UNGE~Eer~T: Entstehung, Beherrschung u. Verhiitung der Carotisblutung 367

Co~Tzschen Organs, 3mal eine gemisehte Innenohr-NervenschwerhSrigkei~ und 3ram die schon yon MEISTER U. GREVE~ angegebenen Hysteresissch/iden. Auf Grund dieser audiologiseh und klinisch erhobenen Befunde nehmen wir als Sitz der Strepto- mycineinwirkung das Sinnesepithel der Schnecke an und weisen augerdem auf die Hiufigkeit d e r - zum Teil leichten und nur audiometrisch f a B b a r e n - HSr- schiden durch die Streptomycinbehandlung, sowie die Wichtigkeit regelmi~l]iger ohrenirztlicher und audiometriseher Kontrollen dieser Put. hin.

G. KO]:TMEYER/Giegen (SchluBwort). Die von Herrn NAUMANN gemachte Mitteilung iiberrascht nicht, wenn man sich an die Tierversuche yon I~ELLm% KR#]?E, SOUS U. M~C]~Tmr erinnert, in denen es ihnen gelang, die Toxicitit des Streptomycins durch den :Pantothens~urezusatz um etwa die Hglfte herab- zusetzen. Aueh die letzten Erfahrungen yon JACCARD U. BEeHT lassen erkennen, dag die Pantothensaure ihre Schutzwirkung nut his zu einer bestimmten Grenz- dosis entfaltet. Nach ihren Angaben ftihren Einzel- oder Tagesdosen yon 3--6 g Streptothenat - - auch wenn sie nut intermittierend 2--3mal in der Woche ge- geben werden - - fiber kurz oder lang zu Vestibul~rissehiden.

35. K. UNGERECH~-Mfinchen: tiber die Entstehung, Beherrsehung und Verhiitung der Carotisblutung. (Mit 3 Textabbildungen.)

Eine massive Blutung aus dem Communis - In te rnaabschni t t der Carotis ist immer eine schwerwiegende Kompl ika t ion ; denn fiberlebt der Pa t ien t den posthKmorrhagischen Schock, dann kann er sp/~ter immer noch den Auswirkungen einer durch erzwungene Ligatur hervorge- rufenen I-Iirnisch/imie erliegen.

Blutungen aus dem Halsabschni t t der Carotis - - nur diese werden hier er6rtert - - erlebt man vorwiegend bei der Gesehwulstbek/~mpfung. Wie Sie wissen, spielen Eingriffe in r6ntgenbest rahl tem Gebiet i t io- logiseh eine IIauptrol le , wobei ver/inderte Gewebsvitalit/it und Ent- zi indung maggeblich eine Arrosion f6rdern. Jeder Operateur kennt die Fil le, bei denen infolge Nahtdehiszenz ein Carotisabsehnit t eine Zeitlang ffeiliegt, bis sieh schlieglieh, vielleicht durch Weiterwachsen eines zuriick- gebliebenen Tumorrestes begiinstigt, eine abundante , oft t6dliche Blu tung ereignet.

Besonders hingewiesen sei auf die oft fatalen, dutch Nekrobiosen einer Periehondrit is radiotherapeut iea hervorgerufenen Arrosions- blutungen. Die Bedeutung der w~hrend des For tsehrei tens dieses Prozesses auf t re tenden lor/~monitorisehen H/imorrhagien seheint nieht selten verkannt zu werden. Ergiegt sieh eines Tages eine gr61?ere Menge Blur in die Atemwege, dann ist es fiir einen Eingriff gew6hnlich zu sloi~t , da diese Pa t ien ten erstieken. Bei der Sektion findet man nicht selten kein Tumorgewebe mehr, sondern tief ins paralaryngeale Gewebe reiehende Nekrosen, wie bei diesem Pat ienten, dessen Befund als Parad igma kurz demonstr ier t sei (siehe Abb. 1).

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368 K. UN(I ]]I~ECtlT ;

Diese die Weichteile samt Knorpel bzw. Knochen erfassenden Nekrosen treten typischer Weise nach einem Intervall, hier 5 Monate nach Abschlu]3 der Bestrahlung eines rechtsseitigen Sinuspiriformis-Carcinoms auf. Strahlenbedingte L/~sionen der Schleimhautoberfl~che 5ffneten der Infektion den Weg in die Tiefe des Gewebes. Arrodiert wurde (s. Abb. 2) die Art. thyreoidea cranialis.

I m Zungenbeinbereich sich abspielende Demarkat ionen gef~hrden in erster Linie die Art. carotis externa saint ~sten, diejenigen im Bereich

eines Tracheos%omas die Art. thyreoidea caudalis.

Ein Kard ina l symptom dieser Perichondritis ist ein penet ranterFoetor ex ore. I m Larynxinnern sieht man auger einem Odem ledig- lieh ein gr6geres oder kleineres, mit Nekrosen be- deektes Uleus, ein trfige- riseher Befund. Solehe Pa- tienten sollten sofort vor- siehtig endoskopiert werden nieht nur, um ein Rezi- div auszusehlieBen, sondern aueh um zusammen mit Schichtaufnahmen Sitz und Ausdehnung der Nekrosen zu bestimmen.

Auch schw~chere Blu- tungensind so gut wie immer arteriell. Sie kfinden eine massive Blutung an, wes-

Abb, 1. Rtickfl~che eines Kehlkopfprgpara~es. Perichon- halb mit einem aktiven Ein- dritis radiotherapeutica. Sequestrierung der rechten

Schildknorpelplatte greifen nicht lange gezSgert werden sollund nach Siche-

rung der Atmung durch Einffihren eines Magill-Tubus oder durch eine Tracheotomie die Nekrosen auszur~umen und die gleichseitige Art. carotis externa, bei einem ProzeB in der Umgebung eines Tracheostomas auch die Art. thyreoidea caudalis im Gesunden zu ligieren sind.

Diese Ausffihrungen gelten selbstverst~ndlich auch ffir entsprechende l~olgeerscheinungen nach einer loostoperativen Bestrahlung.

In diesem Zusammenhang sei noch darauf aufmerksam gemacht, dag herabgesetzte Abwehrkraft der Gewebe und Infekt besonders bei einem Diabetiker zu einer Arrosionsblutung ffihren kSnnen. Man sollte deshalb bei dieser StoffwechselstSrung, wenn eine ErSffnung des Halses yon

Entstehung, Beherrsehung und Verhiitung der Carotisblu~ung 369

auBen, z. B. wegen Abszediernngen, nicht zu umgehen isf, jede Arterien- ligatur, Tamponade oder l~nger w~hrende Drainage der Wunde unterlassen, andernfalls mit rezidivierenden Blutungen ans nekrotisch gewordenen, sich immer wieder abstoBenden Unterbindungsstiimpfen zu reehnen ist.

In P~renthese sei noch angefiihr~, dag wir Spontanblutungen in unversehrte Halsweichteile bisher nur bei 2 Pat. beobaehfeten. Es handelte sieh jeweils um ein riesiges H~matom, welches dutch Bersten eines innerha]b einer Struma gelegenen Arterienastes entstanden ist. Bei Erstickungs- gefuhr ist zu traeheotomieren, bei anhaltender Blutung, insbeson- dere bei Kreislaufstbrungen wegen Eindringens yon Blur ins Media- stinum nach der Blutungsquelle zu fahnden. Die adequate Thera- pie stellt die Strumektomie dar.

Von Interesse sind schlieg- lich noch die iatrogenen Carotisblufungen. Letztere kbnnen vermieden werden, wenn man bei best immfen Tumoren vor dem Eingriff eine Arteriographie macht. Man erhi~lt dadureh Aufsehlug fiber einen abnormen Verlauf der Halssehlagader, z. B. infolge Verdr/~ngung dureh extrem grol3e parapharyngeal bzw. -laryngeal gelegene Gesehwfil- ste, ferner fiber Gef/~gano- malien an sieh und auch bei Abb. 2. Pr~parat nach reehts gedreht. Oberhalb der

Nekrosen befinde~ sich die 8ondeilt derArt.~hyreoidea Laryngektomierten fiber UII - cranialis. 8ie kommt an der Arrosionsstelle zum

gewShnliehe Verlagerungen Vorschein

infolge Narbenzuges. Es ist augerdem noeh empfehlenswert, bei jeder Operation wegen

eines in Carotisn/~he liegenden Tumors den ganzen I-Ialsabschnitt des Gefiil~es zun/iehst ffeizulegen, bevor man sich an die Beseitigung der Geschwulst heranmacht. Dies ist vor allem bei Tumoren wiehtig, welehe die Carofis umfassen und konfinuierlich in die Adventit ia iibergehen.

Die Prognose der iatrogenen Carotisblutung ist nicht schlecht, wenn die verletzte Wand noeh intakt war und eine Gefi~Bnaht gelingg. Der Defekt wird mehrsehiehtig mit einer afraum~fischen Nadel gesehlossen, wobei auf eine m6gliehst geringe Drosselung zu achten ist. Selbst gering-

370 K. U~aE~C~T:

fiigige Lumeneinengungen kSnnen cerebrale, allerdings meist transi- torisehe Ausf~lle aller Grade auslSsen. Um eine aufsteigende Inter- nathrombose hintanzuhalten, kann man prophylaktiseh antithrom- botisehe Mittel geben. MiBlingt die Naht, dann bleibt als letzte Methode die Ligatur.

Noch ein Wort zur Verhiitung der Arrosion. Aussehlaggebend fiir das weitere Schieksal des Patienten kann sein, ob es gelingt, die Granula- tionsbildung anzuregen.

Uns hat sieh das Auftragen von Granugenpaste und einer Perubalsams~lbe bet wiederholten Blu~transfusionen bew/~hrt. Eine intensive Infektbekampfung mi~ Antibiotieis ist selbstverstandlieh. Der Verband ist bet einer starkeren Wundsekre- glen taglieh mehrmals zu weehseln. Der Druek der Binden wird dutch Anbringen eines DrahtkOrbchens yon der freiliegenden Gef~Bwand abgehMten.

Gleiehzeitig sind Vorkehrungen zu treffen, um 1. eine eintretende Blutung mSgliehst raseh beherrsehen zu kSnnen und 2. um die Aus- wirkungen eines posthi/morrhagischen Sehoeks und einer dureh er- zwungene Ligatur verursachten Hirnisehgmie auf ein Minimum zu be- sehri~nken.

V o n d e r Sehnelligkeit und Zweekm~l]igkeit der ersten MaBnahmen h~ngt das Leben des Patienten ab.

Die Blutung wird zuerst dureh manuelle Kompression gestoppt und sofort mit einer tnfusionsbehandlung (Tutofusin oder ahnliehem, besser Vol]bIut) zweeks Bekampfung des Volumenmangelkollapses bzw. der Hypotension begonnen. Wit empfehlen, dureh Er6ffnen der Wunde des Loeh in der Gefal3wand freizulegen. Erst dann, wenn sieh eindeutig die I~uptur des Bulbus feststellen liel~, sollten die bet solehen Fallen wohl immer vorsorglich um die drei Hauptaste gelegten Sieherheits- laden zugezogen werden. Es ist namlieh peinlieh, wenn dutch eine unnStige Com- munis-Internaligatur bet ether Externablutung eine Hemiplegie gesetzt wird. Man kann sich bet diesem Vorgehen aul~erdem vergewissern, dag die Faden, welehe bet langerem Liegen ziemlieh steif geworden stud, wirklich ganz zugezogen worden sind. Der Unerfahrene kann sieh hierin tauschen.

Von erheblicher Bedeutung ist bet Tumortr~gern die prii- und post- operative Allgemeinbehandlung. Man hebt dutch die naehfolgend ge- schilderten, vorwiegend heutzutage in der Hand des Anaesthesisten liegenden Magnahmen die Widerstandskraft der Operierten gegentiber Einwirkungen, welehe einen Sehoek hervorrufen bzw. naeh Carotisliga- fur eine Hypoxiimie bzw. Iseh/imie des Gehirns verstiirken.

Man ist verpfliehtet, vor einer Operation eine sekund~re Anamie, StSrungen der Fliissigkeits- und ElektrolytbManee, Ernahrungsst6rungen zu beheben und vor allem einen ehronisehen Sehoek, erkenntlieh an einem herabgesetzten Blutvolumen, einer Hypoprotein~mie u. a., zu beseitigen.

Unmittelbar naeh einem Eingriff, der mit einem grSl3eren ]~lutverlust und einer Carotisligatur einherging, sollte zwecks Hintanhaltung ether tIirnhypox~mie nieht nur mi~ einem Nasenkatheter Sauerstoff in dig Lungen eingeblasen werden, sondern zur Auswertung der erhOhten Sauerstoffkonzentration in der Lunge Voll-

Entstehung, Beherrschung und Verhiitung der Carotisblutung 371

blu~ transfundier$ werden. Zweckm~Big ist es, den Pat. in die TREZ~DELE~Bg~osche Lage zu bringen. Jede Belastung ist zu vermeiden, damit nicht eine noch ausge- glichene ttirnischamie dekompensiert wird und Li~hmungen auftreten. Die Ver- abreichung yon Medikamenten zwecks Beki~mpfung der gefahrlichen Hypotension ist heute mehr yon sekund~rer ]3edeu~ung. Unsicher und umstritten sind alle Mani- pulationen, mit denen man eine vermutete Konstriktion der Hirngef~Be nach einer Ligatur riickg~ngig machen will.

Das Absinken der Mortalit~t naeh einer Carotisligatur, welches man im Laufe der Jahre beobachten konnte, ist nicht nur eine Folge der besseren Infektbek~rapfung, sondern auch der angefiihrten Betreuung der Patienten, wie dies einer Statistik yon Moo~]s u. BAKER zum Aus- druck koramt.

i

Zeitraum Zuhl der cerebrale / Zahl der Ligaturen Erscheinungen Todesf/ille

(% der F~ille) J %

1926--37 1938-42 1943--50

20 33 35

60 55 51 36 31,4 11,4

Wenn der Prozentsatz der Patienten, die unmittelbar einer Carotis- blutung erliegen, ira Hinblick auf die Tumorgesaratraorbidit~t auch niedrig ist, so sind die Erfolgsstatistiken der Tumorchirurgie doch inso- fern rait dem Carotisproblem gekoppelt, als mancher gefi~Bnahe Turaor- rest aus Furcht vor einer Blutung zurfickgelassen wird. Es ist fibrigens erst nach vollst~ndiger Freilegung der Carotis bei best immten Tumor- forraen ra5glich, ein Urteil fiber die Operabilit~t abzugeben. Die Gef~B- wand ist sehr widerstandsf~hig gegenfiber einera vordringenden Krebs, und es gelingt nicht selten, den Tumor unter Wegnahrae der Adventi t ia doeh noch ira Gesunden abzutragen. Man schfitzt sich vor ~berraschun- gen, indem man vor der Operation bei verdi~ehtigen Fi~llen eine Arterio- graphie macht. Es ist wiehtig zu wissen, ob z. B. die Carotis bereits durch Turaorraassen vollst/~ndig korapriraitiert wird oder das Lumen ein blander oder blastora~ttSser Thrombus verschliel3t. Man erh~lt aul3erdem Aufschlul~ fiber einen abnorraen Verlauf der ttalsschlagader.

I s t die Carotiswand inoperabel turaor5s erkrankt, dann kann man einraal alles Turaorgewebe soweit wie m5glich entfernen und nach Wund- heilung nachbestrahlen. Man darf aber yon diesem Vorgehen nicht allzu viel erwarten. Unseres Erachtens sollte dieser Weg nur dann eingeschlagen werden, wenn die Carotis nicht weggenoraraen werden kann, well der Pat ient eine Drosselung nicht vertr~gt.

Die Ligatur nach Wahl ist zum anderen iraraer rait einem gewissen Risiko behaftet, well wir keine sichere Methode zur Kontrolle der Ver- tr~glichkeit einer Unterbrechung der Blutzufuhr zura Gehirn haben.

372 K. U~G~OlZT: Entstehung, Beherrsehung und Verhtitung der Carotisblutung

Letztere ist empirisch festzustellen. Urn die Gefahren auf ein MindestmaB zu beschri~nken, gehen wir in Etappen vor. Umstritten sind die StrS- mungsverh~ltnisse im Interna-Externagebiet nach Communisligatur. Diese sind jedoch bei der Tumorchirurgie nieht so wiehtig, weft praktiseh immer der Bulbus erkrankt.

Wir unterbinden zun~chst die Art. carotis externa, um ein OberflieBen des Blutes aus dem kontralateralen Externaabschnitt in die Interna der kranken Seite

zu verhindern. UnterlaBt man diese Ligatur, dann kann man sich t~usehen tiber die Vertri~glichkeit der Com- munisdrosselung. AnsehlieBend schlitzen wir etwa 3 em oberhalb der Drosselgrube in 2 em Ausdehnung die Adventitia undpr~parieren diese naoh beiden Selden ab, derartig 2 bewegliehe Gewebspartien schaffend. Dann vereinigen wir dureh fortlaufende Naht die Adventitia- l~ppen, wobei die Stichkani~le divergieren. Auf diese Weise kommf eine Drosselung zustande. Die Einengung des Lumens ist bis zur Grenze der Vertr~glichkeit vor- zunehmen. Diese Art der Drosselung ist sehr sehonend, und es kann jederzeit ein normales Lumen dureh LSsen der Naht wieder hergestellt werden. Wir warren dann 6--8 Tage ~b, ob sieh Folgen einstellen. Bleiben diese '~us, dann erfolgt die vollkommene Drosselung mit Hilfe der PoPFEN-Klemme (s. Abb. 3).

Dieses Instrument gestattet, bei geschlossener Wunde und liegendem Verband die Branehen zu betatigen.

Die Klemme wird oberhalb der 1. Drosselungs- stelle angebracht. Das Instrument bleibt nicht li~nger als 24--48 Std liegen. Wahrend dieser Zeit erfolgt der komplette Verschlu2. Wit raten

Abb. 3, PopPEN-Klemme mlt geOffneten~Branchen davon ab, etwa 8 bis 14 Tage lang, wie dies

im Schrifttum manchmal empfohlen wird, die Klemmeliegenzulassen. Es kSnnte dadurch eine Blutungverursachtwerden. Nach erfolgter Ligatur kann dann eine Blockresektion unter Einbezie- hung der ganzen Carotis vorgenommen werden. 3 Dinge sind zu beachten: 1. Jeder Eingriff an Arterien darf nur bei :Fehlen einer Entziindung gemacht werden und 2. bei der Ausriiumung des Tumors mug unter allen Umsti~nden eine Verletzung der Art. vetebralis verhiitet werden, um

nicht noch zus~tzlich die Hirndurchblutung zu stSren.

E s gibt noch eine dritte MSglichkeit der Behandlung, auf die zum SchluB hingewiesen sei: Die heterogene Gefi~Btransplantation. Im Schrift- turn, vor allem im angelsgehsischen, mehren sieh die Publikationen, in denen yon Erfolgen mit dieser Methode beriehtet wird. Die Zukunft wird lehren, ob man mit dieser Methode die Operationsmortaliti~t auf einen zu verantwortenden Prozentsatz senken kann. Wenn dies gelgnge, dann wfirde die Anwendung dieses Verfahrens einen wirkliehen Fortschritt auf

J. }IATZKE~: Zentrale Sprachaudiometrie 373

dem Gebiet der Tumorchirurgie bedeuten; denn jeder ultraradikale Eingriff bleibt eine Palliativoperation, wenn anch eine einzlge vermehrungs- f~hige Krebszelle in der Carotiswand zuriickbleibt.

36. J. MA~ZKEl~-Mainz : Zentrale Sprachaudiometrie. (Vodiiufige Mit- l~eilung.)

Die bisher gebr~uchlichen HSrpriifungsmethoden (klassische H6r- prfifung mit Spraehe nnd Stimmgabel; SchweIlenaudiometrie; fiber- schwellige Audiometrie; Sprachaudiometrie; spezielle sprachaudio,- metrische Untersuchungen, wie etwa die Distorted Voice nach BoooA) erfassen jeweils nur den H6rakt als Ganzes, sowohl bei monauraler als bei binauraler Untersuchung: peripheres HSrorgan, Bahnen und HSr- zentren werden immer in gleichem MaSe in diese Funktionsprfifung ein- bezogen. Erst aus der Kombination mehrerer Untersuchungsmethoden is% der Typus einer SchwerhSrigkeit diagnostizierbar (Schalleitungs- schwerh5rigkeit verschiedenen Sitzes, InnenohrschwerhSrigkeit, retro- cochleiire SchwerhSrigkeit). Dabei bereitet die Erkennung einer cere- bralen SchwerhSrigkeit noch ganz erhebliche Schwierigkeiten und ist sogar in sehr vJelen F/illen bisher noch unm5glich.

Mit dem Ziele, aus dem gro~en Komplex der SchaIlempfindungs- schwerhSrigkeit die cerebralen SchwerhSrigkeiten diagnostisch klar aus- zusondern, haben wir einen Binauraltest entwiekelt, der es erlaubt, HSr- stgrungen zu erfassen, die zentralwi~rts yon der ersten HSrbahnkreuzung und -kopplung verursacht sind, also oberhalb des Corpus trapezoides gelegen sein mfissen.

Vorausgehend unternahmen wir Versuche mit Musikstfieken, die wir einfach in zwei tIi~lften derart zerschnitten, dab die Frequenzen bis zu 250 I-Iz dem einen, die Frequenzen oberhalb 250 Hz dem anderen Ohr zu- geleitet wurden; ein DberhSren yon einem Ohr zum anderen schlossen wir dabei aus. Trotz dieser binaural v61tig verschiedenen Schallbilder wurde das Musiksttick dennoch als Ganzes so gehSrt, als ob das gesamte unzer- teilte Frequenzspektrum jedem Ohr ffir sich mitgeteilt wfirde, also so, wie wir normalerweise ein Musikstiick hSren. Daraus folgt, dab vermittels der zentralen Kopplung beider I-ISrorgane eine vollst/~ndige Synthese zweier zwar zeitlich synehronisierter, sonst aber verschiedener Sehall- bilder zu einem Ganzen erfolgt.

Analog gingen wir mit dem Sprachfrequenzspektrum vor. Unser Ziel war es, aus der Sprache, die ja Frequenzen yon etwa 100 t tz his fiber 3000 I-Iz umlaut, zwei Frequenzb/~nder herauszusicben, die jedes ffir sich keine oder eine nur ganz geringe, beide zusammen jedoch eine praktisch normale Verstiindlichkeit ergeben. Zuni~chst begannen wir, auch das