678 S. Hellmich und C. Herberhold:

renzieren zu k5nnen. Dies ist heute dureh die Iqasen-Endoskopie in den meisten F~llen m5glich. Zur Demonstration zeige ieh Ihnen"

Ein sich knollig in den unteren lqasengang vorwSlbendes Careinom; die Mfindung eines Ductus nasalacrimalis, der yon vasomotorisch ver~nderter Schleimhau~ ein- geengt wird; einen fiberlappenden Prozessus uncinatus; vordere Siebbeinostien -- yon denen das hinterste in der Tiefe durch hSckriges Carcinomgewebe stenosiert ist; einen Schleimhautprolaps aus einem Keilbeinostium, ein durch eine ehronisehe Entzfindung schlitzfSrmig eingeengtes und dureh eine Narbenbrficke zweigeteiltes Ostium sphenoidale und schlieBlieh das typische Bild einer Keilbeinmucocele mit zitzenfSrmiger VorwSlbung in der Gegend des ehemaligen Ostiums.

Bei den konisehen Trachealstenosen, wie sie typiseh nach lang dauernder In- tubation auftreten, habe ich durch folgendes Vorgehen praktisch normale Ver- h~ltnisse wiederherstellen kSnnen:

Mediane Spaltung der Trachealspangen und der Pars membranacea fiber die ganze Stenose, Mobilisierung und evtl. keilfSrmige Excision aus der Struma, und Tracheopexie durch Lateralverlagerung und Fixierung der Strnma am Musculus sternocleidomastoidens. Bis nach der Epithelisierung des Schleimhautdefektes in der Pars membranacea -- das ist 4--6 Wochen -- wird als Stfitze in der Trachea ein aus Impregum gefertigter Bolzen getragen; danach wird die Trachea 1--2 Wochen auf Verengerungstendenzen fiberwacht und dann das Tracheostoma durch eine Dop- pellappenplastik verschlossen.

75. S. HELLMICH und C. H~RBERHOLD-Aachen: Technische Ver- besserungen der Kieferh~lden-Endoskopie

Inne rha lb der Skala d iagnost ischer Nasennebenh6hlenunte r suchungen h a t die Sinuskopie als ein Spezia lver fahren [6] bisher im wesent]ichen nur E ingang in die Kl in ik gefunden. Die Methode is t im Pr inz ip einfaeh und wegen ihrer MSgliehkeit , die KieferhShlen un te r d i rek te r Sieht zu befun- den, allen fibrigen Diagnose teehniken in der E indeu t igke i t ihrer Aussage fiber]egen. I m Gegensatz zu anderen endoskopischen Verfahren [9] n i m m t die Sinuskopie in Kl in ik und Prax i s jedoeh n ieht den Ste l lenwert ein, der ihren MSgliehkei ten en tspr ich t [1,6,8,11,19].

Ohne Zweifel mtissen hierffir in ers ter Linie technisehe Unzulangl ieh- ke i ten des I n s t r u m e n t a r i u m s veran twor t l i eh gemach t werden. Die Kiefer- hShle is t so geformt, da{] sich das bisher gewShnlich yore un te ren Iqasen- gang aus eingeffihrte Sinuskop sehr grol]en Dis tanzunte rsch ieden gegen- fibersieht. Die Tiefensch&rfe der bisher gebr/~uchliehen Opt iken re ichte ffir diese Abs t s n icht aus, da nach unseren Messungen Tiefen zwisehen 2 und 50 m m in der KieferhShle v o r k o m m e n kSnnen. E in sehr kleiner Bf ldausschni t t und die mi t dem Quad ra t der En t f e rnung zum Objek t ab- nehmende Hel l igkei t e rsehwer ten dem Unte rsueher die Orient ierung. Probeexcis ionen oder Abs t r iche konn ten n u r , , b l i n d " en tnommen werden. Eine sinnvolle F o t o d o k u m e n t a t i o n , auch zu d idak t i schen Zwecken, war auf diesem Wege n icht m6glich. Au to ren wie S lobodnik [12,13], L/ idecke

Technische Verbesserungen der KieferhShlen-Endoskopie 679

[7], v. Riccabona [10], Bauer u. Wodak [1,2,19], Timm [14,15], Rose- mann [11] und andere, die sieh ffir die Eutwicklung der KieferhShlen- endoskopie im Bereieh der HNO-tteflkunde eingesetzt haben, waren sieh dieser technischen Sehwierigkeiten bewu6t.

Die Ausrfistung der Sinuskope mit ttopkins-Optiken hat hier neue MSglichkeiten erschlossen. Die optisehen Eigenschaften dieses Luftlinsen- systems sind dem konventionellen Glaslinsensystem fibeEegen. Die yon uns benutzte Itopkins-Optik 1 erfal]t gegeniiber dem bisher fiblichen Sy- stem ein etwa dreifaches Gesiehtsfeld und bietet in Kombination mit einer Kaltlichtquelle eine vergleichsweise seehsfaehe Helligkeit der Bild- wiedergabe.

Noch wesentlicher aber ist die LSsung des bisher l~stigsten Problems: Ffir den gesamten Bereieh der KieferhShle ist die Tiefensch~rfe der Hopkins-Optik praktiseh unbegrenzt. Aufl5sungsvermSgen und Farb- korrektur des optisehen Systems werden dabei allen Anforderungen ge- recht. Das Instrumentarium entspricht dem der konventionellen Sinusko- pie; lediglich die Trokar-Hfilse des Hopkins-Sinuskops hat einen um 0,5 mm grSl~eren Durehmesser.

Dureh Farbdiapositive lassen sich die gesehilderten Eigenschaften (Abb.2a) des Hopkins-Sinuskops demonstrieren (Darstellung der prak- tisch unbegrenzten Tiefenseh~rfe, des Gesichtsfeldes, der Helligkeit, des AuflSsungsvermSgens und der Farbqualit~t).

Um die MSgliehkeiten der neuen Optiken voll ausnfitzen zu kSnnen, haben wir den bisher bei der Sinuskopie fiberwiegend benutzten Zugangs- weg vom unteren Nasengang verlassen und als geeigneteren Weg den Zu- gang durch die KieferhShlenvorderwand gew/~hlt. Wir trepanieren in der lokalanaesthesierten Fossa canina dutch Drehbewegungen des vierkantig gesehliffenen Trokar. Neben anderen Vorteflen ist yon ventral eine bessere ~bersicht fiber die ganze KieferhShle gegeben, insbesondere fiber das Gebiet der Ausffihrungsg~nge [16], deren Schlfisselstellung ffir Physiologie und Pathologie der NebenhShlen yon Gufllerm [5] im 1. Referat dieser Jahresversammlung besonders betont wurde.

Der ventrale Zugangsweg wurde vor allem von Kieferehirurgen und Zahn~rzten gew~blt [3,10,16], bevor Slobodnik [12,13] und Liideeke [7], sowie naeh dem 2.Weltkrieg v. Riceabona [10] und andere mit der Si- nuskopie auch den Weg durch den unteren Nasengang im HNO-Bereich propagierten. Das ventrale Vorgehen ist selbst bei diekster Kiefer- hShlenvorderwand schnell und ohne die beim Zugang vom unteren Nasen- gang nicht seltenen Schwierigkeiten Il l] m5glieh. Der Eingriff wird yore Patienten nach unseren Beobachtungen besser toleriert als bei nasalem Zugang. Zwei Monate naeh der Sinuskopie fanden wir die runde Perfora-

1 Fa. Storz, Tuttlingen.

680 S. Hellmich und C. Herberhold:

Abb. 1. Bimeatale Sinuskopie. Gezielte Entnahme einer Probeexeision aus der re. KieferhShle unter direkter Sieht des Auges (Sinuskop dureh die Fossa eanina und

DoppellSffel dureh den unteren Nasengang eingefiihrt)

a b

Abb. 2 a u. b. Schwarz/weiB-geproduktion von Farbdialoositiven der Kieferh6hle mit i-Iopkins-Sinuskop, a Linke KieferhShle mit der ganzen L~nge des medialen Wand, dem Reeessus 10terygopalatinus und Anteilen yon Kieferh6hlendach und -hinter- wand. In Bildmitte oben der Ausfiihrungsgang. b Gezielte Probeexcision aus der li.

Kieferh6hle unter direkter Sieht des Auges

~ion in tier Kie fe rhShlenvorderwand wieder kn6ehern verschlossen. Zur Vermeidung eines m6gl ichen E m p h y s e m s der Wangenweichte i le sollte der P a t i e n t angehMten werden, ffir 2 - - 3 Tage nur vors icht ig zu sehneuzen.

Der ventr~le Zugang h a t einen weiteren, bis lang n ieht genu tz t en Vor- tell. Von den Autoren , die sich bisher m i t der Sinuskopie besch~ft igt ha- ben, wird wiederhol t ve rmerk t , dab vor ~llem Probeexcis ionen, aber auch Abs t r iehe oder ~ndere di~gnostisehe Eingriffe in der KieferhShle n~tur-

Technische Verbesserungen der KieferhShlen-Endoskopie 681

gem~B nur ,,blind" erfolgen kSnnten. Das Fehlen der M5glichkeit, Probe- exeisionen unter Sieh~ des Auges zu entnehmen, wird bedauer~ [15,17]. Bei ventral eingebrachtem Sinuskop ffihren wir jetzt dureh den freien unteren Naseng~ng -- wie bei der konventionellen Sinuskopie -- einen zweiten Trokar in die Kieferh5hle ein. Von hier aus l~tBt sieh ohne Schwie- rigkeit z.B. ein DoppellSffelehen in die KieferhShle einbringen (Abb. 1), mit dem jetzt unter direkter Sieht des Auges Probeexcisionen gezielt ent- nommen werden kSnnen (Abb.2b). Mit dieser bimeatalen Sinuskopie wird eine Erweiterung der Technik der KieferhShlenendoskopie verge- schlagen, die besonders in der Tumordiagnostik, aber ~uch in der Diffe- renzierung der Vielfalt anderer Krankheitsbilder der KieferhShle [1,2,4, 18] von gro~em Nutzen sein kann.

Es ist mehrfach auf das Fehlen einer ad~quaten Fotodokumentation und damit auch auf den Mange] geeigneter didaktischer Bilder der Kiefer- hShlenerkrankungen hingewiesen worden [1,2,8,i6,19]. Man behalf sich bisher zum Teil dutch Zusammenstellen yon Aussehnittfotografien, die yon akademisehen Malern unter groBem Aufwand nachgezeichnet und koloriert werden muBten [2,19]. Bei der fotografischen Bilddokumenta- tion [16,17,19] kamen die gesehilderten Unzul~ngliehkeiten der Glas- linsensinuskope deutlieh zum Ausdruck [19], vet allem in Tiefenseh~rfe, Bfldausschnitt und Helligkeit.

Durch Kombination des Itopkins-Sinuskops mit einem AnsehluB- ger~t ffir Elektronenblitz konnten diese Naehtefle behoben werden. Mit Hflfe eines Zwisehenrings wird d~s Ob]ektiv einer Spiegelreflexkamera am Okular des Sinuskops befestigt. Die Objektaufhellung dieses Systems ist so groB, dab wir normale 18 DIN-Farbfilme verwenden kSnnen.

Zu einer weiteren teehnisehen Verbesserung der sinuskopischen Foto- dokumentation kann die Einschaltung eines flexiblen Mitbeobachters ~ zwischen Kamera und Sinuskop werden. Der Fo~oappar~t 1/~Bt sich dabei auf ein Stativ montieren und ist fiber ein flexibles G]asfibersystem mit dem Sinuskop verbunden. Der Oper~teur wird auf diese Weise manuell nicht durch die Kamera behindert und kann ]ederzeit den BfldauslSser yon einer zweiten Person bet/~tigen lassen. Das Aufl5sungsvermSgen dieses neu an- gebotenen Glasfibersystems ist zur Zeit sehon ffir die Mitbeobaehtung ausreichend, l~tBt jedoeh noch nicht die Qualitat der Bflder zu, wie sie bei der direkten Koppelung yon Sinuskop und Kamera zu erhalten sind.

Dureh die aufgezeigten technisehen Verbesserungen des Instrumen- tariums, durch die MSglichkeit einer instruktiven Farbfotodokumenta- tion und dureh die Erweiterung der Methode, bei bimeatalem Zugang unter direkter Sicht des Auges in den KieferhShlen diagnostisehe Ein- griffe durehzuffihren, erscheinen uns bisher bestehende wesentliehe M~ngel der Sinuskopie behoben.

Fa. Storz, Tuttlingen.

682 Diskussionen zum Vortrag 75

Literatur

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3. Bethmann, W.: Endoskopische Bilder aus gesunden und erkrankten Kiefer- h5hlen. Zahn~rztl. Welt 24, 606--611 (1953).

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5. Guillerm, 1~., l~iu, R., Badr@, R., Le Den, R., It@e, J. : Pathophysiologische Aspekte der oberen Luftwege: Nase, ~Tasennebenh5hlen, Ohrtrompete. Arch. Ohr.-, ~Tas.- u. Kehlk.-Heflk. 199, 1--64 (197]).

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7. Liidecke, E. : Die verbesserte Antroskopie. Z. Hals-, Has.- u. Ohrenheflk. 81, 507--513 (1932).

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9. Ottenjann, R. : Moderne Entwicklungen in der Oesop..hagoskopie. 53. Jahres- tagung der [Nordwestdeutschen Vereinigung der H~O-Arzte, [Hamburg 1970.

10. Riccabona, A. v.: Erfahrungen mit der Kieferh5hlenendoskopie. Arch. Ohr.-, Has.- u. Kehlk.-Heilk. 167, 359--366 (1955).

11. Rosemann, G. : Zur endoskopischen Kieferh5hlendiagnostik. Z. Laryng. Rhinol. 40, 935--943 (1961).

12. Slobodnik, M. : Die direkte Untersuchung der Kieferh5hle durch Endoskopie. Z. Laryng. Rhinol. 19, 437--443 (i930).

13. -- Der negative Befund bei der Probespfilung der KieferhShle und die ~tigh- moroskopie. Z. Hals-, Nas.- u. 0hrenheilk. 80, 320--324 (1932).

14. Timm, C.: Die Endoskopie der Kieferh5hlen. Fortschr. Ned. 74, 421--422 (1956).

1 5 . - Vorl~ufige Ergebnisse der KieferhSh|enendoskopie bei entziindliehen Affektionen. HN0 (Berl.) 9, 112--113 (1961).

16. -- Die wiehtigsten Befunde bei der sinuskopischen Untersuchung. Z. Laryng. Rhinol. 44, 606--614 (1965).

17. -- Die Modifikation der Nebenh5hlendiagnostik und -therapie durch An- wendung der Sinuskopie. Arch. Ohr.-, Has.- u. Kehlk.-Heilk. ]85, 776--781 (1965).

18. Wagemann, W.: Untersuchungsmethoden yon Nase und ~%benh5hlen. In: Kurzgefai]tes I-Idb. d. HNO-Heilk., Bd.I , S. 48--57. Stuttgart: G. Thieme 1964.

19. Wodak, E.: Die Problematik der Dokumentation endoskopischer Bilder aus der Kieferh5hle. Wien. reed. Wschr. 119, 79--82 (1969).

Dis]cussionen zum Vortrag 75

It. GRI~NBER(~-Bad l%eichenhall: Die yon Herrn Prof. Messerklinger und tterrn Hellmich gezeigten Bilder yon Nasen- und KieferhShlenuntersuchungen mit der ttopkins-Optik sprechen ffir sich. Man kann damit alle die F~lle weitgehend ab- klgren, bei denen RSntgenbefund und Spiilergebnis der Kieferh5hle nicht zu- sammenpassen. Beispiel: RSntgenologisch massive Verschattung der KieferhShle,

I{ittel und Wendelstein: Olfaetive Wahrnehmungs- und Erkennungsschwelle 683

Spiilfliissigkeit klar. Endoskopisch eine zahe lest haftende tapetenartige Ausklei- dung der KieferhShle, wahrscheinlich Rest einer ,,Plombe". Diese N[edikamenten- reste wechseln die Farbe mit der Zeit yon gelblich bis braun und schwirzlich, wenn Aspergillus hinzutritt. Aspergillus babe ich auch auf Plombenkonglomeraten in radikaloperierten KieferhShlen geftmden. Der Aspergillusbefall wird auch hier immer hauilger. Falls man den endoskopischen Zugang yon vorne mit der besseren ~bersicht, vielleicht aus zeRlichen Griinden scheut, sollte man wenigstens vom unteren Nasengang endoskopieren. Die Bel~istigung des Patienten ist meines Erachtens kaum gr613er als dutch die Punktion mit der Lichtwi~znadel.

S. HELI~MIcH-Aachen (SchluBwort) : Zur Frage des Preises der Hopkins-Sinu- skope. ])as Sinuskop der Fa. Storz, Tuttlingen, kostet DM 1470. Der gezeigte fle- xible Mitbeobachter ist noch in der Entwicklung und kostet z. Z. D~ 6500.

76. G. KITTEL und P. G. J. W E ~ L S T E I ~ - E r l a n g e n : Zur Differen. zierung der olfactiven Wahrnehmungs- und Erkennungssehwel le

Der GeruchssLun des Menschcn zeigt clue Reihe yon Ph~nomenen, die man bei anderen Sinnesorganen in entsprechender Weise nieht finder.

Physiologisch Luteressant verhi~lt er sich im HLubliek auf syn~stheti- sche SchwellenbeeLuflussungen und Geruehswandel im Shine yon Ge- ruchsi~nderungen, Verstiirkungen und Abschwiichungen nach Gabe yon Mischungen best immter Konzentrationen. Auffallend sind auch die bisher gefundenen breiten Schwellenstreuungen, selbst nach Ausschlul~ pathologischer, struktureUer Ver~nderungen oder besonderer physikali- scher Bedingungen.

Die lange Zeit bestandenen Sehwierigkeiten hLusichtlich eLuer exakt definierten Reizapplikation sLud jetzt auch fiir den Geruchssimu weit- gehend fiberwunden, so daI~ spezielle Ph~nomene genauer gekliirt werden k6rmen. Zu ihnen zi~hlt die Eigenar~ einer sog. Schwellenzweiteilung.

Schon frfih (1896) hat Passy darauf aufmerksam gemacht, dab beim Anwachsen der Riechreizintensitit fiber ,,Null" hLuaus zun~chst clue unbestimmte, nicht n~her zu definierende Wahrnehmungssensation auf- t r i t t und erst bei weiterem Reizzuwachs die Riechsubstanz definierbar erkannt werden kann.

AlleLU aus der Nichtbeachtung dieser Schwellenzweiteilung ergaben sich in der Literatur Widerspriiche, weft ohne besondere Kennzeichnung einmal die Wahrnehmungsschwelle, zum anderen die Erkennungsschwelle gemelut war.

Die nicht n~her definierte Bezeiehnung ,,Rieehschwelle" sollte sich stets nut auf die hiufiger ermittelte Erkennungsschwelle beziehen.

Diese fiihrt auch die Bezeiehnungen minimum identificibfle, minimum qualitatff, minimum perception und spezielle SchweUe. Die Wahrneh-

44 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.Heilk., Bd. 199 (KongreBbericht 1971)