TFK-Sitzung 4.6.2006

Tätigkeitsbericht 2005 des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie des

Klinikums der FSU Jena

Dr. med. Björn MehlhornAnästhesist

Ärztliches Qualitätsmanagement

Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie

laut Richtlinien Hämotherapie 2005, Anage 1, veröffentlicht im Bundesanzeiger vom 5.11.2005Ziel ist die Implementierung eines gelebten PDCA-Zyklus auch hinsichtlich der Umsetzung der Richtlinien zur Hämotherapie.

Überprüfung, ob ein Transfusionsverantwortlicher, Transfusionsbeauftragte, Leiter eines Blutdepots, Leiter eines immunhämatologischen Labors (vgl. Abschnitt 1.4.3.3. Richtlinien) vom Träger der Einrichtung bestellt wurden und die erforderlichen Qualifikationen besitzen.

Überprüfung, ob eine Transfusionskommission gemäß § 15 TFG gebildet wurde.

Überprüfung, ob eine schriftliche Arbeits- bzw. Dienstanweisung zur Vermeidung von Verwechselungen und Fehltransfusionen existiert (in Anlehnung an die Richlinie Hämotherapie Punkt 4.2.3, Satz 3) und Berichtsanfertigung über die Ausgestaltung eines Systems zur Aufarbeitung entsprechender Ereignisse.

Überprüfung, ob für den Bereich des blutgruppenserologischen Labors und/oder des Blutdepots schriftliche Arbeitsanweisungen vorliegen und ob diese umgesetzt werden (Die Inhalte der Arbeitsanweisungen und deren Umsetzung müssen nicht im Detail überprüft werden, hierfür ist der Leiter des blutgruppenserologischen Labors verantwortlich).

Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie

Überprüfung, ob schriftliche Arbeitsanweisungen bzw. Dienstanweisungen den entsprechenden Mitarbeitern in dem für ihre Arbeit relevanten Umfang vorliegen und jeweils auf dem einrichtungsintern aktuellen Stand sind.

Überprüfung, ob die "Richtlinien zur Hämotherapie" und die "Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten" in der jeweils gültigen Fassung den entsprechenden Mitarbeitern zugänglich sind.

Überprüfung, ob eine einrichtungsinterne Statistik zum Verbrauch von Blutprodukten und Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen vorliegt.

Überprüfung, ob krankenhauseigene Bedarfslisten bezogen auf Standard-Operationen/Prozeduren geführt werden.

Überprüfung, ob die Meldung des Verbrauchs von Blutprodukten (und Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen) gemäß § 21 TFG an das Paul-Ehrlich-Institut erfolgt ist.

Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie Überprüfung, ob vom Träger der Einrichtung für den

Bereich der Anwendung von Blutprodukten ein einrichtungsinternes System zur Einweisung neuer Mitarbeiter in deren Aufgabe etabliert wurde.

Überprüfung, ob eine vom Transfusionsverantwortlichen erstellte und vom Träger der Einrichtung abgezeichnete Liste existiert, in der Verbesserungspotentiale zur Strukturqualität zusammengefasst sind. (Entsprechende Qualitätsdefizite können als Ergebnis einer Begehung ersichtlich werden. Für die personellen und technischen Voraussetzungen zur Beseitigung der Qualitätsdefizite ist der Träger der Einrichtung verantwortlich).

Stichprobenhafte Überprüfung, ob die Anwendung von Blutprodukten neben der chargenbezogenen Dokumentation auch patientenbezogen dokumentiert wird.

Integration des Qualitätsmanagementsystems "Anwendung Blut" in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsystem gemäß § 135a Abs. 2 SGB V.

Durchführung von Begehungen gemeinsam mit dem Transfusionsverantwortlichen und jeweils anschließender Ergebnisbesprechung.

Ansprechpartner bei externen Audits.

Informations-Aufbereitung und Weitergabe

Erstellung einer Homepage (http://cms.krz.uni-jena.de/QB_Haemotherapie.html)

Verlinkung der Gesetze/Richtlinien/QM-Handbuch Erklärung des Ablaufes der

Chargendokumentation am Klinikum der FSU Jena Erstellung von Dokument-Vorlagen als

Handreichung für Transfusionsbeauftragte Schulungsdokumentation Selbstinspektionsbogen

Gesetzliche Pflicht zur Selbstinspektion (§1 und §15 TFG i.V.m. Abs. 1.4 und Abs. 4 der RiLi Hämotherapie der BÄK)

Schulungsdokumentation auch bei Zivildienstleistenden und Schwesternschülerinnen (-> Praxisanleiterinnen schulen)

Beobachtung von Optimierungs-potential in der täglichen Praxis

Etikettierung vor Entnahme

(Richtlinien Hämotherapie, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 5.11.2005)

Befragen des Patienten nach seinem Namen

Beobachtung von Optimierungs-potential in der täglichen Praxis

Lagerung von Kreuzblut auf Station („auf Vorrat“)

Blanko unterschriebene Anforderungen (-> fehlende Transfusionsanamnese)

Umgang mit den Blutprodukten (zügige Weitergabe -> Kühlkette)

Bedsidetest nicht am Patienten Kein neuer Bedsidetest nach

Arztwechsel

Punkte „in Arbeit“

Optimierung Notfalldepot-Dokumentation Gesplittete Gaben & verworfene

Teilmengen Zusammenarbeit Kardiotechnik /

Operateur / Anästhesist definieren Vorgehen bei Nicht-namentlich

identifizierten Personen schriftlich fassen Blutentnahmen in ZNA und im

Rettungsdienst mit beschrifteten Röhrchen …

TFK-Sitzung 4.6.2006

Vielen Dank

TFK-Sitzung 4.6.2006

Auswertung der Begehungen

Teilnehmer:Prof. Barz, Dr. Rummler, Dr. Kummer, Dr. Mehlhorn

Kritisch bleiben – weiter so Die meisten Punkte sind individuell, sind

durch die gesetzlich vorgeschriebenen Selbstinspektionen aufdeckbar

Globales Verbesserungspotential (Zentrale Schulungen, Geräteausstattung Neubau, Hygieneordnung etc.) wurde bereits angesprochen

Regelmäßige Begehungen auch im kleineren Rahmen kann Vertrauen schaffen und strukturierte Kommunikationsformen aufbauen zur Sicherung der QualitätQualitätssicherung umfasst alle diejenigen geplanten und systematischen Tätigkeiten, die notwendig sind, um ein hinreichendes Vertrauen zu schaffen, dass etwas die festgelegten Qualitätsanforderungen erfüllen wird. (DIN ISO 9000 ff.)

TFK-Sitzung 4.6.2006

Vielen Dank für Ihre Mithilfe

TFK-Sitzung 4.6.2006

Produktbegleitscheine / Konservenbegleitscheine

Dr. med. Björn MehlhornAnästhesist

Ärztliches Qualitätsmanagement

Ca. 2000 St. / Monat im gesamten Klinikum

Eine Dokumentation für viele Aufgaben

Zur Erfüllung folgender, zumeist gesetzlich geforderter Aufgaben ist eine korrekte Dokumentation der Transfusion unumgänglich:

patientenbezogene Transfusonsdokumentation (Chargendokumentation, Verträglichkeit, Wirkung, Nebenwirkungen)

produktbezogene Dokumentation (Nachverfolgbarkeit von Produkten bis zum Empfänger)

ärztlich-/pflegerische Basisdokumentation der Therapie (Datum, Uhrzeit, Verantwortlicher)

Generierung von Prozeduren für die Ermittlung einer DRG

Abrechnung gebenüber den Krankenkassen als DRG und/oder als Zusatz-Entgelt

Kostenträgerrechnung (Kosten pro Patient) innerklinische Leistungsverrechnung

Stand: 1.3.2006

Gabe von chargendokumentationspflichtigen, nicht fallbezogen ausgegebenen, Produkten an der FSU JenaV

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Produkt-Begleitschein mit

Durchschlag

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Begleitschein mit Durchschlag

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Produkt-Gabe wird angeordnet

Entnahme des Produktes aus

dem Vorrat bzw. Anforderung

Apotheke

BegleitscheinJe Packung 1 Paar

Gabe

Begleitscheine mit Patientenbarcode

etikettieren (lassen)

BegleitscheinJe Packung 1 Paar

Begleitschein mit Barcodeetikett

Begleitschein mit Barcodeetikett

Begleitschein mit Barcodeetikett

Lieferung von Blutprodukten

Produkt-Begleitschein mit

DurchschlagJe Packung

1 PaarBegleitschein

Beispiele für Produkte: Humanalbumin, Immunglobuline, Gewebekleber, hämostyptische Schwämme

BARCODE-Etikett

Patientenbezogene Chargendokumentation

Patienten- und produktbezogene Chargendokumentation, b.B. ZE-Abrechnung

Fazit

Konservenbegleitscheine / Produktbegleitscheine sorgsam behandeln und ausfüllen

Datum, Name des Arztes Bedsidetest, soweit notwendig

Bei Lieferung aus Apotheke an jedes Produkt Begleitschein heften

Genügend Barcodeaufkleber in Funktionsabteilungen / OP mitgeben

Eine Dokumentation für viele Aufgaben

Zur Erfüllung folgender, zumeist gesetzlich geforderter Aufgaben ist eine korrekte Dokumentation der Transfusion unumgänglich:

patientenbezogene Transfusonsdokumentation (Chargendokumentation, Verträglichkeit, Wirkung, Nebenwirkungen)

produktbezogene Dokumentation (Nachverfolgbarkeit von Produkten bis zum Empfänger)

ärztlich-/pflegerische Basisdokumentation der Therapie (Datum, Uhrzeit, Verantwortlicher)

Generierung von Prozeduren für die Ermittlung einer DRG

Abrechnung gebenüber den Krankenkassen als DRG und/oder als Zusatz-Entgelt

Kostenträgerrechnung (Kosten pro Patient) innerklinische Leistungsverrechnung