Autor: Dr. H. Nourredin 6/2015, Korrekturen Dr. S. Burki, Dr. D. Lorenzana 12/2015

Tunnelierung des thorakalen Periduralkatheters Bei Rippenserienfrakturen und grosser Abdominalchirurgie mit Aussicht auf längeren Verlauf (Ösopha-gus-Resektion, Whippel-Operation etc) ist die Anlage eines TUNNELIERTEN Periduralkatheters sinn-voll. (geringeres Infektionsrisiko, geringer Dislokationsgefahr) Material

• Desinfektionsmittel • Sterile Handschuhe • Steriler Mantel • Kopfbedeckung, Mundschutz • Normales Epiduralset • ARROW Epidural-Katheter-Set (17G Epidural-Nadel (1), 19G FlexTip Plus-Epiduralkatheter (2)

mit SnapLock-Adapter (3) und Vorrichtung zum Auffädeln(4); Filter(5); Führungs-T-Stück (6))

• Angiocath 16G 133mm, 10ml Spritze mit Lidocain1% + NaBic 8.4%

• Skalpell Nr 11 (gerade Klinge) • Testdosis Lidocain 2% + Adrenalin steril • Faden Ethilon 2-0 • Tegaderm oder IV 3000 sowie sterile Tupfer und Mefix

Autor: Dr. H. Nourredin 6/2015, Korrekturen Dr. S. Burki, Dr. D. Lorenzana 12/2015

Vorgehen

Identifikation des Patienten und Überprüfung von:

• Nüchternheit (nicht zwingend!) • Prämedikation • Gerinnungswerten • Allergien • Indikation für tunnelierten Katheter (Trauma – ohne OP, präoperativ vor anzunehmender, län-

gerer Liegedauer • Anästhesieeinwilligung/Aufklärungsprotokoll • Anschluss des Basismonitorings: EKG, NIBP, Pulsoxymetrie • Legen eines peripher-venösen Zugangs mit Infusion • Dokumentation der Ausgangsvitalparameter • Lagerung des Patienten (Seitenlage je nach Schmerzangabe, im Liegen Rücken ganz an

den Bettrand!) • Falls eine perioperative Antibiose geplant ist, wird sie vor der PDK-Anlage verabreicht

Die Punktion des Periduralraums kann wie bei der Spinalanästhesie am liegenden oder sitzenden Pati-enten durchgeführt werden, wobei die Punktion am liegenden Patienten den Abteilungsstandard dar-stellt (siehe Abschnitt Spinalanästhesie).

Die thorakale Punktion soll immer möglich über einen paramedianen Zugang erfolgen.

Durchführung der Punktion

• Nach der Lagerung wird paramedian thorakal die Einstichstelle markiert • Anästhesist steht oder sitzt hinter dem Patienten (mit Kopfbedeckung, Mundschutz, sterilen

Handschuhen und sterilem Kittel) • 3-malige großzügige und großflächige Hautdesinfektion um die markierte Punktionsstelle sowie

ausreichend auf der gleichen Seite der paramedianen Punktion nach caudal für Tunnelierung • Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch • Steriles Aufziehen der Medikamente • Setzen einer Hautquaddel mit z. B. 0,5–1 ml Lidocain 1% intracutan (Patienten informieren) • Epidural-Nadel zusammensetzen (durchsichtiger Plastikflügel muss auf Nadel gedrückt werden

(fest!!) • Epidural-Nadel durch die Hautquaddel einführen • Epidural-Nadel unter Gabe von weiterer Lokalanästhesie-Gabe einführen bis Knochenkontakt

auf der Lamina • "Mapping" mit Mandrin mit Direktionierung der Nadel nach medial cranial,bis kein Knochenkon-

takt mehr hergestellt werden kann. • Entfernen des Mandrins und weiteres Vorgehen in Loss-of-resistance-(LOR)Technik mit ca. 5-7

ml NaCl in spezieller Spritze aus PDK-Set; CAVE: Nadel sehr scharf, deshalb regelmässiges Mandrineinsetzen um Knochenstanzen zu vermeiden (obligat nach jedem Knochenkontakt der Nadel!).

• Nach Erreichen des Periduralraums (Tiefe in cm memorisieren) Aspirationsprobe. Cave Dislo-kation und Perforation

• Nadel immer mit Schliff nach cranial (Verlauf Epiduralraum) belassen. Drehmanöver mit der Nadel vermeiden -> Duraverletzungen!

• Einführen des Katheters in den Periduralraum • Epidural-Nadel wenige mm zurückziehen, sodass sich die Spitze nicht mehr im Periduralraum

befindet. Nadel aber zum Schutze des Katheters unbedingt belassen!!

Autor: Dr. H. Nourredin 6/2015, Korrekturen Dr. S. Burki, Dr. D. Lorenzana 12/2015

• Anlage des Snaplock-Konnektors • Gabe von 1ml Testdosis Lidocain 2% + Adrenalin nach Aspiration. Bei fehlenden Anzeichen für

eine intravasale oder intraspinale Lage weitere Gabe von Lidocain 2%+ Adrenalin • Tiefe Inzision mit dem Skalpell entlang der Epidural-Nadel vertikal von oben nach unten auf der

caudalen Seite der Nadel (im Siten von cranial nach caudal auf der lateralen Seite. Es darf kei-ne Gewebsbrücke mehr subkutan neben der Nadel haben!!!

• Nach vorgängig leichter manueller Krümmung, Einführen des Angiocath T 16G-Katheter mit aufgesetzter Lidocain-Spritze. Unter kontinuierlicher Applikation des LA subcutanes Vorschie-ben des Katheters von der Epidural-Nadel weg Richtung nicht-aufliegender Flanke

Die

(Diese Abbildung zeigt einen paramedianen Zugang von der kontralateralen Seite für die Möglichkeit einer Tunnelierung eines intrathekalen Katheters bis in die rechte Flankenegion. Beachte: Tunnelierung immer auf die Seite des paramedianen Zuganges)

• Durchstechen der Haut mit Hilfe eines Widerlagers (z.B. Schere)

• Entfernung der Angiocath-Mandrins und schräges (!!) Abschneiden des grauen Aufsatzstückes (geringes Lumen des Angiocaths wird beim Abschneiden zusätzlich gequetscht)

• Entfernung der Epidural-Nadel, Rückzug des Katheters auf die gewünschte Lage ab Hautni-veau bei Punktionsstelle und nach Entfernung des Konnektors vom Katheter Durchfädeln des Katheterendes durch den Angiocath -Kanüle

• Entfernung des Angiocath -Katheters • Katheter nachziehen bis er in der Inzision der Punktionsstelle verschwinden (darauf achten,

dass keine Hautbrücke bestehen bleibt!) • Anlage des SnapLock-Adapters (diesen verschliesst man, in dem das blaue zum schwarzen

Ansatzstück runtergedrückt wird) • Anschluss des Bakterienfilters

Autor: Dr. H. Nourredin 6/2015, Korrekturen Dr. S. Burki, Dr. D. Lorenzana 12/2015

• Verschluss der Inzision an Punktionsstelle mit ein bis zwei Einzelknöpfen, wobei streng darauf geachtet werden muss, dass Katheter nicht "angenäht/verletzt/durchstochen" wird-> einstechen und ausstechen auf beiden Seiten empfohlen)

• Gute Fixierung des Katheters mittels Annaht an Katheteraustrittsstelle (nach Tunnelierung) • Wundverband der Einstichstelle mit Kompresse/Mefix, der Austrittsstelle idealerweise mit einem

durchsichtigen Wundverband (Tedaderm, IV 3000) • Eintrag des Katheters in der Patientenakte in das KIS (Liste Schmerzvisite) • Idealerweise Überwachung des Patienten für ca 1h im Aufwachraum