KAPITELVaskulaumlre Erk rankungen

Subarachnoidalblutung (SAB)

Entw ick lungss tufe S1Stand September 2012

Guumllt ig bis Dezember 2015AWMF-Regis ternum m er 03007

COI-Erklaumlrung folgtClinical Pathw ay

Feder fuumlhrendProf Dr Helmuth Steinmetz Frankfurt am Main

hsteinmetzemuni-frankfurtde

Was gibt es Neues

Der Vorteil des Aneurysma-Coilings gegenuumlber dem Clipping bei Patienten fuumlr die beide Behandlungsoptioneninfrage kommen bestaumltigt sich auch im Langzeitverlauf der ISAT-Studie Nach Coiling kommt es zwar zu mehrneuen Aneurysmablutungen als nach Clipping dieser Nachteil wiegt das bessere Langzeitergebnis bezuumlglich 5-Jahres-Uumlberleben neurologischem und kognitivem Zustand aber nicht aufFuumlr folgende Therapien konnte in randomisierten kontrollierten Studien keine prophylaktische Wirkung auf dasAuftreten verzoumlgerter neurologischer Defizite nach aneurysmaler SAB gezeigt werdenThrombozytenaggregationshemmer Tirilazad Magnesium und Clazosentan Statine befinden sich aber weiterhinin klinischer PruumlfungFuumlr angiografische Routine-Kontrollen nach erfolgreichem unkompliziertem Aneurysma-Coiling ist die MRA derintraarteriellen Angiografie vorzuziehenDie Letalitaumlt der aneurysmalen SAB ist in den letzten Jahrzehnten gesunken nicht dagegen die Inzidenz Wegendes juumlngeren Lebensalters und der Schwere dieser Erkrankung entfaumlllt ca ein Drittel aller durch bdquoSchlaganfaumllleverlorenen Lebensjahre auf die SAB aumlhnlich viele wie beim Hirninfarkt und bei der Hirnblutung SAB-Uumlberlebendebehalten ein erhoumlhtes neurovaskulaumlres und kardiovaskulaumlres Erkrankungsrisiko

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Basismaszlignahmen

Bettruhe und die Vermeidung heftiger pressorischer Akte werden empfohlen (Antiemetika und Laxanzien beiBedarf)Die Vermeidung von Hyperglykaumlmie Hypoglykaumlmie Hyponatriaumlmie und Fieber ist ein Grundprinzip derNeuroprotektion und wird daher empfohlenFuumlr den arteriellen Blutdruck wird bis zur Versorgung des Aneurysmas ein Zielwert von 60ndash90 mmHg (mittlererarterieller Blutdruck) empfohlen da hohe Blutdruckwerte mit erhoumlhtem Rerupturrisiko einhergehen koumlnnenNach der Aneurysmaversorgung wird eine subkutane Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen HeparinenempfohlenNicht empfohlen wird die prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden oder Antifibrinolytika

Aneurysmaausschaltung

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

1

Die Behandlungsmoumlglichkeiten und -risiken eines rupturierten Aneurysmas sollen interdisziplinaumlr durchendovaskulaumlr und mikrochirurgisch erfahrene Therapeuten gepruumlft werdenPatienten mit rupturierten Aneurysmen deren Anatomie eine erfolgreiche endovaskulaumlre Behandlungwahrscheinlich macht sollen aufgrund besserer klinischer Langzeitergebnisse diese Behandlungsoption(Coiling) erhalten

Hydrozephalusbehandlung

Patienten mit einem klinisch symptomatischen akuten Hydrozephalus sollen mit dringlicher Indikation durch eineexterne Liquorableitung behandelt werdenAls Therapie eines symptomatischen chronischen Hydrozephalus wird die Anlage eines ventrikuloperitonealenoder ventrikuloatrialen Shunts empfohlen

Vasospasmus Hypovolaumlmie und verzoumlgerte ischaumlmische Defizite

Zur Prophylaxe verzoumlgerter ischaumlmischer neurologischer Defizite soll ab der Diagnosesicherung mit oralemNimodipin therapiert werden (60 mg alle 4 Stunden) Ist eine orale Verabreichung nicht moumlglich kann eineintravenoumlse Gabe erfolgenZur Detektion moumlglicher Vasospasmen und einer prognostisch ebenso relevanten Hypovolaumlmie sollte einMonitoring geeigneter Parameter erfolgen (z B taumlgliche transkranielle Dopplersonografie FluumlssigkeitsbilanzBlutdruckmonitoring ggf Messungen des zentralvenoumlsen Druckes)Eine Hypovolaumlmie und Hypotension sollte vermieden und eine Normovolaumlmie angestrebt werdenDa eine Hypovolaumlmie in der Regel durch eine Hyponatriaumlmie ausgeloumlst wird sollte die Volumentherapie primaumlrmit isotonen Loumlsungen erfolgenEine mit primaumlrprophylaktischer Intention induzierte Hypervolaumlmie undoder arterielle Hypertension sollte nichtdurchgefuumlhrt werden werdenBeim Auftreten verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite kann eine induzierte Hypervolaumlmie und Hypertension erfolgenEine endovaskulaumlre Therapie vasospasmusbedingter ischaumlmischer Defizite kann erwogen und durchgefuumlhrtwegen bisher fehlender kontrollierter Studien aber nicht generell empfohlen werden

Versorgungskontext

Die Akutbehandlung einer aneurysmalen SAB soll in einschlaumlgig erfahrenen Zentren unter Beteiligung erfahrenervaskulaumlrer Neurochirurgen und interventioneller Neuroradiologen erfolgenAufgrund ihres spezifischen Komplikationsprofils sollten Patienten nach einer schweren SAB auf einerUumlberwachungseinheit oder Intensivstation mit nachgewiesener Expertise behandelt werden

Wichtiger Untertyp Die perimesenzephale SAB

Bei der perimesenzephalen SAB liegt das Zentrum der Blutung in den Zisternen um Mittelhirn und Pons (CTMRT) Sie erreicht nicht die laterale Sylvische Fissur oder den Interhemisphaumlrenspalt und es findet sichangiografisch keine Blutungsquelle Dieser prognostisch guumlnstigere Typ ist vermutlich Folge einer venoumlsenBlutung Verzoumlgerte neurologische Defizite sind eine Raritaumlt Es kommt nicht zu Rezidivblutungen Die uumlbrigenSAB-Komplikationen sind allerdings aumlhnlich haumlufig wie bei der aneurysmalen SAB und analog zu behandeln(Hydrozephalus Hypovolaumlmie)

Weiterer Untertyp Die kortikale SAB

Durch die verbesserte Bildgebung werden zunehmend Patienten identifiziert die isolierte fokal-kortikale SABshaben Oft sind diese nur in einem Sulcus meist im oder benachbart zum Sulcus centralis lokalisiert DiePatienten leiden unter Kopfschmerzen und den benachbarten Hirnregionen zuzuordnenden fokalen Anfaumlllen oderAusfaumlllen Fuumlr Menschen unter 70 Jahren konnte als Hauptursache das reversible zerebraleVasokonstriktionssyndrom identifiziert werden (Ducros et al 2010) Bei Patienten uumlber 70 Jahren ist einezerebrale Amyloidangiopathie als Ursache zu favorisieren (Raposo et al 2011)

Kontrolluntersuchungen

Bei der nicht perimesenzephalen basalen SAB ohne Nachweis einer Blutungsquelle wird eine zweiteintraarterielle Angiografie zur Frage der Blutungsursache im Verlauf der ersten 6 Wochen empfohlenBei der perimesenzephalen SAB ohne Nachweis einer Blutungsquelle wird keine zweite intraarterielle AngiografieempfohlenFuumlr angiografische Befundkontrollen im langfristigen Verlauf nach erfolgreicher Ausschaltung eines rupturiertenAneurysmas ist die MRA das Verfahren der WahlRegelmaumlszligige MRA-Kontrollen zur Erkennung von De-novo-Aneurysmen nach Ausschaltung eines rupturiertenAneurysmas koumlnnen nicht generell empfohlen werden

Aneurysma-Screening

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten mit einer nicht familiaumlren aneurysmalenSubarachnoidalblutung ist derzeit nicht zu empfehlenBei familiaumlrer Aneurysma-Anamnese (ge 2 erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma)autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder monozygoten Kozwillingen Betroffener kann einScreening mittels MRA erwogen werden

Einfuumlhrung

Etwa 5 aller bdquoSchlaganfaumllle beruhen auf einer nicht traumatischen (bdquospontanen) SAB In Mitteleuropa und den USAbetraumlgt ihre jaumlhrliche Inzidenz etwa 6ndash9 auf 100000 Personen Circa 85 sind Folge der Ruptur eines intrakraniellenarteriellen Aneurysmas Patienten mit einer spontanen SAB sind relativ jung (mittleres Lebensalter ca 50 Jahre) ihreLetalitaumlt und Morbiditaumlt relativ hoch (30-Tage-Letalitaumlt ca 35 ) (Feigin et al 2009) Fuumlr die Therapie sind Erkenntnisseaus randomisierten kontrollierten Studien und prospektiven Kohortenstuden verfuumlgbar (Bederson et al 2009Rabinstein et al 2010)

Definition und Klassifikation

Eine SAB ist eine Blutung in den kraniellen undoder spinalen Liquorraum Gegenstand dieser Leitlinie sindausschlieszliglich spontane SAB nicht traumatischer Ursache Hierbei werden folgende Formen unterschieden

aneurysmale SAB (durch Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas)perimesenzephale SABnicht perimesenzephale basale SAB ohne Nachweis einer BlutungsquelleSAB anderer nicht traumatischer Ursache (zB arteriovenoumlse Malformation Arteriitis intrakranielle arterielleDissektion venoumlse Thrombose zerebrale Amyloidangiopathie zerebrales Vasokonstriktionssyndrom Kokain)

Diagnostik

Der Verdacht auf eine SAB ist ein medizinischer Notfall der eine umgehende stationaumlre Einweisung zum Zweckeweiterer Diagnostik erfordert Wegweisend ist die Angabe eines so noch nie erlebten bdquoVernichtungskopfschmerzesder sein Maximum binnen Sekunden erreicht Etwa 5ndash10 aller SABs werden dennoch zunaumlchst aumlrztlich uumlberseheninsbesondere wenn die Kopfschmerzen weniger schwer sind neurologische Fokalzeichen oder Meningismus fehlenoder Symptome einer intrakraniellen Drucksteigerung nicht auftreten bzw rasch wieder zuruumlckgehen(Vigilanzminderung Erbrechen) Die haumlufigsten Diagnosefehler sind die Unterlassung einer Schnittbilddiagnostik (inder Regel CT) und ndash bei unauffaumllligem CT-Befund ndash die Unterlassung einer Lumbalpunktion (Uumlberschaumltzung der CT)

Akutdiagnostik

Beim Eintreffen im Krankenhaus zeigen 2 Drittel der SAB-Patienten eine verminderte Bewusstseinslage Anderehaumlufige Initialsymptome sind Uumlbelkeit Erbrechen Nackensteife und Krampfanfall Die prognostisch bedeutsameKlassifikation des klinischen Schweregrades erfolgt nach den Skalen von Hunt und Hess (1968) oder der WorldFederation of Neurological Surgeons (Teasdale et al 1988) Prioritaumlt fuumlr den Nachweis einer SAB hat die kranialeComputertomografie (cCT) Sie besitzt in den ersten 24 Stunden eine Sensitivitaumlt von 95 die danach allerdingsabfaumlllt Die Magnetresonanztomografie (MRT) in Protonendichte- oder FLAIR-Wichtung erreicht in den ersten Tagenaumlhnliche Werte ist aber oft schlechter verfuumlgbar Bei unauffaumllligem CT (oder MRT) folgt eine Lumbalpunktion zB nacheiner Wartezeit von 8ndash12 Stunden ab Kopfschmerzbeginn um ggf die Frage einer iatrogenen Blutbeimengung durchUntersuchung auf Xanthochromie des Uumlberstands verlaumlsslich beantworten zu koumlnnen Die Mehrglaumlser-Probe allein isthierfuumlr nicht ausreichend zuverlaumlssig Die visuelle Inspektion des Uumlberstands durch erfahrene Untersucher(Liquorroumlhrchen vor weiszligem Hintergrund) reicht fuumlr den Ausschluss oder den Nachweis einer Xanthochromie aus(Linn et al 2005) Bei Nachweis einer SAB mit einem der og Verfahren erfordert die Frage nach einer ursaumlchlichenBlutungsquelle und deren Therapierbarkeit eine intraarterielle selektive zerebrale Katheter-Panangiografie ggfinklusive gedrehter Aufnahmen und Aufnahmen unter Kompression (multiple Aneurysmen in ca 25 der Faumllle)

Monitoring

Patienten nach einer schweren SAB sollten auf einer Uumlberwachungseinheit oder Intensivstation mit nachgewiesenerExpertise behandelt werden um SAB-typische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln

Zur Erkennung von Vasospasmen und einer Hypovolaumlmie wird ein Monitoring geeigneter Parameter empfohlen (z Btaumlgliche transkranielle Dopplersonografie Fluumlssigkeitsbilanz Blutdruckmonitoring ggf Messungen deszentralvenoumlsen Druckes)

Transkranielle Doppler-Sonografie Mittlere Stroumlmungsgeschwindigkeiten der A cerebri media gt 200 cmszeigen einen angiografischen Spasmus dieses Gefaumlszliges zuverlaumlssig an Das Gleiche gilt fuumlr Anstiege dermittleren Stroumlmungsgeschwindigkeit der A cerebri media um gt 50 cms in 24 Stunden oder den bdquohemisphericindex (gt 3) als ein Vergleichmaszlig extra- und intrakranieller Geschwindigkeiten Nachteile der Doppler-Methode

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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sind eine schwaumlchere Aussagekraft im Bereich niedrigerer Stroumlmungsgeschwindigkeiten oder fuumlr andereArterien die fehlende Erfassung distal des Circulus Willisii gelegener Gefaumlszligabschnitte und die mangelhafteDifferenzierung klinisch relevanter von nicht relevanten VeraumlnderungenErgaumlnzend koumlnnen fuumlr die Erfassung der regionalen Perfusion und bereits eingetretener Infarkte geeignete MR-und CT-Verfahren eingesetzt werden (DWI-MR PWI-MR Perfusions-CT)Invasives Neuromonitoring Hierzu zaumlhlen direkte Messungen von Gewebe-Oxygenierung Blutfluss Temperaturoder extrazellulaumlrer Molekuumllkonzentrationen Studien zum klinischen Nutzen fehlen Solche Messungen koumlnnenbei operierten Patienten erfolgen bisher aber nicht generell empfohlen werden

Therapie

Die Pathophysiologie der aneurysmalen SAB ist durch folgende sequenzielle und parallele Schaumldigungungsablaumlufegekennzeichnet auf die sich die Therapie richtet

1 Die Aneurysmaruptur fuumlhrt zu einer intrakraniellen Drucksteigerung maximal bis auf arterielle Druckwerte bishin zum intrakraniellen Kreislaufstillstand mit primaumlr letalem Ausgang (ca 10 ) Die Schwere dieses je nachBlutungsausmaszlig variabel verlaufenden Akutereignisses bestimmt bereits wesentlich die neurologischeErholungsmoumlglichkeit

2 Wird die Aneurysmaruptur uumlberlebt so betraumlgt das Risiko der Reruptur eines nicht ausgeschaltetenAneurysmas ca 4 am ersten Tag und danach ca 1ndash2 pro Tag im ersten Monat

3 Bedingt durch einen subarachnoidalen Resorptionsblock entwickeln ca 25 aller Patienten in der Akutphaseder SAB einen symptomatischen Hydrozephalus

4 Zwischen Tag 4 und Tag 14 nach einer aneurysmalen SAB kommt es zu Verengungen (Vasospasmen) dersubarachnoidalen Arterien mit konsekutiven Perfusionsminderungen und bdquoverzoumlgerten ischaumlmischenneurologischen Defiziten

5 Oft zeitlich koinzident mit dem Vasospasmus entwickeln sich eine Natriurese Hyponatriaumlmie und HypovolaumlmieDiese Komplikationen sind pathophysiologisch nur zum Teil verstanden und beguumlnstigen die verzoumlgertenIschaumlmien

6 Zusaumltzlich schaumldigend duumlrften sog bdquospreading depolarizations wirken deren Existenz bei Patienten nachaneurysmaler SAB kuumlrzlich belegt werden konnte (Dreier 2011)

7 Neurogen-extrazerebrale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB betreffen vor allem das kardiopulmonale Systemund koumlnnen zu myokardialen Nekrosen verminderter Herzauswurfleistung und neurogenem Lungenoumldemfuumlhren (Uumlbersicht bei Rabinstein et al 2010)

Basismaszlignahmen Aneurysmaausschaltung und Therapie der SAB-Komplikationen

Basismaszlignahmen

Der arterielle Blutdruck sollte uumlberwacht und kontrolliert werden Ziel ist ein arterieller Mitteldruck von 60ndash90 mmHgSehr hohe Blutdruckwerte duumlrften fruumlhe Nachblutungen beguumlnstigen sehr niedrige den zerebralen Perfusionsdruckgefaumlhrden Fieber und eine Hyperglykaumlmie sollten behandelt werden da sie bei allen akuten neurovaskulaumlrenKrankheiten mit einer unguumlnstigen Prognose einhergehen

Aneurysmaausschaltung

Falls die Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas indiziert und moumlglich ist sollte sie innerhalb der ersten 72Stunden nach der SAB erfolgen dh vor Einsetzen der Vasospasmen (Whitfield u Kirkpatrick 2001) Als Verfahrenstehen das endovaskulaumlre Coiling und das mikrochirurgische Clipping zur Verfuumlgung Die prospektiv-randomisiertemultizentrische ISAT-Studie untersuchte als bisher einzige dieser Art die Frage der Uumlberlegenheit von Clipping oderCoiling bei SAB-Patienten fuumlr die nach interdisziplinaumlrer Diskussion klinisch und angiografisch beide Verfahren infragekommen Die ISAT-Studie erlaubt nach mittlerweile 9 Jahren mittlerer Nachbeobachtungszeit an uumlber 2000 Patientenunter anderem folgende Aussagen Eine erneute Ruptur des behandelten Aneurysmas tritt haumlufiger nach Coiling alsnach Clipping auf (10 versus 3 Patienten in ISAT Intention-to-treat-Gruppen) Die Zahl der nach 5 Jahren Verstorbenenist dennoch in der Clipping-Gruppe houmlher als nach Coiling (144 versus 112 Patienten in ISAT) (Molyneux et al 2009)Fuumlr einen Vorteil des Coilings spricht auch die neuropsychologische Begleitstudie bdquoN-ISAT die eine signifikantgeringere Haumlufigkeit kognitiver Leistungsminderungen 12 Monate nach Coiling im Vergleich zu Clipping fand (Scott etal 2010)

Zu ISAT sind folgende Einschraumlnkungen zu machen

Die Mortalitaumltskurven nach Coiling und Clipping koumlnnten sich nach 10 Jahren zugunsten des Clippinguumlberschneiden (allerdings bisher geringe Fallzahl) (Molyneux et al 2009)In ISAT wurden vor allem SAB-Patienten in relativ gutem neurologischem Zustand (88 WFNS-Grad 1ndash2) und mitrelativ kleinen Aneurysmen (92 lt 11 mm) der vorderen Zirkulation (97 ) eingeschlossenUnterrepraumlsentiert sind Patienten uumlber 70 Jahre und solche mit vertebrobasilaumlren Aneurysmen (3 ) da sie iminterdisziplinaumlren Konsens uumlberwiegend endovaskulaumlr therapiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenUnterrepraumlsentiert sind aber auch Patienten mit Aneurysmen der A cerebri media (14 ) da sie haumlufig primaumlr

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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operiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenDie zwischenzeitliche Entwicklung beschichteter Coils duumlrfte die langfristigen angiografischen Ergebnisse desCoilings verbessern (White et al 2011)

Aus ISAT resultieren somit auch weiterhin die wichtigen Empfehlungen dass Patienten mit einer SAB in einemneurovaskulaumlren Zentrum dh unter Beteiligung erfahrener vaskulaumlrer Neurochirurgen und interventionellerNeuroradiologen behandelt werden sollen und dass ndash falls dieser interdisziplinaumlre Dialog beide Verfahren alsgeeignet erscheinen laumlsst ndash dem Patienten aufgrund besserer klinischer Langzeitergebnisse die BehandlungsoptionCoiling angeboten werden soll (van der Schaaf et al 2005 Molyneux et al 2009)

Hydrozephalus

SAB-Patienten mit einem symptomatischen oder vermutlich symptomatischen Hydrozephalus sollten eine temporaumlreoder dauerhafte Liquorableitung erhalten Patienten mit einem chronischen symptomatischen Hydrozephalus nachSAB sollten durch einen ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunt behandelt werden

Vasospasmus Hypovolaumlmie und verzoumlgerte ischaumlmische Defizite

Die durch Vasospasmen Hypovolaumlmie und bdquospreading depolarizations verursachten verzoumlgerten ischaumlmischenDefizite sind neben dem haumlmorrhagischen Akutereignis die zweite Determinante des langfristigen neurologischenErgebnisses nach aneurysmaler SAB

Nimodipin 60 mg alle 4 Stunden per os fuumlr 3 Wochen ist nach wie vor die einzige gesichert wirksamePrimaumlrprophylaxe verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite nach aneurysmaler SAB In einer Analyse 16 randomisierterStudien fand sich unter Nimodipin ein relatives Risiko von 067 fuumlr bdquopoor outcome (95 -Konfidenzintervall 055ndash081) Dieses positive Ergebnis beruht allerdings vor allem auf einer groszligen Studie (Dorhout Mees et al 2007a)Ist eine orale Gabe nicht moumlglich kann trotz des fehlenden Wirksamkeitsnachweises intravenoumls behandeltwerden (Anm Laut Angabe des Herstellers ist die Wirksamkeit zermoumlrserter Nimodipin-Tabletten die uumlber dieMagensonde verabreicht werden eingeschraumlnkt)Magnesiumsulfat konnte bei intravenoumlser Gabe in mehreren randomisierten Studien nicht als wirksam belegtwerden Seine Gabe kann daher nicht empfohlen werden (Wong et al 2011)Der Endothelin-Antagonist Clazosentan konnte in einer randomisierten Studie an Patienten deren Aneurysmadurch Clipping ausgeschaltet wurde nicht als klinisch wirksam belegt werden (Macdonald et al 2011)Thrombozytenfunktionshemmer zeigten in mehreren randomisierten Studien lediglich einen statistisch nichtsignifikanten Trend zur Verbesserung verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite Ihre Gabe kann daher nicht generellempfohlen werden (Dorhout Mees et al 2007b)Volumenmanagement Eine Wirksamkeit haumlmodynamisch-augmentierender Verfahren (induzierte HypervolaumlmieHypertension Haumlmodilution) hat sich bisher weder fuumlr die prophylaktische noch die therapeutische Indikationbelegen lassen (Rinkel et al 2004 Dankbaar et al 2010) Anzustreben ist eine Normovolaumlmie vorzugsweisemittels isotoner Loumlsungen (Zielwerte zentralvenoumlser Druck gt 4 mmHg arterieller Mitteldruck gt 70 mmHg oderzerebraler Perfusionsdruck gt 60 mmHg) Eine Fluumlssigkeitsrestriktion zur Behandlung einer Hyponatriaumlmie ist miteinem erhoumlhten Risiko verzoumlgerter ischaumlmischer neurologischer Defizite verbunden und sollte vermieden werdenEntstandene verzoumlgerte ischaumlmische neurologische Defizite koumlnnen haumlmodynamisch-augmentierend behandeltwerden (bdquoTriple-H Therapy)Endovaskulaumlre Therapien Hierfuumlr stehen die transluminale Ballondilatation und die intraarterielle Gabevasodilatatorischer Substanzen zu Verfuumlgung Bei oft eindrucksvollen angiografischen Ergebnissen fehlenrandomisierte Studien zum klinischen Nutzen Die Ballondilatation kann enggestellte Gefaumlszligsegmente effektiv undanhaltend aufweiten ist aber fuumlr distale Gefaumlszlige und diffuse Spasmen weniger geeignet Die intraarterielle Gabevon Kalziumantagonisten oder von Papaverin kann auch distale Segmente oder langstreckige Spasmenerreichen ist aber von zeitlich begrenzter Wirkung Der Einsatz endovaskulaumlrer Verfahren kann erfolgen muss imEinzelfall interdisziplinaumlr durch erfahrene Behandler abgewogen werden kann aber bisher nicht generellempfohlen werden

Andere medikamentoumlse Therapien

Antifibrinolytika zur Prophylaxe einer fruumlhen Aneurysma-Nachblutung werden nicht empfohlen da ihr Nutzen durcheine Zunahme ischaumlmischer Komplikationen im Verlauf aufgehoben wird (Roos et al 2003)Kortikosteroide werden nicht empfohlen obwohl randomisierte Studien ausreichender Groumlszlige und Qualitaumlt fuumlr dieSAB fehlen (Feigin et al 2005a)Tirilazad war in mehreren randomisierten Studien nicht positiv wirksam und wird daher nicht empfohlen (Zhang etal 2010)Statine koumlnnen nach mehreren kleinen randomisierten Studien bisher nicht empfohlen werden Weitere Studiensind abzuwarten (Kramer u Fletcher 2010)Erythropoietin kann nicht empfohlen werden da Ergebnisse aus Phase-III-Studien zur SAB fehlen und eine Studiebeim akuten Hirninfarkt Sicherheitsbedenken ergabDie primaumlrprophylaktische Gabe von Antikonvulsiva kann in der Akutphase erwogen werden sollte aber nicht

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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laumlngerfristig erfolgenEine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wird nach der Aneurysmaausschaltung empfohlenNeurogen-kardiale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB koumlnnen eine antiadrenerge inotrope oder andere dieHirnperfusion stuumltzende Therapie unter intensivmedizinischen Bedingungen erfordern

Praumlvention der Subarachnoidalblutung

Beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch (Feigin etal 2005b) Auch wenn diesbezuumlgliche Interventionsstudien fehlen sollten Patienten nach einer aneurysmalen SAB(und solche mit unrupturierten Aneurysmen) bezuumlglich ihres Lebensstils beraten werden Eine arterielle Hypertensionsoll schon aus Gruumlnden der Prophylaxe anderer Organschaumlden behandelt werden

Verlaufsuntersuchungen und Aneurysma-Screening

Nach einer uumlberstandenen Aneurysmaruptur liegt die kumulative 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit der Bildung neuerintrakranieller (De-novo-)Aneurysmen bei 075 Dies rechtfertigt derzeit keine Empfehlung routinemaumlszligigerVerlaufskontrollen mittels bildgebender Verfahren nach Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Ferns et al2011a Rinkel u Algra 2011)

Fuumlr routinemaumlszligige angiografische Verlaufskontrollen des Langzeiterfolgs nach Aneurysma-Coiling ist die MRA derintraarteriellen Angiografie wegen des geringeren Risikos und einer besseren Kosten-Nutzen-Relation vorzuziehen(Schaafsma et al 2010) Wird nach 6 Monaten ein anhaltend guter Coil-Verschluss in der MRA nachgewiesen soduumlrfte zumindest fuumlr so verschlossene Aneurysmen lt 10 mm fruumlherer Groumlszlige die nicht am Basilariskopf liegen dieRate spaumlter Wiedereroumlffnungen (5ndash10 Jahre) nur bei ca 1 liegen was engmaschigere Routinekontrollen relativiert(Ferns et al 2011b)

Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten nach einer nicht familiaumlren aneurysmalen SAB istderzeit nicht zu empfehlen Die Aneurysmapraumlvalenz in dieser Gruppe liegt zwar uumlber der der uumlbrigen Bevoumllkerung Diemeisten der beim Screening aufgedeckten Aneurysmen werden aber aufgrund ihrer Groumlszlige und Lage keine eindeutigeBehandlungsempfehlung zur Folge haben (s Leitlinie bdquoUnrupturierte intrakranielle Aneurysmen) (Wermer et al 2008Vlak et al 2011)

Ein MRA-Screening kann dagegen bei einer familiaumlren Aneurysmakrankheit im engeren Sinne erwogen werden (ge 2erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma) (Bor et al 2010) ebenso bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder bei monozygoten Kozwillingen Betroffener Vorzuschalten ist eineBesprechung der moumlglichen medizinischen psychologischen und versicherungstechnischen Folgen eines positivenScreening-Befundes (Rinkel 2005) Auch daher sollten Screening-Untersuchungen im Rahmen einer neurovaskulaumlrenSpezialsprechstunde stattfinden

Versorgungskoordination

Die Verdachtsdiagnose bdquoSAB erfordert ein akutes Vorgehen wie bei jedem bdquoSchlaganfall (Notarzt AkuteinweisungbdquoRuf 112) Die weiterfuumlhrende Akutdiagnostik und Akuttherapie sollten in neurovaskulaumlren Zentren erfolgen DieNachsorge muss beruumlcksichtigen dass ca 50 der Patienten nach einer aneurysmalen SAB neuropsychologischeEinschraumlnkungen aufweisen Rauchen und Bluthochdruck sind Risikofaktoren der aneurysmalen SAB Also bestehtein erhoumlhtes Risiko fuumlr weitere zerebro- und kardiovaskulaumlre Erkrankungen (Rinkel u Algra 2011)

Redaktionskomittee

Prof Dr Joachim Berkefeld Institut fuumlr Neuroradiologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Michael Forsting Institut fuumlr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitaumlt Duisburg-EssenProf Dr Gerhard Hamann Klinik fuumlr Neurologie Dr-Horst-Schmidt-Kliniken WiesbadenPD Dr Luca Remonda Neuroradiologie Kantonsspital AarauProf Dr Gabriele Schackert Klinik fuumlr Neurochirurgie Technische Universitaumlt DresdenProf Dr Erich Schmutzhard Universitaumltsklinik fuumlr Neurologie InnsbruckProf Dr Volker Seifert Klinik fuumlr Neurochirurgie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Hans-Jakob Steiger Neurochirurgische Klinik Heinrich-Heine-Universitaumlt DuumlsseldorfProf Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am Main

Federfuumlhrend Prof Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainSchleusenweg 2ndash16 60528 FrankfurtMainE-Mail hsteinmetzemuni-frankfurtde

Entw icklungsstufe der Leitl inie S1

Finanzierung

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

6

Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten mit einer nicht familiaumlren aneurysmalenSubarachnoidalblutung ist derzeit nicht zu empfehlenBei familiaumlrer Aneurysma-Anamnese (ge 2 erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma)autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder monozygoten Kozwillingen Betroffener kann einScreening mittels MRA erwogen werden

Einfuumlhrung

Etwa 5 aller bdquoSchlaganfaumllle beruhen auf einer nicht traumatischen (bdquospontanen) SAB In Mitteleuropa und den USAbetraumlgt ihre jaumlhrliche Inzidenz etwa 6ndash9 auf 100000 Personen Circa 85 sind Folge der Ruptur eines intrakraniellenarteriellen Aneurysmas Patienten mit einer spontanen SAB sind relativ jung (mittleres Lebensalter ca 50 Jahre) ihreLetalitaumlt und Morbiditaumlt relativ hoch (30-Tage-Letalitaumlt ca 35 ) (Feigin et al 2009) Fuumlr die Therapie sind Erkenntnisseaus randomisierten kontrollierten Studien und prospektiven Kohortenstuden verfuumlgbar (Bederson et al 2009Rabinstein et al 2010)

Definition und Klassifikation

Eine SAB ist eine Blutung in den kraniellen undoder spinalen Liquorraum Gegenstand dieser Leitlinie sindausschlieszliglich spontane SAB nicht traumatischer Ursache Hierbei werden folgende Formen unterschieden

aneurysmale SAB (durch Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas)perimesenzephale SABnicht perimesenzephale basale SAB ohne Nachweis einer BlutungsquelleSAB anderer nicht traumatischer Ursache (zB arteriovenoumlse Malformation Arteriitis intrakranielle arterielleDissektion venoumlse Thrombose zerebrale Amyloidangiopathie zerebrales Vasokonstriktionssyndrom Kokain)

Diagnostik

Der Verdacht auf eine SAB ist ein medizinischer Notfall der eine umgehende stationaumlre Einweisung zum Zweckeweiterer Diagnostik erfordert Wegweisend ist die Angabe eines so noch nie erlebten bdquoVernichtungskopfschmerzesder sein Maximum binnen Sekunden erreicht Etwa 5ndash10 aller SABs werden dennoch zunaumlchst aumlrztlich uumlberseheninsbesondere wenn die Kopfschmerzen weniger schwer sind neurologische Fokalzeichen oder Meningismus fehlenoder Symptome einer intrakraniellen Drucksteigerung nicht auftreten bzw rasch wieder zuruumlckgehen(Vigilanzminderung Erbrechen) Die haumlufigsten Diagnosefehler sind die Unterlassung einer Schnittbilddiagnostik (inder Regel CT) und ndash bei unauffaumllligem CT-Befund ndash die Unterlassung einer Lumbalpunktion (Uumlberschaumltzung der CT)

Akutdiagnostik

Beim Eintreffen im Krankenhaus zeigen 2 Drittel der SAB-Patienten eine verminderte Bewusstseinslage Anderehaumlufige Initialsymptome sind Uumlbelkeit Erbrechen Nackensteife und Krampfanfall Die prognostisch bedeutsameKlassifikation des klinischen Schweregrades erfolgt nach den Skalen von Hunt und Hess (1968) oder der WorldFederation of Neurological Surgeons (Teasdale et al 1988) Prioritaumlt fuumlr den Nachweis einer SAB hat die kranialeComputertomografie (cCT) Sie besitzt in den ersten 24 Stunden eine Sensitivitaumlt von 95 die danach allerdingsabfaumlllt Die Magnetresonanztomografie (MRT) in Protonendichte- oder FLAIR-Wichtung erreicht in den ersten Tagenaumlhnliche Werte ist aber oft schlechter verfuumlgbar Bei unauffaumllligem CT (oder MRT) folgt eine Lumbalpunktion zB nacheiner Wartezeit von 8ndash12 Stunden ab Kopfschmerzbeginn um ggf die Frage einer iatrogenen Blutbeimengung durchUntersuchung auf Xanthochromie des Uumlberstands verlaumlsslich beantworten zu koumlnnen Die Mehrglaumlser-Probe allein isthierfuumlr nicht ausreichend zuverlaumlssig Die visuelle Inspektion des Uumlberstands durch erfahrene Untersucher(Liquorroumlhrchen vor weiszligem Hintergrund) reicht fuumlr den Ausschluss oder den Nachweis einer Xanthochromie aus(Linn et al 2005) Bei Nachweis einer SAB mit einem der og Verfahren erfordert die Frage nach einer ursaumlchlichenBlutungsquelle und deren Therapierbarkeit eine intraarterielle selektive zerebrale Katheter-Panangiografie ggfinklusive gedrehter Aufnahmen und Aufnahmen unter Kompression (multiple Aneurysmen in ca 25 der Faumllle)

Monitoring

Patienten nach einer schweren SAB sollten auf einer Uumlberwachungseinheit oder Intensivstation mit nachgewiesenerExpertise behandelt werden um SAB-typische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln

Zur Erkennung von Vasospasmen und einer Hypovolaumlmie wird ein Monitoring geeigneter Parameter empfohlen (z Btaumlgliche transkranielle Dopplersonografie Fluumlssigkeitsbilanz Blutdruckmonitoring ggf Messungen deszentralvenoumlsen Druckes)

Transkranielle Doppler-Sonografie Mittlere Stroumlmungsgeschwindigkeiten der A cerebri media gt 200 cmszeigen einen angiografischen Spasmus dieses Gefaumlszliges zuverlaumlssig an Das Gleiche gilt fuumlr Anstiege dermittleren Stroumlmungsgeschwindigkeit der A cerebri media um gt 50 cms in 24 Stunden oder den bdquohemisphericindex (gt 3) als ein Vergleichmaszlig extra- und intrakranieller Geschwindigkeiten Nachteile der Doppler-Methode

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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sind eine schwaumlchere Aussagekraft im Bereich niedrigerer Stroumlmungsgeschwindigkeiten oder fuumlr andereArterien die fehlende Erfassung distal des Circulus Willisii gelegener Gefaumlszligabschnitte und die mangelhafteDifferenzierung klinisch relevanter von nicht relevanten VeraumlnderungenErgaumlnzend koumlnnen fuumlr die Erfassung der regionalen Perfusion und bereits eingetretener Infarkte geeignete MR-und CT-Verfahren eingesetzt werden (DWI-MR PWI-MR Perfusions-CT)Invasives Neuromonitoring Hierzu zaumlhlen direkte Messungen von Gewebe-Oxygenierung Blutfluss Temperaturoder extrazellulaumlrer Molekuumllkonzentrationen Studien zum klinischen Nutzen fehlen Solche Messungen koumlnnenbei operierten Patienten erfolgen bisher aber nicht generell empfohlen werden

Therapie

Die Pathophysiologie der aneurysmalen SAB ist durch folgende sequenzielle und parallele Schaumldigungungsablaumlufegekennzeichnet auf die sich die Therapie richtet

1 Die Aneurysmaruptur fuumlhrt zu einer intrakraniellen Drucksteigerung maximal bis auf arterielle Druckwerte bishin zum intrakraniellen Kreislaufstillstand mit primaumlr letalem Ausgang (ca 10 ) Die Schwere dieses je nachBlutungsausmaszlig variabel verlaufenden Akutereignisses bestimmt bereits wesentlich die neurologischeErholungsmoumlglichkeit

2 Wird die Aneurysmaruptur uumlberlebt so betraumlgt das Risiko der Reruptur eines nicht ausgeschaltetenAneurysmas ca 4 am ersten Tag und danach ca 1ndash2 pro Tag im ersten Monat

3 Bedingt durch einen subarachnoidalen Resorptionsblock entwickeln ca 25 aller Patienten in der Akutphaseder SAB einen symptomatischen Hydrozephalus

4 Zwischen Tag 4 und Tag 14 nach einer aneurysmalen SAB kommt es zu Verengungen (Vasospasmen) dersubarachnoidalen Arterien mit konsekutiven Perfusionsminderungen und bdquoverzoumlgerten ischaumlmischenneurologischen Defiziten

5 Oft zeitlich koinzident mit dem Vasospasmus entwickeln sich eine Natriurese Hyponatriaumlmie und HypovolaumlmieDiese Komplikationen sind pathophysiologisch nur zum Teil verstanden und beguumlnstigen die verzoumlgertenIschaumlmien

6 Zusaumltzlich schaumldigend duumlrften sog bdquospreading depolarizations wirken deren Existenz bei Patienten nachaneurysmaler SAB kuumlrzlich belegt werden konnte (Dreier 2011)

7 Neurogen-extrazerebrale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB betreffen vor allem das kardiopulmonale Systemund koumlnnen zu myokardialen Nekrosen verminderter Herzauswurfleistung und neurogenem Lungenoumldemfuumlhren (Uumlbersicht bei Rabinstein et al 2010)

Basismaszlignahmen Aneurysmaausschaltung und Therapie der SAB-Komplikationen

Basismaszlignahmen

Der arterielle Blutdruck sollte uumlberwacht und kontrolliert werden Ziel ist ein arterieller Mitteldruck von 60ndash90 mmHgSehr hohe Blutdruckwerte duumlrften fruumlhe Nachblutungen beguumlnstigen sehr niedrige den zerebralen Perfusionsdruckgefaumlhrden Fieber und eine Hyperglykaumlmie sollten behandelt werden da sie bei allen akuten neurovaskulaumlrenKrankheiten mit einer unguumlnstigen Prognose einhergehen

Aneurysmaausschaltung

Falls die Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas indiziert und moumlglich ist sollte sie innerhalb der ersten 72Stunden nach der SAB erfolgen dh vor Einsetzen der Vasospasmen (Whitfield u Kirkpatrick 2001) Als Verfahrenstehen das endovaskulaumlre Coiling und das mikrochirurgische Clipping zur Verfuumlgung Die prospektiv-randomisiertemultizentrische ISAT-Studie untersuchte als bisher einzige dieser Art die Frage der Uumlberlegenheit von Clipping oderCoiling bei SAB-Patienten fuumlr die nach interdisziplinaumlrer Diskussion klinisch und angiografisch beide Verfahren infragekommen Die ISAT-Studie erlaubt nach mittlerweile 9 Jahren mittlerer Nachbeobachtungszeit an uumlber 2000 Patientenunter anderem folgende Aussagen Eine erneute Ruptur des behandelten Aneurysmas tritt haumlufiger nach Coiling alsnach Clipping auf (10 versus 3 Patienten in ISAT Intention-to-treat-Gruppen) Die Zahl der nach 5 Jahren Verstorbenenist dennoch in der Clipping-Gruppe houmlher als nach Coiling (144 versus 112 Patienten in ISAT) (Molyneux et al 2009)Fuumlr einen Vorteil des Coilings spricht auch die neuropsychologische Begleitstudie bdquoN-ISAT die eine signifikantgeringere Haumlufigkeit kognitiver Leistungsminderungen 12 Monate nach Coiling im Vergleich zu Clipping fand (Scott etal 2010)

Zu ISAT sind folgende Einschraumlnkungen zu machen

Die Mortalitaumltskurven nach Coiling und Clipping koumlnnten sich nach 10 Jahren zugunsten des Clippinguumlberschneiden (allerdings bisher geringe Fallzahl) (Molyneux et al 2009)In ISAT wurden vor allem SAB-Patienten in relativ gutem neurologischem Zustand (88 WFNS-Grad 1ndash2) und mitrelativ kleinen Aneurysmen (92 lt 11 mm) der vorderen Zirkulation (97 ) eingeschlossenUnterrepraumlsentiert sind Patienten uumlber 70 Jahre und solche mit vertebrobasilaumlren Aneurysmen (3 ) da sie iminterdisziplinaumlren Konsens uumlberwiegend endovaskulaumlr therapiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenUnterrepraumlsentiert sind aber auch Patienten mit Aneurysmen der A cerebri media (14 ) da sie haumlufig primaumlr

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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operiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenDie zwischenzeitliche Entwicklung beschichteter Coils duumlrfte die langfristigen angiografischen Ergebnisse desCoilings verbessern (White et al 2011)

Aus ISAT resultieren somit auch weiterhin die wichtigen Empfehlungen dass Patienten mit einer SAB in einemneurovaskulaumlren Zentrum dh unter Beteiligung erfahrener vaskulaumlrer Neurochirurgen und interventionellerNeuroradiologen behandelt werden sollen und dass ndash falls dieser interdisziplinaumlre Dialog beide Verfahren alsgeeignet erscheinen laumlsst ndash dem Patienten aufgrund besserer klinischer Langzeitergebnisse die BehandlungsoptionCoiling angeboten werden soll (van der Schaaf et al 2005 Molyneux et al 2009)

Hydrozephalus

SAB-Patienten mit einem symptomatischen oder vermutlich symptomatischen Hydrozephalus sollten eine temporaumlreoder dauerhafte Liquorableitung erhalten Patienten mit einem chronischen symptomatischen Hydrozephalus nachSAB sollten durch einen ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunt behandelt werden

Vasospasmus Hypovolaumlmie und verzoumlgerte ischaumlmische Defizite

Die durch Vasospasmen Hypovolaumlmie und bdquospreading depolarizations verursachten verzoumlgerten ischaumlmischenDefizite sind neben dem haumlmorrhagischen Akutereignis die zweite Determinante des langfristigen neurologischenErgebnisses nach aneurysmaler SAB

Nimodipin 60 mg alle 4 Stunden per os fuumlr 3 Wochen ist nach wie vor die einzige gesichert wirksamePrimaumlrprophylaxe verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite nach aneurysmaler SAB In einer Analyse 16 randomisierterStudien fand sich unter Nimodipin ein relatives Risiko von 067 fuumlr bdquopoor outcome (95 -Konfidenzintervall 055ndash081) Dieses positive Ergebnis beruht allerdings vor allem auf einer groszligen Studie (Dorhout Mees et al 2007a)Ist eine orale Gabe nicht moumlglich kann trotz des fehlenden Wirksamkeitsnachweises intravenoumls behandeltwerden (Anm Laut Angabe des Herstellers ist die Wirksamkeit zermoumlrserter Nimodipin-Tabletten die uumlber dieMagensonde verabreicht werden eingeschraumlnkt)Magnesiumsulfat konnte bei intravenoumlser Gabe in mehreren randomisierten Studien nicht als wirksam belegtwerden Seine Gabe kann daher nicht empfohlen werden (Wong et al 2011)Der Endothelin-Antagonist Clazosentan konnte in einer randomisierten Studie an Patienten deren Aneurysmadurch Clipping ausgeschaltet wurde nicht als klinisch wirksam belegt werden (Macdonald et al 2011)Thrombozytenfunktionshemmer zeigten in mehreren randomisierten Studien lediglich einen statistisch nichtsignifikanten Trend zur Verbesserung verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite Ihre Gabe kann daher nicht generellempfohlen werden (Dorhout Mees et al 2007b)Volumenmanagement Eine Wirksamkeit haumlmodynamisch-augmentierender Verfahren (induzierte HypervolaumlmieHypertension Haumlmodilution) hat sich bisher weder fuumlr die prophylaktische noch die therapeutische Indikationbelegen lassen (Rinkel et al 2004 Dankbaar et al 2010) Anzustreben ist eine Normovolaumlmie vorzugsweisemittels isotoner Loumlsungen (Zielwerte zentralvenoumlser Druck gt 4 mmHg arterieller Mitteldruck gt 70 mmHg oderzerebraler Perfusionsdruck gt 60 mmHg) Eine Fluumlssigkeitsrestriktion zur Behandlung einer Hyponatriaumlmie ist miteinem erhoumlhten Risiko verzoumlgerter ischaumlmischer neurologischer Defizite verbunden und sollte vermieden werdenEntstandene verzoumlgerte ischaumlmische neurologische Defizite koumlnnen haumlmodynamisch-augmentierend behandeltwerden (bdquoTriple-H Therapy)Endovaskulaumlre Therapien Hierfuumlr stehen die transluminale Ballondilatation und die intraarterielle Gabevasodilatatorischer Substanzen zu Verfuumlgung Bei oft eindrucksvollen angiografischen Ergebnissen fehlenrandomisierte Studien zum klinischen Nutzen Die Ballondilatation kann enggestellte Gefaumlszligsegmente effektiv undanhaltend aufweiten ist aber fuumlr distale Gefaumlszlige und diffuse Spasmen weniger geeignet Die intraarterielle Gabevon Kalziumantagonisten oder von Papaverin kann auch distale Segmente oder langstreckige Spasmenerreichen ist aber von zeitlich begrenzter Wirkung Der Einsatz endovaskulaumlrer Verfahren kann erfolgen muss imEinzelfall interdisziplinaumlr durch erfahrene Behandler abgewogen werden kann aber bisher nicht generellempfohlen werden

Andere medikamentoumlse Therapien

Antifibrinolytika zur Prophylaxe einer fruumlhen Aneurysma-Nachblutung werden nicht empfohlen da ihr Nutzen durcheine Zunahme ischaumlmischer Komplikationen im Verlauf aufgehoben wird (Roos et al 2003)Kortikosteroide werden nicht empfohlen obwohl randomisierte Studien ausreichender Groumlszlige und Qualitaumlt fuumlr dieSAB fehlen (Feigin et al 2005a)Tirilazad war in mehreren randomisierten Studien nicht positiv wirksam und wird daher nicht empfohlen (Zhang etal 2010)Statine koumlnnen nach mehreren kleinen randomisierten Studien bisher nicht empfohlen werden Weitere Studiensind abzuwarten (Kramer u Fletcher 2010)Erythropoietin kann nicht empfohlen werden da Ergebnisse aus Phase-III-Studien zur SAB fehlen und eine Studiebeim akuten Hirninfarkt Sicherheitsbedenken ergabDie primaumlrprophylaktische Gabe von Antikonvulsiva kann in der Akutphase erwogen werden sollte aber nicht

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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laumlngerfristig erfolgenEine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wird nach der Aneurysmaausschaltung empfohlenNeurogen-kardiale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB koumlnnen eine antiadrenerge inotrope oder andere dieHirnperfusion stuumltzende Therapie unter intensivmedizinischen Bedingungen erfordern

Praumlvention der Subarachnoidalblutung

Beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch (Feigin etal 2005b) Auch wenn diesbezuumlgliche Interventionsstudien fehlen sollten Patienten nach einer aneurysmalen SAB(und solche mit unrupturierten Aneurysmen) bezuumlglich ihres Lebensstils beraten werden Eine arterielle Hypertensionsoll schon aus Gruumlnden der Prophylaxe anderer Organschaumlden behandelt werden

Verlaufsuntersuchungen und Aneurysma-Screening

Nach einer uumlberstandenen Aneurysmaruptur liegt die kumulative 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit der Bildung neuerintrakranieller (De-novo-)Aneurysmen bei 075 Dies rechtfertigt derzeit keine Empfehlung routinemaumlszligigerVerlaufskontrollen mittels bildgebender Verfahren nach Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Ferns et al2011a Rinkel u Algra 2011)

Fuumlr routinemaumlszligige angiografische Verlaufskontrollen des Langzeiterfolgs nach Aneurysma-Coiling ist die MRA derintraarteriellen Angiografie wegen des geringeren Risikos und einer besseren Kosten-Nutzen-Relation vorzuziehen(Schaafsma et al 2010) Wird nach 6 Monaten ein anhaltend guter Coil-Verschluss in der MRA nachgewiesen soduumlrfte zumindest fuumlr so verschlossene Aneurysmen lt 10 mm fruumlherer Groumlszlige die nicht am Basilariskopf liegen dieRate spaumlter Wiedereroumlffnungen (5ndash10 Jahre) nur bei ca 1 liegen was engmaschigere Routinekontrollen relativiert(Ferns et al 2011b)

Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten nach einer nicht familiaumlren aneurysmalen SAB istderzeit nicht zu empfehlen Die Aneurysmapraumlvalenz in dieser Gruppe liegt zwar uumlber der der uumlbrigen Bevoumllkerung Diemeisten der beim Screening aufgedeckten Aneurysmen werden aber aufgrund ihrer Groumlszlige und Lage keine eindeutigeBehandlungsempfehlung zur Folge haben (s Leitlinie bdquoUnrupturierte intrakranielle Aneurysmen) (Wermer et al 2008Vlak et al 2011)

Ein MRA-Screening kann dagegen bei einer familiaumlren Aneurysmakrankheit im engeren Sinne erwogen werden (ge 2erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma) (Bor et al 2010) ebenso bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder bei monozygoten Kozwillingen Betroffener Vorzuschalten ist eineBesprechung der moumlglichen medizinischen psychologischen und versicherungstechnischen Folgen eines positivenScreening-Befundes (Rinkel 2005) Auch daher sollten Screening-Untersuchungen im Rahmen einer neurovaskulaumlrenSpezialsprechstunde stattfinden

Versorgungskoordination

Die Verdachtsdiagnose bdquoSAB erfordert ein akutes Vorgehen wie bei jedem bdquoSchlaganfall (Notarzt AkuteinweisungbdquoRuf 112) Die weiterfuumlhrende Akutdiagnostik und Akuttherapie sollten in neurovaskulaumlren Zentren erfolgen DieNachsorge muss beruumlcksichtigen dass ca 50 der Patienten nach einer aneurysmalen SAB neuropsychologischeEinschraumlnkungen aufweisen Rauchen und Bluthochdruck sind Risikofaktoren der aneurysmalen SAB Also bestehtein erhoumlhtes Risiko fuumlr weitere zerebro- und kardiovaskulaumlre Erkrankungen (Rinkel u Algra 2011)

Redaktionskomittee

Prof Dr Joachim Berkefeld Institut fuumlr Neuroradiologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Michael Forsting Institut fuumlr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitaumlt Duisburg-EssenProf Dr Gerhard Hamann Klinik fuumlr Neurologie Dr-Horst-Schmidt-Kliniken WiesbadenPD Dr Luca Remonda Neuroradiologie Kantonsspital AarauProf Dr Gabriele Schackert Klinik fuumlr Neurochirurgie Technische Universitaumlt DresdenProf Dr Erich Schmutzhard Universitaumltsklinik fuumlr Neurologie InnsbruckProf Dr Volker Seifert Klinik fuumlr Neurochirurgie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Hans-Jakob Steiger Neurochirurgische Klinik Heinrich-Heine-Universitaumlt DuumlsseldorfProf Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am Main

Federfuumlhrend Prof Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainSchleusenweg 2ndash16 60528 FrankfurtMainE-Mail hsteinmetzemuni-frankfurtde

Entw icklungsstufe der Leitl inie S1

Finanzierung

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sind eine schwaumlchere Aussagekraft im Bereich niedrigerer Stroumlmungsgeschwindigkeiten oder fuumlr andereArterien die fehlende Erfassung distal des Circulus Willisii gelegener Gefaumlszligabschnitte und die mangelhafteDifferenzierung klinisch relevanter von nicht relevanten VeraumlnderungenErgaumlnzend koumlnnen fuumlr die Erfassung der regionalen Perfusion und bereits eingetretener Infarkte geeignete MR-und CT-Verfahren eingesetzt werden (DWI-MR PWI-MR Perfusions-CT)Invasives Neuromonitoring Hierzu zaumlhlen direkte Messungen von Gewebe-Oxygenierung Blutfluss Temperaturoder extrazellulaumlrer Molekuumllkonzentrationen Studien zum klinischen Nutzen fehlen Solche Messungen koumlnnenbei operierten Patienten erfolgen bisher aber nicht generell empfohlen werden

Therapie

Die Pathophysiologie der aneurysmalen SAB ist durch folgende sequenzielle und parallele Schaumldigungungsablaumlufegekennzeichnet auf die sich die Therapie richtet

1 Die Aneurysmaruptur fuumlhrt zu einer intrakraniellen Drucksteigerung maximal bis auf arterielle Druckwerte bishin zum intrakraniellen Kreislaufstillstand mit primaumlr letalem Ausgang (ca 10 ) Die Schwere dieses je nachBlutungsausmaszlig variabel verlaufenden Akutereignisses bestimmt bereits wesentlich die neurologischeErholungsmoumlglichkeit

2 Wird die Aneurysmaruptur uumlberlebt so betraumlgt das Risiko der Reruptur eines nicht ausgeschaltetenAneurysmas ca 4 am ersten Tag und danach ca 1ndash2 pro Tag im ersten Monat

3 Bedingt durch einen subarachnoidalen Resorptionsblock entwickeln ca 25 aller Patienten in der Akutphaseder SAB einen symptomatischen Hydrozephalus

4 Zwischen Tag 4 und Tag 14 nach einer aneurysmalen SAB kommt es zu Verengungen (Vasospasmen) dersubarachnoidalen Arterien mit konsekutiven Perfusionsminderungen und bdquoverzoumlgerten ischaumlmischenneurologischen Defiziten

5 Oft zeitlich koinzident mit dem Vasospasmus entwickeln sich eine Natriurese Hyponatriaumlmie und HypovolaumlmieDiese Komplikationen sind pathophysiologisch nur zum Teil verstanden und beguumlnstigen die verzoumlgertenIschaumlmien

6 Zusaumltzlich schaumldigend duumlrften sog bdquospreading depolarizations wirken deren Existenz bei Patienten nachaneurysmaler SAB kuumlrzlich belegt werden konnte (Dreier 2011)

7 Neurogen-extrazerebrale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB betreffen vor allem das kardiopulmonale Systemund koumlnnen zu myokardialen Nekrosen verminderter Herzauswurfleistung und neurogenem Lungenoumldemfuumlhren (Uumlbersicht bei Rabinstein et al 2010)

Basismaszlignahmen Aneurysmaausschaltung und Therapie der SAB-Komplikationen

Basismaszlignahmen

Der arterielle Blutdruck sollte uumlberwacht und kontrolliert werden Ziel ist ein arterieller Mitteldruck von 60ndash90 mmHgSehr hohe Blutdruckwerte duumlrften fruumlhe Nachblutungen beguumlnstigen sehr niedrige den zerebralen Perfusionsdruckgefaumlhrden Fieber und eine Hyperglykaumlmie sollten behandelt werden da sie bei allen akuten neurovaskulaumlrenKrankheiten mit einer unguumlnstigen Prognose einhergehen

Aneurysmaausschaltung

Falls die Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas indiziert und moumlglich ist sollte sie innerhalb der ersten 72Stunden nach der SAB erfolgen dh vor Einsetzen der Vasospasmen (Whitfield u Kirkpatrick 2001) Als Verfahrenstehen das endovaskulaumlre Coiling und das mikrochirurgische Clipping zur Verfuumlgung Die prospektiv-randomisiertemultizentrische ISAT-Studie untersuchte als bisher einzige dieser Art die Frage der Uumlberlegenheit von Clipping oderCoiling bei SAB-Patienten fuumlr die nach interdisziplinaumlrer Diskussion klinisch und angiografisch beide Verfahren infragekommen Die ISAT-Studie erlaubt nach mittlerweile 9 Jahren mittlerer Nachbeobachtungszeit an uumlber 2000 Patientenunter anderem folgende Aussagen Eine erneute Ruptur des behandelten Aneurysmas tritt haumlufiger nach Coiling alsnach Clipping auf (10 versus 3 Patienten in ISAT Intention-to-treat-Gruppen) Die Zahl der nach 5 Jahren Verstorbenenist dennoch in der Clipping-Gruppe houmlher als nach Coiling (144 versus 112 Patienten in ISAT) (Molyneux et al 2009)Fuumlr einen Vorteil des Coilings spricht auch die neuropsychologische Begleitstudie bdquoN-ISAT die eine signifikantgeringere Haumlufigkeit kognitiver Leistungsminderungen 12 Monate nach Coiling im Vergleich zu Clipping fand (Scott etal 2010)

Zu ISAT sind folgende Einschraumlnkungen zu machen

Die Mortalitaumltskurven nach Coiling und Clipping koumlnnten sich nach 10 Jahren zugunsten des Clippinguumlberschneiden (allerdings bisher geringe Fallzahl) (Molyneux et al 2009)In ISAT wurden vor allem SAB-Patienten in relativ gutem neurologischem Zustand (88 WFNS-Grad 1ndash2) und mitrelativ kleinen Aneurysmen (92 lt 11 mm) der vorderen Zirkulation (97 ) eingeschlossenUnterrepraumlsentiert sind Patienten uumlber 70 Jahre und solche mit vertebrobasilaumlren Aneurysmen (3 ) da sie iminterdisziplinaumlren Konsens uumlberwiegend endovaskulaumlr therapiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenUnterrepraumlsentiert sind aber auch Patienten mit Aneurysmen der A cerebri media (14 ) da sie haumlufig primaumlr

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operiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenDie zwischenzeitliche Entwicklung beschichteter Coils duumlrfte die langfristigen angiografischen Ergebnisse desCoilings verbessern (White et al 2011)

Aus ISAT resultieren somit auch weiterhin die wichtigen Empfehlungen dass Patienten mit einer SAB in einemneurovaskulaumlren Zentrum dh unter Beteiligung erfahrener vaskulaumlrer Neurochirurgen und interventionellerNeuroradiologen behandelt werden sollen und dass ndash falls dieser interdisziplinaumlre Dialog beide Verfahren alsgeeignet erscheinen laumlsst ndash dem Patienten aufgrund besserer klinischer Langzeitergebnisse die BehandlungsoptionCoiling angeboten werden soll (van der Schaaf et al 2005 Molyneux et al 2009)

Hydrozephalus

SAB-Patienten mit einem symptomatischen oder vermutlich symptomatischen Hydrozephalus sollten eine temporaumlreoder dauerhafte Liquorableitung erhalten Patienten mit einem chronischen symptomatischen Hydrozephalus nachSAB sollten durch einen ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunt behandelt werden

Vasospasmus Hypovolaumlmie und verzoumlgerte ischaumlmische Defizite

Die durch Vasospasmen Hypovolaumlmie und bdquospreading depolarizations verursachten verzoumlgerten ischaumlmischenDefizite sind neben dem haumlmorrhagischen Akutereignis die zweite Determinante des langfristigen neurologischenErgebnisses nach aneurysmaler SAB

Nimodipin 60 mg alle 4 Stunden per os fuumlr 3 Wochen ist nach wie vor die einzige gesichert wirksamePrimaumlrprophylaxe verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite nach aneurysmaler SAB In einer Analyse 16 randomisierterStudien fand sich unter Nimodipin ein relatives Risiko von 067 fuumlr bdquopoor outcome (95 -Konfidenzintervall 055ndash081) Dieses positive Ergebnis beruht allerdings vor allem auf einer groszligen Studie (Dorhout Mees et al 2007a)Ist eine orale Gabe nicht moumlglich kann trotz des fehlenden Wirksamkeitsnachweises intravenoumls behandeltwerden (Anm Laut Angabe des Herstellers ist die Wirksamkeit zermoumlrserter Nimodipin-Tabletten die uumlber dieMagensonde verabreicht werden eingeschraumlnkt)Magnesiumsulfat konnte bei intravenoumlser Gabe in mehreren randomisierten Studien nicht als wirksam belegtwerden Seine Gabe kann daher nicht empfohlen werden (Wong et al 2011)Der Endothelin-Antagonist Clazosentan konnte in einer randomisierten Studie an Patienten deren Aneurysmadurch Clipping ausgeschaltet wurde nicht als klinisch wirksam belegt werden (Macdonald et al 2011)Thrombozytenfunktionshemmer zeigten in mehreren randomisierten Studien lediglich einen statistisch nichtsignifikanten Trend zur Verbesserung verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite Ihre Gabe kann daher nicht generellempfohlen werden (Dorhout Mees et al 2007b)Volumenmanagement Eine Wirksamkeit haumlmodynamisch-augmentierender Verfahren (induzierte HypervolaumlmieHypertension Haumlmodilution) hat sich bisher weder fuumlr die prophylaktische noch die therapeutische Indikationbelegen lassen (Rinkel et al 2004 Dankbaar et al 2010) Anzustreben ist eine Normovolaumlmie vorzugsweisemittels isotoner Loumlsungen (Zielwerte zentralvenoumlser Druck gt 4 mmHg arterieller Mitteldruck gt 70 mmHg oderzerebraler Perfusionsdruck gt 60 mmHg) Eine Fluumlssigkeitsrestriktion zur Behandlung einer Hyponatriaumlmie ist miteinem erhoumlhten Risiko verzoumlgerter ischaumlmischer neurologischer Defizite verbunden und sollte vermieden werdenEntstandene verzoumlgerte ischaumlmische neurologische Defizite koumlnnen haumlmodynamisch-augmentierend behandeltwerden (bdquoTriple-H Therapy)Endovaskulaumlre Therapien Hierfuumlr stehen die transluminale Ballondilatation und die intraarterielle Gabevasodilatatorischer Substanzen zu Verfuumlgung Bei oft eindrucksvollen angiografischen Ergebnissen fehlenrandomisierte Studien zum klinischen Nutzen Die Ballondilatation kann enggestellte Gefaumlszligsegmente effektiv undanhaltend aufweiten ist aber fuumlr distale Gefaumlszlige und diffuse Spasmen weniger geeignet Die intraarterielle Gabevon Kalziumantagonisten oder von Papaverin kann auch distale Segmente oder langstreckige Spasmenerreichen ist aber von zeitlich begrenzter Wirkung Der Einsatz endovaskulaumlrer Verfahren kann erfolgen muss imEinzelfall interdisziplinaumlr durch erfahrene Behandler abgewogen werden kann aber bisher nicht generellempfohlen werden

Andere medikamentoumlse Therapien

Antifibrinolytika zur Prophylaxe einer fruumlhen Aneurysma-Nachblutung werden nicht empfohlen da ihr Nutzen durcheine Zunahme ischaumlmischer Komplikationen im Verlauf aufgehoben wird (Roos et al 2003)Kortikosteroide werden nicht empfohlen obwohl randomisierte Studien ausreichender Groumlszlige und Qualitaumlt fuumlr dieSAB fehlen (Feigin et al 2005a)Tirilazad war in mehreren randomisierten Studien nicht positiv wirksam und wird daher nicht empfohlen (Zhang etal 2010)Statine koumlnnen nach mehreren kleinen randomisierten Studien bisher nicht empfohlen werden Weitere Studiensind abzuwarten (Kramer u Fletcher 2010)Erythropoietin kann nicht empfohlen werden da Ergebnisse aus Phase-III-Studien zur SAB fehlen und eine Studiebeim akuten Hirninfarkt Sicherheitsbedenken ergabDie primaumlrprophylaktische Gabe von Antikonvulsiva kann in der Akutphase erwogen werden sollte aber nicht

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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laumlngerfristig erfolgenEine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wird nach der Aneurysmaausschaltung empfohlenNeurogen-kardiale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB koumlnnen eine antiadrenerge inotrope oder andere dieHirnperfusion stuumltzende Therapie unter intensivmedizinischen Bedingungen erfordern

Praumlvention der Subarachnoidalblutung

Beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch (Feigin etal 2005b) Auch wenn diesbezuumlgliche Interventionsstudien fehlen sollten Patienten nach einer aneurysmalen SAB(und solche mit unrupturierten Aneurysmen) bezuumlglich ihres Lebensstils beraten werden Eine arterielle Hypertensionsoll schon aus Gruumlnden der Prophylaxe anderer Organschaumlden behandelt werden

Verlaufsuntersuchungen und Aneurysma-Screening

Nach einer uumlberstandenen Aneurysmaruptur liegt die kumulative 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit der Bildung neuerintrakranieller (De-novo-)Aneurysmen bei 075 Dies rechtfertigt derzeit keine Empfehlung routinemaumlszligigerVerlaufskontrollen mittels bildgebender Verfahren nach Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Ferns et al2011a Rinkel u Algra 2011)

Fuumlr routinemaumlszligige angiografische Verlaufskontrollen des Langzeiterfolgs nach Aneurysma-Coiling ist die MRA derintraarteriellen Angiografie wegen des geringeren Risikos und einer besseren Kosten-Nutzen-Relation vorzuziehen(Schaafsma et al 2010) Wird nach 6 Monaten ein anhaltend guter Coil-Verschluss in der MRA nachgewiesen soduumlrfte zumindest fuumlr so verschlossene Aneurysmen lt 10 mm fruumlherer Groumlszlige die nicht am Basilariskopf liegen dieRate spaumlter Wiedereroumlffnungen (5ndash10 Jahre) nur bei ca 1 liegen was engmaschigere Routinekontrollen relativiert(Ferns et al 2011b)

Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten nach einer nicht familiaumlren aneurysmalen SAB istderzeit nicht zu empfehlen Die Aneurysmapraumlvalenz in dieser Gruppe liegt zwar uumlber der der uumlbrigen Bevoumllkerung Diemeisten der beim Screening aufgedeckten Aneurysmen werden aber aufgrund ihrer Groumlszlige und Lage keine eindeutigeBehandlungsempfehlung zur Folge haben (s Leitlinie bdquoUnrupturierte intrakranielle Aneurysmen) (Wermer et al 2008Vlak et al 2011)

Ein MRA-Screening kann dagegen bei einer familiaumlren Aneurysmakrankheit im engeren Sinne erwogen werden (ge 2erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma) (Bor et al 2010) ebenso bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder bei monozygoten Kozwillingen Betroffener Vorzuschalten ist eineBesprechung der moumlglichen medizinischen psychologischen und versicherungstechnischen Folgen eines positivenScreening-Befundes (Rinkel 2005) Auch daher sollten Screening-Untersuchungen im Rahmen einer neurovaskulaumlrenSpezialsprechstunde stattfinden

Versorgungskoordination

Die Verdachtsdiagnose bdquoSAB erfordert ein akutes Vorgehen wie bei jedem bdquoSchlaganfall (Notarzt AkuteinweisungbdquoRuf 112) Die weiterfuumlhrende Akutdiagnostik und Akuttherapie sollten in neurovaskulaumlren Zentren erfolgen DieNachsorge muss beruumlcksichtigen dass ca 50 der Patienten nach einer aneurysmalen SAB neuropsychologischeEinschraumlnkungen aufweisen Rauchen und Bluthochdruck sind Risikofaktoren der aneurysmalen SAB Also bestehtein erhoumlhtes Risiko fuumlr weitere zerebro- und kardiovaskulaumlre Erkrankungen (Rinkel u Algra 2011)

Redaktionskomittee

Prof Dr Joachim Berkefeld Institut fuumlr Neuroradiologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Michael Forsting Institut fuumlr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitaumlt Duisburg-EssenProf Dr Gerhard Hamann Klinik fuumlr Neurologie Dr-Horst-Schmidt-Kliniken WiesbadenPD Dr Luca Remonda Neuroradiologie Kantonsspital AarauProf Dr Gabriele Schackert Klinik fuumlr Neurochirurgie Technische Universitaumlt DresdenProf Dr Erich Schmutzhard Universitaumltsklinik fuumlr Neurologie InnsbruckProf Dr Volker Seifert Klinik fuumlr Neurochirurgie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Hans-Jakob Steiger Neurochirurgische Klinik Heinrich-Heine-Universitaumlt DuumlsseldorfProf Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am Main

Federfuumlhrend Prof Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainSchleusenweg 2ndash16 60528 FrankfurtMainE-Mail hsteinmetzemuni-frankfurtde

Entw icklungsstufe der Leitl inie S1

Finanzierung

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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operiert und nicht in die Studie eingeschlossen wurdenDie zwischenzeitliche Entwicklung beschichteter Coils duumlrfte die langfristigen angiografischen Ergebnisse desCoilings verbessern (White et al 2011)

Aus ISAT resultieren somit auch weiterhin die wichtigen Empfehlungen dass Patienten mit einer SAB in einemneurovaskulaumlren Zentrum dh unter Beteiligung erfahrener vaskulaumlrer Neurochirurgen und interventionellerNeuroradiologen behandelt werden sollen und dass ndash falls dieser interdisziplinaumlre Dialog beide Verfahren alsgeeignet erscheinen laumlsst ndash dem Patienten aufgrund besserer klinischer Langzeitergebnisse die BehandlungsoptionCoiling angeboten werden soll (van der Schaaf et al 2005 Molyneux et al 2009)

Hydrozephalus

SAB-Patienten mit einem symptomatischen oder vermutlich symptomatischen Hydrozephalus sollten eine temporaumlreoder dauerhafte Liquorableitung erhalten Patienten mit einem chronischen symptomatischen Hydrozephalus nachSAB sollten durch einen ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunt behandelt werden

Vasospasmus Hypovolaumlmie und verzoumlgerte ischaumlmische Defizite

Die durch Vasospasmen Hypovolaumlmie und bdquospreading depolarizations verursachten verzoumlgerten ischaumlmischenDefizite sind neben dem haumlmorrhagischen Akutereignis die zweite Determinante des langfristigen neurologischenErgebnisses nach aneurysmaler SAB

Nimodipin 60 mg alle 4 Stunden per os fuumlr 3 Wochen ist nach wie vor die einzige gesichert wirksamePrimaumlrprophylaxe verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite nach aneurysmaler SAB In einer Analyse 16 randomisierterStudien fand sich unter Nimodipin ein relatives Risiko von 067 fuumlr bdquopoor outcome (95 -Konfidenzintervall 055ndash081) Dieses positive Ergebnis beruht allerdings vor allem auf einer groszligen Studie (Dorhout Mees et al 2007a)Ist eine orale Gabe nicht moumlglich kann trotz des fehlenden Wirksamkeitsnachweises intravenoumls behandeltwerden (Anm Laut Angabe des Herstellers ist die Wirksamkeit zermoumlrserter Nimodipin-Tabletten die uumlber dieMagensonde verabreicht werden eingeschraumlnkt)Magnesiumsulfat konnte bei intravenoumlser Gabe in mehreren randomisierten Studien nicht als wirksam belegtwerden Seine Gabe kann daher nicht empfohlen werden (Wong et al 2011)Der Endothelin-Antagonist Clazosentan konnte in einer randomisierten Studie an Patienten deren Aneurysmadurch Clipping ausgeschaltet wurde nicht als klinisch wirksam belegt werden (Macdonald et al 2011)Thrombozytenfunktionshemmer zeigten in mehreren randomisierten Studien lediglich einen statistisch nichtsignifikanten Trend zur Verbesserung verzoumlgerter ischaumlmischer Defizite Ihre Gabe kann daher nicht generellempfohlen werden (Dorhout Mees et al 2007b)Volumenmanagement Eine Wirksamkeit haumlmodynamisch-augmentierender Verfahren (induzierte HypervolaumlmieHypertension Haumlmodilution) hat sich bisher weder fuumlr die prophylaktische noch die therapeutische Indikationbelegen lassen (Rinkel et al 2004 Dankbaar et al 2010) Anzustreben ist eine Normovolaumlmie vorzugsweisemittels isotoner Loumlsungen (Zielwerte zentralvenoumlser Druck gt 4 mmHg arterieller Mitteldruck gt 70 mmHg oderzerebraler Perfusionsdruck gt 60 mmHg) Eine Fluumlssigkeitsrestriktion zur Behandlung einer Hyponatriaumlmie ist miteinem erhoumlhten Risiko verzoumlgerter ischaumlmischer neurologischer Defizite verbunden und sollte vermieden werdenEntstandene verzoumlgerte ischaumlmische neurologische Defizite koumlnnen haumlmodynamisch-augmentierend behandeltwerden (bdquoTriple-H Therapy)Endovaskulaumlre Therapien Hierfuumlr stehen die transluminale Ballondilatation und die intraarterielle Gabevasodilatatorischer Substanzen zu Verfuumlgung Bei oft eindrucksvollen angiografischen Ergebnissen fehlenrandomisierte Studien zum klinischen Nutzen Die Ballondilatation kann enggestellte Gefaumlszligsegmente effektiv undanhaltend aufweiten ist aber fuumlr distale Gefaumlszlige und diffuse Spasmen weniger geeignet Die intraarterielle Gabevon Kalziumantagonisten oder von Papaverin kann auch distale Segmente oder langstreckige Spasmenerreichen ist aber von zeitlich begrenzter Wirkung Der Einsatz endovaskulaumlrer Verfahren kann erfolgen muss imEinzelfall interdisziplinaumlr durch erfahrene Behandler abgewogen werden kann aber bisher nicht generellempfohlen werden

Andere medikamentoumlse Therapien

Antifibrinolytika zur Prophylaxe einer fruumlhen Aneurysma-Nachblutung werden nicht empfohlen da ihr Nutzen durcheine Zunahme ischaumlmischer Komplikationen im Verlauf aufgehoben wird (Roos et al 2003)Kortikosteroide werden nicht empfohlen obwohl randomisierte Studien ausreichender Groumlszlige und Qualitaumlt fuumlr dieSAB fehlen (Feigin et al 2005a)Tirilazad war in mehreren randomisierten Studien nicht positiv wirksam und wird daher nicht empfohlen (Zhang etal 2010)Statine koumlnnen nach mehreren kleinen randomisierten Studien bisher nicht empfohlen werden Weitere Studiensind abzuwarten (Kramer u Fletcher 2010)Erythropoietin kann nicht empfohlen werden da Ergebnisse aus Phase-III-Studien zur SAB fehlen und eine Studiebeim akuten Hirninfarkt Sicherheitsbedenken ergabDie primaumlrprophylaktische Gabe von Antikonvulsiva kann in der Akutphase erwogen werden sollte aber nicht

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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laumlngerfristig erfolgenEine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wird nach der Aneurysmaausschaltung empfohlenNeurogen-kardiale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB koumlnnen eine antiadrenerge inotrope oder andere dieHirnperfusion stuumltzende Therapie unter intensivmedizinischen Bedingungen erfordern

Praumlvention der Subarachnoidalblutung

Beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch (Feigin etal 2005b) Auch wenn diesbezuumlgliche Interventionsstudien fehlen sollten Patienten nach einer aneurysmalen SAB(und solche mit unrupturierten Aneurysmen) bezuumlglich ihres Lebensstils beraten werden Eine arterielle Hypertensionsoll schon aus Gruumlnden der Prophylaxe anderer Organschaumlden behandelt werden

Verlaufsuntersuchungen und Aneurysma-Screening

Nach einer uumlberstandenen Aneurysmaruptur liegt die kumulative 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit der Bildung neuerintrakranieller (De-novo-)Aneurysmen bei 075 Dies rechtfertigt derzeit keine Empfehlung routinemaumlszligigerVerlaufskontrollen mittels bildgebender Verfahren nach Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Ferns et al2011a Rinkel u Algra 2011)

Fuumlr routinemaumlszligige angiografische Verlaufskontrollen des Langzeiterfolgs nach Aneurysma-Coiling ist die MRA derintraarteriellen Angiografie wegen des geringeren Risikos und einer besseren Kosten-Nutzen-Relation vorzuziehen(Schaafsma et al 2010) Wird nach 6 Monaten ein anhaltend guter Coil-Verschluss in der MRA nachgewiesen soduumlrfte zumindest fuumlr so verschlossene Aneurysmen lt 10 mm fruumlherer Groumlszlige die nicht am Basilariskopf liegen dieRate spaumlter Wiedereroumlffnungen (5ndash10 Jahre) nur bei ca 1 liegen was engmaschigere Routinekontrollen relativiert(Ferns et al 2011b)

Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten nach einer nicht familiaumlren aneurysmalen SAB istderzeit nicht zu empfehlen Die Aneurysmapraumlvalenz in dieser Gruppe liegt zwar uumlber der der uumlbrigen Bevoumllkerung Diemeisten der beim Screening aufgedeckten Aneurysmen werden aber aufgrund ihrer Groumlszlige und Lage keine eindeutigeBehandlungsempfehlung zur Folge haben (s Leitlinie bdquoUnrupturierte intrakranielle Aneurysmen) (Wermer et al 2008Vlak et al 2011)

Ein MRA-Screening kann dagegen bei einer familiaumlren Aneurysmakrankheit im engeren Sinne erwogen werden (ge 2erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma) (Bor et al 2010) ebenso bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder bei monozygoten Kozwillingen Betroffener Vorzuschalten ist eineBesprechung der moumlglichen medizinischen psychologischen und versicherungstechnischen Folgen eines positivenScreening-Befundes (Rinkel 2005) Auch daher sollten Screening-Untersuchungen im Rahmen einer neurovaskulaumlrenSpezialsprechstunde stattfinden

Versorgungskoordination

Die Verdachtsdiagnose bdquoSAB erfordert ein akutes Vorgehen wie bei jedem bdquoSchlaganfall (Notarzt AkuteinweisungbdquoRuf 112) Die weiterfuumlhrende Akutdiagnostik und Akuttherapie sollten in neurovaskulaumlren Zentren erfolgen DieNachsorge muss beruumlcksichtigen dass ca 50 der Patienten nach einer aneurysmalen SAB neuropsychologischeEinschraumlnkungen aufweisen Rauchen und Bluthochdruck sind Risikofaktoren der aneurysmalen SAB Also bestehtein erhoumlhtes Risiko fuumlr weitere zerebro- und kardiovaskulaumlre Erkrankungen (Rinkel u Algra 2011)

Redaktionskomittee

Prof Dr Joachim Berkefeld Institut fuumlr Neuroradiologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Michael Forsting Institut fuumlr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitaumlt Duisburg-EssenProf Dr Gerhard Hamann Klinik fuumlr Neurologie Dr-Horst-Schmidt-Kliniken WiesbadenPD Dr Luca Remonda Neuroradiologie Kantonsspital AarauProf Dr Gabriele Schackert Klinik fuumlr Neurochirurgie Technische Universitaumlt DresdenProf Dr Erich Schmutzhard Universitaumltsklinik fuumlr Neurologie InnsbruckProf Dr Volker Seifert Klinik fuumlr Neurochirurgie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Hans-Jakob Steiger Neurochirurgische Klinik Heinrich-Heine-Universitaumlt DuumlsseldorfProf Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am Main

Federfuumlhrend Prof Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainSchleusenweg 2ndash16 60528 FrankfurtMainE-Mail hsteinmetzemuni-frankfurtde

Entw icklungsstufe der Leitl inie S1

Finanzierung

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laumlngerfristig erfolgenEine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wird nach der Aneurysmaausschaltung empfohlenNeurogen-kardiale Organfunktionsstoumlrungen nach SAB koumlnnen eine antiadrenerge inotrope oder andere dieHirnperfusion stuumltzende Therapie unter intensivmedizinischen Bedingungen erfordern

Praumlvention der Subarachnoidalblutung

Beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch (Feigin etal 2005b) Auch wenn diesbezuumlgliche Interventionsstudien fehlen sollten Patienten nach einer aneurysmalen SAB(und solche mit unrupturierten Aneurysmen) bezuumlglich ihres Lebensstils beraten werden Eine arterielle Hypertensionsoll schon aus Gruumlnden der Prophylaxe anderer Organschaumlden behandelt werden

Verlaufsuntersuchungen und Aneurysma-Screening

Nach einer uumlberstandenen Aneurysmaruptur liegt die kumulative 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit der Bildung neuerintrakranieller (De-novo-)Aneurysmen bei 075 Dies rechtfertigt derzeit keine Empfehlung routinemaumlszligigerVerlaufskontrollen mittels bildgebender Verfahren nach Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Ferns et al2011a Rinkel u Algra 2011)

Fuumlr routinemaumlszligige angiografische Verlaufskontrollen des Langzeiterfolgs nach Aneurysma-Coiling ist die MRA derintraarteriellen Angiografie wegen des geringeren Risikos und einer besseren Kosten-Nutzen-Relation vorzuziehen(Schaafsma et al 2010) Wird nach 6 Monaten ein anhaltend guter Coil-Verschluss in der MRA nachgewiesen soduumlrfte zumindest fuumlr so verschlossene Aneurysmen lt 10 mm fruumlherer Groumlszlige die nicht am Basilariskopf liegen dieRate spaumlter Wiedereroumlffnungen (5ndash10 Jahre) nur bei ca 1 liegen was engmaschigere Routinekontrollen relativiert(Ferns et al 2011b)

Ein Screening asymptomatischer Angehoumlriger eines Patienten nach einer nicht familiaumlren aneurysmalen SAB istderzeit nicht zu empfehlen Die Aneurysmapraumlvalenz in dieser Gruppe liegt zwar uumlber der der uumlbrigen Bevoumllkerung Diemeisten der beim Screening aufgedeckten Aneurysmen werden aber aufgrund ihrer Groumlszlige und Lage keine eindeutigeBehandlungsempfehlung zur Folge haben (s Leitlinie bdquoUnrupturierte intrakranielle Aneurysmen) (Wermer et al 2008Vlak et al 2011)

Ein MRA-Screening kann dagegen bei einer familiaumlren Aneurysmakrankheit im engeren Sinne erwogen werden (ge 2erstgradige Angehoumlrige mit Subarachnoidalblutung oder Aneurysma) (Bor et al 2010) ebenso bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit oder bei monozygoten Kozwillingen Betroffener Vorzuschalten ist eineBesprechung der moumlglichen medizinischen psychologischen und versicherungstechnischen Folgen eines positivenScreening-Befundes (Rinkel 2005) Auch daher sollten Screening-Untersuchungen im Rahmen einer neurovaskulaumlrenSpezialsprechstunde stattfinden

Versorgungskoordination

Die Verdachtsdiagnose bdquoSAB erfordert ein akutes Vorgehen wie bei jedem bdquoSchlaganfall (Notarzt AkuteinweisungbdquoRuf 112) Die weiterfuumlhrende Akutdiagnostik und Akuttherapie sollten in neurovaskulaumlren Zentren erfolgen DieNachsorge muss beruumlcksichtigen dass ca 50 der Patienten nach einer aneurysmalen SAB neuropsychologischeEinschraumlnkungen aufweisen Rauchen und Bluthochdruck sind Risikofaktoren der aneurysmalen SAB Also bestehtein erhoumlhtes Risiko fuumlr weitere zerebro- und kardiovaskulaumlre Erkrankungen (Rinkel u Algra 2011)

Redaktionskomittee

Prof Dr Joachim Berkefeld Institut fuumlr Neuroradiologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Michael Forsting Institut fuumlr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitaumlt Duisburg-EssenProf Dr Gerhard Hamann Klinik fuumlr Neurologie Dr-Horst-Schmidt-Kliniken WiesbadenPD Dr Luca Remonda Neuroradiologie Kantonsspital AarauProf Dr Gabriele Schackert Klinik fuumlr Neurochirurgie Technische Universitaumlt DresdenProf Dr Erich Schmutzhard Universitaumltsklinik fuumlr Neurologie InnsbruckProf Dr Volker Seifert Klinik fuumlr Neurochirurgie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainProf Dr Hans-Jakob Steiger Neurochirurgische Klinik Heinrich-Heine-Universitaumlt DuumlsseldorfProf Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am Main

Federfuumlhrend Prof Dr Helmuth Steinmetz Klinik fuumlr Neurologie J W-Goethe-Universitaumlt Frankfurt am MainSchleusenweg 2ndash16 60528 FrankfurtMainE-Mail hsteinmetzemuni-frankfurtde

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Die Arbeit aller Mitglieder des Redaktionskomitees erfolgte ehrenamtlich und ohne Honorar Finanzmittel wurden nurfuumlr eine Telefonkonferenz benoumltigt und vom Universitaumltsklinikum Frankfurt am Main getragen

Methodik

Es handelt sich um eine S1-Leitlinie Das Leitliniengremium umfasst je 3 Vertreter der deutschen oumlsterreichischenoder schweizerischen Fachgesellschaften fuumlr Neurologie Neurochirurgie und Neuroradiologie Die Literatursucheschloss eine Abfrage der aktuellen Cochrane-Reviews zum Stichwort bdquosubarachnoid haemorrhage ein ebensoPubMed-Recherchen mit dem Suchbegriff bdquosubarachnoid h(a)emorrhage in jeweiliger und-Verknuumlpfung mitbdquoaneurysms bdquocoiling bdquoclipping bdquohydrocephalus bdquoinfarct bdquomorbidity bdquomortality bdquorisk factors bdquotreatmentbdquovasospasm oder bdquooutcome Der am Ende einstimmige Konsens wurde im Wege wiederholter digitalerAussendungen uumlberarbeiteter Textversionen an die Autorengruppe und eine abschlieszligende Telefonkonferenzhergestellt

Literatur

Bederson JB Connolly ES Batjer HH et al Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoidhemorrhage Stroke 2009 40 994ndash1025Bor ASE Koffijberg H Wermer MJH et al Optimal screening strategy for familial intracranial aneurysms A cost-effectiveness analysis Neurology 2010 74 1671ndash1679Dankbaar JW Slooter AJC Rinkel GJE et al Effect of different components of triple-H therapy on cerebralperfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage a systematic review Crit Care 2010 14 R23Dorhout Mees S Rinkel GJE Feigin VL et al Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhageCochrane Database Syst Rev 2007a 3 CD000277Dorhout Mees S van den Bergh WM Algra A et al Antiplatelet therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhageCochrane Database Syst Rev 2007b 4 CD006184Dreier JP The role of spreading depression spreading depolarization and spreading ischemia in neurologicaldisease Nat Med 2011 17 439ndash447Ducros A Fiedler U Porcher R et al Hemorrhagic manifestations of reversible cerebral vasoconstrictionsyndrome frequency features and risk factors Stroke 2010 41 2505ndash2511Feigin VL Anderson N Rinkel GJE et al Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primaryintracerebral haemorrhage Cochrane Database Syst Rev 2005a 3 CD004583Feigin V Lawes CMM Bennett DA et al Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56population-based studies a systematic review Lancet Neurol 2009 8 355ndash369Feigin V Rinkel GJ Lawes CMM et al Risk factors for subarachnoid hemorrhage An updated systematic review ofepidemiological studies Stroke 2005b 36 2773ndash2780Ferns SP Sprengers MES van Rooij WJJ et al De novo aneurysm formation and growth of untreated aneurysmsA 5-year MRA follow-up in a large cohort of patients with coiled aneurysms and review of the literature Stroke2011a 42 313ndash318Ferns SP Sprengers MES van Rooij WJJ et al Late reopening of adequately coiled intracranial aneurysmsfrequency and risk factors in 400 patients with 440 aneurysms Stroke 2011b 42 1331ndash1337Hunt WE Hess RM Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms JNeurosurg 1968 28 14ndash20Kramer AH Fletcher JJ Statins in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage asystematic review and meta-analysis Neurocrit Care 2010 12 285ndash296Linn F Voorbij HA Rinkel GJ et al Visual inspection versus spectrophotometry in detecting bilirubin incerebrospinal fluid J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 76 1452ndash1454Macdonald RL Higashida RT Keller E et al Clazosentan an endothelin antagonist in patients with aneurysmalsubarachnoid haemorrhage undergoing surgical clipping a randomised double-blind placebo-controlled phase3 trial (CONSCIOUS-2) Lancet Neurol 2011 10 618ndash625Molyneux AJ Kerr RSC Birks J et al ISAT Investigators Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage death ordependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in theInternational Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) long-term follow-up Lancet Neurol 2009 8 427ndash433Rabinstein AA Lanzino G Wijdicks EFM Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies inaneurysmal subarachnoid haemorrhage Lancet Neurol 2010 9 504ndash519Raposo N Viguier A Cuvinciuc V et al Cortical subarachnoid haemorrhage in the elderly a recurrent eventprobably related to cerebral amyloid angiopathy Eur J Neurol 2011 18 597ndash603Rinkel GJ Intracranial aneurysm screening indications and advice for practice Lancet Neurol 2005 4 122ndash128Rinkel GJE Algra A Long-term outcomes of patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage Lancet Neurol2011 10 349ndash356Rinkel GJE Feigin VL Algra A et al Circulatory volume expansion therapy for aneurysmal subarachnoidhaemorrhage Cochrane Database Syst Rev 2004 4 CD000483Roos YB Rinkel GJE Vermeulen M et al Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhageCochrane Database Syst Rev 2003 2 CD001245Schaafsma JD Koffijberg H Buskens E et al Cost-effectiveness of magnetic resonance angiography versus intra-

Leitlinien fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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copy Deutsche Gesellschaft fuumlr Neurologie

arterial angiography to follow-up patients with coiled intracranial aneurysms Stroke 2010 41 1736ndash1742Scott RB Eccles F Molyneux AJ et al Improved cognitive outcomes with endovascular coiling or rupturedintracranial aneurysms Neuropsychological outcomes from the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)Stroke 2010 41 1743ndash1747Teasdale GM Drake CG Hunt W et al A universal subarachnoid hemorrhage scale report of a committee of theWorld Federation of Neurosurgical Societies J Neurol Neurosurg Psychiat 1988 51 1457van der Schaaf I Algra A Wermer M et al Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients withaneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane Database Syst Rev 2005 4 CD003085Vlak MH Algra A Brandenburg R et al Prevalence of unruptured intracranial aneurysms with emphasis on sexage comorbidity country and time period a systematic review and meta-analysis Lancet Neurol 2011 10 626ndash636Wermer MJ Koffijberg H van der Schaaf IC ASTRA Study Group Effectiveness and costs of screening foraneurysms every 5 years after subarachnoid hemorrhage Neurology 2008 70 2053ndash2062White PM Lewis SC Gholkar A et al Hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovasculartreatment of intracranial aneurysms (HELPS) a randomised controlled trail Lancet 2011 377 1655ndash1662Whitfield PC Kirkpatrick P Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane DatabaseSyst Rev 2001 2 CD001697Wong GKC Boet R Poon WS et al Intravenous magnesium sulphate for aneurysmal subarachnoid hemorrhagean updated systemic review and meta- analysis Critical Care 2011 15 R52Zhang S Wang L Liu M et al Tirilazad for aneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane Database Syst Rev2010 2 CD006778

Aus Hans-Christoph Diener Christian Weimar (Hrsg)Leitl inien fuumlr Diagnostik und Therapie in der NeurologieHerausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlrNeurologieThieme Verlag Stuttgart September 2012

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arterial angiography to follow-up patients with coiled intracranial aneurysms Stroke 2010 41 1736ndash1742Scott RB Eccles F Molyneux AJ et al Improved cognitive outcomes with endovascular coiling or rupturedintracranial aneurysms Neuropsychological outcomes from the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)Stroke 2010 41 1743ndash1747Teasdale GM Drake CG Hunt W et al A universal subarachnoid hemorrhage scale report of a committee of theWorld Federation of Neurosurgical Societies J Neurol Neurosurg Psychiat 1988 51 1457van der Schaaf I Algra A Wermer M et al Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients withaneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane Database Syst Rev 2005 4 CD003085Vlak MH Algra A Brandenburg R et al Prevalence of unruptured intracranial aneurysms with emphasis on sexage comorbidity country and time period a systematic review and meta-analysis Lancet Neurol 2011 10 626ndash636Wermer MJ Koffijberg H van der Schaaf IC ASTRA Study Group Effectiveness and costs of screening foraneurysms every 5 years after subarachnoid hemorrhage Neurology 2008 70 2053ndash2062White PM Lewis SC Gholkar A et al Hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovasculartreatment of intracranial aneurysms (HELPS) a randomised controlled trail Lancet 2011 377 1655ndash1662Whitfield PC Kirkpatrick P Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane DatabaseSyst Rev 2001 2 CD001697Wong GKC Boet R Poon WS et al Intravenous magnesium sulphate for aneurysmal subarachnoid hemorrhagean updated systemic review and meta- analysis Critical Care 2011 15 R52Zhang S Wang L Liu M et al Tirilazad for aneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane Database Syst Rev2010 2 CD006778

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