Deutsche Zeitschrift ffir geriehtliche Medizin 63, 70--83 (1968)

TSdliche Hirnverletzungen im Boxkampf* GEORG STRASSIVIANN und MILTON HELPERN

Office of the Chief Medical Examiner of New York City and the Department of Forensic Medicine of New York University

Eingegangen ~m 7. August 1967

Die Gefahren des seit Alters her viel ausgefibten Boxsportes sind bekannt. Die letzte grol]e Zusammenstellung tiber Gefahren, Todesfiille und Fo]geerseheinungen dieses Sportes ist yon BERGLEITER und JoEL verfal~t worden (zahlreiehe Literaturangaben).

S~LLIW~ und U~TE~HA~NSCHEID~ haben eingehende Tierversuehe fiber Boxverletzungen durchgeffihrt, auf deren Ergebnisse verwiesen wird; sie haben vor allen Dingen die physikalisehen Kr~fte dargelegt, die bei den wiederholten Schli~gen auf den Kopf, in das Gesicht und gegen das Kinn beim Boxkampf einwirken. Der Boxsport unterseheidet sieh yon allen anderen Sportarten dadureh, da~ ]eder Kampfer dureh diese wiederholten Schli~ge versucht, den anderen kampfunf~hig zu maehen und ihm Verletzungen zuzuftigen, die ihn verhhldern, den Wett- kampf fortzusetzen (sog. knockout). Arztliehe Beob~ehtungen ~n Berufs- boxern haben gezeigt, da~ aueh nach Unterbrechung des Sportes ftir viele Jahre sp~ter seelische und geistige Ver/~nderungen ~uftreten, ffir die verschiedene Ausdrfieke im Gebrauch sind; B~ANDENBU~G und HALLERVOI~DEN sprechen von einer Dementia pugulistiea bei Boxern, MAI~TLAND Yon Punshdrunk, C~ITCEL~Y bringt die Bezeiehnung pro- gressive, chronische, traumatische Encephalopathie. Mit einem be- sonderen Apparat kSnnen bei Tierversuehen die Bewegungen des Seh~dels und des Gehirns, sowie die Untersehiede der Sehnelligkeit dieser Bewegungen, sowie ihre Form und Riebtung bei Sehli~gen auf den Kopf direkt beobaehtet werden (PuD~NZ u. SHELDOn). Bei direkter Ein- wirkung auf den Schi~del wird an der entspreehenden Stelle ein Uber- druek erzeugt und am entgegengesetzten Tefl ein negativer oder Unter- druck (Contre-Coup). SELLI~ und U~TER~A~NSCHEID~ haben diejenige Besehleunigung gemessen, die notwendig ist, um ttirnerschfitterungen und Nervenzellschi~digungen zu erzeugen. Einwirkungen yon stumpfer Gewalt auf den frei bewegliehen Kopf (yon D~NNY-B~ow~ Besehleuni- gungskonkussion genannt) bewirken leiehter und schneller Gehirnseh~den,

* Vorgetragen auf der 45. Tagung der Deutschen Gesellsch~ft fiir Gerichtliche und Soziale Medizin in Freiburg i. Br. Oktober 1966. Wir danken ffir die technische Hflfe yon Miss RULLON und Dr. FA~E~ aus dem Institut fiir physikalisehe Medizin und Rehabilitation der Universitat New York.

TSdliche Hirnverletzungen im Boxkampf 71

als Gewalteinwirkungen auf den lest fixierten Kopf, was von WINDLE u. Mitarb. bei ihren Versuehen best~tigt wurde; die letzteren betonen besonders das friihzeitige Auftreten yon den verschiedensten Formen der Nervenzellendegenerationen in ginde, Stammganglien und anderen Tei]en des Gehirns, entfernt yon der Stelle der Gewalteinwirkung (Sehl/ige gegen den Kopf bei Tierversuchen).

Auf Grund yon Todesfs die sich direkt im Boxkampf ereignet haben, und wegen der Dauersch~den am Gehirn bei Berufsboxern ist von grztlieher Seite ein Verbot des Boxkampfes vorgeschlagen und in manehen L/~ndern schon durchgeffihrt worden.

Die Kampfunf&higkeit, das sog. Knockout, nach wiederholten Sehl~- gen auf den Kopf ~uBert sich in eincm Zustand yon Hilflosigkeit, Un- f/~higkeit, sich zu bewegen, und meist vortibergehender Bewugtlosigkeit, yon der sich der Boxer in der Regel schncll crholt. Jedoch gibt es F&lle, in denen die BewuBtlosigkeit in den Tod fibergeht. Die Zeit zwischen Knockout nnd Tod ist verschieden. Die Todesursache in den in der Weltli teratur beschriebenen F&llen war meistens eine subdurale Blutung aus einer zerrissenen pialen Vene oder kleinen Arterie, die infolge er- hShten Druekes auf das Gehirn zum Tode ffihrte. Um einen Begriff fiber die tt~ufigkeit yon Todesf&llen im Boxkampf zu geben, m6chtcn wir mitteilen, dub in der Office des Chief Medical Examiners yon New York in den Jahren 1918--1950 23 Todesf&lle im Boxkampf seziert wurden; 13 F/ille wiesen eine subdurale Blutung auf, die als Todesursaehe an- gesprochen wurde.

DuB aber aueh andere schwere krankhafte Ver&nderungen im Gehirn durch die wiederholten Sehl/~ge auf den Sch&del auftreten und zum Tode ffihren kSnnen, beweisen vier F/~lle im Boxkampf, die seit 1951 in der Office in New York beobachtet und untersueht wurden. In allen vier F/~llen hat te zwar eine subdurale Blutung stattgefunden, doch war sofort nach der Einlieferung in das Krankenhaus eine beiderseitige Craniotomie durchgeffihrt und die Blutmasse entfernt worden, so dub dadureh ein erhShter Druck auf das Gehh'n beseitigt wurde, aueh war naehher eine besondere Behandlung mit Hypothermie vorgenommen worden; t rotzdem t ra t bei den Verletzten das BewuBtsein niemals wieder ein, sic starben innerhalb yon 54 Std bis zu 9 Tagen nach dem ,,Knock- out". Es handelte sich um vier junge und gesunde Mensehen, 19--25 Jahre alt, drei waren Berufsboxer, einer ein Amateur. Dieser war der einzige, der sehon in der zweiten gunde durch einen Schlag gegen das Kinn bewuBtlos wurde und rfiekws auf die Matte mit dem Hinterkopf auf- sehlug. Ein &hnlicher Full wurde bei einem Berufsboxer nach der 8. Runde beobaehtet, der vorher sehon viele Sehl&ge auf den Kopf er- halten hatte. Die beiden anderen Berufsboxer wurden erst in der 10. bis 12. l%nnde des Kampfes bewul3tlos, und zwar sunken sie naeh den

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72 G. S~ASS~L~N und M. HELSPERN:

Schl/~gen allm/ihlich zu Boden, ohne da$ ein heftiger Fall oder direkte Gewalteinwirkung auf das Hinterhaupt erfolgte. In allen vier F/~llen waren oberfl~chliehe Kontusionen tier Gesiehtsgegend vorhanden, aber unbedeutend, sofern sie i iberhaupt sichtbar waren. Geringe Reste yon subduraler Blutung wurden bei der Obduktion gefunden, zweimal auf der linken und zweimal auf der reehten Seite; geringfiigig waren aueh direkte Rindenquetsehungsherde, mitunter fehlten sie aueh. Todes- ursache war eine ausgedehntc Sehwellung des Gehirns als Folge sekun- d/~rer, meist h/imorrhagischer Infarzierungen yon grogen Hirnabschnitten und entsprechendes 0dem dieser oder benaehbarter Partien. Dreimal hat te dieses 0dem zum Prolaps yon Gehirngewebe durch die Operations- 5ffnungen der Dura und des Seh/idels gefiihrt; einmal war ein solcher Prolaps yon Hirngewebe auf den Uneus einer Seite beschrankt; einmal waren die Infarkte an/~miseher, sonst immer h/~morrhagischer Natur. Besonders ausgepr/~gt waren Blutungen und Erweichungen an der Basis yon Stirn, Schl/ffen, und t t interhauptslappen beider Seiten, die sich yon tier Rinde aus in die weiSe Substanz ausdehnten ; in den Schwanz- und Linsenkernen, den Sehhiigeln, im Balken, in den Hirnsehenkeln, in tier Brfieke und manchmal aueh im Kleinhirn waren meist gleichfalls Blutungen vorhanden. Ein Boxer mit einer ~berlebenszeit yon 9 Tagen nach dem k.o. zeigte eine ischemische Nekrose des vorderen Lappens der Hypophyse und eine ausgedehnte Bronehopneumonie mit Absee$- bildung.

Mikrvskopisch war das Bild beim Tode naeh 54 Std in allen h/~mor- rhagischen Part ien /~hnlieh; auffallend war das frfihzeitige Erscheinen von Thromben in Venen und Capfllaren der Pia und des Gehirns mi t Stase und Austri t t 6demat6ser Flfissigkeit in die perivascul/~ren R/~ume und in das tt irngewebe selbst, das viele Lficken aufwies und aul~er den ausgetretenen nnzerst6rten Erythrocyten zum Tell deutliche ZerreiBun- gen des Gewebes zeigte. In der grauen Substanz hat ten die Blutungen und das 0dem zu den verschiedensten Formen yon Degenerationen der Nervenzellen geffihrt, Schrumpfungen oder Schwellungen, Pigmentver- lagerungen oder Aufl6sung des Kernes und der Zellsubstanz bis zum v611igen Versehwinden yon Zellen. Vereinzelt waren Ablagerungen yon tt/s um die Gef/~t3e herum als Zeichen frfiherer Gehirnver- letzungen vorhanden. Solche Nervenzellver/inderungen fanden sich auch in den entfernteren Teilen des Gehirns, in denen keine Blutungen vorhanden waren, so in der Medulla oder im Kleinhirn, in dem besonders zahlreiche Purkinje-Zellen verschwunden waren.

Reaktive Gef/~l~- und Gewebszellproliferationen waren in den h/s rhagischen oder isehemischen Part ien nur in denjenigen F/~llen zu linden, bei denen die Verletzten 5 oder 9 Tage das Knockout iiberlebt hatten. Diese Reaktionen bestanden in reichliehen Austri t ten weil]er BlutzeH-

TSdliche I-Iirnverletzungen im Boxkampf 73

elemente, meis t von Lymphoey t en , im Auf t re ten zahlre ieher Git terzel len, yon Mikrog]ia und yon Gefi~6wandadvent i t ia gebildet , welche mi t F e t t (Myelin) und H~mosider in geffillt waren. Die Blutgef/il~e waren ver- mehr t , 1Nervenfasern und ~e rvenze l l en waren verschwunden oder de- generiert . Neben diesen Reak t ionen fanden sich s tets ausget re tene , un- zers t6r te E ry th rocy t en , sowie Flf iss igkei tsvacuolen in den Gebieten, die in der Gegend der In fa rk t e lagen. Die so h/~ufigen sekundi~ren Blu tungen in der Brficke und im S tammhi rn , die in Verb indung mi t spon tanen oder t r auma t i s chen Gehi rnb lu tungen oder Tumoren fiber dem Ten tor ium gefunden werden, fehl ten in dem 3. Fal l , der anstel le yon h/~morrhagi- schen nur isch~mische Nekrosen in den S tammgangl ien , der Bri icke und der Medul la auLvies. A k u t e h~morrhagische Geschwfire im Duodenum waren in dem Fa l l des Ama teu rboxe r s zu l inden (Tod naeh 5~ Std).

Der Verlauf und die S y m p t o m e nach dem K n o c k o u t und die makro- skopischen und mikroskopischen Gehirnver/~nderungen sind in den folgenden kasuis t i schen Dars te l lungen erkennbar . Anschliel]end m6chte ich noch kurz den Fa l l eines 30 J a h r e a l ten Berufsboxers erw&hnen, der 3 Wochen nach dem le tz ten K n o c k o u t mi t halbs t f indiger Bewul3tlosig- kei t infolge einer sich danach langsam entwickelnden reehtssei t igen Thrombose der A. carotis in t e rna und der mi t t i e ren Gehi rnschlagader mi t nachfolgender In fa rz ie rung der rech ten Gehirnh/~lfte s tarb . Ob aber ein sicherer Zusammenhang zwisehen dieser Thrombose des sonst ge- sunden Mannes und den Schl~gen auf den Kopf vorlag, dar in s ind wir nns n icht ganz sicher.

Kasu i s t i k 1. 9231/61.20j~hriger Amateurboxer knocked out in zweiter Runde bei Schlag

gegen das Kinn. Fiel auf die Matte. Blieb bewul3tlos bis zum Tod nach 54 Std. Operation: beiderseitige Craniotomie. Entfernung einer linksseitigen subduralen Blutmasse. Tracheotomie. Befunde: Kontusion der linken Oberlippengegend. I)rei operative LScher im Sch~del und I)ura. Vorstfill0ung des Gehirns durch die LScher der Dura. (ffberreste eines kleinen subduralen tt~matomes. Gehirngewicht 1450 g. I)iffuse h~morrhagische Infarzierung aller Gehirnlal0pen an der Basis, der basalen Ganglien, des Balkens, der Brficke und Gehirnschenke]. Glottis 0dem, Lungen- emphysem, akute hemorrhagische I)uodenalgeschwiire. Mikroskoloisch ~hnliches Bild in allen Abschnitten: Blutungen, diffuse und perivascul~re Ansammlung yon 6demat6ser rlfissigkeit, Vacuolen und unzerst6rten roten BlutkSrperchen. Throm- bosen und Stases in kleineren Blu~gef~Sen. I)egenerationen yon Nervenzellen und Verschwinden yon Neuronen in diesen Teilen. ttemosiderinansammlung um Gef~l]e herum von friiheren Verletzungen (Abb. 1 ~ ) .

2. 4732/60. 19j~hriger Berufsboxer, knockout in zehnter l%unde nach wieder- holten Schlggen auf den Kopf. Sank langsam zu Boden. Bewul~tlos his zum Tod nach 54 Std. Operation: Beiderseitig e Craniotomie. Entfernung einer rechtsseitigen subduralen Blutung. Tracheotomie. Oberfl~chliche Kontusionen am iYasenriicken und unterhalb der Augenlidcr. I)rei operative L6cher im Sch~del und der I)ura. ~berreste der rechtseitigen subduralen Blutung, zerrissene pia]e Vene mi~ ante- mortem Gerinnsel. Thrombose aueh im longitudinalen Sinus. Gehirn geschwol]en

6 b Dtsch. Z. ges. gerichtL Med., J6d. 63

74 G. STRASS~ANN undM. HELPER~:

Abb. 1. Fall 1. 20j~hriger Boxer stirbt 54 Std nach Knockout in der zweiten l~unde; Ausstfilpung des Hirngewebes durch die OperationsSffnungen in der Dura

infolge HirnSdem

Abb. 2. Fall 1. Akute h/imorrhagische Geschwfire im Duodenum

1350 g. Herniation des rechten Uncus. Erweichungen und Blutungen aller Lappen des Gehirns an der Basis, beider Stammganglien und der Brficke. Lungen6dem und Emphysem. Subendokardia]e Blutaustritte, duodenale Blutungen der Mucosa.

T6dliche 1-Iirnverletzungen im Boxkampf 75

Abb. 3. Fall 1. Sekund/~re Briickenblutung, Degeneration der Nervenzellen in diesem Gebie~ (Nissl-F/irbung)

Abb. 4. Fall 1. Frfihzeitige Thrombose einer Vene in der Brficke mit 0dem der Nachbarschaft (Myelin-F/irbung)

Mikroskopisch/~hnliche Befunde wie in Fall 1. In den h/~morrhagischen Abschnitten diffuse und perivascul~re Austritte yon BlutkSrperchen und 5dema$oser F1/issigkeit,

76 G. STRASSMAN:N und IV[. HELPERN:

Thrombcsen in Venen, Degeneration und Verschwinden yon Nervenzellen, Bil- dung yon Vacuolen, auch g.ltere Hg~mosiderinablagerung um Gefiil]e herum.

3. 6412/51. 20j~hriger Berufsboxer, k.o. in achter l~unde nach wiederholten Sehli~gen auf den Kopf. Fiel riickw~rts auf das Hinterhaupt. BewuBtlos bis zum Tod naeh 5 Tagen. Operation: Craniotomie, Entfernung einer linksseitigen sub- duralen Blutmasse. Tracheotomie. Befund: Kontusion der unteren Augenlider- gegenden und der Unterlippe. Operationsl6cher im Sch~del und der Dura, Uber- reste der subduralen Blutung, zerrissene piale Vene mit Thrombus, Thrombus auch im longitudinalen Sinus. Gewieht des geschwollenen Gehirns 1380 g. Vorstfilpung yon Gehirngewebe durch die L6cher der Dura, Schwellung beider Sehls an der Basis mit kleinen Blutungen, ischEmische Nekrosen des globus pallidus, mehr an der linken als an der rechten Seite, der Pons und Medulla. GlottisSdem, Lungenemphysem und hgmorrhagisehe Infarzierung der Unterlappen. Mikro- skopiseh: Zelldegenerationen und Schwund in den blassen, 6demat5sen Teilen des Linsenkerns, der Brticke, Medulla und Sehl~fenlappens. PerivasculEre Ansamm- lungen yon 6dematSser Fliissigkeit, Lymphocyten, Gitterzellen mit Hemosiderin, Proliferation der Gef.g, Bwandzellen in den betroffenen Abschnitten und im sub- araehnoidalen Raum.

4. 2999/62. 25j~hriger Berufsboxer. Sinkt langsam zu Boden naeh k.o. in zwSlfter Runde, nach wiederholten Schl'~gen auf den Kopf. Bleibt bewuBtlos bis zum Tod nach 9 Tagen. Operation: Beiderseitige Craniotomie. Entfernung einer rechtsseitigen subduralen Blutmasse, Tracheotomie, Behandlung mit Hypothermie und antibiotischen Mitteln. Befund: Oberfl~chliche Kontusionen unterhalb beider Augenlider, an linker Backe und rechter Oberlippe. Drei operative 0ffnungen im Sehadel. Ausstiilpung yon Gehirngewebe durch die LScher der Dura an beiden Seiten. Rechtsseitige tSberreste yon subduraler Blutung. Gewieht des geschwollenen Gehirns 1250 g. Zerrissene piale Vene mit Thrombus rechts. Thromben in anderen pialen Venen und dem longitudinalen Sinus. Kontusion der linken Occipitalrinde. Ausgedehnte hgmorrhagisehe Infarkte aller Gehirnlappen an der Basis, der basalen Ganglien, Sehhfigel und Gehirnschenkel. Ausgedehnte bronchopneumonische Herde in allen Lungenlappen mit AbsceBformation und fibrinSse Pleuritis. Mikroskopisch: Lungenalveolen gefiillt mit EiterkSrperchen, Fibrin und 5dematoser Fliissigkeit. Vorderer Lappen der Hypophyse mit ausgedehnter Nekrose der Zellen, Gef~B- fiillung und Blutungen an der Ubergangsstelle. In den hs Ab- schnitten des Gehirns diffuse und perivasculgre Blutungen, Austritte 5dematSser Fliissigkeit mit roten und weiBen Blutelementen, besonders Lymphocyten in den perivaseuIEren R~umen, viele Gitterzellen, gefiillt mit Fet t oder Hemosiderin. Thrombosen in pialen und Gehirnvenen. Versehwinden von ~ervenzellen in vielen Gehirnabsehnitten. Auch der Purkinjezellen des Kleinhirns. Proliferationen yon GefD, Ben und Gef~Bwandzellen. Bildung yon Vaeuolen und Demyelinationen der weiBen Substanz. Starke Lymphoeytenansammlung im subaraehnoidalen g a u m und um piale und cerebrale Venen herum (Abb. 5--10).

Zus~tzlich mSchte ich noch einen 5. :Fall erws bei dem ein Zusammen- hang zwischen Knockout und einer rechtssei~igen Karotisthrombose, die 3 Wochen sp~ter zum Tode fflhrte, vielleicht besteht. U~TE~A~SC~mDT hat in seinen letzten Untersuchungen die Hs einer Carotisdrosselung und VersehluB nach wiederholten Sehl~gen auf den Kopf betont. Der 30jatn'ige professionelle Boxer wurde ICnockout nach der 10. l~unde, bewuBtlos ffir 1/2 Std, erholte sich aber soweit, dab er yon Philadelphia, wo der Boxkampf stattfand, nach New York, wo er wohnte, fahren konnte. Doeh entwickelten sich bald Kopfschmerzen, Ohnmaehts- anfs und eine zunehmende linksseitige K6rperschw~ehe, weswegen er ein Xran- kenhaus aufsuehte. Dort wurde eine Angiographie vorgenommen, die einen Vet-

TSdliche Hirnverletzungen im Boxkampf 77

Abb. 5. Fall 4. 25j~hriger Berufsboxer sank nach k.o. in zw61fter I~unde zu Boden, starb naeh 9tggiger BewuBtlosigkeit; I-Iirn6dem. Isehgmisehe Nekrose des vorderen

I-Iypophysenlappens dureh Druek des Hirn6dems

Abb. 6. Fall 4. 0berflgchliche Kontusionen der Hirnrinde

schlul3 der rechtsseitigen Carotis interna zeigte, und eine Craniotomie gemacht wegen des gleiohzeitigen Verdachts eines subduralen Hgmatoms. Eine Schwellung der reohtsseitigen Gehirnhglfte wurde gefunden und der Patient starb 24 Std

78 G. STRASSMA~ und M. HELPEBN: Hirnverletzungen im Boxkampf

Abb. 7. Fall 4. Symmetrische Blutungsherde an der Basis beider Schl~fenlappen

Abb. 8. Fall 4. Subarachnoidaler Raum, starke Zellansammlung, bestehend aus Lymphocyten und Gitterzellen, ~)dem in der Umgebung der Gef~Be

sparer im Koma, 3 Wochen nach dem Knockouf~. Thromben wurden im intra- kraniellen Abschnitt der rechten internen Carotis und mittleren Gehirnschlagader

Abb. 9. Fall 4. Grol3e ~hrombotische Gehirnvenen, umgeben yon Lymphocyten und Gitterzellen und 0dem

Abb. 10. Fall 4. Blutungen in beiden Sehhfigeln und r. Linsenkern

80 G. STBASSMA~ und M. HELPERN:

und eine hi~morrhagische Infarzierung der rechten Hemisphgre, besonders der Stammganglien und des SehlS~fenlappens und sekundgre 1Jontine Blntungen ge- funden; die letzteren waren ganz friseher Natur, die VerSmderungen in den Stamm- ganglien 51ter. Ob ~ber sieh eine solehe Carotis-Thrombose in einem sonst gesunden Mann mit gesunden Gehirngef~gen nach Sehl~gen auI den Kopf entwickeln kan.n, seheint uns nieht ganz geklS~rt.

Zusammenfassung Die mitgeteilten vier Todesf~lle beweisen, dag nach wiederholten

Schls auf den Kopf, wie sic im Boxkampf erfolgen, sich schwere, fortschreitend sich verschlimmernde St6rungen des Gefs des Gehirns entwickeln k6nnen, die trotz Entfernung der snbduralen Blur- masse durch sekundgre Thrombose, Infarkte, Blutungen und 0dem groBer Gehirnabschnitte nach 54 Std bis 9 Tagen den Tod herbeiffihrten.

Summary 4 fatalities in boxing matches are reported, 1 was an amateur, 3 were

professional boxers, f9--25 years old healthy men. The amateur died after knock out in the 2. round, the 3 others were k.o. in the 8., 10., 12. round after repeated blows against face and head, they died within 54 hours to 9 days after the k.o. In all 4 cases a snbdural hemorrhage had been removed by craniotomy to relieve the increased intracranial pressure. Yet an irreversible disturbance of the cerebra] circulation developed. I t lead to early veinous thromboses, stases, cerebral edema with herniation of braintissue through the holes of dura and skull made by the craniotomy. Another consequences were extensive hemorrhagic infarctions of all lobes on the base of the brain, the basal ganglia, thalami, brainstem in 3 cases, of ischemic necroses of these areas in 1 case. At autopsy contusions of the face and cerebral cortex and rem- nants of the subdural bleeding were insignificant. The boxer who survived the knockout for 9 days showed also a pressure necrosis of the anterior part of the hypophysis gland and a severe bronchopneumonia. Most cases reported in the litterature and 13 out of 23 cases of boxing fatalities autopsied from 1918--1950 by the Office of the Chief Medical Examiner of New York City died from a subdural hemorrhage conse- quent to a torn pial vessel. In contrast to it in the 4 cases described the impairment of the cerebral circulation was the most important factor produced by the blows on the head, not relieved by the eraniotomy and the removal of the subdural hemorrhage.

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TSdliehe Hirnverletzungen im Boxkampf 81

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Prof. Dr. G. STaASS~A~N 7 Pelham Ter., Arlington Mass., USA

Prof. M. I-IELPER~ Chief Medical Examiner 520 :First Avenue New York, 10016