Total parenterale Ernährung - Grundlagen und Einblicke in die individuelle Herstellung - Pädiatrie -

Irmtraud Ege Fachapothekerin für Klinische Pharmazie Klinikum Fulda

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Gliederung

• Besonderheiten von Neugeborenen

• Parenterale Ernährung von Neugeborenen

• Individuelle TPN >< Standardisierte TPN

• Herstellung TPN im Klinikum Fulda

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Besonderheiten von Neugeborenen Definition Neugeborene: Termingeborene: Geburt in der 38. bis 41. Schwangerschaftswoche Frühgeborene: Geburt vor vollendeter 37. Schwangerschaftswoche Nach dem heutigen Stand der Intensivmedizin ist ein Frühgeborenes ab der 23. Schwangerschaftswoche mit einem Körpergewicht von knapp 500 g bereits überlebensfähig.

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Physiologische Besonderheiten Neugeborener mit Blick auf Ernährung

• Geringe Kohlenhydrat- und Fettreserven • Hohe Stoffwechselrate • Hoher Bedarf an Glucose, Aminosäuren und Lipiden

wegen des Wachstums • Partiell unreifes Enzymsystem • Hoher Wasserverlust durch die dünne Haut und die

unreife Nieren • Magendarmtrakt anatomisch und funktional noch nicht

vollständig entwickelt Kohlenhydratspeicher eines Neugeborenen reichen lediglich 4 – 6 Stunden. Spätestens nach dieser Zeitspanne müssen dem Kind Kalorien zugeführt werden. Folienname

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Indikation zur parenteralen Ernährung in der Neonatologie

• Frühgeborene < 1500 g Geburtsgewicht • Angeborene Missbildungen des Magendarmtraktes • Kurzdarmsyndrom, Darmverschluss • Malabsorption, Substrattransportdefekte • Nekrotisierende Enterokolitis, Gastroschisis • Atemnotsyndrom, akutes Organversagen • Schwere Verletzungen und Verbrennungen

Beginn der PN am ersten Lebenstag (ASPEN-Leitlinie)

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Parenterale Ernährung von Neugeborenen Ziel der klinischen Ernährung: adäquate Zufuhr sämtlicher Nährstoffe für ein normales Wachstum. Parenterale Ernährung wenn enterale Ernährung nicht ausreichend oder nicht möglich. Selbst geringe Mengen an enteraler Ernährung erhalten die strukturelle und funktionelle Integrität des Magendarmtraktes. Parallel zur parenteralen Ernährung sollte so früh wie

möglich mit einer oralen oder enteralen (Magensonde) Ernährung begonnen werden.

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Patientenfall: B.B (30+5 SSW), Geburtsgewicht:: 1207 g Ernährung: Initial Glucose 10% Teilparenterale Ernährung mit ASEG und Fett für 8 Tage Nahrungsaufbau per Magensonde mit FG-Nahrung & Aqua 1:1 verdünnt. Rasche Umstellung auf FG-1-Nahrung unverdünnt Entlassgewicht: 2560 g nach 6 Wochen (36+6 SSW)

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Nährstoffe für die parenteralen Ernährung in der Neonatologie

• Energiebedarf: 90 – 120 kcal/kg KG/d

• Flüssigkeitsbedarf: 100 – 150 ml/kg KG/d (sehr unreife Frühgeborene: 200 ml/kg KG/d)

(Blutvolumen 90 ml/kg KG/d)

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Makronährstoffe

• Glucose: 35 – 55 % des tgl. Energiebedarfs 5 - 20 g/kg KG/d

• Aminosäure: 10 –15 % des tgl. Energiebedarfs 1,5 - 3,5 g/kg KG/d (anderer AS-Bedarf als bei Erwachsenen zusätzlich semiessentielle AS wie Cystein, Tyrosin, Histidin, Arginin und Taurin)

• Fette: 30 – 45 % des tgl. Energiebedarfs einschl. Dosierung der Fette 0,5 g/kg KG /d Steigerung auf 3 – 3,5 g/kg KG/d

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Mikronährstoffe Elektrolyte: Natrium: 2 – 5 mmol/kg KG /d Chlorid: 3 – 6 mmol/kg KG/d Calcium: 1 – 3 mmol/kg KG/ d Phosphat: 1 – 2,5 mmol/kg KG/d Magnesium: 0,1 – 0,7 mmol/kg KG/d Spurenelemente: Zink, Kupfer, Selen, Chrom, Mangan Fluor und Iod Ggf. Molybdän

Vitamine: Fettlösliche Vitamine Wasserlösliche Vitamine

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Applikation der parenteralen Ernährung in der Neonatologie

periphervenös: kurzfristige Ernährung keine hyperosmolare Lösungen zentralvenös: langfristige parenterale Ernährung (> 7 Tage) Osmolarität von neonatologischen Nährlsg.: 700 – 1000 mosmol/l Periphere Venenverweilkanülen haben bei Säuglingen eine niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Thrombosierung) als zentrale Venenkatheter (Nutzen-Risiko-Abwägung)

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Monitoring

• Glucosespiegel und Blutgase werden zu Beginn der PN mehrmals täglich bestimmt.

• Elektrolyte: ersten TPN-Wochen meist täglich kontrolliert, Anschließend eine bis zwei Bestimmungen pro Woche

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Umfrage in Krankenhausapotheken zum aktuellen Stand der Dienstleistungen für die Pädiatrie. (ADKA Ausschuss Pädiatrie 03/2013) Stellen Sie parenterale Ernährungslösungen für die Pädiatrie her?

l 65 % der KH-Apotheken liefern Fett und Vitamin-Zubereitungen an die Station

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Individuelle TPN

Vorteile: • Individuelle Angleichung an Stoffwechsellage möglich • Sämtliche Laborwerte zur Stoffwechselsituation können

berücksichtigt werden

Nachteil: • Verordnung und Herstellung zeitaufwendig • Verordnung der optimalen Rezeptur ist schwierig und benötigt

Übung • Verordnung orientiert sich an Laborwerten nicht am

Ist-Zustand. Schwankungen bei Elektolyten sind zu erwarten • Prüfung auf Kompatibilität und Gehalt schwierig • Kostenintensiv

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Standardisierte TPN

Vorteile: • Standardisierung verringert Rechenfehler

(läßt kaum Komponenten vergessen)

• Standardregime erlaubt eine Prüfung auf Kompatibilität und Gehalt

• Kostengünstige Herstellung durch Vorratshaltung

• Mikrobiologische Überprüfung möglich

• Erleichterung der ärztlichen Verordnung

• Einfaches Bestellprocedere

• Sofort verfügbar

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Standard-Lösung

Fixe Nährstoffkonzentration • Glucose • Aminosäuren • Elektrolyte • Spurenelemente • Wasser

Die Individualisierung erfolgt über das zu applizierend Infusionsvolumen (Infusionsgeschwindigkeit)

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Standardlösungen Klinikum Fulda

ASEG-Start 250 ml

ASEG-Start G5 250 ml

ASEG-Lösung 250 ml

Aminosäure 10 g / l 10 g / l 20 g / l

Glucose 100 g / l 50 g/ l 100 g / l

Natrium 20 mmol / l

Kalium 15 mmol / l

Calcium 6 mmol / l 6 mmol / l 12 mmol / l

Magnesium 1,1 mmol / l

Zink 13,8 µmol / l

Chlorid 15 mmol / l

Glycerophosphat 10 mmol / l

Osmolarität 735 mosm / kg 415 mosm / kg 920 mosm / kg

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Herstellungsstatistik Fulda 2012

346 ASEG-Zubereitungen 359 ASEG-Start-Zubereitungen 629 Fett-Zubereitungen 49 Individuelle Beutel Vgl. 44 Frühgeborene < 1500 g in Fulda 2012

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Spritzenpumpen

Medimix plus MF 4060 (Impromediform)

medOC 8xxESP (Neo Care)

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Schlauchpumpen

MultiComp (Fresenius)

Baxa EM 2400 (Baxter)

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Spezifikation EM 2400

Prinzip Gravimetrisch; Volumetrisch Mindestpumpmenge 1 ml Rezeptureingabe Manuell, Schnittstelle Pumpvorgang (Reihenfolge) Alle Komponenten nacheinander Anzahl möglicher Komponenten Max. 24 Erkennung Flaschenwechsel Füllmenge wird im Gerät

hinterlegt / Sensor vor Pumpenrotors

Fehlermeldung Optisch, akustisch Display Farbe / Touchscreen Sicherheit Barcodesystem, Aufbaubericht-

Genehmigung durch 2. Person Auswertung, Mischprotokoll MixCheck-Bericht Statistik (Verbrauch, Menge) möglich Folienname

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Barcode Erkennung

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Aufbaubericht

Zweite Person muß sich anmelden und Konfiguration überprüfen und gegenzeichnen.

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Sequenzen bei Pumpen

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Herstellung Standardlösungen

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MixCheck-Bericht

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Liefert Informationen über Mischvorgang wie Soll-Gewicht des Beutels, angeforderte Bestandteile und Volumen

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Rezepturgenauigkeit

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Verwendbarkeit

Standardbeutel (defekturmäßige Herstellung) Verwendbarkeit: 3 Monate tiefgekühlt, nach Auftauen innerhalb von 48 h beim Patient angehängt Individuelle Beutel auf Vorrat (enthalten Calciumgluconat 10 %, Aminosäure 10%, Glucose 40 % und Wasser für Injektionszwecke) Verwendbarkeit: 8 Tage / Kühlschrank nach Zuspritzen restliche Elektrolyte, Spurenelemente 24 h

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Mikrobiologische Überwachung

• Umgebungsmonitoring Oberflächenabklatschtest passive Luftkoloniesammlung (Sedimentationsplatten)

• Produktüberwachung Probeentnahme aus erstem Spülbeutel und letztem abgefüllten Beutel Probeentnahme aus täglicher Herstellung (incl. Aufbewahrung der Anbrüche für 21 Tage) Rückstellmuster

• Personenvalidierung Herstellungssimulation

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Routinekontrolle, Eingangsvalidierung

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Herstellungssimulation

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Prüfung der Aminopäd-Flaschen auf Haarrisse

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Herstellung TPN täglich

• Anforderung • Plausibilitätsprüfung und Berechnung • Aseptische Herstellung ASEG-Spritzen

ggf. Modifizierung der Lösung Zuspritzung Peditrace und Carnithin Fett / Vitamin-Zubereitung

• Dokumentation und Freigabe • Abgabe auf Station

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Anforderung parenterale Ernährung

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Plausibilitätsprüfung und Berechnung

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Aseptische Herstellung

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Aufziehen der ASEG-Lösung in Perfusor-Spritzen (Infusionsgeschwindigkeit < 6 ml/h)

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Zusätze zur ASEG-Lösung

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Peditrace (Spurenelemente: Zink, Kupfer, Mangan, Selen, Fluorid, Jodid) 1 ml / kg KG / d Zusatz ab 5. – 7. Tag totaler parenteraler Ernährung L-Carn (L-Carnithin) 50 mg / kg KG / d Elektrolyte (Gegebenenfalls je nach Serumspiegel)

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Fettzubereitung:

Clinoleic 20 % (Lipidemulsion aus Oliven- und Sojaöl) Zusatz von Vitamine: Soluvit in Vitalipid (max. 10 ml Soluvit in Vitalipid) Abgabe in Perfusorspritzen Haltbarkeit: 24 h

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Dokumentation und Freigabe

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Abgabe an Station, Anschluß an Leitungen findet dort unter LAF statt

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Verabreichung auf Station

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0,2 µm Inline-Filter

1,2 µm Inline-Filter

3-lumiger Zugang Für ASEG-Lösung, G10%, parenterale Arzneimittel

Perfusorleitung für Fett-Zubereitung

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Weitere Dienstleistung der Apotheke für die Neonatologische Intensivstation

Zubereitung applikationsfertiger parenteraler

Lösungen: Antibiotika / Virostatika 2584 Einzeldosen (2012) (u.a. Amikacin, Cefepim, Fluconazol, Fosfomycin, Linezolid, Vancomycin) Enoxaparin-Verdünnung Insulin-Verdünnung

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Anforderung Antibiotika

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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