Tiefenhirnstimulation bei

Morbus Parkinson

Neurochirurgische Klinik am Standort Großhadern

Ludwig-Maximilians-Universität München

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Teil 1: M. Parkinson

• Klinisches Krankheitsbild

• Pathophysiologie

• Behandlungsempfehlungen

Lernziele

Teil 2: Tiefenhirnstimulation

• Einführung

• Indikationsstellung M.P.

• Technischer Ablauf

• Behandlungsergebnisse

• Risiken

Teil 3: Lernzielkontrolle

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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE

1. TEIL: M. PARKINSON

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Parkinson-Syndrom

• Prävalenz: 108-257/ 105 Einwohner

• Idiopathisch (~75%) versus nicht-indiopathisch

• Definiert durch Vorliegen einer Bradykinese/ Akinese und eines der Kardinalsymptome

Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität (akinetisch-rigider Typ, Tremor-Typ etc.)

• Begleitsymptome:

• sensorisch Dysästhesie, Schmerzen, Hyposmie

• vegetativ Störungen von Blutdruck- und Temperaturregulation, Blasen- und

Darmfunktion, sexuelle Funktion

• psychisch Depressionen, Schlafstörungen

• kognitiv frontale Störungen, Demenz

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Klinisches Krankheitsbild

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Dopaminerge Projektionen beim gesunden Menschen

Thal

Cd

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Thal

Cd

gehemmter Ablauf

Dopaminerge Projektionen beim Morbus Parkinson

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Behandlung

• Rechtzeitig, altersgerecht und effizient

• Ziele: Therapie von motorischen und autonomen Störungen, erhalt der Selbstständigkeit,

Erhalt der Lebensqualität, psycho-soziale Integration etc.

• Vermeiden von dopaminergen Nebenwirkungen

• Medikamente:

• Levodopa (in Kombination mit Decarboxylasehemmer)

• Dopamin-Agonisten (z. B. Bromocriptin, Lisurid etc.)

• MAO-B-Hemmer

• COMT-Hemmer

• NMDA-Antagonisten

• Anticholinergika

S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2016

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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE

2. TEIL: TIEFENHIRNSTIMULATION (DPS)

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• 1950 erste elektive stereotaktische Ausschaltung von funktionellem Gewebe im Bereich

der Basalganglien. Talairach et al. Rev Neurol 1950

Ära der Thalamotomien und Pallidotomien:

PRO: - sehr gute Wirkung auf die motorischen Symptome

CON: - Verlust der Wirkung im Verlauf und z.T. erhebliche Nebenwirkungen (bis zu

ca. 40 % bei bilateralen Eingriffen):

Dysarthrie, Dyspraxie, Sehstörung, Hemiparese, kognitive Defizite

• 1987 Einsatz der tiefen Hirnstimulation (THS) zur Behandlung einer extrapyramidalen

Bewegungsstörung (Tremor). Benabid et al. Appl Neurophysiol 1987

• 1992 Erste Behandlung mit Zielpunkt im Nucleus subthalamicus bei Erkenntnis der

pathologischer Überaktivtät bei der Parkinsonerkrankung

Benabid et al. Stereotact Funct Neurosurg 1994

Stereotaktische Therapie von extrapyramidalen Bewegungsstörungen

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Indikation für THS bei idiopathischem Parkinsonsyndrom

Präoperative Vorbereitung:

• Bildgebung (MRT)

• Abklärung Operationsrisiko

• Ausführliche Aufklärung

• Medikamentenpause

Trend zur frühzeitigen Behandlung

Schuepbach et al., N Engl J Med 2013

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Zielort der Elektrodenimplantation

Nc. Subthalamicus

(STN)

Globus pallidus internus

(GPI)

Nc. VIM des Thalamus

(VIM)

Bradykinese +++ + -

Rigor +++ + -

Tremor ++ - +++

Dyskinesien +++ +++ -

Freezing* + + -

Posturale Störungen - --- -

Sprechstörung - - -

Demenz - --- -

Alter <70 +++ +++ +++

Alter <70 --- - ++

Deuschl et al., N Engl J Med 2006

Follett et al., N Engl J Med 2010

Thevathasan et al., Mov Disord 2017

*PPN

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Zielpunktbestimmung Coenen et al., Acta Neurochirurgica 2011

Coenen et al., Neurosurgery 2014

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Implantation von Testsonden

reversibel und adjustierbar

Coenen et al., Dtsch Arztbl Int 2015

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Teststimulation

Klinische Beurteilung Objektivierung (in Erprobung)

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Elektroden

16 unabhängige Stromquellen

für eine benutzerdefinierte Stimulation:

Vercise™

Timmermann et al., Lancet Neurol 2015 Martens et al. Clin Neurophysiol. 2011

cave: Elektroden in der Regel nicht MRT-tauglich

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Postoperatives Ergebnis, Kontroll-cCT am Folgetag

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USB2 Adaptor

EEG Amplifier

DBS electrodes

Optical cable

Treadmill

Goniometer

USB cable

Gait Signal

USB cable

LFP Signals

24h Medikamentenpause zur klinischen Beurteilung der Probestimulation

(ggf. Überbrückung mit kurzwirksamen Apomorphin)

Frühe Testphase

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Low-beta peak im OFF-Zustand

Stim onset

Stimulation beseitigt den low beta-peak (Arbeitsgruppe Peter Brown, London)

Lokale Feldpotentiale der Basalganglien (BG-EEG)

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Zweizeitige Impulsgeberimplantation (in Vollnarkose)

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Zweizeitige Impulsgeberimplantation

Rechteck-Impulse: 130Hz, 60-120ms, 2-4V

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Programmiergeräte

Telemetrisches Arzt-Handprogrammiergerät

Telemetrisches Patienten-Handprogrammiergerät

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• OP-Risiko…

• symptomatischen Blutung 2%

• permanente Morbidität 1%

• Letalität 0,4%

Risikoprofil und Nebenwirkungen

Voges et al., Mov Disord 2007

• Stimulationsassoziierte Nebenwirkungen (insbesondere bei STN, starke Medikamentenreduktion)

• Vigilanzschwankungen (bis zu 20%),

• Sprechstörungen

• Augenbewegungsstörungen, Flimmerphosphene

• Kognitive und psychische Störungen (bis zum Suizid)

Martinez-Fernandez et al., 2016

Voon et al., 2008

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Fallbeispiel Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson

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Little et al, Ann Neurol 2013

Adaptierte Stimulation / „closed loop“

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Adaptierte Stimulation / „closed loop“

Implantation

Patienten-spezifisches Potentialspektrum

Patienten-spezifisches Bewegungsspektrum

Wirkung der Stimulation

Machine-learning

Individuelles bedarfsadaptiertes Stimulationskonzept

Little et al., Ann Neurol 2013

Marshall et al., Euro J Neurol 2012

Lefaucheur et al., J Neurol Sci 2012

Silveri et al., Neuropsychologia 2012

Yamanaka et al., Clin Neurol Neurosurg 2012

Potentielle Vorteile

Höhere Effektivität

Weniger Nebenwirkungen (Sprechstörungen)

Geringerer Batterieverbrauch

Nächtl. Reduktion der Stimulationsleistung

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Lernziele Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson

• Trend zur frühzeitigen Behandlung

• Wenn durch medikamentöse Behandlung motorische Parkinson-Symptome nicht

ausreichend beherrscht werden

• In Studien belegtes sicheres, effektives und nebenwirkungsarmes Verfahren

( Leistungskatalog der GKVen)

• Etablierte und neue Indikationen: Parkinson-Syndrom, Tremor, Dystonien,

Tourette-Syndrom, Epilepsie, Depression, Zwangsstörungen

• Verminderung der motorischen Symptome beim idiopathischen Morbus

Parkinson durch elektrische Beeinflussung von neuronalen Schaltkreisen mittels

in das Gehirn implantierter Elektroden

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HERZLICHEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

Download des Vortrages unter: