Uhren, Ringe, Fingernägel und Handschuhe · unter Nagel Schlechter zu desinfizieren Natürliche Nägel lackiert Höhere Keimzahlen bei rissigem Nagellack Schlechter zu desinfizieren

www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013

Bettenführende Einrichtungen

Keine Chance den Krankenhausinfektionen

Uhren, Ringe, Fingernägel und Handschuhe

…sorgen häufig für mehr Diskussion als die Indikationen zur HD

Dr. Christiane Reichardt 5. Erfahrungsaustausch

„AKTION Saubere Hände“ März/April 2013

http://www.bijoux24.ch




RKI Richtlinie 2000




Richtlinie zur HD des RKI 2000 „Als Voraussetzung für die Händehygiene dürfen in

Arbeitsbereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, einschließlich Uhren und Eheringe, getragen werden [7] (Kategorie IV).“

[7] VBG 103 (1994) Unfallverhütungsvorschrift Gesundheitsdienst v. 1.10.1982 i.d. F. v. 1.1.1997 (1.

Nachtrag). In: RKI-Richtlinie Krankenhaushygiene, Lieferung 15, 1998,Gustav Fischer, Stuttgart

Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind. (Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention – Aktualisierung der Definitionen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Bundesgesundheitsbl 2010 · 53:754–756)




CDC Richtlinie 2002




Richtlinie des CDC 2002

• Chirurgische Händedesinfektion

Entfernen von Ringen, Uhren und Armbändern vor einer chrirurgischen Händedesinfektion (II).

• “andere Aspekte der Händehygiene”

Keine künstlichen oder langen Fingernägel bei direkten Kontakten zu Hochrisikopatienten (z.B. Intensivstationen oder OP) (IA)

Natürliche Nägel sollten nicht länger als ca. 0,5cm sein (II)




WHO-Richtlinie 2009




WHO Richtlinie

• Hygienische Händedesinfektion

Keine künstlichen oder langen Fingernägel bei direkten Patientenkontakten(IA).

Natürliche Nägel sollten nicht länger als ca. 0,5cm sein (II).

• Chirurgische Händedesinfektion

Entfernen von Ringen, Uhren und Armbändern vor einer chrirurgischen Händedesinfektion(II). Künstliche Nägel sind verboten (IB).




RISIKEN DURCH RINGE MIT UND OHNE STEIN

http://www.thisisjanewayne.com




Fingerring

Ehering ohne Stein

Höhere Keimzahlen unter dem Ring

Schlechter zu desinfizieren

Schmuckring mit Stein



Höhere Keimzahlen an unzugänglichen

Stellen





Fingerring

Ehering ohne Stein



Schmuckring mit Stein



Höhere Keimzahlen an unzugänglichen

Stellen





Ringe mit/ohne Steinen

Evtl. erhöhte Keimlast unter dem Ring

Evtl. vermehrt Perforation von Handschuhen (v.a. bei Ringen mit Steinen)

Händedesinfektionen werden unterlassen oder nicht richtig durchgeführt

Höhere Keimzahlen auf den Händen und höheres Risiko für Transmissionen




Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt,

auch nach einer korrekten HD

CID 2003:36 (1 June) • Trick et al.

„Der Einfluss von Ringen auf die Kontamination der Hand und Vergleich verschiedener Substanzen zur Händehygiene“




Zwischen 20 und 29% der Mitarbeiter trugen Ringe


Daten zu Händen von Pflegekräften auf einer chir. IST unter 3 verschiedenen HH Methoden

Ringe getragen

Desinf. Tücher

Wasser und Seife

Alkohol





Ringe stellen ein Risiko für eine Besiedlung der Hände nach HD mit verschiedenen Erregern dar

Multivariate Analyse zur Wirksamkeit der 3 HH Methoden und der unabhängigen Risikofaktoren für eine Besiedlung mit potentiellen Erregern nach Erregertyp

Pilze Staph. aureus Gram negative Alle

HH Methode n=282

Risikofaktoren

1 Ring getragen

Ring/e getragen




Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt,

auch nach einer korrekten HD

Kein Signifikanter Unterschied zwischen Händen mit Ring und ohne nach HD mit Alkohol basiertem HDM

„Der Einfluss von Ringen auf die Wirksamkeit der Händedesinfektion und verbleibende bakterielle Kontamination“




Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt

Kein Signifikanter Unterschied zwischen Händen mit Ring und ohne für S. aureus und Nonfermenter

Hände mit Ring waren deutlich häufiger mit Enterbakterien besiedelt

„Der Einfluss von Eheringen auf die bakterielle Kontamination der Hände von Mitarbeitern“




Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Träger/In versucht den Ring zu schützen und führt keine korrekte HD

durch bzw. unterlässt die HD

„Faktoren die eine schlechte Einreibetechnik bei Mitarbeitern bedingen“




Ehering Ja Nein

Anderen Ring Ja Nein

Armband Ja Nein

Uhr Ja Nein Lange Fingernägel Ja Nein

Faktoren für eine schlechte Einreibetechnik




Ringe mit Steinen bergen ein Verletzungsrisiko für Träger/In und Patient

keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens, Unfallverhütungsvorschrift

Ringe mit Steinen führen zu einer Perforation von keimarmen Schutzhandschuhen

keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens

Führt das Tragen von Ringen bei korrekter HD zu Transmissionen?

keine Publikationen ungeklärte Frage

Welche Effekte werden durch Ringe verursacht?




Richtig oder Falsch: Wenn Ringe getragen werden finden sich deutlich höher Keimzahlen auf den Händen. 51 (35) Richtig oder Falsch: Handschuhe müssen unmittel- bar nach dem Kontakt mit potentiell infektösen Materialine getauscht werden 140 (95) Richtig oder Falsch: Unter langen Fingernägeln finden sich Deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 44 (30) Richtig oder Falsch: Unter künstlichen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 52 (35)

Fragebogen 147 Mitarbeiter Pflegepersonal neonatologische Intensiv

N Richtige Antworten (%)

ICHE 2004




RISIKEN DURCH LANGE UND/ODER LACKIERTE UND /ODER KÜNSTLICHE FINGERNÄGEL

http://www.friseurmodelle.de/galerie/fingernaegel/kuenstliche-fingernaegel.html




Fingernägel

Natürliche Nägel zu lang

Höhere Keimzahlen unter Nagel


Natürliche Nägel lackiert

Höhere Keimzahlen bei rissigem

Nagellack


Künstliche Nägel lackiert

und lang

Höhere Keimzahlen bei rissigem

Nagellack


Höhere Keimzahlen unter Nagel/am

Nagelbett


Gelnägel

Höhere Keimzahlen unter Nagel/am

Nagelbett





Fingernägel

Natürliche Nägel zu lang

Höhere Keimzahlen unter dem Nagel

und am Nagelbett


Natürliche Nägel lackiert

Höhere Keimzahlen auf dem Nagel bei rissigem Nagellack


Künstliche Nägel lackiert

und lang

Höhere Keimzahlen auf dem Nagel bei rissigem Nagellack



und am Nagelbett


Gelnägel


und am Nagelbett


Risiken durch lange und/oder lackierte und /oder künstliche Fingernägel




Lackierte natürliche oder künstliche Fingernägel

Erhöhte Keimlast unter dem Nagel und am Nagelbett

Evtl. vermehrt Perforation von Handschuhen

Händedesinfektionen werden unterlassen oder nicht richtig durchgeführt

Höhere Keimzahlen auf den Händen und höheres Risiko für Transmissionen




Die Haut unter den Nägeln ist mit pathogenen Erregern besiedelt

Methode: •eine Hand mit künstlichen Nägeln für 15 Tage und die andere Hand mit natürlichen Nägeln •Probenorte: Nageloberfläche, subunguale Debris




Hedderwick et al ICHE 2000

Prozent positiver Proben an künstlichen Nägeln über die Zeit

S. aureus Gram neg. Pilze Alle

Tage




Prozent positiver Proben an natürlichen Nägeln über die Zeit


S. aureus Gram neg. Pilze Alle

Tage





Prozent Mitarbeiter mit positiven Proben an künstlichen (schwarze Balken) und natürlichen (weise Balken) Nägeln

Total S. aureus Gram neg. Pilze Enterok.





Isolierte Erreger im Vergleich zwischen Mitarbeitern mit künstlichen Nägeln und Mitarbeitern mit natürlichen Nägeln

Isolierte Erreger von künstlichen und natürlichen Nägeln (je 30)

Künstliche Nägel Natürliche Nägel




McNeil et al. CID 2001

Die Haut unter den Nägeln ist mit pathogenen Erregern besiedelt , auch nach einer korrekten HD




McNeil et al. CID 2001

Isolierte Erreger im Vergleich zwischen Mitarbeitern mit Acrylnägeln und Mitarbeitern mit natürlichen Nägeln

Isolierte Erreger von Acralnägeln und natürlichen Nägeln vor HH

Acrylnägel Natürl. Nägel




Prozent Mitarbeiter mit positivem Erregernachweis NACH Desinfektion mit desinfizierender Seife oder Alkohol

Total Pilze gram neg. S. aureus Enterkokokken Total Pilze gram neg. S. aureus Enterkokokken

Acrynägel Acrynägel

Wasser und Seife Alkohol




Lange/künstliche Fingernägel bergen ein Verletzungsrisiko für Träger/In und Patient

keine Publikationen,

Rationale bzw. Expertenkonsens,

Unfallverhütungsvorschrift

Lange/künstliche Fingernägel führen häufiger zu einer Perforation von keimarmen Schutzhandschuhen

Olsen RJ et al. Jama 1993;270:350-353

Rationale bzw. Expertenkonsens




Führt das Tragen von langen/künstlichen Fingernägeln bei korrekter HD zu Transmissionen?

Ausbruch mit Serratia marcescens in einer Hämodialyse




Ausbruch Hämodialyse

Setting: Hämodialyse

5 von 12 Patienten mit getunneltem Dialysekathetern an einem Tag positive Blutkulturen mit Serratia marcescens und /oder Achromobacter xylosoxidans post Dialyse

Heparin Multidosenbehältnis positiv, alle 5 positiven Patienten erhielten Heparin flushs aus dem Behältnis

GKP, die das Heparin zu bereitet hatte, trug künstliche Nägel unter denen die Erreger nachgewiesen wurden




Führt das Tragen von langen/künstlichen Fingernägeln bei korrekter HD zu Transmissionen?

• Publikationen zu Ausbrüchen und Fingernägeln

Passaro DJ et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of-hospital source. J Infect Dis. 1997

Foca M et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med. 2000

Moolenaar RL et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol. 2000

Parry MF et al. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis. 2001

Gupta A et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004




J Med Microbiol 2012

Künstliche Fingernägel erhöhen das Risiko, dass die Hände der Mitarbeiter mit P. aeruginosa kolonisiert sind




WARUM TRAGEN UNSERE MITARBEITER IMMER NOCH SCHMUCK UND NAGELLACK?

Der Versuch einer Erklärung




Richtig oder Falsch: Wenn Ringe getragen werden finden sich deutlich höher Keimzahlen auf den Händen. 51 (35) Richtig oder Falsch: Handschuhe müssen unmittel- bar nach dem Kontakt mit potentiell infektösen Materialine getauscht werden 140 (95) Richtig oder Falsch: Unter langen Fingernägeln finden sich Deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 44 (30) Richtig oder Falsch: Unter künstlichen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 52 (35)

Fragebogen 147 Mitarbeiter Pflegepersonal neonatologische Intensiv

N Richtige Antworten (%)

ICHE 2004

Wissen




Ausdruck von Individualität?

Uhren ab!

Keine Ringe!

Kein Nagellack!

Nägel kurz!

Keine Ketten!

Keine langen Ohrringe! Haare zusammen!

Einheitliche unisex Kleidung!





Uhren ab

Keine Ringe

Kein Nagellack

Nägel kurz

Keine Ketten

Keine langen Ohrringe Haare zusammen

Einheitliche unisex Kleidung

= „Entindividualisierung“





Uhren ab

Keine Ringe

Kein Nagellack

Nägel kurz

Keine Ketten

Keine langen Ohrringe Haare zusammen

Einheitliche unisex Kleidung

Wie kann ich mich aus der Masse abheben?




ZUSAMMENFASSUNG

Was machen wir im Alltag mit unseren Kollegen?

Was sind gute Argumentationsstrategien?




Risiken für unsere Patienten

Evtl. höher für

Kolonisation/Infektion (Evidenz gering, eindeutige Empfehlung für Ringe nur im OP)

Evtl. höher für kleinere Verletzungen (Evidenz gering)

Risiken für unsere Mitarbeiter

Höher für Mitarbeiterkolonisation

wenn Schutzhandschuhe perforieren und HD nicht effizient genug (TRBA 250, Expertenkonsens)

Höher für kleiner Verletzungen (Expertenkonsen)




Welche Risiken gibt es bei lackierten Nägeln?

Eine 2005 publizierte Analyse zu bisher veröffentlichten Studien mit der Fragestellung, ob

lackierte Fingernägel ein Infektionsrisiko darstellen, kommt zu dem Schluss, dass die bisherige

Datenlage keine eindeutigen Aussagen zulässt. Empfehlungen hierzu lassen sich also nur

rational ableiten und haben keine durch Studien belegte Evidenz. In Risikobereichen von

Krankenhaus und Arztpraxis sollten Personen, die Patienten behandeln und pflegen auf

nicht transparenten (farbigen) Nagellack verzichten, weil Verschmutzungen nicht sichtbar

sind und eine notwendige Entfernung dann unter Umständen unterbleibt.

Die AORN (Association of the PeriOperative Registered Nurses) empfiehlt, Nagellack, wenn er

durch den Arbeitgeber erlaubt ist, nicht länger als vier Tage zu belassen. Begründet wird dies

mit der Annahme, dass spätestens nach Ablauf dieser Frist Risse in der Lackierung entstehen, die

eine mikrobielle Besiedlung zur Folge haben und dann die zuverlässige Wirkung von

Händedesinfektionsmitteln nicht mehr gegeben ist. Ob eine längere Tragezeit für sog. „gegelte

Fingernägel“ toleriert werden kann, ist nicht bekannt. Es kann daher bei dieser Applikation

keine von der oben angegebenen Frist abweichende Empfehlung gegeben werden.

Stand: 11.10.2007

RKI „häufige gestellte Fragen“ 2007




Ist das Tragen künstlicher Fingernägel für Personen, die Patienten behandeln oder

pflegen, unbedenklich?

Unabhängig davon, dass die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention in ihren

Mitteilungen oder das Robert Koch-Institut in seinen Stellungnahmen keine Verbote sondern nur

Empfehlungen aussprechen kann, haben diese Veröffentlichungen doch erhebliche Auswirkungen,

weil sie häufig die Grundlage von Regelungen in Einrichtungen des Gesundheitswesens darstellen

und auf publizierten Daten und Erfahrungen beruhen.

In der Kommissionsempfehlung zur Prävention postoperativer Infektionen im

Operationsgebiet wird im Kapitel 4.1.9 zur chirurgischen Händedesinfektion gesagt, dass die

Mitglieder des OP-Teams kurze und rund geschnittene Fingernägel haben müssen (so auch

Schon die Empfehlung zur Händehygiene 2000) und keine künstlichen Fingernägel tragen

dürfen. Als Beleg für die rechtliche Verbindlichkeit (Kategorie IV) ist die TRBA 250

angeführt, wonach an Händen und Unterarmen kein Schmuck (einschließlich Eheringe) und

Uhren getragen werden dürfen. In an uns gerichteten Fragen wird bezweifelt, dass sich künstliche

Fingernägel unter den Begriff „Schmuck“ subsumieren lassen.





Ist das Tragen künstlicher Fingernägel für Personen, die Patienten behandeln oder pflegen, unbedenklich?

Selbst wenn man dieser, hier kurz dargestellten Auffassung (als Interpretation der TRBA 250)

folgte, sollten solche Personen, die Patienten behandeln oder pflegen, dennoch keine

künstlichen Fingernägel tragen, da solche Applikationen mit nosokomialen Ausbrüchen vor

allem durch bakterielle Erreger assoziiert sind. Auch die Verbreitung von Pilzen (Aspergillus,

Candida und in deren Folge nosokomiale Infektionen) ist belegt. Der wesentliche Aspekt ist die

Beeinträchtigung von Händehygienemaßnahmen.

Anzumerken ist, dass sich in den o. e. Berichten kaum Angaben zur Beschaffenheit (Material,

Länge der Nägel – lang, mittel, kurz – zur Lackierung, Besetzung mit „Steinchen“ etc.) dieser

Applikationen finden. Ursache der Besiedlung und damit der Lokalisation einer ständigen

Infektionsquelle dürften unvollständig dichte Ränder und kleine (Feuchtigkeits-)kammern unter den

künstlichen Nägeln sein.

In der US-amerikanischen Literatur wird die hier skizzierte Diskussion seit Anfang der

90er Jahre geführt und zumindest seit 1999 empfiehlt die AORN (Association of the

PeriOperative Registered Nurses) auf das Tragen von künstlichen Fingernägeln im OP

und auf chirurgischen Stationen zu verzichten. Diese Empfehlung ist aufgrund

wissenschaftlicher Daten gut begründet, und es gibt keinen Grund hier davon

abzuweichen.

Stand: 11.10.2007





Das Tragen von Uhren und Schmuck an Unterarmen und Händen ist in Einrichtungen des

Gesundheitswesens nicht zulässig – Wie wird dieses Verbot begründet?

Die Technische Regel Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250 vom November 2003 in der

zuletzt geänderten Fassung vom Juli 2006 formuliert bei 4.1.2.6: „Bei Tätigkeiten, die eine

hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine

Schmuckstücke, Uhren und Eheringe getragen werden. Derartige Gegenstände können die

Wirksamkeit der Händedesinfektion vermindern. Siehe auch Mitteilung der Kommission für

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI)

„Händehygiene“, Bundesgesundheitsblatt 43 (2000), S. 230-233“ (http://www.baua.de).

Diese zuvor zitierte Mitteilung der o. g. Kommission führt zu Beginn des Textes ebenfalls aus: „Als

Voraussetzung für die Händehygiene dürfen in Arbeitsbereichen mit erhöhter

Infektionsgefährdung an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, einschließlich

Uhren und Eheringe, getragen werden“ (http://www.rki.de).


http://www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/TRBA-250.html

http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Haendehyg_Rili.html






Unsere Fragesteller richten nach Lektüre der o. a. Empfehlung folgerichtig an uns die Frage,

worauf das Robert Koch-Institut bzw. die Kommission für Krankenhaushygiene und

Infektionsprävention dieses Verbot stütze.

Die Antwort findet sich in der angegebenen Literaturstelle und in der vergebenen

Evidenzkategorie. Zitiert sind in dem Dokument aus dem Jahr 2000 die VBG 103 (1994). Hierbei

handelt es sich um eine Verhaltensregel der Berufgenossenschaft als gesetzlichem

Unfallversicherer und es ist die Kategorie IV (Aussage aufgrund einer rechtlichen Regelung)

vergeben worden. Es handelt sich also nicht um ein Verbot, das durch eine

Expertenkommission beim RKI originär formuliert und durch das Institut veröffentlicht wurde.

Dazu sind beide (RKI wie Kommission) mangels einer Rechtsgrundlage (die Einschränkung von

Freiheitsrechten bedarf einer gesetzlichen Grundlage; Art. 2 Abs. 2 GG) gar nicht befugt. Richtig

ist daher, dass die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention an der

genannten Stelle eine Regel aus dem Arbeitsschutz zitiert, auf die sich die hier dargestellte

Einschränkung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts (Verbot Uhren und Schmuck zu

tragen) stützt (ArbSchG BioStV, TRBA 250). (Die in der Kommissionsempfehlung aus dem Jahr

2000 noch zitierte VBG 103 ist nicht mehr gültig; sie wurde durch die eingangs erwähnte TRBA 250

abgelöst.)







Der in der TRBA 250 zitierte Verweis auf die RKI-Empfehlung zur Händehygiene kann nicht

als Bezug auf eine Verbotsnorm gesehen werden, weil verbindliche Vorschriften, auf die

sich ein solches Verbot stützen lässt, dem Arbeitsschutz zuzurechnen sind (s. o.). Vielmehr

beschränkt sich der Verweis in der TRBA auf die medizinisch-fachliche Ebene und die

Sachverhalte, in denen beschrieben wird, wann eine chirurgische oder hygienische

Händedesinfektion geboten ist.

Adressaten der Fragen zur Zulässigkeit des Tragens von Uhren und Schmuck im

Gesundheitsdienst sind also nicht primär das Robert Koch-Institut, sondern der

betriebsärztliche Dienst einer Einrichtung des Gesundheitswesens oder das Amt für

Arbeitsschutz.

Eine weitere Anmerkung: Regeln des Arbeitsschutzes äußern sich nicht zu Halsketten, Reifen an

Oberarmen, Ohrringen und anderen Schmuckstücken. In der Literatur lassen sich dazu auch keine

zitierfähigen Aussagen finden. Einfache rationale Überlegungen legen nahe, dass bei Tätigkeiten

mit erhöhter Infektionsgefährdung (z.B. im Rahmen von Operationen, Eingriffen, der

Wundversorgung) darauf verzichtet werden sollte. Stand: 16.06.2010





http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/kuenstliche-fingernaegel-hart-aber-empfindlich-a-886920.html

Künstliche Nägel schaden durch Sauerstoffmangel langfristig die natürlichen Nägel Folgen sind vermehrt Infektionen mit Bakterien und Pilzen

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