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Dr. med. Gereon Schädler Josefinum Augsburg Berlin 3.11.2012 Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte 1. Definition und Manifestationsformen 2. Neurophysiologische Grundlagen 3. Therapiekonzepte 4. Ergebnis-Qualität / Bewertung 5. Zusammenfassung Gliederung

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Page 1: Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte_Therapie... · Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte 1. Definition und Manifestationsformen

Dr. med. Gereon SchädlerJosefinum Augsburg

Berlin 3.11.2012

Therapie der CerebralpareseÜberblick über bestehende

Konzepte

1. Definition und Manifestationsformen 2. Neurophysiologische Grundlagen3. Therapiekonzepte4. Ergebnis-Qualität / Bewertung5. Zusammenfassung

Gliederung

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Cerebralparese:Definition und Manifestationsformen

(Nach Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, SCPE)

• Neurologisch bedingte Störung von Bewegung, Haltung und Motorik mit Beteiligung von sensorischen und psychischen Funktionen

• Permanent, aber veränderlich • Manifestation wandelt sich in Abhängigkeit von

Lebensalter und Therapie• Entstehung durch eine nicht progrediente

Störung/Läsion/Auffälligkeit des sich entwickelnden/unreifen Gehirns.

Häufigkeit

• Prävalenz: 2-3/1000 Lebendgeborene

• Subtypen:

bilateral spastische CP : 60% unilateral spastische CP : 30%

dystone CP : 6%

ataktische CP : 4%

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Merkmale Spastische CP

Wenigstens 2 der folgenden Charakteristika: • Abnormale Haltung und/oder Bewegung • Gesteigerter Muskeltonus (nicht konstant) • Pathologische Reflexe

(Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen)• Unilateral oder bilateral

Schema CP-Klassifikation

(Michaelis, Niemann 1999)

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Diparese

Tetraparese

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Hemiparese Gesunde Seite

Merkmale Dyskinetische CP

• Abnormale Haltung und/oder Bewegung • Unwillkürliche, unkontrollierte,

wiederkehrende, gelegentlich stereotype Bewegung der betroffenen Körperteile

• Unterformen:1) dystone CP : Hypokinesie/Hypertonie

2) choreo-athetoide: Hyperkinesie/Hypotonie

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Dyskinetische CP

Merkmale ataktische CP

• Abnormale Haltung und/oder Bewegung • Verlust der geordneten muskulären

Koordination, sodass Bewegungen mit einer abnormaler Kraft, Rhythmus und Genauigkeit durchgeführt werden

• Verminderte Zielgenauigkeit• Rumpfinstabilität

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Ataktische Bewegungsstörung

GMFCS-Klassen I - V

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Neurophysiologische Grundlagen

Motorik: Lokalisation von Planung/Programm

Aus: Kandel et al., Principles of Neural Science, 2000

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Motorische Systeme: Somatotope Gliederung

Rohkamm: Taschenatlas Neurologie, 2009Duus: Neurologisch-topische Diagnostik, 1987

Sensorische Systeme: Somatotope Gliederung Jeder Rezeptor ist cortical spezifisch repräsentiert

Rohkamm: Taschenatlas Neurologie, 2009 Kandel et al.: Principles of Neural Science, 2000

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Verlust der Motorik-Funktion bei sensorischem Cortex-Block

(Muscimol-Appl. auf Area 2,Tierversuch)

Nach Kandel et al.: Principles of Neural Science, 2000

Dauerhafte Veränderung der Cortexrepräsentationnach chirurgischer Fusion von Handarealen

(owl monkey)

Corticales Handareal,Finger 3 und 4 fusioniert

Persistenz des Areals nach chirurgischerTrennung der Finger vor 5 Monaten

Kandel et al.: Principles of Neural Science, 2000

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Motorische Bahnen: Corticospinale Organisation (Contra/Ipsi-Group)

Kuhnke et al., Dev Med Child Neurol, 2008

Sensorische Bahnen: Corticospinale Organisation (Contra und Ipsi-Group)

Contra-Group:Erhaltene Schleife von primär mot. (M1) und somatosensorischer (S1)Repräsentation

Ipsi-Group: Hemisphärische Dissoziation: Somatosens. Repräsent. (S1) ipsiläsional, mot. Repräsent. (M1) contra-läsional

Mod. nach: Kuhnke et al., Dev Med Child Neurol, 2008

I?

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Einfluss mentaler Vorstellung auf Motorik(„Die Welt als Wille und Vorstellung“)

Action, Words and Numbers, Andres et al. 2008

Bewegungsrichtung

Geeignete Prinzipien für Motorisches Lernen

• Frühe Behandlung• Repetition• Imitation / Imagination• Feedback (sensorische Rück-Kopplung)• Motivation / Emotion• Aktives Durchführen• Leistungsgrenze anstreben• Variabilität• Modulation

- peripher durch Änderung des afferenten Inputs- zentral durch Medikamente (z.B. L-Dopa)

• Alltagsrelevanter Kontext

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Therapeutische Möglichkeiten:Motorisches Lernen

Therapeutische Möglichkeiten

Therapieverfahren bei CerebralpareseÜbersicht

Muskuläre Eingriffe, knöcherne Korrekturen, Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)

Operative Verfahren

Dopamin, Baclofen, BotulinumtoxinPharmakologische Verfahren

EMG-Feedback-Therapie, gerätegestützte Verfahren (Lokomotionstherapie)

Neurophysiologische Verfahren

Cranio-sacrale Therapie, Osteopathie, manuelle Medizin, Kozjavkin-Methode, Synergetische Reflextherapie n. Pfaffenrot

Manualtherapeutische Verfahren

Vojta, Castillo-Morales, Pörnbacher, Motopädie, Meerwasser-Auftriebstherapie, Delphin-therapie

Physiotherapeutisch orientierte Verfahren

I. Impairment(Organfunktion)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Page 14: Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte_Therapie... · Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte 1. Definition und Manifestationsformen

Fortsetzung Therapieverfahren

Akupunktur, HomöopathieIndirekt pharmakologisch

Feldenkrais, HippotherapieÜbendIV. Ergänzende Therapien

Bobath-KonzeptKonduktive Förderung n. Petö

Alltagsorientierte Verfahren

III. Übergreifende Therapieansätze

Gangtraining nach Methode„Gehen-Verstehen“ (OGIG)

Kognitiv orientiertes Gangtraining

Constrained induced Therapy(CIMT=FUT)

Funktionelle Ergotherapie

II. Aktivität und Partizipation(Alltagsfertigkeiten)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Vojta-Therapie

Angeborene zentrale Bewegungsstörungen

Frühkindlich erworbene zentr. Bewegungsstörungen

Schlaffe Lähmungen, z.b. Plexusparese

Schädigungen des Rückenmarkes

Indikationen

Einzeltherapie, durch ausgebildete Fachkräfte,

nach Anleitung auch durch Bezugspersonen

Setting

Physiologische Einstellung von Wirbelsäule und Kopf, zentrierte Einstellung der Kugelgelenke,

Einfluss auf Herz/Kreislauf, Atmung, Vegetativum

Effekte

Abrufen von genetisch veranlagten Haltungs- und Bewegungsmustern in bestimmten Ausgangslagen über definierte Zonen an Extremitäten und Rumpf

Prinzip

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Vojta-Therapie

Castillo-Morales Therapie

Einzeltherapie täglich, auch Blocktherapien z. B. 2 x täglich eine Woche lang, Elternanleitung für einzelne Therapieelemente

Setting

Muskelhypotonie bei Down-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom etc.

Cerebralparese, insbesondere mit Störungen von Mundmotorik und - Sensorik

Indikationen

Tonusregulation, z.B. Verbesserung hypotonerMundmotorik, Zungenbeweglichkeit, Schluckfähigkeit

Effekte

Stimulation von propriozeptiven Sensoren durch Zug, Druck, Streichen und Vibration.

Prinzip

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Castillo-Morales - Therapie

Castillo-Morales - Therapie

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Pörnbacher-Therapie (Neuro-Entwicklungsphysiologischer Aufbau : NEPA)

Einzeltherapie, Anleitung der Bezugsperson, Etablierung der therapeutischen Lagerung im Alltag beim Patienten zuhause

Setting

Cerebralparesen mit Fehlhaltungen von Wirbelsäule, Hüfte. Hypotonie bei Syndromen.

Mehrfachbehinderung ohne eigene Aufrichtung

Indikationen

Tonusregulation, Verbesserung von Aufrichtung und Eigenaktivität aus der Lagerung, Vermeidung von Kontrakturen, Verbesserung von Tiefenatmung

Effekte

Etablierung von Körperaufrichtemechanismen(Anheben von Kopf und Brustkorb)Lagerung als Voraussetzung für Eigenaktivität

Aktivierung der propriozeptiven Sinnessysteme und des emotionalen Gedächtnisses

Prinzip

Pörnbacher-Therapie

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Übersicht Therapieverfahren:Manualtherapeutische Verfahren

Muskuläre Eingriffe, knöcherne Korrekturen, Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)

Operative Verfahren

Dopamin, Baclofen, BotulinumtoxinPharmakologische Verfahren

EMG-Feedback-Therapie, gerätegestützte Verfahren (Lokomotionstherapie)

Neurophysiologische Verfahren

Cranio-sacrale Therapie, Osteopathie, manuelle Medizin, Kozjavkin-Methode, Synergetische Reflextherapie n. Pfaffenrot

Manualtherapeutische Verfahren

Vojta, Castillo-Morales, Pörnbacher, Motopädie, Meerwasser-Auftriebstherapie, Delphin-Therapie

Physiotherapeutisch orientierte Verfahren

I. Impairment

(Organfunktion)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Cranio-Sacrale Therapie

Einzeltherapie, ein – mehrmals/Woche, auch blockweise

Setting

Krankheiten von Nervensystem und Bewegungsapparat mit Restriktionen im Bindegewebe: CP, Neuropathien, K.I.S.S., ADHS…

Indikation

Veränderungen von Motorik, Sensorik, Verhalten, psychosozialer Integration

Effekte

Entlastung des ZNS, Verbesserung der Durchblutung, Anregung der Selbstheilungskräfte. Wahrnehmung von Spannungsungleichgewichtenim craniosacralen System durch erfahrenen Therapeuten. Genaue Wirkungsweise ungeklärt

Prinzip

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Cranio-Sacrale Therapie

Manuelle Medizin

Ärztliche Behandlung mit Manualmedizin, im Verbund mit Physiotherapie, Ergotherapie, Massage, adäquater Hilfsmittelversorgung

Setting

Cerebralparese, insbes. bei Schmerzen, Fehlhaltungen bei orthopädischen Problemen

Indikationen

Erweiterte Bewegungsmöglichkeiten, Schmerzminderung.

Effekte

Verbesserung der Biomechanik von Muskeln und Gelenken führt zur besseren Eigenwahrnehmung. Erlernen neuer Bewegungsmuster.

Prinzip

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Manuelle Medizin

Kozjavkin - Methode

Setting

Indikationen

Effekte

Prinzip

14 Tage Intensivbehandlung: Mobilisation von Wirbelsäule und Gelenken, Physiotherapie, Massage, Rhythmische Musiktherapie, Apitherapie (Bienenstich-Hyperämie)

CP aller Art, posttraumatische Patienten (Unfall, Apoplex)

Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerden.

Cave: Fehlbildungen, Osteoporose, Bandscheibenvorfall etc.

Normalisierung des Muskeltonus, Zunahme von aktiver und passiver Gelenksbeweglichkeit. Besserung von Motivation und psychischer Befindlichkeit. Leichtere Atmung und sprachliche Artikulation.

Polysegmentale biomechanische Korrektur der Wirbelsäule

Beseitigung funktioneller Blockaden von Wirbelbewegungssegmenten

Veränderung der afferenten und efferenten Steuerung auf spinaler und zentraler Ebene

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I B. 4. Kozjavkin - Methode

Kozjavkin - Methode

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Übersicht Therapieverfahren:Neurophysiologische Methoden

Muskuläre Eingriffe, knöcherne Korrekturen, Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)

Operative Verfahren

Dopamin, Baclofen, BotulinumtoxinPharmakologische Verfahren

Gerätegestützte Verfahren (Lokomotionstherapie)EMG-Feedback-Therapie (Brucker)

Neurophysiologische Verfahren

Cranio-sacrale Therapie, Osteopathie, manuelle Medizin, Kozjavkin-Methode, Synergetische Reflextherapie n. Pfaffenrot

Manualtherapeutische Verfahren

Vojta, Castillo-Morales, Pörnbacher, Motopädie, Meerwasser-Auftriebstherapie, Delphin-therapie

Physiotherapeutisch orientierte Verfahren

I. Impairment

(Organfunktion)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Lokomotionstherapie

Kombination von Gerätegestützter Therapie und Physiotherapie, einzeln und in Gruppe, integrierte Hilfsmittelversorgung, möglichst mit Ganganalyse vor und nach Behandlung

Setting

Spastische, ataktische, dyskinetische CP

Z. n. Orthopädischen OP´s, Z.n. SDR

Z.n. Neuropathien (GBS)

Indikationen

Erhöhung von Muskelkraft und Koordination. Abnahme der Spastik. Höhere Motivation zur Therapie. Trainingseffekt für Herzkreislaufsystem, Skelett, Muskeln, Gelenke

Effekte

„Gehen lernt man nur durch Gehen“

Repetitives Üben mit Gewichtsentlastung. Stimulation der motorischen Zentren in Gehirn und Rückenmark. Realistische propriozeptiveStimulation in aufrechter Position

Prinzip

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Lokomotionstherapie Laufband, Gangtrainer nach Hesse

Lokomat („Gangroboter“)

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Lokomat-Training

EMG-Biofeedback-Methode (n.Brucker)

Blocktherapie täglich, ca. 2 Wochen,

Intervalltherapie ambulant

Setting

Cerebralparese bis GMFCS V,

Z.n. Apoplex, SHT, Ertrinkungsunfällen,

Auch nach Sportverletzungen

Indikation

Gezieltere Ansteuerung der Muskulatur durch verbesserte Wahrnehmung (Biofeedback), Besserung der Muskelkraft und -Koordination

Effekt

Elektroden auf Zielmuskeln messen neuromuskulären Signale (Innervationspotentiale), die auf Bildschirm sichtbar sind. Durch visuelle Kontrolle lernt der Patient gezielt seine Muskulatur einzusetzen.

Prinzip

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Biofeedback n. Brucker

Galileo-System

Blocktherapien in Kombination mit anderen Verfahren, Intervall-Therapie zu Hause (Leih- oder Kaufgerät)

Setting

Cerebralparese, Multiple Sklerose, M. Parkinson,

inkomplette Querschnitts-Syndrome, Apoplexfolgen, Osteoporose

Indikationen

Kräftigung der paravertebralen Muskulatur, sowie von Extermitäten- und Halsmuskulatur.

Aktivierung vorhandener Restfunktionen, Aufbau neuer Bewegungsmuster, Kraftaufbau

Effekt

Sinusförmige, sich wiederholende Bewegung und

seitenalternierende Vibration stimuliert aufrichtende Muskulatur. Unwillkürliches Training mit automatisch-reflektorischer Aktivierung der aufrichtenden Muskulatur

Prinzip

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Galileo-System

Galileo für Beine/Rücken Galileo für Hand/Arm/Schulter

Wii-Konsole

Wii für Hand/Arm/Schulter

Wii für Füße/Beine/WS

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Übersicht Therapieverfahren: Pharmakologie

Muskuläre Eingriffe, knöcherne Korrekturen, Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)

Operative Verfahren

Dopamin, Baclofen, BotulinumtoxinPharmakologische Verfahren

gerätegestützte Verfahren (Lokomotionstherapie)EMG-Feedback-Therapie (Brucker)

Neurophysiologische Verfahren

Cranio-sacrale Therapie, Osteopathie, manuelle Medizin, Kozjavkin-Methode, Synergetische Reflextherapie n. Pfaffenrot

Manualtherapeutische Verfahren

Vojta, Castillo-Morales, Pörnbacher, Motopädie, Meerwasser-Auftriebstherapie, Delphin-therapie

Physiotherapeutisch orientierte Verfahren

I. Impairment(Organfunktion)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Dopamin-WirkungCerebralparese nach Encephalitis

Vor Madopar Mit Madopar 2 Jahre später

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Baclofen

• Baclofen wirkt an den Synapsen und Nerven des Rückenmarkes.

• Ohne entsprechende ständige Kontrolle aus dem Gehirn überwiegen im Rückenmark die spastischen Reflexmechanismen. Diese können bei Kranken so stark sein, dass sie aus dem Schlaf aufwachen und starke Schmerzen verspüren.

• Baclofen wirkt an den Reflexbögen des Rückenmarkes. Dort kann es den natürlichen antispastischen Effekt der GABA nachahmen.

• Die notwendige Dosis des intrathekalen Baclofens ist verschieden, ist aber weitaus kleiner als die orale Dosis.

Baclofen-Pumpe

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Botulinum-Toxin

• Im Muskel blockiert Botulinumtoxin durch Zerstörung von Proteinkomplexen die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin.

• Dadurch kann der entsprechende Muskel nicht mehr wie gewohnt angespannt werden.

• Andere Nervenfunktionen – wie das Fühlen oder Tasten – werden nicht beeinflusst.

• Nach einer therapeutischen Injektion baut sich die Wirkung langsam auf und erreicht - je nach Indikation und Dosis - nach etwa zehn Tagen ihren Höhepunkt.

• Nach zwei bis sechs Monaten ist die Neuaussprossung der Nervenenden beendet, wodurch die Muskeln wieder aktiviert werden können

Botulinum-ToxinSpastische Hemiparese nach Hirnblutung

Vor Botulinum-Toxin Nach Botulinum-Toxin

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BTX und Schienenbehandlung:Erstmals Fahrradfahren möglich (Justin S., Hemiparese links )

Übersicht Therapieverfahren

Muskuläre Eingriffe, knöcherne Korrekturen, Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)

Operative Verfahren

Dopamin, Baclofen, BotulinumtoxinPharmakologische Verfahren

gerätegestützte Verfahren (Lokomotionstherapie)EMG-Feedback-Therapie (Brucker)

Neurophysiologische Verfahren

Cranio-sacrale Therapie, Osteopathie, manuelle Medizin, Kozjavkin-Methode, Synergetische Reflextherapie n. Pfaffenrot

Manualtherapeutische Verfahren

Vojta, Castillo-Morales, Pörnbacher, Motopädie, Meerwasser-Auftriebstherapie, Delphin-therapie

Physiotherapeutisch orientierte Verfahren

I. Impairment

(Organfunktion)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Page 31: Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte_Therapie... · Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte 1. Definition und Manifestationsformen

Orthopädische Massnahmen

Ein- und mehrzeitige OP-Verfahren, Nachbehandlung obligat (Physiotherapie, Hilfsmittelversorgung)

Setting

Cerebralparese-Folgen: Muskelverkürzungen, Gelenk- und Achsenfehlstellungen, Kraftminderung durch ungünstige Hebelverhältnisse

Indikationen

Regelrechte Gelenkeinstellung, Besserung der biomechanischen Hebelverhältnisse, Funktionsgewinne, Schmerzlinderung

Effekte

Verlängerung von Muskeln,

Korrektur von knöchernen Anomalien und Gelenkfehlstellungen,

Muskelverpflanzungen

Prinzip

Orthopädische Eingriffe

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SDR: Selektive dorsale Rhizotomie

Neurochirurgischer Eingriff in wenigen Zentren.

Nachbehandlung in spezialisierten Rehakliniken, optimal mit Lokomat-Einsatz und individueller Physiotherapie

Setting

Cerebralparese GMFCS II, III, (IV)Indikation

Gezielte Minderung von Spastik, Schmerzen.

Besserung des Steh- und Gehvermögens.

Bei Durchführung im frühen Kindesalter auch sekundäre Verbesserung des Sprachvermögens,

der Tiefensensibilität, sowie der Kontrolle des Oberkörpers und der Handfunktion

Effekte

Operative Durchtrennung von afferentenpropriozeptiven dorsalen Nervenwurzeln führt zu Minderung der zentralen spastischen Hemmung

Prinzip

SDR: Selektive dorsale Rhizotomie

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Lukas nach SDR : Einzeltherapie und Lokomat

Übersicht Therapieverfahren II. – IV.

Akupunktur, HomöopathieIndirekt pharmakologisch

Feldenkrais, HippotherapieÜbendIV. Ergänzende Therapien

Bobath-Konzept (heutiger Stand)Konduktive Förderung n. Petö

Alltagsorientierte Verfahren

III. Übergreifende Therapieansätze

Gangtraining nach Methode

„Gehen-Verstehen“ (O.G.I.G.)

Kognitiv orientiertes Gangtraining

Constraint- Induced MovementTherapy(CIMT)Hand-Arm-Bimanual-Intensiv-Theapie(HABIT)

Funktionelle Ergotherapie

II. Aktivität und Partizipation(Alltagsfertigkeiten)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

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Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

• Im Tierexperiment entwickelt • Orientierung an modernen verhaltenstherapeutischen

Grundsätzen• Effekte auf neurophysiologischer Ebene gut untersucht• Erkenntnisse moderner Hirnforschung berücksichtigt • Effektivität anhand zahlreicher placebokontrollierter

Studien untersucht• Studien mit funktioneller Bildgebung und transkranieller

Magnetstimulation belegen eine Aktivitätszunahme der Cortexareale der paretischen Hand.

• Klare Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Therapieverfahren der oberen Extremität (Taub et al. 2004, ES Ib, EG A).

Alltagsorientierte Ziele (CIMT)

• Reissverschluss ziehen

• Tennisball fangen

• Schöner schreiben• Messer beim Schnitzen

halten

• Karten spielen/ halten/umdrehen

• Schuhe binden

• Nägel schöner lackieren

• Geldbeutel leichter öffnen

• Buchseite umblättern • Handkraft verstärken

• Am PC schreiben

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CIMT: Greifen, Loslassen, Klettern

CIMT

Hand-Arm Bimanual Intensive Therapie (HABIT)

• HABIT wurde aus Tierexperimentellen Ansätzen heraus entwickelt (Gordon et al. 2007).

• Die Therapie orientiert sich ebenfalls an verhaltenstherapeutischen Grundsätzen, betont aber das ausgeglichene bimanuelle Training.

• Signifikante qualitative und quantitative Verbesserung der paretischen Hand (Charles und Gordon 2006, ES Ib, EG A).

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Gehen Verstehen (O.G.I.G)

Ganganalyse (visuell, videogestützt, apparativ)

Kooperation mit erfahrenen Hilfsmittelversorger,

Einzeltherapie (Anleitung), Gruppentherapie (Übung)

Cerebralparesen aller Art (beinbetont), Schmerzen durch Sekundärfolgen, Fehlhaltungen. „Therapieversager“ anderer Methoden

Indikation

Einsatz zuvor kaum aktivierter Muskelgruppen mit besserer Aufrichtung, größerer Schrittlänge.

Abbau von biomechanisch ungünstigen Bewegungs-und Haltungsmustern, hohe Motivation durch oft rasche Erfolge

Effekt

Kognitiv-sensorische Erfahrungen neuer Gangmuster mit veränderter Propriozeption werden durch gezieltes Training cortical verankert und dauerhaft abrufbar

Prinzip

Gehen-Verstehen (O.G.O.G.)Perry / Götz-Neumann

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Gehen Verstehen

Übersicht Therapieverfahren II. - IV

Akupunktur, Homöopathie

Indirekt pharmakologisch

Feldenkrais, Hippotherapie

ÜbendIV. Ergänzende Therapien

Bobath-Konzept (heutiger Stand)Konduktive Förderung n. Petö

Alltagsorientierte Verfahren

III. Übergreifende Therapieansätze

Gangtraining nach Methode„Gehen-Verstehen“ (OGIG)

Kognitiv orientiertes Gangtraining

Constraint- Induced MovementTherapy(CIMT)Hand-Arm-Bimanual-Intensiv-Theapie(HABIT)

Funktionelle Ergotherapie

II. Aktivität und Partizipation(Alltagsfertigkeiten)

TherapiemethodeTherapiegruppeStörungs-Ebene

Page 38: Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte_Therapie... · Therapie der Cerebralparese Überblick über bestehende Konzepte 1. Definition und Manifestationsformen

III. Übergreifende AnsätzeBobath-Konzept

Einzel- oder Gruppentherapie. Täglich, wöchentlich, blockweise.

Setting

Cerebralparesen aller Art, Spina bifida, Plexusparese, ZNS-Schädigungen aller Art. Anwendung in jedem Lebensalter, jedem Schwergrad möglich

Indikationen

Optimale sensomotorische Bewegungserfahrungenbei allen Bewegungsübergängen und Aufenthaltsorten. Verbesserung von Tonusregulation, Haltung und Bewegung

Effekte

Motorisches Lernen durch Fazilitation (Anbahnung). Umfeldgestaltung und Hilfsmittel im sozialen Kontext. Ermöglichen von eigenständigen Problemlösungen und Handlungen durch Ausnutzen der Plastizität des GehirnsPrinzip

Konduktive Förderung n. A. Petö

Einzelförderung nur vorübergehend,

Ziel ist Integration in konduktive Gruppe

Setting

Cerebralparesen aller Art, Hirnfunktionsstörungen nach Trauma (SHT), Apoplex, MS etc., künftig auch erweiterte Indikationen (Psychosomatik/KJP)

Indikationen

Größere Selbständigkeit in Alltagssituationen, Verbesserung von Aufrichtung, Grob- und Feinmotorik auch bei mit anderen Methoden vorbehandelten Patienten. Hohe Motivation durch soziale Therapiesituation gekoppelt mit pädagogischen Elementen (Schule, HPT)

Effekte

Optimale Lernabstimmung im Alltag führt zur Minderung/Beseitigung von Lernhindernissen im sensorischen, motorischen und emotionalen Bereich. Repetitives, übendes Vorgehen mit mentaler Vorbereitung berücksichtigt die Prinzipien des motorischen und sozialen Lernens.Prinzip

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Konduktive Förderung:Auffädeln mit Hilfe / selbständig

Konduktive Förderung:Würfeln und Rechnen in sozialem Kontext

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Konduktive Förderung:Greifen, Würfeln, Rechnen in sozialem Kontext

IV. Ergänzende Therapieverfahren

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Hippotherapie

Einzelbehandlung 1-2 x/ Woche, Blockweise möglich

Setting

Cerebralparese mit Hypertonie oder Hypotonie, Dystonie, Ataxie

Indika-tionen

Verbesserung von • Sensomotorik (Körperwahrnehmug, Gleichgewicht, Raum- und Lagebewußtsein)

• Psychomotorik (Körpervertrauen, Abbau von Bewegungsangst),• Soziomotorik (Persönlichkeit, soz. Angst)

Effekte

Propriozenptive Stimulation durch > 100 Schwingungsimpulse pro Minute (Schrittfolge des Pferdes)

Prinzip

Orthesen

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ErgebnisqualitätErgebnisqualität

Ergebnisqualität

Neuro-Development-Therapie

• Zusammenfassender Begriff für Bobath-ähnlicheKonzepte.

• Die methodisch besten Studien konnten keinen Effekt einer isolierten NDT nachweisen (Bower et al. 1996; Bower et al. 2001).

• Kombinierte Ansätze zeigen eine leichte Überlegenheit gegenüber der isolierten NDT.

• Primär funktionell ausgerichtete Therapieansätze sind der NDT überlegen.

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40 Kinder mit BS-CP, Durchschnittsalter 9,8 Jahre, 4x/Woche Lokomat , 40 min, 3 Wochen Therapie

(Borggraefe et al. 2010)

Effekte noch 6 Monate später nachweisbar

Stehen Gang Geschwindigkeit

Gehen Ausdauer

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Schreibprobe nach 2 Wochen CIMT

Studie: Qualitäts-Effekt von CIMT: Verbesserung bei Contra und Ipsi-Group

Contra-Group: 7 Patienten, 10-30 y, WMFT-Score von 3,73 auf 4,17

Ipsi-Group: 7 Patienten, 10-30 y, WMFT-Score von 3,33 auf 3,90

Kuhnke et al., Dev Med Child Neurol, 2008

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Geschwindigkeit nach CIMT:Contra-Group schneller, Ipsi-Group langsamer

Contra-Group: 7 Patienten, 10-30 y, ca. 14 % schneller nach CIMT

Ipsi-Group: 9 Patienten, 11-30 y, ca. 26 % langsamer nach CIMT

6 P.7 P

Kuhnke et al., Dev Med Child Neurol, 2008

Integrierte CP-Therapie-Konzepte

Psychologische, motivationale

Verfahren

OrthesenMedikamente

(BTX, L-Dopa)

Operationen

Therapie in sozialem Kontext:

KonduktiveFörderung

Gerätegestützte Therapien,

Biofeedback

Funktionelle Therapien

CIMT/HABIT

Personen-bezogene (Einzel)-Therapien

AmbulantTages-Stationär

halbtags

Tages-Stationär

ganztags

Voll-Stationär

Sprechstunde ambulant(Arzt/Therapeut/Hilfsmittelversorger), ggfs. Psychologe

Anfrage

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Box und Block-Test nach 1 Woche CIMT-Therapie

Von 11 auf 17/min Unverändert 39/min

Unsere Zielgruppe

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Zusammenfassung

• Die Therapie der Cerebralparese bei Kindern ist eine große therapeutische Herausforderung

• Es gibt zahlreiche Konzepte mit sehr unterschiedlichen Ansatzpunkten

• Ergebnisse aus neurophysiologischen/klinischen Forschungen können zu neuen Therapie-Ansätzen führen.

• Durch alltagsorientierte, motivationale Therapieverfahren können erhebliche Funktionsverbesserungen erzielt werden.

• Konduktive Förderung (KF) berücksichtigt die Prinzipien des motorischen Lernens in sozialem Kontext.

• Für inklusive Konzepte ist KF wegen des kombinierten therapeutisch-pädagogischen Ansatzes sehr geeignet.

Vielen DankVielen Dank