Punkten Sie online auf

CME.springer.de

Teilnahmemöglichkeiten-  kostenfrei im Rahmen des jeweiligen  

Zeitschriftenabonnements-  individuelle Teilnahme durch den Erwerb  

von CME.Tickets auf CME.springer.de

Als Abonnent von Der Unfallchirurg oder  Der Orthopäde können Sie kostenlos alle  CME-Beiträge der beiden Zeitschriften nutzen –  24 CME-Beiträge pro Jahr.

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für  andere Ärzte kammern anerkennungsfähig. 

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische  Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHFachzeitschriften Medizin / PsychologieCME-Helpdesk, Tiergartenstraße 1769121 HeidelbergE-Mail: cme@springer.comCME.springer.de

RubrikherausgeberD. Nast-Kolb, EssenT. Mittlmeier, RostockH. Reilmann, Braunschweig

C. Kösters · B. Schliemann · M.J. RaschkeKlinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster

Tibiakopffrakturen im Alter

CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

ZusammenfassungTibiakopffrakturen des alten Patienten entstehen in der Regel im Rahmen von Bagatelltraumen. Die vermehrt vorliegenden Plateaufrakturen werden vorzugsweise nach der Klassifikation von Tscherne eingeteilt. Zur adäquaten Therapieplanung ist die Computertomographie mit 3D-Re-konstruktion – neben der konventionellen Röntgenaufnahme in 2 Ebenen – Teil der Standarddiag-nostik. Das Therapiekonzept orientiert sich am physischen und psychischen Allgemeinzustand des Patienten, der Frakturmorphologie, der Knochenqualität und des Weichteilschadens. Die oftmals schlechte Knochenqualität erfordert im Vergleich zur Osteosynthese bei festem Knochen ein grö-ßeres und stabileres Implantat. Die regelhaft bestehenden metaphysären Knochendefekte müssen mit modernen Knochenersatzmaterialien augmentiert werden. Ziel der Behandlung ist die Schaf-fung einer möglichst frühzeitig belastbaren Situation und eine frühe Mobilisation.

SchlüsselwörterTibiakopf · Alterstraumatologie · Osteoporose · Knochenersatz · Endoprothese

Tibial head fractures in the elderly

AbstractIn contrast to younger patients, tibial head fractures of the elderly usually result from minor trau-ma. In these patients, fractures of the tibial plateau are frequently seen and classified according to the Tscherne classification. In addition to plain radiographs which consist of an a.p. and a lateral view, a CT-scan is an obligatory part of the preoperative diagnostic. The therapeutic management is strongly depending on the psychic and physical condition of the patient, the fracture morpholo-gy, the decreased bone mineralization and the soft tissue damage. Low bone density requires rigid implants to provide a stable osteosynthesis. Metaphyseal defects have to be augmented with syn-thetic bone substitutes to avoid secondary loss of reduction. Early mobilization should be achieved to decrease the risk of serious complications.

KeywordsTibial head · Geriatric trauma · Osteoporosis · Bone graft · Arthroplasty

Unfallchirurg 2011 DOI 10.1007/s00113-010-1943-0© Springer-Verlag 2011

1Der Unfallchirurg 2011 |

Die Tibiakopffraktur gehört mit 1% aller Frakturen zu den seltenen Verletzungen und tritt vornehmlich bei jungen Patienten im Rahmen eines Hochrasanztraumas auf [9]. Im Zuge der demographischen Entwicklung und dem immer höheren Aktivitätsgrad alter Men-schen sind jedoch immer häufiger auch ältere Patienten von dieser Verletzung betroffen. Zukünftig ist mit einem stetigen Ansteigen der Zahlen für die proximalen Tibiafrakturen alter Menschen zu rechnen [7, 11, 13, 27]. Dieser Beitrag zeigt den aktuellen Stand der Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Tibiakopffraktur im Alter.

Im fortgeschrittenen Alter entstehen Tibiakopffrakturen überwiegend durch Bagatellunfälle. Das her-abgesetzte Sehvermögen, verminderte Muskelkraft sowie eingeschränkte Koordinationsfähigkeit und verlangsamte Reflexe sind häufig die Ursache für Stürze. Hinzu kommen neurologische Störungen, wie z. B. Polyneuropathien bei Diabetes mit Einschränkung der Propriozeption und Sehstörungen.

In diesem Zusammenhang ist das Unfallgeschehen lediglich als Auslöser anzusehen, die Ursache für das Entstehen der Fraktur ist die im Alter geringe Knochenqualität bzw. 7 Osteoporose [18]. Ver-mutlich ist auch eine bestehende 7 Gonarthrose und die damit verbundene verminderte Beweglich-keit des Kniegelenks frakturfördernd, weil dadurch ein geringerer kraftabsorbierender Reservebewe-gungsspielraum besteht und somit die Elastizität des Gelenks herabgesetzt ist. Daher können verhält-nismäßig geringe Krafteinwirkungen bereits zu massiven Frakturen führen (. Abb. 1).

Die morphologischen und biomechanischen Voraussetzungen bestimmen maßgeblich die Aus-prägung bzw. Art der Tibiakopffraktur. Die geriatrischen Tibiakopffrakturen zeigen in der Regel ein anderes Muster als die Frakturen junger Patienten. Es kommt häufiger zu Plateaufrakturen mit ausge-prägten metaphysären Substanzdefekten, welche durch ein axiales Stauchungstrauma ausgelöst wer-den [18]. Luxationsfrakturen und Trümmerfrakturen werden beim alten Patienten fast ausschließ-lich im Rahmen eines Polytraumas beobachtet. Schwere Begleitverletzungen wie Gefäß- oder Ner-venverletzungen sind bei den geriatrischen Tibiakopffrakturen ebenfalls nur nach Hochrasanztrau-men zu beobachten.

Das Therapieregime der Tibiakopffrakturen im Alter unterscheidet sich grundsätzlich nicht von der Therapie der Frakturen junger Patienten. Im Mittelpunkt steht neben der möglichst exakten ana-tomischen Rekonstruktion der Gelenkfläche die Schaffung einer möglichst frühzeitig belastungssta-bilen Situation und eines guten Widerlagers für den zeitnah zu erwartenden künstlichen Gelenk- ersatz. Zunehmend an Bedeutung scheint hierbei die Endoprothetik nach Trauma zu gewinnen [6, 8, 11, 16, 25]. Die operative Therapie und die Nachbehandlung wird oft erschwert durch die bestehen-de schlechte Knochenqualität und multifaktoriell bedingte 7 mangelnde Compliance der Patienten.

Gegenstand der aktuellen klinischen und experimentellen Forschung sind die Evaluation opera-tiver Verfahren unter Verwendung winkelstabiler Implantate und deren Belastbarkeit sowie Kno-chenersatzstoffe und resorbierbarer Knochenzement zur Auffüllung der metaphysären Substanz-defekte [5].

Klassifikation

Grundsätzlich können die Tibiakopffrakturen alter Menschen nach den gängigen Klassifikationen eingeteilt werden. Aufgrund des verhältnismäßig häufig zu Grunde liegenden Bagatellunfallmecha-nismus erscheint jedoch die 7 Einteilung nach Tscherne in die verschiedenen Plateaufrakturen die am sinnvollsten zu verwendende Klassifikation zu sein [26]. Hier werden unterschieden:F  Spaltbrüche (P1),F  Impressionsbrüche (P2),F  Spalt-Impressions-Brüche (P3),F  bikondyläre Brüche.

Liegt ein anderer Unfallmechanismus vor, kann die Fraktur nach Tscherne des Weiteren in Luxati-ons- und Trümmerfrakturen eingeteilt werden. Luxationsfrakturen lassen sich wiederum nach Moo-re klassifizieren [14]. Im angloamerikanischen Raum wird vornehmlich die Schatzker-Klassifikati-on angewendet [24].

Die im deutschen Sprachraum am weitesten verbreitete Einteilung ist die von der AO (Arbeitsge-meinschaft für Osteosynthesefragen) entwickelte Klassifikation, welche sich jedoch ausschließlich an der radiologischen Frakturmorphologie orientiert [15]. Mit der 7 AO-Klassifikation lassen sich al-

Im fortgeschrittenen Alter entstehen  Tibiakopffrakturen überwiegend durch Bagatellunfälle

7  Osteoporose7  Gonarthrose

Es kommt häufiger zu Plateaufraktu-ren mit ausgeprägten metaphysären Substanzdefekten

7  Mangelnde Compliance

7  Einteilung nach Tscherne

7  AO-Klassifikation

2 | Der Unfallchirurg 2011

CME

le Frakturtypen unabhängig vom Unfallmechanismus einteilen. Dabei werden extraartikuläre meta-physäre A-Frakturen von unikondylären Spalt- und Impressionsfrakturen der Gruppe B unterschie-den und bikondyläre sowie Trümmerbrüche in der Gruppe C zusammengefasst.

Diagnostik

Zu Beginn der Diagnostik steht üblicherweise die Anamnese und die klinische Untersuchung. Hier-bei ist die Erfragung des 7 Unfallmechanismus und die Beurteilung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit von hoher Bedeutung im Hinblick auf die weiteren diagnostischen Schritte. Der behandelnde Chirurg muss feststellen, ob der Patient aufgrund seiner physischen und psychischen Voraussetzungen fähig ist, nach einer möglichen Operation eine adäquate Entlastung der Extremi-tät einzuhalten. Mit Hilfe der Erhebung von kognitiven prädiktiven Scores wie dem Short Portab-le Mental Status Questionnaire (SPMSQ) oder der Organic Brain Syndrome Scale (OBS) kann der geistige Zustand des Patienten evaluiert werden und das Risiko für ein postoperatives Delirium ein-geschätzt werden [10, 19].

Die klinische Untersuchung kann in vielen Fällen eindeutige Hinweise auf eine Fraktur und den ursächlichen Unfallmechanismus liefern. Besonders wichtig und gleichzeitig schwierig ist die Ein-schätzung des 7 Weichteilschadens. Vermeintlich oberflächliche Kontusionsmarken können sich bei alten Patienten aufgrund der altersbedingt oder medikamenteninduziert dünnen unelastischen Haut im Verlauf der Behandlung zu schweren Weichteildefekten entwickeln. Daher sollte viel Wert auf die sorgfältige Inspektion und die Palpation des Schwellungszustands gelegt werden. Aus recht-licher Sicht wird in diesem Zusammenhang die 7 Fotodokumentation der Weichteile immer wich-tiger. Nur bei gering ausgeprägter Schmerzsymptomatik sollte die Bewegungs- und Stabilitätsprü-fung des Kniegelenks erfolgen.

Anschließend erfolgt die 7 konventionelle Röntgenaufnahme des Kniegelenks im a.p.- und seit-lichen Strahlengang. Bei im Röntgenbild sichtbarer Fraktur sollte konsequenterweise eine 7 Compu-tertomographie (CT) mit 3D-Rekonstruktion durchgeführt werden. Durch die CT wird das gesam-te Ausmaß der Fraktur aufgezeigt und eine bessere Beurteilung der Knochenqualität möglich. Die Ergebnisse können somit zu entscheidenden Änderungen der operativen Therapie und des Belas-tungskonzepts führen [22]. Bestehen deutliche klinische Verletzungshinweise wie Gelenkerguss, Be-

7  Unfallmechanismus

Mit Hilfe von kognitiven prädiktiven Scores kann der geistige Zustand des Patienten evaluiert werden

7  Weichteilschaden

7  Fotodokumentation

7  Konventionelle Röntgenauf-nahme

7  CT mit 3D-Rekonstruktion

Abb. 1 8 Fallbeispiel einer Patientin mit komplexer Tibiakopffraktur nach Verdrehtrauma beim Aufsteigen auf ein Fahrrad: a präoperative 3D-CT-Rekonstruktion, b postoperatives Röntgenbild, c Weichteile nach kombinierter ante-rolateraler und anteromedialer Versorgung

3Der Unfallchirurg 2011 |

lastungsschmerzen und Klopf- bzw. Druckschmerzen über dem Tibiakopf bei konventionell radio-logisch nicht nachweisbarer Fraktur empfehlen wir die Durchführung einer CT, um okkulte Fraktu-ren zu erkennen und so mögliche Spätkomplikationen wie eine Tibiakopfpseudarthrose zu vermei-den (. Abb. 2).

Frakturen mit einem geringen Weichteilschaden und im Röntgenbild geringer Ausprägung mit fraglicher intraartikulär Komponente bieten sich für eine weitere Abklärung mittels Magnetresonanz-tomographie an, da so auch geringfügige Gelenkflächenimpressionen, „bone bruise“, Meniskusrisse und ligamentäre Begleitverletzungen dargestellt werden können [29].

Die Ultraschalldiagnostik kommt im Wesentlichen nur bei Verdacht auf ligamentäre Begleitver-letzungen zur Anwendung, spielt aber in der klinischen Routine eine eher untergeordnete Rolle.

Therapieprinzipien

Das therapeutische Vorgehen wird in Zusammenschau der Befunde, des Alters und des körperlichen und geistigen Allgemeinzustands des Patienten individuell festgelegt. Das übergeordnete Ziel der Be-handlung besteht in der möglichst frühzeitigen Vollbelastungdes verletzten Beins, um das Risiko von allgemeinen Komplikationen zu minimieren.

Ebenso wie bei Patienten mit proximaler Femurfraktur sollte auch bei alten Patienten mit Tibia-kopffraktur unmittelbar bei der stationären Aufnahme mit einer 7 interdisziplinären Therapie be-gonnen werden. Besonders wichtig ist die adäquate anästhesiologische Behandlung und pflegeri-sche Betreuung der Patienten. Björkelund et al. (2010) haben ein multifaktorielles Behandlungskon-zept vorgelegt, mit dessen Hilfe die Inzidenz eines postoperativen Deliriums um 35% gesenkt wer-den konnte [4].

Konservative Therapie

Die Indikation für eine konservative Therapie von Tibiakopffrakturen alter Patienten muss sorgfäl-tig abgewogen werden. Da es in der Regel einer mehrwöchigen Entlastung des betroffenen Beins be-darf, sind nur Patienten mit einem guten physischen und geistigen Zustand, die in der Lage sind an 7 Unterarmgehstützen zu entlasten, für die konservative Therapie geeignet.

Zusätzliche Hilfestellung in der Entscheidungsfindung für oder gegen eine konservative Therapie gibt die Einschätzung des Unfallmechanismus und der Qualität der Knochensubstanz in der Bild-

Mittels MRT können ligamentäre Be-gleitverletzungen dargestellt werden

Das Ziel der Behandlung besteht in der möglichst frühzeitigen Vollbelastung

7  Interdisziplinäre Therapie

7  Unterarmgehstützen

Abb. 2 8 a Konventionelles Röntgenbild einer 85-jährigen Patientin am Unfalltag ohne Frakturnachweis. b Tibiakopfpseudarthrose mit Destruktion des lateralen Femurkondylus 3 Monate posttraumatisch

4 | Der Unfallchirurg 2011

CME

gebung. Liegt ein adäquates Trauma vor und es besteht eine normale Knochensubstanzkönnen die gültigen Therapiekonzepte für die Tibiakopffraktur des jungen Patienten angewendet werden [18, 20]. In solchen Fällen ist für eine entsprechende Frakturform durchaus auch die konservative Thera-pie geeignet. Ist das Trauma dagegen als inadäquat zu werten und in Röntgen- und CT-Bildern eine schlechte Knochenqualität nachweisbar, sollten die nachfolgend beschriebenen Empfehlungen der Versorgung einer Tibiakopffraktur im Alter beachtet werden.

In der Regel wird die Möglichkeit für eine konservative Therapie in diesen Fällen durch Begleit-erkrankungen, den körperlichen und geistigen Allgemeinzustand und das hohe Alter limitiert. Die oft angeführten schweren internistischen Begleiterkrankungen der Patienten dürfen nicht als Argu-ment für die konservative Therapie gelten, sondern sollten Anlass sein, die zügige operative Versor-gung zu favorisieren, um die Konsequenzen einer längeren Immobilisation zu minimieren.

Operative Therapie

Das operative Vorgehen richtet sich nach der Frakturmorphologie, dem Weichteilschaden, Begleit-verletzungen sowie nach der Knochenqualität und bestehender Gonarthrose und Achsdeformitäten. Mit entscheidend für die Wahl des Verfahrens ist jedoch auch der körperliche und geistige Zustand des Patienten. Nur in Zusammenschau aller Einflussfaktoren kann ein adäquates individuelles Be-handlungskonzept festgelegt werden.

Osteosynthese

Wenn die Indikation zur Osteosynthese besteht, muss entsprechend der Frakturmorphologie und -lokalisation abgewogen werden, über welchen Zugang die Fraktur versorgt werden muss. Hier gel-ten wieder die klassischen Zugänge, die bereits beschrieben wurden [18, 20].

Gering dislozierte Spaltbrüche, Impressionen im mittleren oder hinteren Gelenkabschnitt und Eminentiafrakturen können arthroskopisch assistiert reponiert und mit freien Schrauben oder ein-geschobenen Platten minimal-invasiv versorgt werden (7 arthroskopische Reposition und interne Fixation, ARIF; [20]).

Muss die Fraktur offen reponiert werden (7 offene Reposition und interne Fixation, ORIF), kann ein Großteil der Frakturtypen über den anterolateralen Standardzugang mit S-förmiger Schnittfüh-rung versorgt werden. Für seltenere Frakturlokalisierungen (. Abb. 3) stehen folgende Zugänge zur Verfügung:F  posterolateraler Zugang,F  anteromedialer Zugang,F  posteromedialer Zugang,F  posteriorer Zugang,F  Zugang nach Trickey.

Liegt ein adäquates Trauma bei normaler Knochensubstanz vor, kann auch die konservative Therapie geeignet sein

Internistische Begleiterkrankungen sollten Anlass sein, die zügige opera-tive Versorgung zu favorisieren

Mit entscheidend für die Wahl des Verfahrens ist der körperliche und geistige Zustand des Patienten

7  Arthroskopische Reposition und interne Fixation

7  Offene Reposition und interne Fixation

Abb. 3 8 a Präoperative Computertomographie einer dorsolateral betonten Tibiakopffraktur. b Postoperativ nach Versorgung über einen dorsalen Trickey-Zugang und Defektaugmentation mit resorbierbarem Knochenzement

5Der Unfallchirurg 2011 |

Nach der Frakturlokalisation und -morphologie richtet sich außerdem auch die Wahl des Implan-tats. Um eine möglichst belastungsstabile Versorgung zu gewährleisten, sollten 7 winkelstabile Platten, ggf. minimal-invasiv eingeschoben, verwendet werden. Als sog. 7 „Antigleitplatten“, welche ein Abrutschen von Fragmenten verhindern sollen, können auch nicht winkelstabile Plat-ten dienen.

Die Osteosynthese mittels einzelner freier Schrauben sollte nur bei gering dislozierten Spalt- oder Impressionsbrüchen durchgeführt werden. Analog zur bereits erwähnten „Antigleitplatte“ kann in diesen Fällen auch eine „Antigleitschraube“ verwendet werden (. Abb. 4). Neben der Verwendung von Unterlegscheiben empfehlen wir zur Abstützung der Schrauben das Einbringen einer weiteren Schraube quer zu den Osteosyntheseschrauben. Diese Technik wird auch als 7 „Jail-Technik“ be-zeichnet (. Abb. 5).

Dem erfahrenen Operateur steht als weiteres minimal-invasives Osteosyntheseverfahren auch die sog. 7 supportive Composite-Hybridfixation als Kombination der Ringfixation nach Ilizarov der epimetaphysären Tibia mit der monolateralen AO-Rohrfixation im Schaftbereich zur Verfü-gung ([21]; . Abb. 6). Es handelt sich hier um ein temporäres, zusätzliches Stabilisierungsverfah-ren, welches bei minimal-invasiver Osteosynthesetechnik das erreichte Repositionsergebnis bis zur knöchernen Konsolidierung sichert. Diese Technik bietet den Vorteil der frühzeitigen symptomad-

7  Winkelstabile Platten7  Antigleitplatten

7  Jail-Technik

7  Supportive Composite-Hybrid-fixation

Abb. 4 8 Schraubenosteosynthese einer lateralen Spaltfraktur mit Antigleitschraube

Abb. 5 8 Jail-Technik: Abstützung durch Einbringen einer weiteren Schraube quer zu Osteosyntheseschrauben

6 | Der Unfallchirurg 2011

CME

aptierten Vollbelastung und ist somit für die Behandlung von Patienten mit fehlender Compliance besonders geeignet.

Hinsichtlich der Implantatwahl bedarf die osteoporotische Fraktur wahrscheinlich mehr spezieller Verfahren und rigiderer Implantate, als die Versorgung beim jungen Patienten. Als Faustregel kann gelten: Je schlechter die Knochenqualität, desto mehr Implantat sollte verwendet werden.

Neben der Wahl des richtigen Implantats muss in der präoperativen Planung von Tibiakopffrak-turen alter Menschen das Problem des metaphysären Knochendefekts bedacht werden. Die bei jun-gen Patienten angewendete Defektauffüllung mit autologer Spongiosa aus dem Beckenkamm muss bei alten und schlecht mobilen Patienten kritisch gesehen werden. Zum Einen steht bei generalisier-ter Osteoporose oftmals nur wenig autologe Spongiosa zur Verfügung und zum Anderen führt die Entnahmemorbidität zu einer zusätzlichen Einschränkung und ggf. zur Behinderung der frühen Mobilisation. Darüber hinaus haben klinische Vergleichsstudien von 7 resorbierbaren Knochenze-menten(z. B. HydroSet®; . Abb. 7) mit autologer Beckenkammspongiosa gezeigt, dass der Reposi-tionsverlust der tibialen Gelenkfläche bei der Verwendung resorbierbarer Knochenzemente signifi-kant geringer ausfällt [1, 5, 12, 23, 28].

Gute Ergebnisse werden auch für 7 keramische Knochenersatzstoffe(z. B. Trikalziumphosphat wie Actifuse®) berichtet [3]. Alternativ kann auch herkömmlicher Knochenzement für die Defekt-auffüllung verwendet werden.

Das Einbringen von 7 porösem Tantalum(z. B. Trabecular Metal™, . Abb. 8) stellt eine weitere Möglichkeit der Defektauffüllung dar. In biomechanischen Untersuchungen von Schraubenosteosyn-thesen mit Trabecular-Metal™-Auffüllung im Vergleich zur Spongiosaauffüllung konnte gezeigt wer-den, dass es zu 40% weniger Repositionsverlust kam und ein mechanisches Versagen erst bei deutlich höheren Krafteinwirkungen auftrat [2]. Allerdings sind die Implantatkosten für diese Versorgung im Vergleich zur konventionellen Defektauffüllung um ein Vielfaches erhöht.

In klinischen Studien werden derzeit weitere lokal anwendbare Substanzen mit osteoinduktiven Wirkstoffen wie z. B. mit Parathormon versetztes Tricalziumphosphat getestet (. Abb. 9).

Je schlechter die Knochenqualität, desto mehr Implantat sollte verwendet werden

Die Defektauffüllung mit autologer Spongiosa muss bei alten Patienten kritisch gesehen werden

7  Resorbierbare Knochenzemente

7  Keramische Knochenersatzstoffe

7  Poröses Tantalum

Abb. 6 8 a Patient mit beidseitiger proximaler Tibiafraktur mit rechtsseitig in den Tibiakopf einstrahlendem Fraktur-verlauf, Anlage eines Ringfixateurs beidseits. b Postoperative Röntgenbilder und Ausheilungsbilder. c Vollbelastung am Rollator bei anliegendem Ringfixateur

7Der Unfallchirurg 2011 |

Primäre Endoprothetik

Die primäre Endoprothetik des Kniegelenks nach Trauma ist in der Literatur bisher nur in wenigen Untersuchungen und Fallvorstellungen dargestellt worden. Studien mit größeren Fallzahlen und lan-gen Nachuntersuchungszeiträumen liegen derzeit noch nicht vor. Ähnlich wie in der operativen Versor-gung von komplexen Ellenbogenfrakturen, welche bei alten Patienten zunehmend primär mit einer En-doprothese versorgt werden [17], wird die initiale endoprothetische Versorgung von Tibiakopffraktu-ren und distalen Femurfrakturen bei alten Patienten in den nächsten Jahren wahrscheinlich zunehmen.

Abb. 8 8 Poröses Tantalum (z. B. Trabecular Metal™) zur Augmentation von Knochendefekten bei Osteosynthesen und der Implantation von Revisionsendoprothesen (mit freundl. Genehmigung der Firma Zimmer)

Abb. 7 8 Defektauffüllung eines ausgeprägten metaphysären Knochendefekts bei lateraler Tibiakopffraktur Typ P3 nach Tscherne mittels resorbierbarem Knochenzement: a präoperative Computertomographie, b Darstellung des metaphysären Defekts, c, d Auffüllung des Defekts, e postoperatives Röntgenbild

8 | Der Unfallchirurg 2011

CME

Der Vorteil dieser Versorgung liegt in der sofortigen Vollbelastung und Mobilisation. Des Weite-ren kann dem Patienten in aller Regel mit einer primär implantierten Prothese eine weitere Opera-tion, welche bei schlechter Knochenqualität nach Osteosynthese und konsekutivem Repositionsver-lust bzw. bei sekundärer Gonarthrose notwendig werden würde, erspart werden.

Die heute zur Verfügung stehenden Implantate aus der Revisionsendoprothetik mit den Mög-lichkeiten des modularen Prothesenaufbaus und der Augmentation von Defektzonen mit Zement, porösem Tantalum (. Abb. 8) oder Metall-Wedges gewährleisten eine sichere Prothesenimplanta-tion auch bei komplexen Frakturen und großen knöchernen Defekten.

Die primäre Endoprothetik des Kniegelenks nach Trauma bedarf einer dezidierten Prothesen-planung und sollte als elektive Operation durchgeführt werden. Es gibt keine Indikation für eine notfallmäßige endoprothetische Versorgung einer Tibiakopffraktur. Schwere Frakturen mit massi-vem Weichteilschaden sollten temporär mit einem Fixateur externe gelenkübergreifend ruhig ge-stellt werden.

Die Prothesenplanung gerade bei der Frakturendoprothese sollte präoperativ mit einer 7 Pla-nungssoftware durchgeführt werden, um so das geeignete Implantat für die jeweilige Frakturform auswählen zu können. Besonderes Augenmerk sowohl bei der Planung, als auch intraoperativ, ver-langt der Streckapparat des Kniegelenks einschließlich der Tuberositas tibiae. Das Implantat für die Frakturprothesenversorgung muss neben den o. g. Eigenschaften die Möglichkeit einer übungssta-bilen Tuberositasrefixation an der Prothese gewährleisten.

Die Indikation zum primären Kniegelenksersatz ergibt sich aus mehreren Faktoren:F  nicht gegebene Entlastungsmöglichkeit des Patienten aufgrund der physischen oder psychi-

schen Konstitution,F  dislozierte intraartikuläre Fraktur bei Osteoporose,F  bestehende fortgeschrittene Gonarthrose.

Nachbehandlung

Nach der operativen Versorgung muss der Operateur die Stabilität der Osteosynthese beurteilen und anhand dessen ein geeignetes Nachbehandlungsschema festlegen. Osteosynthesen sind in der Regel trotz der modernen Implantate und Knochenersatzstoffe nicht sofort voll belastungsstabil. Da das wichtigste Ziel der Nachbehandlung jedoch in der möglichst frühen Mobilisation des Patienten be-steht, muss für jede Osteosynthese zumindest eine Teilbelastung angestrebt werden.

Am ersten postoperativen Tag sollte mit der Mobilisation des Patienten begonnen werden. Beson-ders wichtig ist außerdem die sofortige intensive Atemtherapie und 7 passive Bewegungsübungen auf der CPM- (Continuous Passiv Motion) Schiene. Des Weiteren müssen Blasenkatheter und int-

Der Vorteil dieser Versorgung liegt in der sofortigen Vollbelastung und Mobilisation

Die primäre Endoprothetik des Kniegelenks nach Trauma sollte als elektive Operation durchgeführt werden

7  Planungssoftware

Für jede Osteosynthese muss zumin-dest eine Teilbelastung angestrebt werden

7  Passive Bewegungsübungen

Abb. 9 8 Einbringen von parathormonversetztem Trikalziumphosphat

9Der Unfallchirurg 2011 |

D

ravenöse Zugänge so früh wie möglich entfernt werden, da sie nicht nur Infektionsquellen, sondern auch zusätzliche Behinderungen und Stolperfallen darstellen.

In der Nachbehandlung haben bewegungslimitierende Orthesen nur in den ersten postoperativen Tagen zur Konsolidierung der Weichteile und Schmerzreduktion eine Bedeutung. Während der kran-kengymnastischen Mobilisation in der Klinik und der nachfolgenden Rehabilitationsphase empfeh-len wir auf eine Orthesenbehandlung möglichst zu verzichten, da die eigenverantwortliche Verwen-dung ein hohes Maß an Compliance erfordert, die Orthesen zu einer zusätzlichen Behinderung des Gangbilds führen und bei unsachgemäßer Handhabung ein Hindernis bei der Mobilisation darstel-len. Der alte Patient ist in der Regel nicht in der Lage, die Schienen selbständig korrekt anzulegen, so-dass sich die Gefahr eines erneuten Sturzes aufgrund falsch angelegter Orthesen erhöht.

Fazit für die Praxis

Die Versorgung von Tibiakopffrakturen alter Patienten erfordert eine genaue Therapieplanung unter Berücksichtigung des physischen und geistigen Allgemeinzustands, der Frakturmorphologie, der Knochenqualität und des Weichteilschadens. Das Ziel der Therapie ist die Ermöglichung einer früh-zeitigen Mobilisation unter Vollbelastung. In der operativen Therapie muss bei der Osteosynthese die Implantatwahl auf die Knochenqualität und die Art der Fraktur abgestimmt werden und eine stabi-le Defektauffüllung des metaphysären Knochens mit modernen Knochenersatzmaterialien durchge-führt werden. Bei komplexer Frakturmorphologie und nicht gegebener postoperativer Entlastung bei fehlender Compliance kann die Indikation zur primären Prothesenimplantation gegeben sein.

KorrespondenzadresseUniv.-Prof. Dr. M.J. RaschkeKlinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum MünsterWaldeyerstraße 1, 48149 MünsterMichael.Raschke@ukmuenster.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Auf eine Orthesenbehandlung ist möglichst zu verzichten

  1.  Bajammal SS, Zlowodzki M, Lelwica A et al (2008) The use of calcium phos-phate bone cement in fracture treat-ment. A meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am 90:1186–1196

  2.  Benoit B, Fouad Z, Laflamme GH et al (2009) Augmentation of tibial plateau fractures with Trabecular Metal™: a bio-mechanical study. J Orthop Surg Res 4:37

  3.  Beuerlein MJS, McKee MD (2010) Cal-cium sulfates: What is the evidence? J Orthop Trauma 24:46–51

  4.  Björkelund KB, Hommel A, Thorngren KG et al (2010) Reducing delirium in el-derly patients with hip fracture: a mul-ti-factorial intervention study. Acta Anaesthesiol Scand 54:678–688

  5.  Engel T, Lill H, Korner J et al (2003) Ti-biakopfplateaufrakturen – Erste Erfah-rungen mit einem resorbierbaren Kno-chenzement zur Augmentation. Unfall-chirurg 106:97–101

  6.  Frangen TM, Fehmer T, Muhr G, Käli-cke T (2010) Primäre Kniegelenkendo-prothese nach Trauma. Wann macht sie Sinn? Trauma Berufskrankh 12:43–46

  7.  Gerich T, Blauth M, Witte F et al (2001) Die Osteosynthese von Tibiakopffrak-turen im höheren Alter. Unfallchirurg 104:50–56

  8.  Gerich T, Bosch U, Schmidt E et al (2001) Kniegelenkendoprothetik nach Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg 104:414–419

  9.  Gill TJ, Moezzi DM, Oates KM, Sterett WI (2001) Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau frac-tures in skiing. Clin Orthop Relat Res 383:243–249

10.  Jensen E, Dehlin O, Gustafson L (1993) A comparison between three psycho-geriatric rating scales. Int J Geriatr Psy-chiatry 8:215–229

11.  Kilian U (2003) Kniegelenkendoprothe-se zur primären Therapie der intraar-tikulären Tibiakopffraktur im höheren Alter. Unfallchirurg 106:1046–1050

12.  Lobenhoffer P, Gerich T, Witte F, Tscherne H (2002) Use of an injecta-ble calcium phosphate bone cement in the treatment of tibial plateau frac-tures: a prospective study of twenty-six cases with twenty-month mean follwo-up. J Orthop Trauma 16:143–149

13.  Lohmann R, Haid K, Stöckle U, Raschke M (2007) Epidemiologie und Perspekti-ven in der Alterstraumatologie. Unfall-chirurg 110:553–562

14.  Moore TM (1981) Fracture dislocation of the knee. Clin Orthop 156:128–140

15.  Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatz-ker J (1990) The comprehensive clas-sification of fractures of long bones. Springer, Berlin Heidelberg New York

16.  Nau T, Pflegerl E, Erhardt J, Vecsei V (2003) Primary total knee arthroplasty for periarticular fractures. J Arthroplas-ty 18:968–971

17.  Özokyay L, Fehmer T, Muhr G, Kälicke T (2010) Primäre Ellenbogenprothetik nach Trauma. Immer noch die Ausnah-me? Trauma Berufskrankh 12:12–17

18.  Petersen W, Zantop T, Raschke M (2006) Tibiakopffraktur. Unfallchirurg 109:219–232

19.  Pfeiffer EA (1975) A short portable men-tal state questionnaire for the assess-ment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 23:433–441

20.  Raschke M, Zantop T, Petersen W (2007) Tibiakopffraktur. Chirurg 78:1157–1171

21.  Raschke MJ, Hoffmann R, Khodadadyan C et al (1996) Unfallchirurg 99:855–860

22.  Riedl J, Reichkendler M, Benedetto KP et al (2001) Die präoperative computerto-mographische Abklärung bei Tibiakopf-frakturen. Unfallchirurg 104:519–523

23.  Russell TA, Leighton RK (2008) Comparison of autogenous bone graft and endother-mic calcium phosphate cement for defect augmentation in tibial plateau fractures. A multicenter, prospective, randomized stu-dy. J Bone Joint Surg Am 90:2057–2061

24.  Schatzker J, McBroom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fracture – The Toronto Experience 1968–1975. Clin Orthop 138:94

25.  Schwarz N, Buchinger W, Mähring M et al (2008) Unfallkrankenhaus. Kniepro-these als Ersttherapie bei proximaler Tibiafraktur. Unfallchirurg 111:928–932

26.  Tscherne H, Lobenhoffer P (1993) Tibi-al plateau fractures. Management and expected results. Clin Orthop 292:87

27.  Vogel T, Kampmann P, Bürklein D et al (2008) Versorgungswirklichkeit bei os-teoporosebedingten Frakturen in der deutschen Unfallchirurgie. Ein Beitrag zur Versorgungsforschung. Unfallchir-urg 111:869–877

28.  Welch RD, Zhang H, Bronson DG (2003) Experimental tibial plateau fractures augmented with calcium phosphate cement or autologous bone graft. J Bo-ne Joint Surg Am 85:222–231

29.  Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG et al (2002) Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibi-al plateau fractures. J Orthop Trauma 16:632–637

Literatur

10 | Der Unfallchirurg 2011

CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

Für die Tibiakopffraktur des älteren Menschen gilt, …  dass sie aufgrund der Osteo-

porose häufiger ist als beim jüngeren Menschen.

 dass Hochrasanztraumen häufig die Ursache sind.

 dass die Häufigkeit aufgrund der demographischen Ent-wicklung und dem höheren Aktivitätsgrad älterer Men-schen steigt.

 dass eine vorbestehende Gonarthrose keinen Einfluss hat.

 dass das Frakturmuster dem des jungen Patienten ähnelt.

Welche Aussage zur Tibiakopf-fraktur des älteren Menschen trifft zu?  Die Häufigkeit liegt bei ca. 5% 

aller Frakturen des älteren  Patienten.

 Plateaufrakturen sind seltener als bei jungen Patienten.

 Gefäßläsion kommen auf-grund von Artheriosklerose häufiger vor.

 Aufgrund von Komorbiditätenund dem häufig reduzierten Allgemeinzustand des Patien- ten unterscheidet sich das Therapiekonzept maßgeblich vom dem bei jungen Patien-ten.

 Der Endoprothetik kommt zunehmende Bedeutung zu.

Welche Aussage zur Stadien-einteilung der Tibiakopffraktur im Alter trifft nicht zu?  Die Frakturklassifikation er-

folgt grundsätzlich nach den selben Prinzipien wie beim jungen Patienten.

 Der Klassifikation nach Tscherne mit der besonderen Berücksichtigung der Plateau-frakturen kommt besondere Bedeutung zu.

 Nach AO werden die Frakturen unabhängig vom Unfallme-chanismus klassifiziert.

 Die Tscherne-Klassifikation berücksichtigt keine Luxa-tionsfrakturen.

 Luxationsfrakturen werden nach Moore klassifiziert.

Welche Aussage zur Diagnostik trifft nicht zu?  Die Standardröntgendiagnos-

tik beinhaltet eine a.p.- und  eine seitliche Aufnahme.

 Die Beurteilung des Weichteil-schadens muss zur Vermei-dung späterer Wundheilungs-störungen sorgfältig durchge-führt werden.

 Die Computertomographie stellt das gesamte Ausmaß der Verletzung dar und kann wert-volle Hinweise auf die Knochen- qualität geben.

 Der Unfallmechanismus ist von untergeordneter Bedeu-tung.

 Die Einschätzung der psychi-schen und physischen Voraus-setzungen des Patienten sind für das postoperative Proce-dere von entscheidender Be-deutung.

Welche Aussage zur Diagnostik bei Tibiakopffraktur des älteren Patienten trifft zu?  Die anamnestische Erhebung 

von Komorbiditäten spielt für die Therapieplanung keine Rolle.

 Das Risiko eines postoperati-ven Deliriums kann präopera-tiv nicht evaluiert werden.

 Die klinische Stabilitätsprü-fung des Kniegelenks muss immer erfolgen.

 Die Fotodokumentation des Weichteilschadens hat recht-lich keine Bedeutung.

 Die Ultraschalldiagnostik hat im klinischen Alltag nur einen geringen Stellenwert.

Welche Aussage zur Therapie der Tibiakopffraktur im Alter trifft nicht zu?  Ein interdisziplinäres Behand-

lungskonzept (Anästhesie,  Innere Medizin, ggf. Geriatrie) sollte bereits präoperativ ent-wickelt werden.

 Die frühzeitige Belastungs-fähigkeit stellt ein übergeord-netes Ziel dar, um das Risiko von allgemeinen Komplikatio-nen zu minimieren.

 Stark dislozierte Tibiakopffrak-turen bei alten Patienten mit schlechter Knochenqualität werden überwiegend konser-vativ behandelt.

 Bei guter Knochenqualität und adäquatem Trauma gel-ten ähnliche Therapiekonzep-te wie bei jungen Patienten.

 Schwere internistische Begleit-erkrankungen sind grundsätz-lich keine Indikation für eine konservative Therapie, son-dern sollten zu einer zügigen operativen Versorgung führen, um eine lange Immobilisation zu vermeiden.

Welche Aussage zur Tibiakopf-fraktur trifft nicht zu?  Impressionen im mittleren 

oder hinteren Gelenkabschnitt können ebenso wie Eminen-tia-Ausrisse arthroskopisch assistiert adressiert werden (ARIF).

 Der Zugang nach Trickey ist für die Versorgung der überwie-genden Anzahl der Frakturfor-men geeignet.

 Der anterolaterale Zugang ist der Standardzugang für die meisten Frakturtypen.

 Nicht-winkelstabile Platten können als sog. „Antigleitplatte“  eingesetzt werden.

 Eine Osteosynthese mit einzel-nen freien Schrauben sollte  nur bei gering dislozierten Spalt- oder Impressionsfraktu-ren durchgeführt werden.

Welche Aussage trifft zu? Die Jail-Technik beschreibt …  eine Osteosynthesetechnik, 

bei der grundsätzlich Unter-legscheiben verwendet wer-den.

 das Einbringen einer oder mehrerer zusätzlicher Schrau-ben quer zu den eigentlichen Osteosyntheseschrauben, um eine bessere Abstützung zu 

11Der Unfallchirurg 2011 |

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

kostenfreie Teilnahme für Abonnenten

erreichen und sekundäre  Dislokationen zu vermeiden.

 ein Verfahren, das nur bei Impressionsfrakturen ange-wendet werden kann.

 die Verwendung spezieller winkelstabiler Implantate bei herabgesetzter Knochenquali-tät.

 beschreibt die Verwendung externer Fixateure zur Thera-pie dislozierter Tibiakopffrak-turen.

Welche Aussage zur operativen Therapie der Tibiakopffraktu-ren im Alter trifft nicht zu?  Rigide Implantate und winkel-

stabile Platten sollten auf-grund herabgesetzter Kno-chenqualität bevorzugt ange-wandt werden.

 Die autologe Spongiosaplastik ist der Verwendung von Kno-chenersatzstoffen beim alten Patienten vorzuziehen.

 Der Repositionsverlust fällt bei Verwendung von resorbierba-rem Knochenzement signifi-kant geringer aus.

 Eine bestehende fortgeschrit-tene Gonarthrose kann bei entsprechender Frakturmor-phologie in wenigen Einzelfäl-len einen primären endopro-thetischen Gelenkersatz als Therapieoption erforderlich machen.

 Der metaphysäre Knochende-fekt erfordert eine besonde-re Beachtung, da sekundäre Repositionsverluste auftreten können, wenn keine Auffül-lung erfolgt.

Welche Aussage zur Nachbe-handlung nach Tibiakopffrak-tur trifft nicht zu?  Die zügige Mobilisation ist das 

vorrangige Ziel, um allgemeine  Komplikationen zu vermeiden.

 Die passive Beübung mittels CPM-Schiene sollte zurück-haltend angewendet werden, da die Stabilität der Osteosyn-these im osteoporotischen Knochen hierdurch gefährdet werden kann.

 Blasenkatheter und intrave-nöse Zugänge sollten, wenn möglich, frühzeitig entfernt werden, da sie Hindernisse und Gefahren bei der Mobili-sation darstellen können.

 Orthesen sind lediglich zur Weichteilkonsolidierung und Schmerzreduktion in den  ersten postoperativen Tagen indiziert.

 Trotz moderner Implanta-te kann eine sofortige Belas-tungsstabilität in der Regel nicht erreicht werden.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar.

Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de

12 | Der Unfallchirurg 2011