Koinzidenzen chronisch Koinzidenzen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen entzündlicher Darmerkrankungen

mit Erkrankungen aus dem mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis bei rheumatischen Formenkreis bei

Kindern und JugendlichenKindern und Jugendlichen

Susan BartikSusan BartikUniversität LeipzigUniversität Leipzig

LiteraturLiteratur relativ wenig über Arthritiden bei CED relativ wenig über Arthritiden bei CED

in Literatur zu findenin Literatur zu finden

•• Pädiatrie in Schlagworten, Handbuch der Diagnostik Pädiatrie in Schlagworten, Handbuch der Diagnostik und Therapie, Hrsg.: Wolfgang Hoepffner, Johann und Therapie, Hrsg.: Wolfgang Hoepffner, Johann Ambrosius Barth Verlag Heidelberg 2000Ambrosius Barth Verlag Heidelberg 2000

•• Arthritiden, Hrsg.: U. Sack, 1997Arthritiden, Hrsg.: U. Sack, 1997

•• Clinacal and Experimental Rheumtology 12, HLA-associations in juvenile arthritis 1994, Clinacal and Experimental Rheumtology 12, HLA-associations in juvenile arthritis 1994, Fernandez-VinaFernandez-Vina

•• Mein Kind hat Rheuma – Was kann ich tun ?,Deutsche Rheuma-Liga 2001Mein Kind hat Rheuma – Was kann ich tun ?,Deutsche Rheuma-Liga 2001

•• Checkliste Rheumatologie, Klaus L. Schmidt,2. Aufl. 2000, Thieme VerlagCheckliste Rheumatologie, Klaus L. Schmidt,2. Aufl. 2000, Thieme Verlag

•• Rheumatische Erkrankungen im Kindes-und Jugendalter, Hrsg.: v.Wahn, Rheumatische Erkrankungen im Kindes-und Jugendalter, Hrsg.: v.Wahn, Oppermann, Huppetz, Zepper, Hans Marseille Verlags GmbH München 2001Oppermann, Huppetz, Zepper, Hans Marseille Verlags GmbH München 2001

Arthritiden bei chronisch Arthritiden bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungenentzündlichen Darmerkrankungen

Definition:Definition:•• auftreten von nicht infektiösen Arthritiden bei auftreten von nicht infektiösen Arthritiden bei

M. Crohn, Colitis ulcerosa oder ZöliakieM. Crohn, Colitis ulcerosa oder Zöliakie

Häufigkeit:Häufigkeit:• • auftreten der Arthritiden oder nach Beginn der auftreten der Arthritiden oder nach Beginn der

Darmsymptomatik möglichDarmsymptomatik möglich

Rheumatologische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter Rheumatologische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter Hrsg.:v.Wahn,S.Oppermann,H.-I. Huppetz, F. Zepper, Hans Marseille Verlags GmbH München 2001Hrsg.:v.Wahn,S.Oppermann,H.-I. Huppetz, F. Zepper, Hans Marseille Verlags GmbH München 2001

Gesamt 5 – 20 %

M.Crohn im Mittel 11,8 %

C.Ulcerosaim Mittel 8,6 %

Zöliakie keine verlässlichen Angaben

Ätiologie und PathogeneseÄtiologie und Pathogenese

•• Die Ätiologie der CED ist noch immer nicht Die Ätiologie der CED ist noch immer nicht bekannt. Deshalb gibt es bislang nur Hypothesen bekannt. Deshalb gibt es bislang nur Hypothesen zum gleichzeitigen Auftreten von Arthritiden !zum gleichzeitigen Auftreten von Arthritiden !

1.1. genetische Disposition (pos. Familienanamnese + Präsenz von HLA-B 27 genetische Disposition (pos. Familienanamnese + Präsenz von HLA-B 27 → mögliches Auftreten einer Spondylarthopatie neben CED)→ mögliches Auftreten einer Spondylarthopatie neben CED)

2.2. Permeabilitätsstörungen des Darmes → Distribution von AntigenenPermeabilitätsstörungen des Darmes → Distribution von Antigenen

3.3. Primär immunologische Störung (gestörte Balance zwischen Primär immunologische Störung (gestörte Balance zwischen proinflammatorischen und antiinflammatorischen Zytokinen)proinflammatorischen und antiinflammatorischen Zytokinen)

4.4. Umweltfaktoren wie z.B. Infektionen, diätetische KomponentenUmweltfaktoren wie z.B. Infektionen, diätetische Komponenten

Rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalte Rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalte Hrsg.: v. Wahn, S.Oppermann, H.-I.Huppetz, F.Zepper; Hans Marseille Verlags GmbH München 2001Hrsg.: v. Wahn, S.Oppermann, H.-I.Huppetz, F.Zepper; Hans Marseille Verlags GmbH München 2001

GelenkverteilungsmusterGelenkverteilungsmuster1.1. Periphere ArthritidenPeriphere Arthritiden

- - Oligoarthritiden mit asymmetrischem Befall der großen Oligoarthritiden mit asymmetrischem Befall der großen Gelenke der unteren Extremitäten (evtl. auch Schulter- und Handgelenke)Gelenke der unteren Extremitäten (evtl. auch Schulter- und Handgelenke)

-- Arthritiden flüchtig, migrierend, Abklingen nach 2-4 WochenArthritiden flüchtig, migrierend, Abklingen nach 2-4 Wochen-- häufig mit Aktivität der Darmsymptomatik verbundenhäufig mit Aktivität der Darmsymptomatik verbunden-- weitere extraintestinale Manifestationen: Uveitis anterior, weitere extraintestinale Manifestationen: Uveitis anterior,

Erythema nodosum, selten Pyoderma gangraenosum möglichErythema nodosum, selten Pyoderma gangraenosum möglich- M.Crohn (20%) > C.ulcerosa (9%)M.Crohn (20%) > C.ulcerosa (9%)

2.2. Arthritis des AchsenskelettsArthritis des Achsenskeletts

- Sakroilitis (selten auch Spondylitis) + evtl. Entzündung der großen und kleinen Sakroilitis (selten auch Spondylitis) + evtl. Entzündung der großen und kleinen GelenkeGelenke

- - keine Korrelation zwischen Aktivität der Darmsymptomatik und Auftreten der keine Korrelation zwischen Aktivität der Darmsymptomatik und Auftreten der ArthritidenArthritiden

-- Knaben > MädchenKnaben > Mädchen- wenn HLA-B 27 + wenn HLA-B 27 + →→ Wahrscheinlichkeit 7-10 x höher Wahrscheinlichkeit 7-10 x höher

Rheumatische Erkrankungen im Kinder- und Jugendalter Rheumatische Erkrankungen im Kinder- und Jugendalter Hrsg.: v.Wahn, S. Oppermann, H.-I.Huppetz, F. Zepper; Hans MarseilleVerlags GmbH Münschen; 2001 Hrsg.: v.Wahn, S. Oppermann, H.-I.Huppetz, F. Zepper; Hans MarseilleVerlags GmbH Münschen; 2001

Thema der Promotion:Thema der Promotion:Koinzidenzen CED mit Erkrankungen des rheumatischen Koinzidenzen CED mit Erkrankungen des rheumatischen

Formenkreises bei Kindern und JugendlichenFormenkreises bei Kindern und Jugendlichen

Datenbasis:Datenbasis:

•• CED – Register Sachsen CED – Register Sachsen (Erfassungsbögen)(Erfassungsbögen)

•• ambulante Patienten ambulante Patienten OA Dr. Borte, Prof. Richter OA Dr. Borte, Prof. Richter

• • KrankenaktenKrankenakten

Fragestellung:Fragestellung:

•• GelenkbefallsmusterGelenkbefallsmuster•• Welcher Subtyp der RA ?Welcher Subtyp der RA ?•• Krankheitsverlauf, seit wann Krankheitsverlauf, seit wann

Arthritiden ?Arthritiden ?•• M. Crohn oder C. ulcerosa ?M. Crohn oder C. ulcerosa ?•• Korrelation mit Darmsymptomatik?Korrelation mit Darmsymptomatik?•• Welcher Genotyp ?Welcher Genotyp ?

Subtypen der juvenilen idiopathischen Subtypen der juvenilen idiopathischen ArthritisArthritis

OligoarthritisTyp 2

PolyarthitisRF neg.

PolyarthritisRF +

OligoarthritisTyp 1

SystemischeArthritis

JIA

Systemische ArthritisSystemische Arthritis Beginn meist vor dem 6. Lebensjahr (Altersgipfel 2-4 Jahre), Beginn meist vor dem 6. Lebensjahr (Altersgipfel 2-4 Jahre), ♀ = ♀ =

♂♂ zu Beginn nur Muskel- und Gelenkschmerzen ohne Schwellung, zu Beginn nur Muskel- und Gelenkschmerzen ohne Schwellung,

später symmetrische polyartikuläre später symmetrische polyartikuläre Arthritiden mit SchwellungArthritiden mit Schwellung

systemische Zeichen:systemische Zeichen: Fieber > 39 °C über mind. Fieber > 39 °C über mind. 2 2 Wochen mit Gipfel morgens/Wochen mit Gipfel morgens/ nachmittags, schweres Krankheits- nachmittags, schweres Krankheits-

heitsgefühl und starke Berührungs- heitsgefühl und starke Berührungs- empfindlichkeitempfindlichkeit Extraartikuläre Zeichen:Extraartikuläre Zeichen: Leber-, Milz-, LK-Schwellung, Leber-, Milz-, LK-Schwellung,

Perikarditis,Perimyokarditis, Perikarditis,Perimyokarditis, heftige Bauchschmerzen, heftige Bauchschmerzen, kleinfleckiges Exanthemkleinfleckiges Exanthem

schubweiser Verlaufschubweiser Verlauf

Oligoarthritis Typ1Oligoarthritis Typ1 Beginn meist im Kleinkindalter (Altersgipfel 2-4 Lebensjahr), Beginn meist im Kleinkindalter (Altersgipfel 2-4 Lebensjahr), ♀ >> ♂ ♀ >> ♂

„Kleinmädchenform“„Kleinmädchenform“ zu Beginn meist monarthritisch, dann meist asymmetrisch zu Beginn meist monarthritisch, dann meist asymmetrisch

2-4 Gelenke, oft Kniegelenk, Sprunggelenk aber auch Ellenbogengelenk, 2-4 Gelenke, oft Kniegelenk, Sprunggelenk aber auch Ellenbogengelenk, Handgelenk u.a.Handgelenk u.a.

Extraartikuläre Zeichen: Extraartikuläre Zeichen: chron. Iridozyklitis chron. Iridozyklitis (Gefahr (Gefahr ↑ ↑ ANA pos und ANA pos und monart. Verlauf)monart. Verlauf)

- Labor: ANA bei 60 – 80 % pos. !- Labor: ANA bei 60 – 80 % pos. !

- teilweise progredient- teilweise progredient

Oligoarthritis Typ 2Oligoarthritis Typ 2 Beginn meist ab Schulalter (>6 Jahre), Beginn meist ab Schulalter (>6 Jahre), ♂ >>> ♀♂ >>> ♀

mon-/oligoartikulärer asymmetrischer Befall der großen Gelenke der mon-/oligoartikulärer asymmetrischer Befall der großen Gelenke der Extremitäten (untere > oberere), Extremitäten (untere > oberere), Sympt. an LWS und dem ISG mit ischialgiformen Beschwer., Sympt. an LWS und dem ISG mit ischialgiformen Beschwer., Zehengrundgelenke, Großzehengrundgelenke, Zehengrundgelenke, Großzehengrundgelenke, Sternoclaviculargelenke, Verdickung der Rippenansätze, Enthesis Sternoclaviculargelenke, Verdickung der Rippenansätze, Enthesis und Tenositis des Achillessehnenansatzes, Plantaraponeuroseund Tenositis des Achillessehnenansatzes, Plantaraponeurose

extraartikuläre Zeichen:extraartikuläre Zeichen: bei 10-20 % Iridozyklitis, Uveitis, bei 10-20 % Iridozyklitis, Uveitis, Konjunktivitis, gelegentl. ExanthemKonjunktivitis, gelegentl. Exanthem

Labor:Labor: 80 – 90 % HLA-B 27 pos.80 – 90 % HLA-B 27 pos.

Polyarthritis RF. neg.Polyarthritis RF. neg. bei allen Altersgruppen, bei allen Altersgruppen, ♀ > ♂♀ > ♂

zunächst meist mon./oligoartikulär, zunächst meist mon./oligoartikulär, später meist symmetrische polyartikuläre (>8) später meist symmetrische polyartikuläre (>8) Arthritis an großen und kleinen Gelenken Arthritis an großen und kleinen Gelenken Tendosynovititen und Bursititen Tendosynovititen und Bursititen

Systemische Zeichen:Systemische Zeichen: leichtes Fieber, Müdigkeit, leichtes Fieber, Müdigkeit, Morgensteifigkeit, Morgensteifigkeit,

Labor:Labor: bei 10 % ANA pos., RF neg.bei 10 % ANA pos., RF neg.

oft stark progredientoft stark progredient

Polyarthritis, RF pos.Polyarthritis, RF pos. Beginn meist im Schulalter (>10), Beginn meist im Schulalter (>10), ♀ > ♂♀ > ♂

symmetrische polyartikuläre Arthritiden der großen und kleinen symmetrische polyartikuläre Arthritiden der großen und kleinen Gelenke Gelenke oft Rheumaknoten v.a. am proximalen Unterarm und an den oft Rheumaknoten v.a. am proximalen Unterarm und an den FingerstreckseitenFingerstreckseiten

systemische Zeichen:systemische Zeichen: Morgensteifigkeit, Müdigkeit, Morgensteifigkeit, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeitverminderte Leistungsfähigkeit

Labor:Labor: bei 40 – 50 % ANA pos, RF posbei 40 – 50 % ANA pos, RF pos

stark progredientstark progredient