
des Nervensystems
VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden
Krankheiten des Zentralnervensystems
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-
Erkrankungen
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten
und Bewegungsstörungen
VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des
Gehirns
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der
Nervenwurzeln und des Nervenplexus
VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der
neuromuskulären Synapse und des Muskels
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des
Gehirns
VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen
Erkrankungen
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und
sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären
Erkrankungen
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die
vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und
sonstigen Lähmungssyndromen
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
Erkrankungen
VN21 Neurologische Frührehabilitation Multimodale und interdisziplinäre
Versorgung schwerstbetroffener,
neurologischer, neurotraumatologischer
und neuropsychologischer Patienten
VN22 Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von
Schlafstörungen
VN23 Schmerztherapie
VN20 Spezialsprechstunde Kopfschmerzsprechstunde,
Gedächtnissprechstunde B-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
B-5 Fallzahlen Neurologie Vollstationäre Fallzahl: 882 Teilstationäre Fallzahl: 0
B-6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-
GM-Ziffer
Fallzahl Offizielle Bezeichnung
I63 259 Hirninfarkt
G35 98 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]
G20 48 Primäres Parkinson-Syndrom
I61 48 Intrazerebrale Blutung
G40 36 Epilepsie
G62 36 Sonstige Polyneuropathien
G93 22 Sonstige Krankheiten des Gehirns
S06 21 Intrakranielle Verletzung
I60 17 Subarachnoidalblutung
H81 13 Störungen der Vestibularfunktion
G25 12 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
R20 12 Sensibilitätsstörungen der Haut
G45 11 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome
G82 11 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie
C71 9 Bösartige Neubildung des Gehirns
F06 9 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des
Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
R26 9 Störungen des Ganges und der Mobilität
G04 8 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
G91 8 Hydrozephalus
A69 6 Sonstige Spirochäteninfektionen
G21 6 Sekundäres Parkinson-Syndrom
G44 6 Sonstige Kopfschmerzsyndrome
G72 6 Sonstige Myopathien
M48 6 Sonstige Spondylopathien
M54 6 Rückenschmerzen
M79 6 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
R41 6 Sonstige Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen
F03 5 Nicht näher bezeichnete Demenz
G30 5 Alzheimer-Krankheit
G31 5 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert
G50 5 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv]
R42 5 Schwindel und Taumel
D33 4 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems
F32 4 Depressive Episode
G12 4 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome
G61 4 Polyneuritis
ICD-10-
GM-Ziffer
Fallzahl Offizielle Bezeichnung
G83 4 Sonstige Lähmungssyndrome
I67 4 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten
A32 < 4 Listeriose
A41 < 4 Sonstige Sepsis
B00 < 4 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex]
C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten
Lokalisationen
D32 < 4 Gutartige Neubildung der Meningen
D43 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des
Zentralnervensystems
D51 < 4 Vitamin-B12-Mangelanämie
D64 < 4 Sonstige Anämien
E11 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2
E51 < 4 Thiaminmangel [Vitamin-B1-Mangel]
F05 < 4 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt
F07 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder
Funktionsstörung des Gehirns
F10 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
F20 < 4 Schizophrenie
F31 < 4 Bipolare affektive Störung
F40 < 4 Phobische Störungen
F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
F45 < 4 Somatoforme Störungen
G03 < 4 Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen
G06 < 4 Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome
G23 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien
G24 < 4 Dystonie
G36 < 4 Sonstige akute disseminierte Demyelinisation
G37 < 4 Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems
G41 < 4 Status epilepticus
G43 < 4 Migräne
G51 < 4 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv]
G52 < 4 Krankheiten sonstiger Hirnnerven
G54 < 4 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus
G70 < 4 Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten
G90 < 4 Krankheiten des autonomen Nervensystems
G95 < 4 Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes
H46 < 4 Neuritis nervi optici
ICD-10-
GM-Ziffer
Fallzahl Offizielle Bezeichnung
H49 < 4 Strabismus paralyticus
H53 < 4 Sehstörungen
H54 < 4 Blindheit und Sehbeeinträchtigung
H93 < 4 Sonstige Krankheiten des Ohres, anderenorts nicht klassifiziert
I62 < 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung
M46 < 4 Sonstige entzündliche Spondylopathien
M47 < 4 Spondylose
M50 < 4 Zervikale Bandscheibenschäden
M51 < 4 Sonstige Bandscheibenschäden
M53 < 4 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert
M62 < 4 Sonstige Muskelkrankheiten
M96 < 4 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts
nicht klassifiziert
N31 < 4 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert
R13 < 4 Dysphagie
R25 < 4 Abnorme unwillkürliche Bewegungen
R29 < 4 Sonstige Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett-System betreffen
R45 < 4 Symptome, die die Stimmung betreffen
R51 < 4 Kopfschmerz
R52 < 4 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert
R55 < 4 Synkope und Kollaps
S02 < 4 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
S12 < 4 Fraktur im Bereich des Halses
S32 < 4 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens
T09 < 4 Sonstige Verletzungen der Wirbelsäule und des Rumpfes, Höhe nicht näher bezeichnet
Z03 < 4 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen
Z13 < 4 Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf sonstige Krankheiten oder Störungen
B-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS-301
Ziffer
Anzahl Offizielle Bezeichnung
1-207 777 Elektroenzephalographie (EEG)
1-208 618 Registrierung evozierter Potentiale
8-552 375 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
3-200 187 Native Computertomographie des Schädels
1-204 125 Untersuchung des Liquorsystems
1-613 123 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop
9-401 83 Psychosoziale Interventionen
3-820 74 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel
3-800 66 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
1-206 64 Neurographie
8-559 64 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation
1-901 56 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik
5-431 55 Gastrostomie
8-97d 52 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom
8-547 46 Andere Immuntherapie
9-200 38 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
1-205 31 Elektromyographie (EMG)
3-802 26 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
8-151 15 Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges
9-410 15 Einzeltherapie
8-972 14 Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie
3-052 12 Transösophageale Echokardiographie [TEE]
8-390 12 Lagerungsbehandlung
8-800 10 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat
3-823 9 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel
8-987 6 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]
3-821 5 Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel
1-791 4 Kardiorespiratorische Polygraphie
3-801 4 Native Magnetresonanztomographie des Halses
1-902 < 4 Testpsychologische Diagnostik
3-035 < 4 Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativer
Auswertung
3-202 < 4 Native Computertomographie des Thorax
3-220 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel
3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
3-600 < 4 Arteriographie der intrakraniellen Gefäße
3-808 < 4 Native Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße
OPS-301
Ziffer
Anzahl Offizielle Bezeichnung
3-828 < 4 Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel
3-82a < 4 Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel
5-572 < 4 Zystostomie
6-002 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 2
8-123 < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters
8-191 < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen
8-541 < 4 Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und
Immunmodulatoren
8-771 < 4 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation B-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar /
Erläuterung
AM07 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Schlafmedizin Schmerztherapie Spezialsprechstunde
Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar /
Erläuterung
AM11 Vor- und
nachstationäre
Leistungen nach
§ 115a SGB V
Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Schlafmedizin Schmerztherapie
B-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/
Erläuterung
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
7,0 Vollkräfte 126,00000 1 Arzt ist
Diplompsychologe
davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,0 Vollkräfte 220,50000 3 Neurologen,
1 Arzt - Psychiatrie und
Psychotherapie
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
0 Personen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar / Erläuterung
AQ42 Neurologie 3 Ärzte
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie 1 Arzt
Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement 1 Arzt
ZF09 Geriatrie 4 Ärzte
ZF28 Notfallmedizin 1 Arzt
ZF30 Palliativmedizin 1 Arzt
B-11.2 Pflegepersonal
Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je
VK/Person
Kommentar/ Erläuterung
Gesundheits- und Krankenpfleger
und Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
3 Jahre 16,0 Vollkräfte 55,12500
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
3 Jahre 0 Vollkräfte
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 3,0 Vollkräfte 294,00000
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
2 Jahre 1,0 Vollkräfte 882,00000
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
1 Jahr 2,0 Vollkräfte 441,00000
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std.
Basiskurs
3,0 Vollkräfte 294,00000
Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenten
und Operationstechnische
Assistentinnen
3 Jahre 0 Vollkräfte
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung:
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 6 Pflegekräfte
Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:
ZP01 Basale Stimulation Grundkurs: 32 Mitarbeiter;
Aufbaukurs: 16 Mitarbeiter
ZP02 Bobath Grundkurs: 27 Mitarbeiter;
Aufbaukurs: 5 Mitarbeiter
ZP03 Diabetes 1 Diabetesassistentin
ZP08 Kinästhetik Grundkurs: 37 Mitarbeiter;
Aufbaukurs: 8 Mitarbeiter;
1 Kinesthetics-Trainerin und eine Pflegekraft in
Ausbildung zur Trainerin
ZP12 Praxisanleitung 4 Mitarbeiter
ZP13 Qualitätsmanagement 1 Qualitätsbeauftragte
ZP14 Schmerzmanagement 6 Mitarbeiter; 1 Algesiologische Fachassistentin
ZP16 Wundmanagement 3 zertifizierte Wundexpertin nach ICW
Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Leistungsbereich Qualitätsmanagement
Bezeichnung des Qualitätsindikators KTQ-Zertifizierung (alle 3 Jahre)
Ergebnis Gesamtpunktzahl in Prozent: 69,7%
Messzeitraum Juni 2012
Datenerhebung Zertifizierung
Rechenregeln Einsehbar auf der Homepage der KTQ GmbH im Internet:
Internet: http://www.ktq.de/index.php?id=169
Referenzbereiche Einsehbar auf der Homepage der KTQ GmbH im Internet:
Internet: http://www.ktq.de/index.php?id=169
Vergleichswerte Einsehbar auf der Homepage der KTQ GmbH im Internet:
Internet: http://www.ktq.de/index.php?id=169
Quellenangabe zu einer Dokumentation des
Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren-
Sets mit Evidenzgrundlage
Einsehbar auf der Homepage der KTQ GmbH im Internet:
Internet: http://www.ktq.de/index.php?id=169
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl
1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische
Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -
psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
(fortbildungsverpflichtete Personen)
4 Personen
1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre
Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt
4 Personen
1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 4 Personen
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)
