ThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenie

1.1. ThrombocytopoeseThrombocytopoese

2.2. Pathogenese und BehandlungPathogenese und Behandlung

33 Schwangerschaft undSchwangerschaft und ThrombopenieThrombopenie3.3. Schwangerschaft und Schwangerschaft und ThrombopenieThrombopenie

4.4. Substitution mit Substitution mit ThrombocytenkonzentratenThrombocytenkonzentraten

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Hämatopoese

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ThrombopoeseThrombopoeseMegakaryocytenentwicklungMegakaryocytenentwicklung und und

ThrombocytenbildungThrombocytenbildung

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ThrombocytenThrombocytenyyFunktionFunktion

Aufrechterhaltung Aufrechterhaltung bzwbzw Wiederherstellung der Wiederherstellung der GefässintegritätGefässintegrität durch:durch:

-- Abdichtung von Abdichtung von EndothellückenEndothellücken in der Endstrombahn in der Endstrombahn

-- Bildung von Thromben Bildung von Thromben im Rahmen der physiologischeim Rahmen der physiologischeBlutstillungsreaktion nach Blutstillungsreaktion nach GefässverletzungGefässverletzung

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py p

-- ThrombocytenwerteThrombocytenwerte < 150 G/l< 150 G/lyy

H t tH t t-- HauptsymptomHauptsymptom: : Blutungen: in 1.L. beiBlutungen: in 1.L. bei ThrThr < 20 G/l< 20 G/lBlutungen: in 1.L. bei Blutungen: in 1.L. bei ThrThr 20 G/l 20 G/lselten kombinierte Blutungsselten kombinierte Blutungs--/Thrombose/Thrombose--

Syndrome Syndrome (DIC TTP HITT HELLP)(DIC TTP HITT HELLP)(DIC, TTP, HITT, HELLP)(DIC, TTP, HITT, HELLP)© 2009, Bauer F

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pUrsachenUrsachen

-- BildungsstörungenBildungsstörungenVerdrängungVerdrängungZerstörungZerstörung

-- Gesteigerter VerbrauchGesteigerter Verbrauchimmunologisch immunologisch

i hti ht i l i hi l i hnichtnicht--immunologischimmunologisch

-- PseudothrombopeniePseudothrombopenie

VerdünnungseffekteVerdünnungseffekte-- -- VerdünnungseffekteVerdünnungseffekte© 2009, Bauer F

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PseudothrombocytopeniePseudothrombocytopeniePseudothrombocytopeniePseudothrombocytopenie

-- ThrombocytenzahlThrombocytenzahl in vitro <<< in vitro <<< ThrombocytenzahlThrombocytenzahl in vivo in vivo

I idI id 0 1% (0 1% (BiBi N t l 1995)N t l 1995)-- Inzidenz: Inzidenz: caca 0,1% (0,1% (BizzaroBizzaro N. et al,1995)N. et al,1995)

UrsacheUrsache:: PlättchenagglutinationPlättchenagglutination in vitroin vitro durchdurch-- UrsacheUrsache: : PlättchenagglutinationPlättchenagglutination in vitro in vitro durchdurchAntikörperAntikörper--vermittelte Agglutinationvermittelte Agglutination(EDTA(EDTA--induziert, selten Citratinduziert, selten Citrat--induziert, sehr selten ausgelöst durch Medikamente)induziert, sehr selten ausgelöst durch Medikamente)

-- Erkennung wesentlich um unangemesseneErkennung wesentlich um unangemessene MassnahmenMassnahmen zu verhindernzu verhindernErkennung wesentlich, um unangemessene Erkennung wesentlich, um unangemessene MassnahmenMassnahmen zu verhindern zu verhindern DauerDauer--CortisontherapienCortisontherapien und und SplenektomienSplenektomien beschriebenbeschrieben

unnötige Verzögerungen/Absetzen von diagnostischen/operativen Eingriffenunnötige Verzögerungen/Absetzen von diagnostischen/operativen Eingriffen© 2009, Bauer F

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pBildungsstörungenBildungsstörungen

H ditä F ktiH ditä F kti /Bild tö/Bild tö-- Hereditäre FunktionsHereditäre Funktions--/Bildungsstörungen/Bildungsstörungen

-- KnochenmarkinfiltrationKnochenmarkinfiltration mit mit Verdrängung Verdrängung der normale Blutbildungder normale Blutbildungg gg g gghämatologische Systemerkrankungenhämatologische Systemerkrankungenmetastasierende solide Tumoremetastasierende solide Tumore

-- Toxische/infektiöse/immunologische KnochenmarkschädigungToxische/infektiöse/immunologische KnochenmarkschädigungMedikamente, Medikamente, i.1.L. Zytostatikai.1.L. ZytostatikaStrahlenStrahlenViren, Bakterien, ProtozoenViren, Bakterien, Protozoen (meist nur Teilaspekt)(meist nur Teilaspekt)Alkohol, Alkohol, LinezolidLinezolid, , AmphotericinAmphotericin, , AnagrelideAnagrelide schädigen v.a. schädigen v.a. MegakaryocytenMegakaryocytenaplastischeaplastische AnämieAnämie

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pBildungsstörungenBildungsstörungen

Diagnose ergibt sich ausDiagnose ergibt sich aus

-- AnamneseAnamnese

-- KlinikKlinikKlinikKlinik

-- KnochenmarkbiopsieKnochenmarkbiopsieKnochenmarkbiopsieKnochenmarkbiopsie

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ThrombocytopenieThrombocytopenieBildungsstörungenBildungsstörungen

TherapieTherapieTherapieTherapie-- Therapie der zugrundeliegenden ErkrankungTherapie der zugrundeliegenden Erkrankung

(falls möglich)(falls möglich)

-- ThrombocytenkonzentrateThrombocytenkonzentrate entsprechend entsprechend klinischen Erfordernissenklinischen Erfordernissenklinischen Erfordernissenklinischen Erfordernissen

EvtlEvtl AntifibrinolytikaAntifibrinolytika-- EvtlEvtl AntifibrinolytikaAntifibrinolytika

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Th b t iThrombocytopeniegesteigerter Verbrauch

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ThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieimmunologisch bedingter Verbrauch immunologisch bedingter Verbrauch

-- Primäre ImmunPrimäre Immun--ThrombocytopenieThrombocytopenie ((pITPpITP))

-- Sekundäre ImmunSekundäre Immun--ThrombocytopenieThrombocytopenie ((sITPsITP))medikamenteninduziertmedikamenteninduziertI.R. von Autoimmunerkrankungen: v.a. SLEI.R. von Autoimmunerkrankungen: v.a. SLEI.R. von Autoimmunerkrankungen: v.a. SLEI.R. von Autoimmunerkrankungen: v.a. SLEinfektassoziiertinfektassoziiert: insbesondere bei HCV, HIV, : insbesondere bei HCV, HIV, H.pyloriH.pylorii.R.voni.R.von lymphoproliferativenlymphoproliferativen ErkrankungenErkrankungenEvansEvans--SyndromSyndromEvansEvans SyndromSyndrom

-- Fetale/Fetale/neonataleneonatale AlloAllo--ImmunthrombocytopenieImmunthrombocytopenieFetale/Fetale/neonataleneonatale AlloAllo ImmunthrombocytopenieImmunthrombocytopenie

-- PostPost--TransfusionsTransfusions PurpuraPurpuraPostPost TransfusionsTransfusions PurpuraPurpura© 2009, Bauer F

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Primäre ITPPrimäre ITP(M. (M. WerlhofWerlhof))

AutoimmunerkrankungAutoimmunerkrankung, charakterisiert durch , charakterisiert durch eine eine ThrombopenieThrombopenie ((ThrThr <100 G/l) <100 G/l) in in Abwesenheit anderer mit Abwesenheit anderer mit ThrombopenieThrombopenieassoziierter Erkrankungenassoziierter Erkrankungen

Inzidenz:Inzidenz:dedecaca 10 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner10 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner(50% Kinder 50% Erwachsene)(50% Kinder 50% Erwachsene)(50% Kinder, 50% Erwachsene)(50% Kinder, 50% Erwachsene)

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Primäre ITPPrimäre ITP

Akut (besser: „neudiagnostiziert“):Akut (besser: „neudiagnostiziert“): bis 3 Monatebis 3 Monate nach Diagnosenach DiagnoseAkut (besser: „neudiagnostiziert ): Akut (besser: „neudiagnostiziert ): bis 3 Monate bis 3 Monate nach Diagnosenach Diagnosev.a. v.a. Kindesalter (80%), Kindesalter (80%), häufig Virusanamnese, häufig Virusanamnese, gute Prognose (meist spontane Remission)gute Prognose (meist spontane Remission)gute Prognose (meist spontane Remission)gute Prognose (meist spontane Remission)

Persistierend:Persistierend: DD 33 12 M t12 M t P ti t di k i t R i iP ti t di k i t R i iPersistierend:Persistierend: Dauer Dauer 33-- 12 Monate12 Monate; ; Patienten, die keine spontane Remission Patienten, die keine spontane Remission erreichen oder nach Absetzen der Therapie rezidivierenerreichen oder nach Absetzen der Therapie rezidivieren

spontane Remissionen treten in diesem Zeitraum noch häufiger aufspontane Remissionen treten in diesem Zeitraum noch häufiger aufin diesem Zeitraum ist in diesem Zeitraum ist Zurückhaltung bei intensiven Zurückhaltung bei intensiven TherapiemassnahmenTherapiemassnahmenempfehlenswertempfehlenswert

Chronisch:Chronisch: Dauer Dauer > 12 Monate> 12 Monatev.a.v.a. Erwachsenenalter (80%)Erwachsenenalter (80%)v.a. v.a. Erwachsenenalter (80%)Erwachsenenalter (80%)Verlauf unvorhersehbar (häufig Rezidive) Verlauf unvorhersehbar (häufig Rezidive) kumulative Zunahme schwerer Blutungsereignisse kumulative Zunahme schwerer Blutungsereignisse © 2009, B

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ITPPathogenese

Gesteigerter Inadäquate

Pathogenese

+Thrombocytenabbau ThrombocytenbildungRelativer

+

Auto-Ak TPO-Mangel

Auto-Ak v.a. gegen GP IIa/IIIb-KomplexGP Ib/V/IX-Komplex

Vermehrter TPO-Verlust: in zerstörten Plättchenapoptotischen Megakaryocyten

ITPITP

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Therapie wann?Therapie wann?Therapie wann?Therapie wann?

Zusammengefasste Einteilung der ITP entsprechend den Leitlinien der American Society of Hematology

Thrombozytenzahl (µl)

<20.000 20.000-30 000

30.000-50 00030.000 50.000

Keine Blutungsneigung Therapie notwendig

Therapie meist nicht notwendig

Geringe Blutungsneigung (z.B. nur Petechien)

Therapie notwendigTherapie

meist nicht notwendig

Schleimhautblutungen (Mund, Nase, vaginal)

Therapie notwendigschwereschwere, lebensbedroh-liche Blutungen© 2009, B

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Risikofaktoren für schwere Blutungskomplikationen bei chronischer ITP

- vorausgegangene Blutung

- Alter > 60 Jahre

- erworbene Hämostasestörungen (Medikamente Alkohol)erworbene Hämostasestörungen (Medikamente, Alkohol)

- Niereninsuffizienz, Nephrolithiasis

- arterielle Hypertonie

Ulk k kh it B hi kt Ut- Ulkuskrankheit, Bronchiektasen, Uterusmyome

- Lifestyle: Sport, Beruf, Freizeity p , ,

-© 2009, Bauer F

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Therapie der ITPp

Rodighiero F.Blood.2009;113:2386-2393)© 2009, B

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Standard Standard -- TherapieTherapiepp-- Steroide (auch in Kombination mit IG) Steroide (auch in Kombination mit IG) ( )( )

PrednisolonPrednisolonDexamethasonDexamethasonHDHD-- MethylprednisolonMethylprednisolon

-- Immunglobuline (Immunglobuline (evtlevtl AntiAnti--D)D)g (g ( ))

SplenektomieSplenektomie (nach Versagen)(nach Versagen)-- SplenektomieSplenektomie (nach Versagen)(nach Versagen)

-- SplenektomieSplenektomie non non possposs (KI, Ablehnung): (KI, Ablehnung): RituximabRituximab

TPOTPO A iA i ((R i l iR i l i El bEl b ))TPOTPO--AgonistenAgonisten ((RomiplostimRomiplostim, , EltrombopagEltrombopag))© 2009, Bauer F

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Therapie der ITPTherapie der ITPppNotfalltherapieNotfalltherapie

H hd iH hd i Gl i idGl i id M h l d i lM h l d i l 1 T 1 21 T 1 2 iiHochdosis Hochdosis GlucocorticoideGlucocorticoide: : MethylprednisolonMethylprednisolon 1g Tag 1 + 2 1g Tag 1 + 2 ivivoder oder DexamethasonDexamethason 40 mg 40 mg iviv Tag 1Tag 1--44

+ + Hochdosis ImmunglobulineHochdosis Immunglobuline: 1 (: 1 (--2)g/kg Tag 1 + 22)g/kg Tag 1 + 2

++ ThrombocytenkonzentrateThrombocytenkonzentrate: am besten 1 TK als Bolus und : am besten 1 TK als Bolus und anschliessendanschliessend kontinuierliche Gabe kontinuierliche Gabe IVIG TKIVIG TK b i hb i hIVIG vor TK IVIG vor TK verabreichenverabreichen

trotz der zu erwartenden kurzen HWZ können TK zu eine raschen trotz der zu erwartenden kurzen HWZ können TK zu eine raschen Besserung führenBesserung führen

+ + evtlevtl NovoSevenNovoSeven ((CulicCulic et al. BJH 2003)et al. BJH 2003)

gelegentlich muss eine Notfallgelegentlich muss eine Notfall--SplenektomieSplenektomie erwogen werdenerwogen werden© 2009, Bauer F

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ThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieNichtNicht--immunologisch bedingter Verbrauchimmunologisch bedingter Verbrauch

-- Thrombotische Thrombotische MikroangiopathienMikroangiopathienTTP/HUSTTP/HUSDICDICHELLPHELLP--Syndrom Syndrom

-- HypersplenismusHypersplenismus

-- MassivblutungenMassivblutungen© 2009, Bauer F

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TTPTTPPathogenesePathogenesePathogenesePathogenese

PathognomischPathognomisch ist die Persistenz supranormaler ist die Persistenz supranormaler gg ppVWFVWF--MultimereMultimere

Kongenitale TTPKongenitale TTP-- Genetisch bedingter Mangel oder Dysfunktion von ADAMTS 13Genetisch bedingter Mangel oder Dysfunktion von ADAMTS 13Idi thi h TTPIdi thi h TTPIdiopathische TTPIdiopathische TTP-- AutoAuto--AkAk Bildung gegen ADAMTS 13Bildung gegen ADAMTS 13NichtNicht--idiopathische TTPidiopathische TTPpp-- Schädigung der Schädigung der EndothelzellenEndothelzellen von Kapillaren/ kleinen Arteriolen mit von Kapillaren/ kleinen Arteriolen mit

Freisetzung von supranormalen VWFFreisetzung von supranormalen VWF--MultimerenMultimerenStammzelltransplantation (v a bei Ganzkörperbestrahlung)Stammzelltransplantation (v a bei Ganzkörperbestrahlung)Stammzelltransplantation (v.a. bei Ganzkörperbestrahlung)Stammzelltransplantation (v.a. bei Ganzkörperbestrahlung)Malignome Malignome Medikamente: Medikamente: TiclopidinTiclopidin (1:1500(1:1500--5000), 5000),

ClopidogrelClopidogrel (2(2--3/100 000)3/100 000)ClopidogrelClopidogrel (2(2--3/100.000)3/100.000)CyclosporinCyclosporin A, FK506, A, FK506, MitomycinMitomycin, Chinin, Chinin© 2009, B

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TTPTTPPathogenesePathogenese

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TTPTTPKli ikKli ikKlinikKlinik

-- Akuter Beginn mit typischer Pentade (40%):Akuter Beginn mit typischer Pentade (40%):BlutungenBlutungen ((ThromboThrombo häufig < 20 G/l)häufig < 20 G/l)Blutungen Blutungen ((ThromboThrombo häufig 20 G/l)häufig 20 G/l)Anämie (Anämie (mikroangiopathmikroangiopath. Hämolyse (. Hämolyse (FragmentocytenFragmentocyten im Blut > 1%)im Blut > 1%)neurologische Veränderungen neurologische Veränderungen (Kopfschmerzen bis Koma)(Kopfschmerzen bis Koma)NiNiNierenversagenNierenversagenFieber Fieber

-- Häufiger Häufiger initialinitial Triade (75%):Triade (75%):ThrombocytopenieThrombocytopeniemikroangiopathischemikroangiopathische hämolytischehämolytische Anämie (Anämie (CoombsCoombs negativnegativ))neurologische Veränderungenneurologische Veränderungen

-- Gelegentlich schleichender, unspektakulärer Beginn Gelegentlich schleichender, unspektakulärer Beginn © 2009, Bauer F

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TTPTTPLaborLabor

-- HämolysezeichenHämolysezeichen::HämolysezeichenHämolysezeichen: : Anämie (Anämie (medmed HbHb 88--9 g/dl, ausgeprägte 9 g/dl, ausgeprägte ReticulocytoseReticulocytose, , evtlevtl kernhaltige rotekernhaltige rote

Vorstufen)Vorstufen)FragmentocytenFragmentocyten median 8 4% (median 8 4% (rangerange 11 18% normal 0 05%)18% normal 0 05%)FragmentocytenFragmentocyten: : median 8,4% (median 8,4% (rangerange 1 1 –– 18%; normal: 0,05%)18%; normal: 0,05%)LDH stark erhöht LDH stark erhöht ((EryzerfallEryzerfall + LDH aus + LDH aus ischämischäm. Organen). Organen)CoombsCoombs--Test negativTest negativgg

-- ThrombocytopenieThrombocytopenie (häufig < 20 G/l)(häufig < 20 G/l)-- GerinnungstestsGerinnungstests::

gewöhnlich normal bis leicht gewöhnlich normal bis leicht abnormalabnormal (DDX: DIC)(DDX: DIC)Fibrinogen normalFibrinogen normalFibrinabbauFibrinabbau Produkte meist leicht erhöhtProdukte meist leicht erhöhtFibrinabbauFibrinabbau--Produkte meist leicht erhöhtProdukte meist leicht erhöht

-- NierenwerteNierenwerte: Erhöhung unterschiedlich (bis zum ANV): Erhöhung unterschiedlich (bis zum ANV)((DDxDDx: HUS, ggf. nicht zu unterscheiden) : HUS, ggf. nicht zu unterscheiden) (( gg )gg )

-- ADAMTSADAMTS--1313: vermindert (meist < 5%), : vermindert (meist < 5%), pospos AntiAnti--ADAMTS 13 ADAMTS 13 AkAk((idiopathidiopath. TTP) . TTP) Bestimmung schwierig, zeitaufwendigBestimmung schwierig, zeitaufwendig© 2009, B

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Thrombotisch thrombocytopeniesche Purpura

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TTPTTPTherapieTherapieTherapieTherapie

Die Diagnose muss bei jedem Patienten mit Die Diagnose muss bei jedem Patienten mit ThrombopenieThrombopenie und und F t tF t t i PB i B t ht d !!! B i ät li hi PB i B t ht d !!! B i ät li hFragmentocytenFragmentocyten im PB in Betracht gezogen werden!!! Bei zusätzlich im PB in Betracht gezogen werden!!! Bei zusätzlich erhöhter LDH sollte umgehend ein Plasmaaustausch veranlasst erhöhter LDH sollte umgehend ein Plasmaaustausch veranlasst werden.werden.

-- Kongenitale TTP Kongenitale TTP FFP ( FFP ( rADAMTSrADAMTS 13 13 dztdzt nicht verfügbar)nicht verfügbar)

Idi thi h TTPIdi thi h TTP h d Pl t h (1h d Pl t h (1 1 5 Pl l )1 5 Pl l )-- Idiopathische TTP Idiopathische TTP umgehend Plasmatausch (1umgehend Plasmatausch (1--1,5x Plasmavolumen)1,5x Plasmavolumen)zusätzlich zusätzlich ImmunsuppressivaImmunsuppressiva ( ( RituximabRituximab, Cortison), Cortison)

-- NichtNicht--idiopathische TTP idiopathische TTP Absetzen der auslösenden NoxeAbsetzen der auslösenden Noxeevtlevtl Plasmaaustausch (selten wirksam)Plasmaaustausch (selten wirksam)

Th b kTh b k k i di ik i di iThrombocytenkonzentrateThrombocytenkonzentrate kontraindiziert kontraindiziert (Ausnahme (Ausnahme ausschliesslichausschliesslich lebensbedrohliche Blutungen) lebensbedrohliche Blutungen) © 2009, B

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Th b i d S h h ftThrombopenie und Schwangerschaft

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pSchwangerschaftSchwangerschaft

Histogramm der Thrombocytenwerte bei graviden und nichtgraviden Frauen© 2009, Bauer F

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pSchwangerschaftSchwangerschaft

-- ThrombocytopenienThrombocytopenien treten in etwa 7treten in etwa 7--10% aller Schwangerschaften 10% aller Schwangerschaften auf (zweithäufigste hämatologische Komplikation) (auf (zweithäufigste hämatologische Komplikation) (BurrowsBurrows et al et al 1990)1990)

Bei 1% der Schwangerschaften liegt dieBei 1% der Schwangerschaften liegt die PlättchenzahlPlättchenzahl unter 100 G/lunter 100 G/l-- Bei 1% der Schwangerschaften liegt die Bei 1% der Schwangerschaften liegt die PlättchenzahlPlättchenzahl unter 100 G/lunter 100 G/l

-- differentialdiagnostische Probleme bereiten die insbesondere in differentialdiagnostische Probleme bereiten die insbesondere in der Spätschwangerschaft auftretenden der Spätschwangerschaft auftretenden mikroangiopathischenmikroangiopathischenSyndrome: Syndrome:

TTPTTPTTPTTPHUSHUSHELLPHELLP--SyndromSyndromDICDIC© 2009, B

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ThrombocytopenieThrombocytopenieS fS fSchwangerschaftSchwangerschaft

Schwangerschafschaftsspezifisch nicht schwangerschaftsspezifisch

Gestationsthrombocytopenie (75%) Immunthrombocytopenie (ITP) (1-2%)

Präeklampsie/Eklampsie (20%) thrombotische Mikroangiopathien: TTP/HUS

HELLP Syndrom (ca 2%) systemische Lupus erythematodes

Akute Schwangeschafts-Fettleber HIV-Infektion

d Vi i f kti (HCV CMV EBV )andere Virusinfektionen (HCV, CMV, EBV u.a.)

Antiphospholipid-Ántikörper-Syndrom (APLAS)

disseminierte intravasculäre Coagulation (DIC)g ( )

Knochenmarkdysfunktion

nutritive Defizienzen

medikamenteninduzierte Thrombocytopenie

Hypersplenismus

Typ II B von Willebrand-Syndrom

Kongenital © 2009, Bauer F

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ThrombocytopenienThrombocytopenieny py pSchwangerschaftSchwangerschaft

GestationsthrombocytopenieGestationsthrombocytopenie (GTP)(GTP)-- CaCa 75% aller 75% aller SchwangerschaftsthrombopenienSchwangerschaftsthrombopenien

-- Auftreten v.a. spätes 2. und 3.TrimesterAuftreten v.a. spätes 2. und 3.Trimester

-- ThrombocytenThrombocyten in der Regel > 100 G/l, selten < 70 G/l (allerdings ist kein absolutin der Regel > 100 G/l, selten < 70 G/l (allerdings ist kein absolutThrombocytenThrombocyten in der Regel 100 G/l, selten 70 G/l (allerdings ist kein absolut in der Regel 100 G/l, selten 70 G/l (allerdings ist kein absolut niedrigster Wert definiert, bei dem eine GTP ausgeschlossen werden kann)niedrigster Wert definiert, bei dem eine GTP ausgeschlossen werden kann)

-- Ursache:Ursache:Ursache: Ursache: HämodilutionHämodilutiongesteigerte gesteigerte ClearanceClearance der der ThrombocytenThrombocyten in der Plazentazirkulationin der Plazentazirkulation

-- Kein erhöhtes Risiko Kein erhöhtes Risiko für Schwangerschaft und Geburtfür Schwangerschaft und Geburt

BlutbildBlutbild Kontrolle bei jedem Neugeborenen zum Ausschluss einerKontrolle bei jedem Neugeborenen zum Ausschluss einer ThrombopenieThrombopenie dada-- BlutbildBlutbild--Kontrolle bei jedem Neugeborenen zum Ausschluss einer Kontrolle bei jedem Neugeborenen zum Ausschluss einer ThrombopenieThrombopenie, da , da letztlich eine milde ITP der Mutter nie ausgeschlossen werden kannletztlich eine milde ITP der Mutter nie ausgeschlossen werden kann© 2009, B

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ThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieThrombocytopenieSchwangerschaftSchwangerschaft-- PräeklampsiePräeklampsie/HELLP (1)/HELLP (1)

PräeklampsiePräeklampsieartart Hypertonus > 140/90 (schwere Form >160/110)Hypertonus > 140/90 (schwere Form >160/110)ProteinurieProteinurie > 300 mg (schwere Form > 5g/d)> 300 mg (schwere Form > 5g/d)g ( g )g ( g )ÖdemeÖdeme

+ Krampfanfall + Krampfanfall EklampsieEklampsie

-- CaCa 20% entwickeln eine 20% entwickeln eine ThrombopenieThrombopenie (in der Regel mild) (in der Regel mild)

-- Tritt gewöhnlich nicht vor dem 3. Trimester aufTritt gewöhnlich nicht vor dem 3. Trimester auf

-- Ursache:Ursache: EndotheldysfunktionEndotheldysfunktion mitmit ThrombocytenaktivierungThrombocytenaktivierungUrsache: Ursache: EndotheldysfunktionEndotheldysfunktion mit mit ThrombocytenaktivierungThrombocytenaktivierung

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Sekundäre Sekundäre ThrombocytopenienThrombocytopenienS h h ftS h h ft P ä kl iP ä kl i /HELLP (2)/HELLP (2)SchwangerschaftSchwangerschaft--PräeklampsiePräeklampsie/HELLP (2)/HELLP (2)

HELLPHELLP--Syndrom Syndrom

Schwere Variante der Schwere Variante der PräeklampsiePräeklampsieMikroangiopathischeMikroangiopathische hämolytischehämolytische Anämie Anämie (nicht immer offensichtlich: ELLP(nicht immer offensichtlich: ELLP--Syndrom)Syndrom)Erhöhte Leberwerte (AST > 70 U/l)Erhöhte Leberwerte (AST > 70 U/l)ThrombocytopenieThrombocytopenie

-- Entsteht in 20% aus Entsteht in 20% aus PräeklampsiePräeklampsie (in 10(in 10--20% keine 20% keine PräeklampsiezeichenPräeklampsiezeichen ) )

-- Auftreten meist akut 80% Auftreten meist akut 80% anteante partum (v.a. 27. partum (v.a. 27. –– 37. SSW, 37. SSW, caca 10% 17.10% 17.--26.SSW),26.SSW),20% 20% postpartalpostpartal (gewöhnlich innerhalb von 48 Stunden)(gewöhnlich innerhalb von 48 Stunden)

-- Signifikante fetale und mütterliche Mortalität : Signifikante fetale und mütterliche Mortalität : 1010--20% (Fetus), 20% (Fetus), caca 2%(Mutter)2%(Mutter)Th bTh b < 50 G/l< 50 G/l hö h t M bidität/M t lität ( Pl t blö DIC ANV lt ICHhö h t M bidität/M t lität ( Pl t blö DIC ANV lt ICHThromboThrombo < 50 G/l< 50 G/l: höchste Morbidität/Mortalität ( Plazentaablösung, DIC, ANV, selten ICH: höchste Morbidität/Mortalität ( Plazentaablösung, DIC, ANV, selten ICH

Leberruptur) Leberruptur) © 2009, Bauer F

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pSchwangerschaftSchwangerschaft--PräeklampsiePräeklampsie/HELLP/HELLP

TherapieTherapie

-- >34.SSW: umgehende Geburtseinleitung>34.SSW: umgehende Geburtseinleitung

2727 34 SSW i d i t Fäll G b t i l it i h lb 48h34 SSW i d i t Fäll G b t i l it i h lb 48h-- 27.27.--34. SSW: in den meisten Fällen Geburtseinleitung innerhalb 48h 34. SSW: in den meisten Fällen Geburtseinleitung innerhalb 48h nach Evaluierung und Stabilisierung der Mutter undnach Evaluierung und Stabilisierung der Mutter undCorticoidCorticoid--Therapie (Lungenreifung)Therapie (Lungenreifung)CorticoidCorticoid Therapie (Lungenreifung)Therapie (Lungenreifung)

-- < 27.SSW: abwartendes Management für > 48< 27.SSW: abwartendes Management für > 48--72h kann überlegt 72h kann überlegt werden, häufig werden, häufig CorticosteroideCorticosteroide in unterschiedlichen Regimenin unterschiedlichen Regimenempfohlenempfohlen

-- Abwartendes Management wird von einigen Autoren abgelehntAbwartendes Management wird von einigen Autoren abgelehnt© 2009, Bauer F

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Sekundäre Sekundäre ThrombocytopenieThrombocytopenieSchwangerschaftSchwangerschaft--TTP(1)TTP(1)

Inzidenz in Schwangerschaft erhöht (10Inzidenz in Schwangerschaft erhöht (10--20% der TTP20% der TTP--Fälle)Fälle)

-- ADAMTS 13ADAMTS 13--Spiegel fallen ab der 12.Spiegel fallen ab der 12.--16.SSW bis zur Geburt ab: 16.SSW bis zur Geburt ab: medianer Plasmaspiegel 57% (medianer Plasmaspiegel 57% (rangerange 2222--89%)89%)medianer Plasmaspiegel 57% (medianer Plasmaspiegel 57% (rangerange 2222 89%)89%)

-- VWFVWF--Spiegel sind in der Schwangerschaft erhöhtSpiegel sind in der Schwangerschaft erhöht

-- Auftreten häufig um 22.Auftreten häufig um 22.--28.SSW, 28.SSW, peripartalperipartal und und postpartalpostpartal

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Sekundäre Sekundäre ThrombocytopenieThrombocytopenieS h h ftS h h ft TTP (2)TTP (2)SchwangerschaftSchwangerschaft--TTP (2)TTP (2)

TherapieTherapieTherapieTherapie

Geburtseinleitung führtGeburtseinleitung führt nichtnicht zur Besserung der Symptomatikzur Besserung der Symptomatik-- Geburtseinleitung führt Geburtseinleitung führt nicht nicht zur Besserung der Symptomatikzur Besserung der Symptomatik

-- TTPTTP spricht sehr gut aufspricht sehr gut auf PlasmaaustauschPlasmaaustausch an (besser als FFP allein)an (besser als FFP allein)TTPTTP spricht sehr gut auf spricht sehr gut auf PlasmaaustauschPlasmaaustausch an (besser als FFP allein)an (besser als FFP allein)tgltgl Plasmaaustausch bis: Beendigung der Symptome,Plasmaaustausch bis: Beendigung der Symptome,

Normalisierung der LDHNormalisierung der LDH

Stabilisierung der Stabilisierung der ThrombocytenThrombocyten > > 2d2d

-- Neurologische Symptomatik bessert sich umgehend, Neurologische Symptomatik bessert sich umgehend, ThrombocytenThrombocyten steigen nach steigen nach caca 5d an 5d an (Normalisierung z.T. erst nach Wochen)(Normalisierung z.T. erst nach Wochen)© 2009, B

auer Franz

ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pSchwangerschaftsSchwangerschafts--ITP (1)ITP (1)

-- InzidenzInzidenz: : caca 11--2% aller Schwangerschafts2% aller Schwangerschafts--ThrombocytopenienThrombocytopeniencaca 0,1% aller Schwangerschaften 0,1% aller Schwangerschaften

-- Meist Meist AkAk gegen GP gegen GP IIbIIb//IIIaIIIa oder GP oder GP IbIb/V/IX/V/IX--KomplexKomplex

-- Häufigste Ursache einer Häufigste Ursache einer isoliertenisolierten ThrombocytopenieThrombocytopenie im im 1.Trimester1.Trimester

-- AusschlussdiagnoseAusschlussdiagnose: DDX in erster Linie GTP: DDX in erster Linie GTPFür ITP spricht Für ITP spricht

ThrombocytopenienThrombocytopenien in der Anamnesein der AnamneseThrombocytenwerteThrombocytenwerte < 50 G/l< 50 G/lAuftreten in 1 TrimesterAuftreten in 1 TrimesterAuftreten in 1.TrimesterAuftreten in 1.Trimester© 2009, B

auer Franz

Sekundäre Sekundäre ThrombocytopenieThrombocytopenieSchwangerschaftsSchwangerschafts ITP (2)ITP (2)SchwangerschaftsSchwangerschafts--ITP (2)ITP (2)

Klinische Aspekte der MutterKlinische Aspekte der Mutter-- Die meisten Schwangeren tolerieren Die meisten Schwangeren tolerieren ThrThr 20 20 --30 G/l30 G/l

-- Schwere Blutungen sind selten Schwere Blutungen sind selten (3,5%: Hämaturie, GI(3,5%: Hämaturie, GI--BltgBltg, Weichteilblutungen), Weichteilblutungen)gg ( , ,( , , gg, g ), g )

-- Engmaschiges Engmaschiges MonitoringMonitoring der Schwangerschaftder Schwangerschaft1 /2 Trimester: BB 1x/Mo1 /2 Trimester: BB 1x/Mo1./2. Trimester: BB 1x/Mo1./2. Trimester: BB 1x/Mo

3.Trimester : BB alle 2 Wochen3.Trimester : BB alle 2 WochenSchwangerschaftsende: 1x/Wo, Schwangerschaftsende: 1x/Wo, evtlevtl öfteröfter

-- PostpartalePostpartale Blutungen bei vaginaler Entbindung ungewöhnlich (auch bei sehr Blutungen bei vaginaler Entbindung ungewöhnlich (auch bei sehr niedrigen niedrigen ThrombocytenThrombocyten))

-- EpiduralanästhesieEpiduralanästhesie scheint bei scheint bei ThrThr> 50 G/l sicher (> 50 G/l sicher (WebertWebert et al. Blood 2003)et al. Blood 2003)andere Autoren verlangen andere Autoren verlangen ThrThr 80 G/l (80 G/l (ProvanProvan et al.BJH.2003)et al.BJH.2003)© 2009, B

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Sekundäre Sekundäre ThrombocytopenieThrombocytopenieSe u dä eSe u dä e o bocytope eo bocytope eSchwangerschaftsSchwangerschafts--ITP (3)ITP (3)

Aspekte beim NeugeborenenAspekte beim Neugeborenen-- NeugeborenenNeugeborenen--ThrombocytenwerteThrombocytenwerte::

medianmedian caca 200 G/l200 G/lmedian median caca 200 G/l200 G/lcaca 10% < 50 G/l10% < 50 G/lcaca 4%< 20 G/l 4%< 20 G/l

-- Keine Korrelation der NeugeborenenKeine Korrelation der Neugeborenen--ThrombocytenThrombocyten mit mütterlichen Werten (auch mit mütterlichen Werten (auch nicht bei Therapie der mütterlichen ITP; nicht bei Therapie der mütterlichen ITP; KaplanC.LancetKaplanC.Lancet 1990)1990)

-- Bester prädiktiver Marker Bester prädiktiver Marker : : ThrombopenieThrombopenie eines Geschwisters in der Anamneseeines Geschwisters in der Anamnese

-- Hauptrisikozeitpunkt : Geburt und erste 2 Hauptrisikozeitpunkt : Geburt und erste 2 postpartalenpostpartalen Wochen Wochen

ICHICH Inzidenz bei Neugeborenen 0 5% (Inzidenz bei Neugeborenen 0 5% (BurrowsBurrows RF ObstetRF Obstet GynecolGynecol Surv 1993)Surv 1993)-- ICHICH--Inzidenz bei Neugeborenen 0,5% (Inzidenz bei Neugeborenen 0,5% (BurrowsBurrows RF.ObstetRF.Obstet GynecolGynecol Surv.1993)Surv.1993)© 2009, Bauer F

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Sekundäre Sekundäre ThrombocytopenieThrombocytopenieSch angerschaftsSch angerschafts ITP (4)ITP (4)SchwangerschaftsSchwangerschafts--ITP (4)ITP (4)

TherapieTherapiepp-- Grundsätzlich Grundsätzlich entsprechend den Richtlinien bei entsprechend den Richtlinien bei pITPpITP

Keine TherapieKeine Therapie beibei ThrThr > 30 G/l + fehlenden Blutungszeichen im 1 /2 Trimester> 30 G/l + fehlenden Blutungszeichen im 1 /2 Trimester-- Keine Therapie Keine Therapie bei bei ThrThr > 30 G/l + fehlenden Blutungszeichen im 1./2.Trimester> 30 G/l + fehlenden Blutungszeichen im 1./2.Trimester

-- Bei Blutungskomplikationen IVIG Bei Blutungskomplikationen IVIG Mittel der ersten Wahl Mittel der ersten Wahl

-- Zum Zum GeburtsterminGeburtstermin hin hin ThrThr > 50 G/l anstreben > 50 G/l anstreben (wird auch bei (wird auch bei SectioSectio als sicher angesehen)als sicher angesehen)Empfehlung: am besten IVIG (HWZ < 3 Wo, Empfehlung: am besten IVIG (HWZ < 3 Wo, evtlevtl Wiederholung) Wiederholung) Ansprechen 70%Ansprechen 70%

evtlevtl PrednisolonPrednisolon (insbesondere bei absehbarem kurzdauernden Einsatz)(insbesondere bei absehbarem kurzdauernden Einsatz)

-- Refraktäre Patienten: IVIG + HDRefraktäre Patienten: IVIG + HD--GlucocorticoidGlucocorticoidAusnahmefälle: Ausnahmefälle: SplenektomieSplenektomie 2.Trimester (2.Trimester (laparoskopischlaparoskopisch))

-- Entbindung vaginal empfohlenEntbindung vaginal empfohlentb du g ag a e p o etb du g ag a e p o eEinzige Ausnahmen: geburtshilfliche GründeEinzige Ausnahmen: geburtshilfliche Gründe

ThrThr < 20 G/l eines vorgeborenen Kindes < 20 G/l eines vorgeborenen Kindes (ASH(ASH--GuidelinesGuidelines 1996)1996)© 2009, Bauer F

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Th i itTherapie mitThrombocytenkonzentratenThrombocytenkonzentraten

© 2009, Bauer F

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ThrombocytenkonzentrateThrombocytenkonzentrateo bocy e o e a eo bocy e o e a e-- Prophylaxe und Therapie Prophylaxe und Therapie thrombocytärthrombocytär bedingterbedingter

Bl tBl tBlutungenBlutungen

Indikationsstellung abhängig von:Indikationsstellung abhängig von:-- Indikationsstellung abhängig von: Indikationsstellung abhängig von: Zahl und Funktion der Zahl und Funktion der ThrombocytenThrombocytenBlutungssymptomatikBlutungssymptomatikBlutungssymptomatikBlutungssymptomatik

WHO 2WHO 2°°: kleiner Blutungen ohne Transfusionsbedarf: kleiner Blutungen ohne Transfusionsbedarf

WHO 3WHO 3°°: transfusionsbedürftige Blutungen: transfusionsbedürftige BlutungenWHO 3WHO 3 : transfusionsbedürftige Blutungen: transfusionsbedürftige BlutungenWHO 4WHO 4°°: : organorgan--oder lebensbedrohliche Blutungenoder lebensbedrohliche Blutungen

BlutungsrisikoBlutungsrisikoGrunderkrankungGrunderkrankung

DD Bl ikBl ik i d d b i dii d d b i di öö-- Der Der BlutungssymptomatikBlutungssymptomatik wird dabei die wird dabei die grösstegrössteBedeutung zugeschriebenBedeutung zugeschrieben© 2009, B

auer Franz

Risikofaktoren für Auftreten von Risikofaktoren für Auftreten von Blutungen beiBlutungen bei ThrombocytopenieThrombocytopenieBlutungen bei Blutungen bei ThrombocytopenieThrombocytopenie

Infektionen und andere Komplikationen (Infektionen und andere Komplikationen (GvHDGvHD))-- Infektionen und andere Komplikationen (Infektionen und andere Komplikationen (GvHDGvHD))

-- Klinische Zeichen der Hämorrhagie (Klinische Zeichen der Hämorrhagie (zBzB Petechien)Petechien)

-- Fieber > 38Fieber > 38°°CC

-- LeukocytoseLeukocytose

-- Plasmatische (prohämorrhagische) GerinnungsstörungPlasmatische (prohämorrhagische) Gerinnungsstörung(p g ) g g(p g ) g g

-- Steiler Steiler ThrombocytenabfallThrombocytenabfall

-- Vorbestehende Vorbestehende NekrosebereicheNekrosebereiche

Gleichzeitige Therapie mitGleichzeitige Therapie mit thrombocytenfunktionshemmendenthrombocytenfunktionshemmenden-- Gleichzeitige Therapie mit Gleichzeitige Therapie mit thrombocytenfunktionshemmendenthrombocytenfunktionshemmendenMedikamenten (ASS, ADPMedikamenten (ASS, ADP--R Antagonisten, SerotoninR Antagonisten, Serotonin--AufnahmeAufnahme--HemmernHemmern u.a.)u.a.)© 2009, B

auer Franz

ThrombocytenkonzentrateThrombocytenkonzentrateAllgemeinAllgemein

-- ThrombocytenkonzentrateThrombocytenkonzentrate gewinnt man ausgewinnt man ausVollblut Vollblut mehrere Spender (meist 4mehrere Spender (meist 4--6): 1 Pool6): 1 Pool-- TK TK ThrombocytaphereseThrombocytapherese EinzelspenderEinzelspender

1 TK enthält <3 x 10^91 TK enthält <3 x 10^9 EryEry und 1 x 10^6und 1 x 10^6 LeukocytenLeukocyten-- 1 TK enthält <3 x 10 9 1 TK enthält <3 x 10 9 EryEry und 1 x 10 6 und 1 x 10 6 LeukocytenLeukocyten

-- 1 TK (Pool/1 TK (Pool/AphereseApherese) enthält 200 ) enthält 200 –– 400 G (10^9) 400 G (10^9) ThrombocytenThrombocyten

-- bei einem Patienten mit 70 kg/5l Blutvolumen ist mit einem bei einem Patienten mit 70 kg/5l Blutvolumen ist mit einem Inkrement von 20Inkrement von 20 40 G/l zu rechnen40 G/l zu rechnenInkrement von 20 Inkrement von 20 –– 40 G/l zu rechnen40 G/l zu rechnen

-- RecoveryRecovery nach Transfusion: 60 nach Transfusion: 60 -- 70% (70% (caca 1/3 1/3 MilzpoolingMilzpooling))yy % (% ( p gp g))

-- Bestes Transfusionsergebnis bei kürzester Lagerung (Bestes Transfusionsergebnis bei kürzester Lagerung (maxmax 5d) 5d) d h V b i hd h V b i hund rascher Verabreichung und rascher Verabreichung © 2009, B

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionThrombocytentransfusion

Behandlung der akuten BlutungBehandlung der akuten Blutung

-- Transfusionspflichtige Blutung (Transfusionsbedarf Transfusionspflichtige Blutung (Transfusionsbedarf >= 1 EK/d) >= 1 EK/d) ThrombozielwertThrombozielwert: 100 G/l (: 100 G/l (2C2C))

-- Massive/bedrohliche Blutung zur Prophylaxe einerMassive/bedrohliche Blutung zur Prophylaxe einerVerlustkoagulopathieVerlustkoagulopathie:: ThrThr < 100 G/l (< 100 G/l (2C2C))VerlustkoagulopathieVerlustkoagulopathie: : ThrThr < 100 G/l (< 100 G/l (2C2C) )

-- Bei Bei nichtnicht--transfusionsbedürftigentransfusionsbedürftigen Blutungen nur, Blutungen nur, wenn durch andere wenn durch andere MassnahmenMassnahmen keine keine ausreichende Blutstillung erreicht werden kann ausreichende Blutstillung erreicht werden kann undunddie Gefahr einer klinischen Verschlechterung bestehtdie Gefahr einer klinischen Verschlechterung besteht© 2009, B

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionIndikation: Blutungsprophylaxe (1)Indikation: Blutungsprophylaxe (1)

-- Patienten mit Patienten mit chronischer chronischer ThrombopenieThrombopenie (MDS, SAA, (MDS, SAA, hereditär)hereditär)

klinisch manifeste Blutung WHO 3klinisch manifeste Blutung WHO 3°°/4/4°° ((1B1B))

vor chirurgischen Eingriffen (vor chirurgischen Eingriffen (1C1C))Prophylaktisch beiProphylaktisch bei ThrombocytenwertenThrombocytenwerten < 5 G/l (< 5 G/l (2B2B))Prophylaktisch bei Prophylaktisch bei ThrombocytenwertenThrombocytenwerten < 5 G/l (< 5 G/l (2B2B))

-- ITPITP: nur im Fall bedrohlicher Blutungen (WHO 4: nur im Fall bedrohlicher Blutungen (WHO 4°°) () (2C2C))oft hohe oft hohe ThrombocytendosenThrombocytendosen notwendignotwendigimmer kombiniert mit hochdosierter immer kombiniert mit hochdosierter ImunsuppressionImunsuppression

-- TTP/HUS/HITTTTP/HUS/HITT: nur bei : nur bei lebensbedohlichenlebensbedohlichen Blutungen (Blutungen (2C2C))g (g ( ))© 2009, Bauer F

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionI dik ti Bl t h l (2)I dik ti Bl t h l (2)Indikation: Blutungsprophylaxe (2)Indikation: Blutungsprophylaxe (2)

-- Erwachsene mit akuter Leukämie/Erwachsene mit akuter Leukämie/aplasierenderaplasierender Chemotherapie Chemotherapie pp ppbei bei ThrThr < 10 G/l oder manifester Blutung (< 10 G/l oder manifester Blutung (1A1A))

-- Patienten mit soliden Malignomen Patienten mit soliden Malignomen ohneohne zusätzliches zusätzliches Blutungsrisiko bei Blutungsrisiko bei ThrombocytenThrombocyten < 10 G/l oder bei manifesten < 10 G/l oder bei manifesten Blutungskomplikationen (Blutungskomplikationen (1C1C))

-- OnkolOnkol././hämatolhämatol. Patienten oder nicht. Patienten oder nicht--onkolonkol././hämatolhämatol. Patienten . Patienten mit mit zusätzlichenzusätzlichen zu Blutungen prädisponierenden zu Blutungen prädisponierenden Risikofaktoren beiRisikofaktoren bei ThrThr < 20 G/l (< 20 G/l (2C2C))Risikofaktoren bei Risikofaktoren bei ThrThr < 20 G/l (< 20 G/l (2C2C) ) oder manifesten Blutungen (oder manifesten Blutungen (1C1C))

CaveCave: bei manifesten Blutungskomplikationen (z B: bei manifesten Blutungskomplikationen (z B nekrotnekrot solide Primärtumorensolide PrimärtumorenCaveCave: bei manifesten Blutungskomplikationen (z.B. : bei manifesten Blutungskomplikationen (z.B. nekrotnekrot. solide Primärtumoren. solide Primärtumorenu.U. höhere u.U. höhere ThrombocytenzahlenThrombocytenzahlen notwendig (> 50 G/l)notwendig (> 50 G/l)© 2009, B

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionChi iChi iChirurgieChirurgie

-- KeineKeine erhöhte Blutungsneigung, erhöhte Blutungsneigung, normalenormale ThrombocytenfunktionThrombocytenfunktiondd ThTh 50 G/l50 G/l k i ä ti TKk i ä ti TK G bG bund und ThrThr > 50 G/l > 50 G/l keine präoperative TKkeine präoperative TK--Gabe Gabe

(Contreras et al. Transfusion.1998; (Contreras et al. Transfusion.1998; SamamaSamama et et al.Casnadal.Casnad J J AnesthesAnesthes. 2005). 2005)

-- Eingriffe mit Eingriffe mit geringem Blutungsrisiko geringem Blutungsrisiko (Mehrzahl der peripheren Eingriffe) (Mehrzahl der peripheren Eingriffe) Blutstillung durch Kompression möglich: keine TK bei Blutstillung durch Kompression möglich: keine TK bei ThrThr 20 20 –– 50 G/l (50 G/l (2C2C))Bl t iBl t i ä ti d/ dä ti d/ d ThTh < 20 G/l TK ä ti i di i t< 20 G/l TK ä ti i di i tBlutungsneigungBlutungsneigung präoperativ und/oder präoperativ und/oder ThrThr < 20 G/l: TK präoperativ indiziert< 20 G/l: TK präoperativ indiziert

-- GrössereGrössere operative Eingriffe: operative Eingriffe: ThrThr < 50 G/l (< 50 G/l (2C2C) ) intraoperative BBintraoperative BB-- Kontrollen empfohlenKontrollen empfohlen

Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: < 50 G/l (Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: < 50 G/l (2C2C))-- Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: < 50 G/l (Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: < 50 G/l (2C2C))intraoperative BBintraoperative BB--Kontrollen empfohlenKontrollen empfohlen

S h h h Bl i ikS h h h Bl i ik ThTh 7070 100 G/l (100 G/l (1C1C))-- Sehr hohes Blutungsrisiko: Sehr hohes Blutungsrisiko: ThrThr < 70 < 70 –– 100 G/l (100 G/l (1C1C))intraoperative BBintraoperative BB--Kontrollen empfohlenKontrollen empfohlenbei Einnahme von bei Einnahme von ThrombocytenfunktionshemmernThrombocytenfunktionshemmern auch bei höheren Werten TKauch bei höheren Werten TK

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pChirurgieChirurgie

-- CardiochirurgischeCardiochirurgische Eingriffe und Einsatz HerzEingriffe und Einsatz Herz--LungenLungen--MaschineMaschine::

präoperative präoperative ThrombocytengabeThrombocytengabe in der Regel nicht erforderlichin der Regel nicht erforderlich

Ausnahme: Ausnahme: ThrThr < 20 G/l< 20 G/l

nach Beendigung desnach Beendigung des cardiopulmonalencardiopulmonalen Bypasses undBypasses und ThrThr < 20 G/l< 20 G/lnach Beendigung des nach Beendigung des cardiopulmonalencardiopulmonalen Bypasses und Bypasses und ThrThr < 20 G/l< 20 G/l

ThrombocytenfunktionsstörungThrombocytenfunktionsstörung: : ThrThr < 50 G/l< 50 G/l

postoperative mikrovaskuläre Blutungen: TK bis zum Erreichen derpostoperative mikrovaskuläre Blutungen: TK bis zum Erreichen derBl t till (Th i i lBl t till (Th i i l ThTh 5050 100 G/l) (100 G/l) (2C2C))Blutstillung (Therapieziel: Blutstillung (Therapieziel: ThrThr 50 50 –– 100 G/l) (100 G/l) (2C2C))© 2009, B

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ThrombocytopenieThrombocytopeniey py pAnästhesieAnästhesie

-- EpiduralanästhesieEpiduralanästhesie: : ThrThr < 80 G/l (< 80 G/l (1C1C)()(BeilinBeilin et al AnaesthAnalg.1997) et al AnaesthAnalg.1997) bei Unterschreiten des Wertes werden alternative Narkoseverfahren empfohlenbei Unterschreiten des Wertes werden alternative Narkoseverfahren empfohlen

-- SpinalanästhesieSpinalanästhesie: : ThrThr < 50 G/l (< 50 G/l (1C1C) ) ((Vermeulen.AnaesthAnalgVermeulen.AnaesthAnalg 1994)1994)

-- KeineKeine regional anästhesiologischen Blockaden bei regional anästhesiologischen Blockaden bei kombikombi--niertennierten thrombocytenfunktionshemmendenthrombocytenfunktionshemmenden MedikamentenMedikamenten(Howard(Howard--Alpe et al. Alpe et al. BrBr J Anaesth.2007; Metzler et al. Anästhesist.2007)J Anaesth.2007; Metzler et al. Anästhesist.2007)

evtlevtl zuvor Gabe von TK: 400 zuvor Gabe von TK: 400 –– 500 G (500 G (entsprentspr. 2 TK) sollen für eine . 2 TK) sollen für eine i h d Hä t i hi h d Hä t i hausreichende Hämostase ausreichen ausreichende Hämostase ausreichen

(Salama (Salama A.LeitlinienA.Leitlinien der dt. Bundesärztekammer.2009)der dt. Bundesärztekammer.2009)

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische Eingriffe

-- Der kritische Der kritische ThrombocytenwertThrombocytenwert ist abhängig von:ist abhängig von:individuellem Blutungsrisikoindividuellem BlutungsrisikoAA d T ti id T ti iAusmassAusmass der Traumatisierungder TraumatisierungGefährdungspotenzial bei einer möglichen Blutung Gefährdungspotenzial bei einer möglichen Blutung

-- Nach allgemeiner Erfahrung besteht kein erhöhtes Nach allgemeiner Erfahrung besteht kein erhöhtes Blutungsrisiko bei Blutungsrisiko bei ThrThr > 50 G/l und normaler > 50 G/l und normaler ThrombocytenfunktionThrombocytenfunktion

-- Die Erhebung einer gezielten Blutungsanamnese ist Die Erhebung einer gezielten Blutungsanamnese ist unentbehrlichunentbehrlich

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische Eingriffe

--

-- TransjuguläreTransjuguläre LeberpunktionLeberpunktion: : ThromboThrombo < 10 G/l (Bravo et al.NEJM.2001) (< 10 G/l (Bravo et al.NEJM.2001) (1C1C))

-- Transkutane LeberpunktionTranskutane Leberpunktion::ThromboThrombo < 50 G/l (Bravo et al.NEJM.2001) (< 50 G/l (Bravo et al.NEJM.2001) (1C1C) )

--

-- GelenkpunktionGelenkpunktion: : ThrombocytenzahlThrombocytenzahl undund ––funktionfunktion müssen beachtet werdenmüssen beachtet werdenStudien zur Festlegung eines sicheren Wertes liegen nicht vorStudien zur Festlegung eines sicheren Wertes liegen nicht vorg g gg g g

keine Blutungsneigung/Funktionsstörung: keine Blutungsneigung/Funktionsstörung: ThromboThrombo < 20 G/l (< 20 G/l (2C2C))© 2009, Bauer F

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytensubstitutionThrombocytensubstitutionp gp g yyInvasive diagnostische EingriffeInvasive diagnostische Eingriffe

Zahnärztliche Eingriffe:Zahnärztliche Eingriffe:

Studien zur Festlegung eines sicheren Wertes fehlenStudien zur Festlegung eines sicheren Wertes fehlen

Bei den meisten zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsrisiko ist die lokaleBei den meisten zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsrisiko ist die lokaleBei den meisten zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsrisiko ist die lokaleBei den meisten zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsrisiko ist die lokaleGabe von Gabe von AntifibrinolytikaAntifibrinolytika +/+/-- Wundbehandlung mit Wundbehandlung mit FibrinkleberFibrinkleber ausreichendausreichend

Keine Blutungsneigung/Funktionsstörung: Keine Blutungsneigung/Funktionsstörung: ThrombopenieThrombopenie < 20 G/l (< 20 G/l (2C2C))((OverholserOverholser CD.J CD.J OroOro MaxillofacMaxillofac SurgSurg. 1982). 1982)

GrosseGrosse Operationen: Operationen: ThrombopenieThrombopenie < 50 G/l (< 50 G/l (2C2C) () (WillifordWilliford SK.JCO.1989)SK.JCO.1989)

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionp gp g yyInvasive /diagnostische EingriffeInvasive /diagnostische Eingriffe

-- Gastrointestinale Endoskopie +/Gastrointestinale Endoskopie +/-- BiopsieBiopsie::Endoskopie kann auch bei schweren Endoskopie kann auch bei schweren ThrombopenienThrombopenien ohne ohne TK erfolgenTK erfolgen((SS tt l C dl C d JJ ff A th i 2001)A th i 2001)((SamamaSamama et et al.Canadal.Canad J J ofof Anesthesia.2001)Anesthesia.2001)geplante Biopsiegeplante Biopsie: : ThrThr < 20 G/l (unmittelbar vor Untersuchung) (< 20 G/l (unmittelbar vor Untersuchung) (1C1C))kombinierte Gerinnungsstörungkombinierte Gerinnungsstörung: Behandlung der : Behandlung der plasmplasm. Störung. Störungg gg g gg pp gg

B h k iB h k i +/+/ t b hi l Bi it b hi l Bi i-- BronchoskopieBronchoskopie +/+/-- transbronchiale Biopsie:transbronchiale Biopsie:kann auch bei kann auch bei thrombocytopenischenthrombocytopenischen Patienten Patienten ohne TK ohne TK erfolgenerfolgen(Weis et al Chest 1993)(Weis et al Chest 1993)(Weis et al.Chest.1993)(Weis et al.Chest.1993)Indikation für TKIndikation für TK: : ThrThr < 20 G/l (< 20 G/l (1C1C))geplante Biopsiegeplante Biopsie: : ThrThr < 50 G/l (Schiffer et al. JCO.2001) (< 50 G/l (Schiffer et al. JCO.2001) (1C1C))© 2009, B

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionp gp g yydiagnostische/invasive Eingriffediagnostische/invasive Eingriffe

-- Angiographie, Angiographie, einschliesslicheinschliesslich CoronarangiographieCoronarangiographie::zur Vermeidung von Blutungen an Punktionsstelle: zur Vermeidung von Blutungen an Punktionsstelle: ThrThr < 20 G/l (< 20 G/l (2C2C))

bei Eingriffen zur Lokalisation einer Blutungsquelle oderbei Eingriffen zur Lokalisation einer Blutungsquelle oderbei elektiver bei elektiver GefässdiagnostikGefässdiagnostik

BedingungBedingung: die Angiographie erfolgt: die Angiographie erfolgt nichtnicht zur Diagnostik eines akutenzur Diagnostik eines akutenBedingungBedingung: die Angiographie erfolgt : die Angiographie erfolgt nichtnicht zur Diagnostik eines akuten zur Diagnostik eines akuten arteriellen thrombotischen Ereignisses (zusätzliche arteriellen thrombotischen Ereignisses (zusätzliche thrombotische Gefährdung!!)thrombotische Gefährdung!!)

ti t ti llti t ti ll b i tä kt Bl tb i tä kt Bl tpostinterventionellpostinterventionell bei verstärkten Blutungenbei verstärkten Blutungen((SamamaSamama et et al.Canal.Can J Anesth.2002)J Anesth.2002)

-- Zentralvenöser KatheterZentralvenöser Katheter::Patienten Patienten ohne Blutungsneigungohne Blutungsneigung: < 10 G/l: < 10 G/lPatienten Patienten mit Blutungsneigung: mit Blutungsneigung: < 20 G/l (Dörfler et al. Chest.1996) (< 20 G/l (Dörfler et al. Chest.1996) (2C2C))© 2009, B

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Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionp gp g yydiagnostische Eingriffediagnostische Eingriffe

-- BeckenkammbiopsieBeckenkammbiopsie: TK : TK nichtnicht indiziert, unabhängig vom indiziert, unabhängig vom ThrombocytenwertThrombocytenwert ((1C1C))

-- LumbalpunktionLumbalpunktion: : ThrombopenieThrombopenie < 50 G/l (< 50 G/l (1C1C))bei bei notfallmässigernotfallmässiger Indikation und fehlenden Blutungszeichen gelten Indikation und fehlenden Blutungszeichen gelten ThrThr von 20 G/l als ausreichend (von 20 G/l als ausreichend (SamamaSamama etet al Canadal Canad JJ ofof AnesthesAnesthes 2005)2005)ThrThr von 20 G/l als ausreichend (von 20 G/l als ausreichend (SamamaSamama et et al.Canadal.Canad J J ofof AnesthesAnesthes. 2005). 2005)((1C1C))prophylaktisch bei Patienten, die mit kombinierten prophylaktisch bei Patienten, die mit kombinierten ThrombocytenThrombocyten--funktionshemmernfunktionshemmern ((ClopidogrelClopidogrel, ASS) behandelt sind bei , ASS) behandelt sind bei ThrThr < 100 G/l (< 100 G/l (2C2C))bei Monotherapie mit ASS 100 mg ist die Lumbalpunktion auch ohne TK bei Monotherapie mit ASS 100 mg ist die Lumbalpunktion auch ohne TK möglich, das Blutungsrisiko ist geringmöglich, das Blutungsrisiko ist geringmöglich, das Blutungsrisiko ist gering möglich, das Blutungsrisiko ist gering (Salama (Salama A.Leitl.d.dt.BundesärztekammerA.Leitl.d.dt.Bundesärztekammer 2009)2009)© 2009, B

auer Franz

Empfehlungen zur Empfehlungen zur ThrombocytentransfusionThrombocytentransfusionp gp g yyLeberinsuffizienzLeberinsuffizienz

-- Akute LeberinsuffizienzAkute Leberinsuffizienz:: prophylaktisch bei prophylaktisch bei ThrombopenieThrombopenie < 20 G/l oder < 20 G/l oder Auftreten von Petechien (Auftreten von Petechien (1C1C))

-- Chronische LeberinsuffizienzChronische Leberinsuffizienz::prohylaktischprohylaktisch bei bei ThrombopenieThrombopenie < 10 G/l (< 10 G/l (SalamaA.leitl.d.dt.Bundesärztk.2009)SalamaA.leitl.d.dt.Bundesärztk.2009)

Auftreten von Blutungskomplikationen (Auftreten von Blutungskomplikationen (2B2B))prophylaktisch vor geplanten diagnostische und operativen Eingriffen: prophylaktisch vor geplanten diagnostische und operativen Eingriffen:

ThrThr < 20 G/l (< 20 G/l (2B2B))

((ThrombocytenarbeitsgruppeThrombocytenarbeitsgruppe der DGTI, GTH, DGHO)der DGTI, GTH, DGHO)© 2009, Bauer F

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