J Ästhet Chir 2014 · 7:38–44DOI 10.1007/s12631-013-0261-0Online publiziert: 23. Januar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M.W. WinterHNO-Gemeinschaftspraxis Dres. Winter & Müller-Vogt, Bad Tölz

Techniken der Korrektur abstehender Ohrläppchen

Nicht selten stellt man nach einer er-folgreichen Korrektur des knorpeli-gen Ohrmuschelskeletts fest, dass der Lobulus ungenügend angelegt ist. Während der Operation wird diese Tatsache gerne übersehen, weil man beim Präparieren die Ohrmuschel vor allem von lateral betrachtet. Meist fallen dann erst nach Abnahme des Verbands im Behandlungsstuhl bei frontaler Ansicht der Ohren die wei-terhin prominenten Ohrläppchen un-angenehm auf.Bei der Darstellung von Operations-techniken werden Möglichkeiten zur Lobulus-Anlegung oft nur am Rande erwähnt. Ziel dieses Beitrags ist es daher, Techniken zur Korrektur aufzu-zeigen und zu bewerten.

Analyse der Ohrmuschel

Kein Ohr gleicht dem anderen. Es ist da-her äußerst wichtig, die Ohrmuschel vor einem Eingriff korrekt zu beurteilen – und zwar mit den Augen und den Fin-gern. Zunächst wird die Ohrmuschel von vorne betrachtet, um einen Gesamtein-druck des Kopfes zu bekommen. Dabei

sind vor allem drei Regionen der Ohrmu-schel von Bedeutung (. Abb. 1):F  im oberen Drittel das minder geform-

te Crus superior der Anthelix,F  im mittleren Drittel die Hyperplasie

des Cavum conchae und die minder ausgebildete Anthelixfalte und

F  im unteren Drittel der abstehende Lobulus mit einer prominenten Cauda helicis.

Ziel einer Ohrmuschelkorrektur ist neben der Reduktion des Cavum-Mastoid-Win-kels eine harmonisch gerade Linie, die bei Frontalansicht von oben beginnend der Helix folgend bis zum Ohrläppchen zieht und dabei leicht kaudal geneigt ist (. Abb. 2). Diese Linie kann man mit den Fingern simulieren, indem man mit dem Zeigefinger das obere Drittel durch Formung des Crus superior und mit dem Mittelfinger das mittlere Drittel durch Druck auf die Anthelix in die Idealform drückt (. Abb. 3). Die meisten Fälle ab-stehender Ohren lassen sich durch Kor-rektur des Knorpels der oberen zwei Drit-tel korrigieren. Betrachtet man allerdings die durch die Finger des Untersuchers an-gedrückten Ohrmuscheln von vorne und

fehlt dabei die zuvor erwähnte harmo-nisch gerade, nach kaudal geneigte Linie, so muss zusätzlich der Lobulus korrigiert werden. Dazu kann man mit dem Ring-finger durch Andrücken der Cauda heli-cis den Lobulus in die gewünschte Posi-tion bringen.

Durch diese Untersuchungstechnik wird man frühzeitig auf die Bedeutung des Lobulus und die Notwendigkeit sei-ner Korrektur aufmerksam.

Hauptursache für einen prominenten Lobulus ist eine abstehende oder über-lange Cauda helicis (. Abb. 4). Aller-dings kann auch das Weichteilgewebe al-leine, d. h. ohne knorpelige Anteile, für

Abb. 1 9 Dritteleintei-lung der Ohrmuschel (von hinten betrachtet)

Abb. 2 8 Harmonische Linie entlang der Helix bis zum Lobulus

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Übersichten

eine Prominenz des Ohrläppchens ver-antwortlich sein. Je nach Befund sind unterschiedliche Techniken der Korrek-tur eines Lobulus anzuwenden. Manch-mal kann aber auch trotz genauer präope-rativer Planung der intraoperative Befund eine Änderung der Vorgehensweise erfor-derlich machen.

Operationstechnik

Sämtliche Techniken zur Korrektur des Lobulus können entweder über einen of-fenen Zugang oder zum Teil geschlos-sen, d. h. mittels kleiner Stichinzisio-nen durchgeführt werden. Üblicherwei-se folgt die Ohrläppchenkorrektur nach einer Bearbeitung des Knorpels im obe-ren Drittel (Crus superior) und mittleren Drittel (Anthelix, Concha). Erst nach der Korrektur des unteren Drittels (Lobulus) sollten dann die „Set-back“-Nähte gesetzt und die retroaurikuläre Wunde verschlos-sen werden.

Der retroaurikuläre Hautschnitt (. Abb. 5) wird idealerweise so gewählt,

Abb. 4 8 Cauda helicis als Ursache für abstehendes Ohrläppchen

Abb. 5 8 Retroaurikulärer Hautschnitt

Abb. 6 8 Methode A: Fixierung der Cauda helicis an das Perichondrium des Cavum conchae oder ans Periost des Mastoids

Abb. 3 9 Simulieren des postoperativen Ergebnisses mit den Fingern des Unter-suchers

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dass man sämtliche Drittel der Ohrmu-schel problemlos erreichen kann, also kurz vor dem retroaurikulären Sulkus im oberen Drittel beginnend und dann par-allel entlang der Helix mit etwa 8 mm Ab-stand bis in Höhe des distalen Endes der Cauda helicis. Nach erfolgter subkutaner Hautmobilisierung, Bildung der Anthe-lixfalte (vom Crus superior beginnend) und Korrektur des hyperplastischen Ca-vum conchae sollte man nun die Posi-tion des Lobulus bearbeiten. Hierbei ha-ben sich in unseren Händen zwei Metho-den (A und B) bewährt, die problemlos je nach Befund hintereinander ausprobiert werden können, da mit keiner Maßnahme eine anatomische Struktur unwiderruflich zerstört werden muss.

Methode A (Fixierung der Cauda helicis)

Zunächst sollte das distale Ende der Cau-da helicis durch die retroaurikuläre In-zision dargestellt, dabei aber nicht kom-plett aus dem Gewebe herauspräpariert werden. Das ist wichtig, weil sonst spä-ter durch Zug an der Cauda helicis kein Effekt mehr am Lobulus bewirkt werden kann. Dieser Zugeffekt an der Cauda heli-cis kann mit der Adson-Pinzette simuliert werden. Dazu fasst man das distale Ende der Cauda helicis und versucht durch Zie-hen und Drücken den optimalen Zugvek-tor zu finden, mit dem die Cauda helicis später fixiert werden soll. Man „spielt“ so-mit mit der Cauda helicis und betrachtet dabei ständig von frontal den Effekt auf das Ohrläppchen. Anschließend fasst man

mit einem nichtresorbierbaren, farblosen oder weißen Nylonfaden (z. B. 4-0 Ethi-lon® oder Ethibond®) das distale Ende der Cauda helicis, wobei der Faden entweder durch den Knorpel gezogen wird oder den Knorpel im Bindegewebe komplett um-fährt, ohne auf der Vorderseite erkennbar zu sein. Man kann nun beide Enden des Fadens mit einer atraumatischen Klem-me kurz fassen und durch Ziehen in ver-schiedene Richtungen den zuvor gefun-denen optimalen Zugvektor erneut über-prüfen. Anschließend wird das Ohrläpp-chen je nach Bedarf an der Rückfläche des Cavum conchae (Bindegewebe und Peri-chondrium) oder am Periost des Masto-ids im Sinn einer kaudal gelegten ersten „Set-back“-Naht fixiert (. Abb. 6). Der mehrfach geknotete Fadendocht sollte an-schließend in der Tiefe des Gewebes ver-senkt werden, um die Gefahr einer spä-teren Fadenfistel zu minimieren. Ähnlich wie bei der Fadenversenkung im Rahmen der Anthelixformung (. Abb. 7) kürzt man zunächst das distale Fadenende bis auf 1 mm, fasst das proximale Fadenende an der Nadel und führt diese durch das Periost oder Perochondrium nochmals hindurch, bevor dann auch dieser Faden bis auf 1 mm abgeschnitten wird. Dadurch klappt der Fadendocht von der Haut weg und wird in der Tiefe des Gewebes ver-senkt.

Alternativ kann diese Technik auch mit einem langsam resorbierbaren Faden (z. B. 4-0 PDS®) durchgeführt werden, wobei vom Autor nichtresorbierbare Fä-den präferiert werden.

Methode B (Fixierung von Weichgewebe)

Es gibt Fälle, bei denen die Fixierung der Cauda helicis nicht zu dem gewünschten Effekt des Ohrläppchenanlegens führt. Dies ist vor allem bei kurzer Cauda heli-cis oder übergroßem, bindegewebigem Lobulus der Fall. Auch kann es sein, dass zwar der Lobulus durch extremes Zurück-drücken der Cauda helicis gut angelegt ist, dies aber andererseits zu einer unnatürli-chen Delle vor dem Antitragus oder gar zu einem überprominenten Antitragus führt.

In diesen Fällen sollte man eine wei-tere Methode anwenden, bei der vor al-lem das Bindegewebe des Lobulus korri-giert wird. Auch hierbei kann der Effekt zuvor mit einer Adson-Pinzette simuliert

Zusammenfassung · Abstract

J Ästhet Chir 2014 · 7:38–44DOI 10.1007/s12631-013-0261-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M.W. WinterTechniken der Korrektur abstehender Ohrläppchen

ZusammenfassungDie Korrektur eines abstehenden Lobulus ist für das harmonische Resultat einer Ohrmu-schelanlegeplastik von entscheidender Be-deutung, wird jedoch in vielen Operations-lehren oft nur zweitrangig behandelt. Der vorliegende Beitrag zeigt Möglichkeiten einer Korrektur auf und bewertet die unterschiedli-chen Techniken.

SchlüsselwörterOhrmuschelanlegeplastik · Lobulus · Fadengestützte Technik · Retroaurikulärer Hautschnitt · Keloid

Surgical techniques for correction of protruding ear lobes

AbstractCorrection of a prominent lobule of the auri-cle is of major importance for creating natu-ral and harmonic proportions; however, most surgical textbooks neglect or consider this to be of secondary importance. The follow-ing article discusses and evaluates the var-ious techniques for correction of a promi-nent lobule.

KeywordsOtoplasty · Lobule · Suture techniques · Retroauricular incision · Keloid

Abb. 7 8 Versenken des Knotens durch erneutes Einstechen der Nadel ins Perichondrium (oder Periost)

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werden, indem man die Haut am latera-len Rand des Lobulus in verschiedenen Höhen erfasst und nach posterior drückt. Mit dieser Maßnahme wird die optima-le Stelle gefunden und anschließend mit einem Stich (z. B. 30-G-Nadel) oder Stift markiert, bei der dann später der Faden durch die Haut gezogen wird. Nun wird eine FS-2-Nadel (4-0 Ethilon® oder Ethi-bond®) von der retroaurikulären Inzision aus durch das subkutane Bindegewebe bis kurz vor die zuvor markierte Stelle am la-teralen Rand des Lobulus geführt. An-schließend wird die Haut an dieser Stel-le mit einem 11er-Skalpell etwa 2 mm tief inzidiert (. Abb. 8a). Die Nadel wird nun durch die Inzision nach außen ge-zogen und an der gleichen Stelle wieder in die Inzision eingeführt und durch sub-kutanes Gewebe bis zur retroaurikulä-

ren Inzision vorgeschoben. Beide Faden-enden werden nun mit einer atraumati-schen Klemme gefasst und durch Ziehen der optimale Vektor für die Fixierung ge-sucht. Die möglichen Fixationsstellen sind wie bei Methode A das Periost des Mas-toids oder das Perichondrium des Cavum conchae. Auch hierbei sollte wie bei Me-thode A der Knoten in der Tiefe des Ge-webes versenkt werden (s. oben unter Me-thode A). Je nach Befund können mit die-ser Methode auch zwei bis drei Fäden ge-legt werden, bis die gewünschte optimale Ohrläppchenposition erreicht ist.

Bei einer Dellenbildung am lateralen Rand des Ohrläppchens kann man durch Massieren des Gewebes den punktuellen Fadenzug etwas reduzieren. Es hat sich jedoch gezeigt, dass diese Dellenbildung nur sehr selten postoperativ persistiert

und auch vom Patienten als wenig stö-rend empfunden wird.

Manchmal gelingt auch die Fixierung allein durch Fassen von ausreichend Ge-webe über die retroaurikuläre Inzision aus (. Abb. 8b). Erreicht man aber hier-mit nicht das gewünschte Ergebnis, so sollte man auf vorgenannte Methode (. Abb. 8a) umsteigen.

Diese subkutane Fadenmethode kann auch angewandt werden, wenn eine allei-nige Ohrläppchenkorrektur notwendig ist. Hierzu kann man die retroaurikuläre Inzision durch kleine Hautschnitte oder Stichinzisionen ersetzen, wobei auch hier auf ein Versenken des Knotens geachtet werden sollte, um eine spätere Fadenfis-tel zu vermeiden.

VY-Plastik und Hautresektionen

In der Literatur wird zur Ohrläppchen-korrektur vor allem die VY-Verschiebe-plastik empfohlen (. Abb. 9a,  b). Da-bei wird das Gewebe im Lobulus-Bereich schwalbenschwanzförmig inzidiert und durch Zug am V-förmigen Hautschenkel kranialwärts neu fixiert. Oft ist es jedoch schwierig, den optimalen Vektor bei die-ser Methode auszumachen, da man durch die zuvor gesetzte retroaurikuläre Hautin-zision bereits mit der Zugrichtung festge-legt ist und somit nur ein Vektor mög-lich ist. Häufig kommt es lediglich zu einem ästhetisch unschönen Einknicken des Ohrläppchens, und eine prominente Cauda helicis führt nicht selten zu einer unnatürlichen lateralen Vorwölbung. In diesen Situationen kann man sich helfen, indem man von der helixrandnahen In-zisionsseite spindelförmig Haut exzidiert

Abb. 8 9 a Methode B (1): Fixierung des Weichgewe-bes mittels perforierender Fäden nach Stichinzision an die Cavumrückfläche oder ans Mastoid. b Methode B (2): Fixierung des Weichge-webes des Ohrläppchens mittels subkutaner Fäden am Perichondrium des Ca-vum conchae oder am Peri-ost des Mastoids

Abb. 9 9 a, b VY-Plas-tik zur Korrektur des Ohrläppchens. c Spin-delförmige Hautre-sektion zur Rückver-lagerung des Ohr-läppchens im unteren Drittel

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Übersichten

(. Abb. 9c). Dadurch wird einerseits das Ohrläppchen kranialwärts gezogen und andererseits der Bereich um die Cau-da helicis nach posterior verlagert. Diese Methode ist nach Ansicht des Autors nur gerechtfertigt, wenn die abstehende Cau-da helicis zuvor mit der Schere von dem Ohrmuschelskelett durch einen Schnitt abgetrennt wurde, damit kein zu starker Zug auf die Hautnarbe ausgeübt wird. Al-ternativ kann natürlich auch über diesen Zugang eine Fixierung der Cauda helicis mit einem Faden nach Methode A durch-geführt werden. Ziel sollte auf jeden Fall eine Reduzierung des Gewebezugs auf die Narbe sein, um eine drohende Keloidbil-dung zu vermeiden.

Genau aus diesem Grund sind alleini-ge Hautresektionen zur Korrektur eines Ohrläppchens äußerst kritisch zu bewer-ten. Verstärkte postoperative Hautspan-nung auf die Narbe gilt heutzutage als wahrscheinlichste Ursache für eine Ke-loidbildung. Eine alleinige Hautresektion

ist daher nur gerechtfertigt, wenn das Ohrläppchen sehr lappig und ohne Struk-tur und Spannung ist.

Die fadengestützten Methoden mit Adressierung der Cauda helicis und des hyperplastischen Bindegewebes dagegen sind minimal-invasiv und haben sich in der Praxis bewährt (. Abb. 10, 11).

Postoperative Wundpflege

Die postoperative Wundbehandlung ent-spricht im Wesentlichen der nach einer Ohranlegeplastik. Da jedoch im Ohr-läppchenbereich keine starken Gewebs-spannungen auftreten, sind Redressions-verbände in dieser Region nicht zwin-gend notwendig. Für den retroaurikulä-ren Wundverschluss wird resorbierbares Material (z. B. 5-0 Monocryl®) verwendet.

Es hat sich in unseren Händen be-währt, den operativen Wundverband nach drei Tagen zu entfernen und an-schließend für vier Wochen 24-stündlich

und für weitere acht Wochen nur noch nachts ein Stirnband zu tragen.

Bei frühzeitiger Fadenfistel ohne In-fektion kann man den Faden kürzen und mit einer antibiotischen Salbe bis zu einer Befundstabilisierung (nach etwa vier bis sechs Monaten postoperativ) behandeln. Oft kommt es zu einem Verschluss der Haut an der Fistelstelle. Wenn dies nicht der Fall ist, könnte man nach etwa sechs Monaten den Faden komplett entfernen, falls die Fistel persistiert und stört.

Bei einer späteren Fadenfistel (ab dem zwölften Monat) kann der Faden pro-blemlos jederzeit gekürzt oder entfernt werden, da ein stabiles Ergebnis zu er-warten ist.

Eine Infektion muss antibiotisch (z. B. Cefuroxim bei Kindern oder Ciprofloxa-cin bei Erwachsenen) behandelt und der Faden sofort gekürzt oder auch entfernt werden. Auch eine begleitende Salbenbe-handlung (z. B. Polyspectran®) hat sich be-währt.

Abb. 10 8 Patient operiert mit Methode A, a, c, e, g vor und b, d, f, h nach der Operation

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Sollte sich nach der Fadenentfernung eine erneute Abhebung des Ohrläppchens zeigen, so kann die erneute Anlegung mittels Fäden nach Wundstabilisierung im entzündungsfreien Zustand jederzeit wiederholt werden. Dies ist nach Meinung des Autors der entscheidende Vorteil der zuvor beschriebenen Fadenmethode.

Fazit für die Praxis

F  Das Ohrläppchen sollte bei einer Ohr­anlegeplastik stets mitberücksichtigt werden, um ein natürliches Ergebnis zu erzielen.

F  Fadengestützte Methoden zur Kor­rektur des Lobulus haben sich in der Praxis besonders bewährt.

F  Sie können bei Bedarf und auch nach Fadenlösung oder Fadenfisteln wie­derholt werden.

F  Operationstechniken mit Hautresek­tion sollten wegen der Gefahr der Ke­loidbildung möglichst vermieden werden.

Korrespondenzadresse

Dr. M.W. WinterHNO-Gemeinschaftspraxis Dres. Winter & Müller-VogtMarktstr. 59, 83646 Bad Tölzinfo@hno-toelz.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M.W. Winter gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Abb. 11 8 Patient operiert nach Methode B: a, c, e, g vor und b, d, f, h nach der Operation

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