Strukturierter Qualitätsbericht SGB V für das Berichtsjahr ... · Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 ATOS Orthopädische

Strukturierter Qualitätsberichtgemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V für das Berichtsjahr 2017

ATOS Orthopädische KlinikBraunfels / Endoprothesen- und

Wirbelsäulenzentrum Mittelhessen

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InhaltsverzeichnisEinleitung 4

Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 7

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9

A-10 Gesamtfallzahlen 9

A-11 Personal des Krankenhauses 9

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 9

A-11.2 Pflegepersonal 10

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 12

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 13

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 13

A-12.1 Qualitätsmanagement 13

A-12.2 Klinisches Risikomanagement 13

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 14

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 16

A-13 Besondere apparative Ausstattung 17

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 19

B-[1].1 ATOS Orthopädische Klinik Braunfels 19

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 19

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 19

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 20

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 20

B-[1].6 Diagnosen nach ICD 20

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 21

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 21

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 21

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21

B-[1].11 Personelle Ausstattung 22

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 22

B-11.2 Pflegepersonal 22

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und

2

Psychosomatik 24

Teil C - Qualitätssicherung 26

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V 26

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 26

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] 27

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 55

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 55

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 55

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 55

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 55

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 56

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Einleitung

Bild der Einrichtung / Organisationseinheit

ATOS Orthopädische Klinik Braunfels / Endoprothesen- und Wirbelsäulenzentrum Mittelhessen

Einleitungstext

Sehr geehrte Damen und Herren,

die sichere und schnelle Genesung unserer Patientinnen und Patienten liegt uns am Herzen. Daher möchten wir Ihnen eine gleichbleibende hohe Qualität an medizinischen und pflegerischen Leistungen bieten. Möglich wird dies durch ein seit Jahren aktives und gelebtes Qualitätsmanagement und die Umsetzung und kontinuierliche Aktualisierung moderner Behandlungsprozesse. Aus diesem Grunde sind wird seit dem Jahr 2015 Bestandteil des Krankenhausbedarfplanes des Landes Hessen. Das bedeutet, dass das Land Hessen unsere Klinik als bedarfsnotwendig anerkannt hat.

Unsere Klinik zählt in der modernen Hüft- und Kniegelenkendoprothetik zu den Besten in Deutschland. Unter den 75 hessischen Kliniken rangieren wir unter den Top Ten. Diese hervorragenden Ergebnisse wurden in den letzten Jahren durch die Veröffentlichung im Krankenhausnavigator der AOK bestätigt. Im Bereich der Hüft- und Kniegelenkendoprothetik wurde uns auch im Jahr 2017 wieder eine überdurchschnittliche hohe Qualität in Form der "Drei AOK-Lebensbaum-Symbole" bestätigt.

Der hier vorliegende Qualitätsbericht für das Jahr 2017 dient in erster Linie als Orientierungshilfe und Informationsquelle für unsere Patientinnen und Patienten. Der Bericht ermöglicht Ihnen einen hervoragenden Einblick in das Leistungsspektrum und die Behandlungsqualität der Klinik. Hier dokumentieren wir für Sie nachvollziehbar medizinische Ergebnisse und Prozesse.

Wir hoffen, dass Ihnen dieser Bericht die Leistungen und Angebote unserer Klinik näher bringt. Für ergänzende Informationen oder ein persönliches Gespräch stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

Wir möchten an dieser Stelle die Gelegenheit nutzen, uns bei allen beteiligten Kliniken, den überweisenden Ärztinnen und Ärzten und unseren engagierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für die gute und kollegiale Zusammenarbeit zu bedanken.

Unser Dank gilt ebenfalls allen Patientinnen und Patienten für das entgegengebrachte Vertrauen.

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Die Klinikleitung

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person

Name Ferdinand ForsterPosition Leiter Qualitätsmanagement und MedizincontrollingTelefon 06442 / 939 - 0Fax 06442 / 939 - 380E-Mail [email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person

Name Elmar KnochePosition Kaufmännischer LeiterTelefon. 06442 / 939 - 179Fax 06442 / 939 - 380E-Mail [email protected]

Weiterführende Links

URL zur Homepage https://www.atos.deWeitere Links: ◦ https://weisse-liste.krankenhaus.aok.de/ ( AOK Krankenhausnavigator )

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Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

I. Angaben zum Krankenhaus

Name: ATOS Orthopädische Klinik BraunfelsInstitutionskennzeichen: 260611112Standortnummer: 00Hausanschrift: Hasselbornring 5

35619 BraunfelsPostanschrift: Hasselbornring 5

35619 BraunfelsInternet https://www.atos.de

Ärztliche Leitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-MailDr. med. Bernd Jung Ärztlicher Direktor /

Chefarzt Orthopädie (bis 30.06.2018)

06442 / 939 - 383 06442 / 939 - 380 [email protected]

Pflegedienstleitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-MailChristian Emmerich Pflegedienstleitung 06442 / 939 - 270 06442 / 939 - 164 christian.emmerich

@atos.de

Verwaltungsleitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-MailElmar Knoche Kaufmännischer

Leiter06442 / 939 - 179 06442 / 939 - 380 ariane.gomez@atos.

de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: ATOS Orthopädische Klinik Braunfels GmbH&CoKGArt: privat

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

trifft nicht zu / entfällt

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP04 Atemgymnastik/-therapie Postoperative Atemtherapie mit

Atemtrainer bis Mobilisation.MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Beratung durch Sozialpädagogin im

hauseigenen Entlassungsmanagement.

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Erfolgt durch Physiotherapie.MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Sozialdienst gem. SGB V und XI.MP24 Manuelle Lymphdrainage Behandlung durch Physiotherapie.

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder

GruppentherapieKrankengymnastik am Gerät / medizinische Trainingstherapie.

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schulung und Gymnastik in der Abteilung für Krankengymnastik.

MP37 Schmerztherapie/-management Standardisierung durch Leitlinie und Behandlungspfad.

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Für jede Operation wird ein spezielles Nachbehandlungsschema angeboten.

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, ausgebildete Pflegeexperten.

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik In Kooperation.MP51 Wundmanagement Wundkonzept im Rahmen des

Wundmanagements. Ausbildung von 3 Pflegekräften zum Wundmanager nach ICW (InterCompetenceWare) Technologie für Gesundheit.

MP63 Sozialdienst Entlassungsmanagement gem. SGB V und XI.

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Regelmäßige Informationsveranstaltungen: Endoprothetik und Wirbelsäulenoperationen, incl. Narkoseverfahren. Tag der offenen Tür und Tag des offenen OP´s.

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Organisation durch hauseigenes Entlassungsmanagement.

MP69 Eigenblutspende Erfolgt in Kooperation. Für alle Patienten möglich.

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

Rollstuhlgerechter Aufenthaltsraum undCafeteria vorhanden.

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Premium Zimmer und Ein-Bett-Zimmer als Bestandteil der Wahlleistung Unterkunft.

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

Bei medizinischer Indikation und sozialer Notwendigkeit.

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Für alle Patientenzimmer vorhanden.

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Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

0 EUR pro Tag (max)

Alle Patientenzimmer sind mit TV zur kostenfreien Nutzung ausgestattet.

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

Für jeden Patienten stehen abschließbare Kleiderschränke in den Patientenzimmern zur Verfügung. Außerdem können Wertgegenstände bei der Verwaltung deponiert werden.

NM42 Seelsorge Katholische und evangelische Seelsorge. Regelmäßig stattfindende Gottesdienste.

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / ErläuterungBF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Im gesamten Klinikbereich

vorhanden. Krankenhaus-Leitsystem.

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. In allen Patientenzimmern vorhanden.

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

Vorhanden.

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Vorhanden.BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen In der Klinik vorhanden.BF11 Besondere personelle Unterstützung Hauseigener Hol - und BringedienstBF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

Auf allen Stationen verfügbar.

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische

Spezielle OP-Ausstattung vorhanden.

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

Spezielle Ausstattung vorhanden.

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten


BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter


BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe


BF25 Dolmetscherdienst Durch hauseigenes Personal und externe Dolmetscher

8

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / ErläuterungBF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Russisch / Türkisch / Englisch /

Arabisch.

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses


A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl der Betten 115

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fallzahl: 3465Teilstationäre Fallzahl: 0Ambulante Fallzahl: 0

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 23Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

23

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis

0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 23

davon Fachärzte und Fachärztinnen


20


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 20Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

Anzahl Personen 0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Anzahl Vollkräfte 0Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0


9



0


0


A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen


34


0


davon ohne Fachabteilungszuordnung


0


0


Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen


1


0




0


0


Altenpfleger und Altenpflegerinnen


1


0

Ambulante Versorgung 0

10

Stationäre Versorgung 1



0


0


Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen


0


0




0


0


Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen


4


0




0


0


Pflegehelfer und Pflegehelferinnen


0


0

Ambulante Versorgung 0

11

Stationäre Versorgung 0



0


0


Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen


1


0




0


0


Medizinische Fachangestellte


2


0




0


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom Psychologen

Anzahl Vollkräfte 0

12

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0


Physiotherapeuten

Anzahl Vollkräfte 0 In KooperationPersonal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0


Sozialpädagogen

Anzahl Vollkräfte 1 Im Bereich Entlassungsmanagement.Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

1


0


A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement (SP28)

Anzahl Vollkräfte 2Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 2Kommentar/ Erläuterung

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name Ferdinand ForsterFunktion / Arbeitsschwerpunkt Leiter Qualitätsmanagement und MedizincontrollingTelefon 06442 939 0Fax 06442 939 164E-Mail [email protected]

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

Alle Abteilungen und Funktionsbereiche

Tagungsfrequenz des Gremiums jährlich

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A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht?

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument / Maßnahme ZusatzangabenRM03 Mitarbeiterbefragungen

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem?

Ja☑ Ja

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Ja☑ Ja

Tagungsfrequenz jährlichUmgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

Gem. Standard.

Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem ZusatzangabenIF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Nein☒ Nein

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1 Dr. Tilkes Institut für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle GbR

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen

3 Dr. Frowein (Anästhesie) Hr. Brade (Facharzt für Orthopädie) Krankenhaushygieniker Fr. Markgraf (Facharzt für Orthopädie)

Hygienefachkräfte (HFK) 1Hygienebeauftragte in der Pflege

9 Linknurses

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet

Ja☑ Ja

Tagungsfrequenz der Hygienekommission

halbjährlich

Vorsitzender der Hygienekommission

Name Dr. med. Bernd JungFunktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Orthopädie und Ärztlicher Direktor

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Telefon 06442 939 383Fax 06442 939 390E-Mail [email protected]

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja☑ Ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion ja☑ JaHautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum

ja☑ Ja

Beachtung der Einwirkzeit ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja☑ JaDer Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?

ja☑ Ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja☑ JaDie Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja☑ JaDie Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja☑ Ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja☑ JaZu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage)

ja☑ Ja

Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja☑ JaDer Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft?

ja☑ Ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja☑ Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel)

ja☑ Ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja☑ Ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja☑ JaPrüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja☑ Ja

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Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion

ja☑ Ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben?

Ja☑ Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 24 ml/PatiententagIst eine Intensivstation vorhanden? Ja☑ JaDer Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben?

Ja☑ Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 29,65 ml/PatiententagDie Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?

ja☑ Ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekanntenBesiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

ja☑ Ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja☑ Ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

ja☑ Ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja☑ Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ ErläuterungHM09 Schulungen der Mitarbeiter zu

hygienebezogenen Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt.

Ja☑ Ja Die Klinikleitung, das Qualitätsmanagement und die Mitarbeiter verfolgen mit der Steuerung von Lob und Anerkennung, Vorschläge, Anregungen und Beschwerden folgende Ziele:1. Mitarbeiter der Klinik erkennen Handlungspotential durch das Meinungsmanagement.2. Ergebnisse des Meinungsmanagements werden systematisch genutzt, um die Qualität der Dienstleistung zu verbessern.3. Die Zufriedenheit der Patienten wird erhöht.4. Das Image der Klinik wird verbessert.

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Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)

Ja☑ Ja Ein schriftliches Konzept in Form einer Leitlinie ist vorhanden.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja☑ Ja Der Umgang mit mündlichen Beschwerden ist durch ein schriftliches Konzept geregelt.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja☑ Ja Der Umgang mit schriftlichen Beschwerden istdurch ein schriftliches Konzept geregelt. Jeder Patient erhält bei der Aufnahme ein Formblatt zur Äußerung von Lob, Anerkennung und Vorschlägen, sowie Beschwerden. Eine Bearbeitung und Auswertung erfolgt durch dasQualtitätsmanagement der Klinik.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja☑ Ja Die Zeitziele sind in einem schriftlichen Konzept geregelt.

Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ja☑ Ja ◦ Die Verantwortlichkeit des Beschwerdemanagements obliegt dem Qualitätsmanagement der Klinik

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ja☑ Ja Patientenfürsprecher des Lahn-Dill-Kreises

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja☑ Ja ◦ Es besteht die Möglichkeit der anonymen Meinungsäußerung. Dazu wurden sog. Kummerkästen des Beschwerdemanagements eingerichtet.

◦ https://www.atos.de

Patientenbefragungen Ja☑ Ja ◦ Kontinuierliche Patientenbefragung und Auswertung. Quartalsmäßige Fallkonferenz.


Einweiserbefragungen Ja☑ Ja ◦ Einweiserbefragungen werden alle 3 Jahre durchgeführt.


Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt

Telefon Fax E-Mail

Christian Emmerich Qualitätsmanagementbeauftragter

06442 939 270 06442 939 164 [email protected]

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin


Telefon Fax E-Mail

Karl Heinz Straßheim

Patientenfürsprecher Lahn-Dill-Kliniken

06441 4071863 06441 4071087 [email protected]

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A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h Kommentar / Erläuterung

AA01 Angiographiegerät/DSA

Gerät zur Gefäßdarstellung Ja In Kooperation.

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja In Kooperation.

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

In Kooperation

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Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1].1 ATOS Orthopädische Klinik Braunfels

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

ATOS Orthopädische Klinik Braunfels

Fachabteilungsschlüssel 2300Art der Abteilung Hauptabteilung

Zugänge

Straße PLZ / Ort InternetHasselbornrin 5 35615 Braunfels http://www.atos.de

Chefärztinnen/-ärzte:


Telefon Fax E-Mail

Dr. med. Luis Ferraris

Chefarzt Wirbelsäulenchirurgie

06442 / 939 - 199 06442 / 939 - 610 [email protected]

Dr. med. Bernd Jung Chefarzt Orthopädie bis (30.06.2018) / Ärztlicher Direktor

06442 / 939 - 383 06442 / 939 - 380 [email protected]

Jens Brade Chefarzt Orthopädie (ab 01.07.2018)

06442 / 939 - 383 06442 / 939 - 380 [email protected]

Christian Müller Chefarzt Orthopädie (ab 01.07.2018)

06442 / 939 - 383 06442 / 939 - 380 [email protected]

Johann von Rosen Chefarzt Anästhesie 06442 / 939 - 248 06442 / 939 - 611 [email protected]

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

Keine Zielvereinbarunggetroffen

Kommentar/Erläuterung:

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / ErläuterungVC26 Metall-/FremdkörperentfernungenVC28 Gelenkersatzverfahren/EndoprothetikVC29 Behandlung von DekubitalgeschwürenVC30 Septische KnochenchirurgieVC31 Diagnostik und Therapie von KnochenentzündungenVC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens

VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

19

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / ErläuterungVC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und

des UnterschenkelsVC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Knöchelregion und des FußesVC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen VerletzungenVC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen Endoprothetik und

WirbelsäulenchirurgieVC57 Plastisch-rekonstruktive EingriffeVC63 AmputationschirurgieVD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der

UnterhautVD11 SpezialsprechstundeVD20 WundheilungsstörungenVG05 Endoskopische Operationen Arthroskopische Operationen: Knie,

Schulter, Sprunggelenk.VO01 Diagnostik und Therapie von ArthropathienVO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des

BindegewebesVO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule

und des RückensVO04 Diagnostik und Therapie von SpondylopathienVO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der

Wirbelsäule und des RückensVO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der MuskelnVO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und

der SehnenVO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des

WeichteilgewebesVO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und

ChondropathienVO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des

Muskel-Skelett-Systems und des BindegewebesVO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und

BewegungsorganeVO12 KinderorthopädieVO13 SpezialsprechstundeVO14 EndoprothetikVO15 FußchirurgieVO16 HandchirurgieVO18 Schmerztherapie/Multimodale SchmerztherapieVO19 SchulterchirurgieVO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / ErläuterungBF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter ToiletteBF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl 3465Teilstationäre Fallzahl 0

20

B-[1].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM-Ziffer

Fallzahl Offizielle Bezeichnung

M54 894 RückenschmerzenM16 766 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]M17 623 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]T84 144 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder

TransplantateM51 101 Sonstige BandscheibenschädenM48 86 Sonstige SpondylopathienM53 67 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht

klassifiziertM80 64 Osteoporose mit pathologischer FrakturM75 53 SchulterläsionenS83 44 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des

Kniegelenkes

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301 Ziffer

Anzahl Offizielle Bezeichnung

5-820 798 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk5-822 610 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk5-83b 410 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule5-831 224 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe5-836 204 Spondylodese5-033 146 Inzision des Spinalkanals5-814 58 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des

Schultergelenkes5-839 52 Andere Operationen an der Wirbelsäule5-813 45 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des

Kniegelenkes5-823 37 Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz

Angebotene Leistungen

Kommentar / Erläuterung

AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlungnach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

Ermächtigungsambulanz

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung5-810 448 Arthroskopische Gelenkoperation

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja☑ Ja

21

stationäre BG-Zulassung: Nein☒ Nein

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)


23


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 23Fälle je VK/Person 150,65217



20


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 20Fälle je VK/Person 173,25000Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)


AQ10 Orthopädie und UnfallchirurgieNr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / ErläuterungZF19 Kinder-OrthopädieZF29 Orthopädische RheumatologieZF41 Spezielle Orthopädische ChirurgieZF42 Spezielle SchmerztherapieZF44 Sportmedizin

B-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen


34


0


Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen


1

22


0


Altenpfleger und Altenpflegerinnen

Anzahl Vollkräfte 1 1Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

1


0


Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen


0


0


Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen


4


0


Pflegehelfer und Pflegehelferinnen


0


0


Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen


1


0


23

Fälle je VK/Person 3465,00000

Medizinische Fachangestellte


2


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 2Fälle je VK/Person 1732,50000Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss


PQ05 Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenPQ08 OperationsdienstPQ13 HygienefachkraftPQ14 Hygienebeauftragte in der PflegePQ21 CasemanagementNr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP05 EntlassungsmanagementZP13 QualitätsmanagementZP14 SchmerzmanagementZP16 WundmanagementZP18 DekubitusmanagementZP19 SturzmanagementZP27 OP-Koordination

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom Psychologen


0


0


Physiotherapeuten

Anzahl Vollkräfte 0 In Kooperation.Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0


Sozialpädagogen

24

Anzahl Vollkräfte 1 Im Bereich Entlassungsmanagement.Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

1


0


25

Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in %


Ambulant erworbene Pneumonie

0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Geburtshilfe 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)


Herzschrittmacher-Aggregatwechsel


Herzschrittmacher-Implantation


Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation


Hüftendoprothesenversorgung

869 99,9

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung

4 100,0

Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel


Implantierbare Defibrillatoren-Implantation


26

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in %


Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation


Karotis-Revaskularisation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothesenversorgung

673 100,1

Leberlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lebertransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation


Mammachirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Neonatologie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Nierenlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation


Pflege: Dekubitusprophylaxe

4 100,0

27

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit]

Qualitätsindikator Lageveränderung der Metallteile, Verschiebung derKnochenteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelknochens – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Kennzahl-ID 54036Leistungsbereich Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im

oberen Teil des OberschenkelknochensIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 0,96Referenzbereich (bundesweit) 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 0,87 / 1,06Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 4 / 0 / 0,03Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

28

Fachlicher Hinweis IQTIG Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dasseiner Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienten-eigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im StrukturiertenDialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.

Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten StellenKommentar/Erläuterung des Krankenhauses

Qualitätsindikator Wartezeit im Krankenhaus vor der hüftgelenkerhaltenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet


oberen Teil des OberschenkelknochensIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 16,23

29

Referenzbereich (bundesweit) 15,00 % (Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 15,94 / 16,53Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr H20Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.


Qualitätsindikator Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle


oberen Teil des OberschenkelknochensIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 1,00Referenzbereich (bundesweit) 2,02 (90. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97 / 1,04Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 4 / 0 / 0,23Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

30

Fachlicher Hinweis IQTIG Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dasseiner Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im StrukturiertenDialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


Qualitätsindikator Spezifische Komplikationen im Zusammenhang miteiner hüftgelenkerhaltenen Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet


oberen Teil des OberschenkelknochensIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 1,15

31

Referenzbereich (bundesweit) 4,37 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 1,07 / 1,24Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 4 / 0Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 48,99Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.


Qualitätsindikator Nachblutungen oder Blutansammlungen im Operationsgebiet nach der hüftgelenkerhaltenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle


oberen Teil des OberschenkelknochensIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 0,73Referenzbereich (bundesweit) 3,54 (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 0,66 / 0,79Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 4 / 0 / 0,06Rechnerisches Ergebnis 0

32

Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarFachlicher Hinweis IQTIG Bei diesem Indikator handelt es sich um einen

risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dasseiner Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im StrukturiertenDialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


Qualitätsindikator Patienten, die bei der Entlassung keine 50 Meter laufen können – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle


oberen Teil des Oberschenkelknochens

33

Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 1,08Referenzbereich (bundesweit) 2,35 (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 1,06 / 1,11Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr verbessertFachlicher Hinweis IQTIG Bei diesem Indikator handelt es sich um einen

risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dasseiner Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im StrukturiertenDialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.


Qualitätsindikator Angebrachter Grund für das geplante, erstmalige Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks

Kennzahl-ID 54001Leistungsbereich Operativer Einsatz oder Wechsel eines künstlichen

Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein

34

Einheit %Bundesergebnis 96,65Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 96,56 / 96,73Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 782 / 782Rechnerisches Ergebnis 100Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,51 / 100,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die



Qualitätsindikator Allgemeine Komplikationen, die mit dem geplanten, erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks in Zusammenhang stehen


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 1,62Referenzbereich (bundesweit) 6,03 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 1,56 / 1,68Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 782 / 7Rechnerisches Ergebnis 0,9Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,43 / 1,84Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

35

Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.


Qualitätsindikator Vorbeugende Maßnahmen, um einen Sturz des Patienten nach der Operation zu vermeiden


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 95,00Referenzbereich (bundesweit) >= 80,00 % (Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 94,9 / 95,1Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 560 / 559Rechnerisches Ergebnis 99,82Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,00 / 99,97Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

36

Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.


Qualitätsindikator Beweglichkeit des Gelenks nach einem geplanten Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 98,01Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 97,95 / 98,08Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 782 / 781Rechnerisches Ergebnis 99,87Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,28 / 99,98Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

37

Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.


Qualitätsindikator Angebrachter Grund für den Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 92,87Referenzbereich (bundesweit) >= 86,00 % (Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 92,56 / 93,17Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 72 / 72Rechnerisches Ergebnis 100Vertrauensbereich (Krankenhaus) 94,93 / 100,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

38

Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispiels-weise gut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitäts-indikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


Qualitätsindikator Todesfälle während des Krankenhausaufenthaltes bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit zu sterben


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 0,20Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-EventVertrauensbereich (bundesweit) 0,18 / 0,22Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 845 / 0Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,45Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

39

Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Aus den Bundesdaten konnten Risikofaktoren von Patienten ermittelt werden, die ihr Risiko, während des stationären Aufenthalts zu versterben, maßgeblich beeinflussen. Darauf konnten dann in einem zweiten Schritt die 10 % der Patientinnen und Patienten ermittelt werden, bei denen dieses Risiko besonders gering ist. Diese bilden die Grundgesamtheit für diesen Qualitätsindikator als die 10 % Patientinnen und Patienten mit „geringer Sterbewahrscheinlichkeit“. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtungdie Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit demErgebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


40

Qualitätsindikator Spezifische Komplikationen, die mit dem geplanten,erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks in Zusammenhang stehen


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 2,41Referenzbereich (bundesweit) 7,42 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 2,34 / 2,48Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 782 / 4Rechnerisches Ergebnis 0,51Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,20 / 1,31Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.


Qualitätsindikator Wartezeit im Krankenhaus vor der hüftgelenkersetzenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 15,63Referenzbereich (bundesweit) 15,00 % (Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 15,34 / 15,93Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)

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Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr U33Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die



Qualitätsindikator Spezifische Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile auftreten


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 11,77Referenzbereich (bundesweit) 29,42 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 11,39 / 12,15Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

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Qualitätsindikator Allgemeine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, das infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 11,11Referenzbereich (bundesweit) 24,30 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 10,85 / 11,37Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 16 / 4Rechnerisches Ergebnis 25Vertrauensbereich (Krankenhaus) 10,18 / 49,50Ergebnis im Berichtsjahr U32Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

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Qualitätsindikator Allgemeine Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile auftreten


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 6,21Referenzbereich (bundesweit) 17,46 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 5,93 / 6,51Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 71 / 4Rechnerisches Ergebnis 5,63Vertrauensbereich (Krankenhaus) 2,21 / 13,61Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

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Qualitätsindikator Patienten, die bei der Entlassung keine 50 Meter laufen können – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 1,01Referenzbereich (bundesweit) 2,33 (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 0,99 / 1,03Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches Ergebnis 0,41Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,14 / 1,19Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

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Qualitätsindikator Spezifische Komplikationen im Zusammenhang mitdem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, das infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet


Hüftgelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 4,52

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Referenzbereich (bundesweit) 11,11 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 4,35 / 4,69Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 16 / 0Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 19,36Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die



Qualitätsindikator Angebrachter Grund für einen künstlichen Teilersatz des Kniegelenks


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 95,93Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 95,65 / 96,2Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr verbessert

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Qualitätsindikator Patienten, die bei Entlassung keine 50 Meter laufen können – unter Berücksichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 0,94Referenzbereich (bundesweit) 4,22 (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 0,88 / 1Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches Ergebnis 0,32Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,06 / 1,78Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

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Qualitätsindikator Spezifische Komplikationen beim geplanten, erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 1,09Referenzbereich (bundesweit) 4,00 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)

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Vertrauensbereich (bundesweit) 1,04 / 1,14Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 621 / 6Rechnerisches Ergebnis 0,97Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,44 / 2,09Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die



Qualitätsindikator Angebrachter Grund für das geplante, erstmalige Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 97,64Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 97,56 / 97,72Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 619 / 619Rechnerisches Ergebnis 100Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,38 / 100,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

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Qualitätsindikator Beweglichkeit des Gelenks nach einem geplanten Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 92,42Referenzbereich (bundesweit) >= 80,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 92,29 / 92,54Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 621 / 595Rechnerisches Ergebnis 95,81Vertrauensbereich (Krankenhaus) 93,94 / 97,13Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

51



Qualitätsindikator Spezifische Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile auftreten


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 5,01Referenzbereich (bundesweit) 14,70 % (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 4,92 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 4,71 / 5,33Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 54 / 0Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 6,64Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

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Qualitätsindikator Angebrachter Grund für den Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 90,88Referenzbereich (bundesweit) >= 86,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 90,47 / 91,28Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 54 / 53Rechnerisches Ergebnis 98,15Vertrauensbereich (Krankenhaus) 90,23 / 99,67Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

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Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


Qualitätsindikator Todesfälle während des Krankenhausaufenthaltes bei Patientinnen und Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit zu sterben


Kniegelenks oder dessen TeileIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 0,04Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-EventVertrauensbereich (bundesweit) 0,03 / 0,05Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 632 / 0Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,60Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

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Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtungdie Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit demErgebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


Qualitätsindikator Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/Kategorie 4)

Kennzahl-ID 52010Leistungsbereich Vorbeugung eines DruckgeschwürsIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 0,01

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Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-EventVertrauensbereich (bundesweit) 0,01 / 0,01Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 3451 / 0Rechnerisches Ergebnis 0Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,11Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die



C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 136a und § 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung


C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge

Ausnahmetatbestand Kommentar/Erläuterung

Kniegelenk-Totalendoprothesen

50 610 Kein Ausnahmetatbestand (MM05)

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C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")


C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen)

0

Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

0

Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 0

(*) nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

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Documents

Strukturierter Qualitätsbericht SGB V für das Berichtsjahr ... · Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 ATOS Orthopädische