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Ullrich-Turner-SyndromInformationen für Eltern, Betroffene und Fachpersonal

April 2008

Wir danken den Autoren

Universitäts-Professorin Dr. med. Gabriele HäuslerMedizinische Universität WienUniversitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde Abteilung für Allgemeine Pädiatrie Neonatologie und Intensivmedizin Währinger Gürtel 18-20A-1090 Wien

Professor Dr. med. Fritz Haverkamp, Dipl.-PsychologeEFH Bochum Imanuel-Kantstraße 18-20D-44803 Bochum

für die Unterstützung bei der Erstellung der Broschüre.

Vorwort 2

1. ZurGeschichtedesUllrich-Turner-Syndroms 3

2. GenetischeUrsachendesUllrich-Turner-Syndroms 5

3. KörperlicheMerkmaledesUllrich-Turner-Syndroms 8

•Wachstum 12

•PubertätsentwicklungundweiblicheIdentität 16

•WeiterewichtigeklinischeSymptome 18

•Intelligenz,psychosozialeundpsychomotorischeAspekte 21

4. DiagnostikdesUllrich-Turner-Syndroms 22

5. TherapiedesUllrich-Turner-Syndroms 24

•Wachstumshormon 24

•ErsatzvonGeschlechtshormonen 27

•KinderwunschundFertilität 29

•MultidisziplinäreVersorgungfüreingesundesAufwachsenIhrerTochter 29

•Zusammenfassung 30

6. Glossar 32

7. Kontaktadressen 36

8. Spiel-undKnobelspaßmitNordifant 38

Inhalt

Liebe Eltern,

beiIhrerTochterwurdedasUllrich-Turner-Syndrom(UTS)diagnostiziert.WirmöchtenIhnen mit dieser Broschüre das Krankheitsbild vorstellen und dazu beitragen,mögliche Ängste, die durch die Diagnose entstanden sind, abzubauen. Wir hoffen,indiesemHeftAntwortenaufvieleFragenzugeben,diebeiIhnenimZusammen-hangmitderDiagnoseUllrich-Turner-Syndromentstandensind.TrotzdemkanndieBroschürenichtdasGesprächmitdembehandelndenArztersetzen.SiesollSiejedochdabeiunterstützen,sichsoweitüberdieErkrankungzuinformieren,dassSiegezieltdienochverbleibendenFragenmitIhremArztbesprechenkönnen.

Im ersten Teil der Broschüre wird kurz erläutert, wann die Erkrankung erstmalsbeschrieben wurde und wodurch die Erkrankung verursacht wird. Danach werdendieSymptomederErkrankung,sowieDiagnostikundTherapievorgestellt.HäufiggestellteFragenwerdenindenKapitelnmitbehandelt.

AmEndederBroschürefindenSiewichtigeKontaktadressenfürDeutschland,Österreichund die Schweiz sowie ein Glossar, in dem Sie verschiedene Fremdworte nachlesenkönnen.

FürIhreTochterhabenwiraufdemUmschlagklappereinMemory-Spielintegriert.

WienundBochumimApril2008 GabrieleHäusler FritzHaverkamp

Vorwort

2

Schon in der Antike wurden Frauen mit Symptomen des Ullrich-Turner-Syndromsbeschrieben.Dochsollteesbisins20.Jahrhundertdauern,bisunabhängigvoneinan-derzweiÄrztedasSyndromsystematischbeschriebenundzuseinenNamensgebernwurden: der deutscheKinderarztOttoUllrich im Jahre1929undder amerikanischeHormonspezialistHenryTurnerimJahre1938.Mit„Syndrom“(dasWortistzusammen-gesetztausgriech.syn–„zusammen“unddromos„der Lauf“)wirdeineKombinationspezifischerSymptomebeschrieben,diegemeinsameinKrankheitsbildergeben.

3

ZurGeschichtedesUllrich-Turner-Syndroms

Abbildung 1:Weiblicher Chromosomensatz bei gesunden Mädchen: 46, XX

4

ZurGeschichtedesUllrich-Turner-Syndroms

Abbildung 2:Chromosomensatz eines Mädchens mit klassischem Ullrich- Turner-Syndrom: 45,X

Im Einklang mit den Fortschritten in der Genetik war es dann Mitte der 50er Jahremöglich, die tieferen Ursachen dieser Erkrankung zu erforschen. Charles E. Fordbeschrieb1959denKaryotypeinesMädchensmitUllrich-Turner-Syndrom (UTS).DerKaryotypistdasErscheinungsbildbzw.dieSummeallerChromosomendesMenschen,indenendiegenetischeErbinformationgespeichertist.WährendNichtbetroffeneüber46 Chromosomen mit zwei Geschlechtschromosomen (Abb. 1) verfügen (männlich46,XY,weiblich46,XX),wiesdasUTS-MädchendenChromosomensatz45,Xauf–esfehltealsodaszweiteweiblicheGeschlechtschromosom(Abb.2).Balddanachstelltesichheraus,dassesbeiUTSauchVariationendiesesMustersgebenkann.

BeietwaderHälftederBetroffenenliegtdie45,X-Formvor–esfehltalsoinallenZellendaszweiteX-Chromosom.DasfehlendeX-ChromosomistentwederbeiderBildungderEizelle,derSamenzelleoderaberbeidererstenZellteilungnachderBefruchtungverlorengegangen.Daserklärt,warumalleZellendesKörpers,dieausderbefruchtetenEizelleentstehen,diesenChromosomensatztragen(Abb.4).

GehtdagegendasX-ChromosomerstwährendspätererZellteilungenverloren,kommteszueinerMosaikform.Dasbedeutet,dasseinTeilderZellendennormalen46,XX-Karyotypaufweist, ein anderer Teil dagegendieobenbeschriebene45,X-Variante.Diesen Karyotyp beschreibt man als 46,XX/45,X. Er tritt bei etwa 20 Prozentder Patientinnen auf. Weitere Varianten können sein, dass nur Teile des zweitenX-ChromosomsfehlenodereszuanderenstrukturellenVeränderungendesChromosomskommt(Abb.5).

Vom Ullrich-Turner-Syndrom ist etwa eines von 2500 lebend geborenen Mädchenbetroffen.

5

GenetischeUrsachendesUllrich-Turner-Syndroms

6

Abbildung 3: Die normale Verteilung der elterlichen Erbinformation auf die Nachkommen.

46,XX 46,XY

45,X

23,X 24,XY22,O23,X

45,X45,X

Eizelle Samenzelle

Abbildung 4: Während der Bildung von Eizelle und Samenzelle führt die Fehlverteilung der Erbinformation innerhalb dieser Zellen zur Bildung des Karyotyps 45,X.

Fertilisation

Erste Zellteilung

GenetischeUrsachendesUllrich-Turner-Syndroms

Mutter Vater

23,X 23,Y23,X23,X

46,XX 46,XY

46,XX 46,XY

46,XX 46,XX 46,XY46,XY

Eizelle Samenzelle

Mutter Vater

Fertilisation

Erste Zellteilung

7

Eizelle Samenzelle

46,XX

23,X 23,X

Karyotyp 45,X/46,XX (1:1)

Fertilisation

Erste Zellteilung

Fertilisation

Erste Zellteilung

zweite Zellteilung

23,X 23,X

45,X 47,XXX 46,XX 46,XX

46,XX

46,XX 46,XX

Karyotyp 45 X/46 XX/47 XX (1:2:1)

Eizelle Samenzelle

Mutter Vater

45,X 46,XXX

Mutter Vater

Abbildung 5: Wenn nach der Bildung der befruchteten Eizelle, während weiterer Zellteilungsvorgänge Chromosomen ungleich verteilt werden, entstehen so genannte Mosaiktypen, z.B. 45,X, 46,XX, 47,XXX.

8

Die Ausprägung des UTS ist mit einer Reihe typischer Merkmale (Abb. 6) ver-bunden. Charakteristisch ist dabei, dass das Vorhandensein dieser Merkmale nichtzwingend notwendig ist. Manche Patientinnen sind durch ein völlig unauffälligesErscheinungsbildgekennzeichnetundfalleninderRegelerstsehrspätauf.Mansprichtdann auch von einer hohenVariabilität des Erscheinungsbildes. In jedem Fall ist derKleinwuchsbereitssehrfrüherkennbar,erstspäterdieausbleibendePubertät.DasistauchderGrund,warumMädchenmitUTShäufigerstspätdiagnostiziertwerden.

KörperlicheMerkmaledesUllrich-Turner-Syndroms

Abbildung 6: Typische äußere und innere Merkmale für das Ullrich-Turner-Syndrom.

Tiefe Nacken-Haar-Grenze

Rechteckige Thorax-form (Schildthorax)

Kleinwuchs

Weiter Brustwarzen-abstand

Kurzer Mittelhand- knochen

Kurze Fingernägel

Charakteristische Gesichtszüge

Seitliche Hautfalten im Halsbereich

Nach innen gerichtete Brustwarzen

Großer Winkel zwischen Ober- und Unterarm

Fehlanlage der Eierstöcke

Aortenisthmusstenose

9

Einige äußere Merkmale

· Kleinwuchs

·Ausbleiben der PubertätsentwicklungundauchspätereineungenügendeAusschüttungvonGeschlechtshormonen

·herabhängende Augenlider

·Lidspaltenschrägstellung

·Verformung der Ohrmuscheln

·hoher Gaumen, kleiner Unterkiefer, Zahnfehlstellung

·kurzer, breiter Hals

·angeborene Schwellungen von Hand- und Fußrücken–vorallemnachderGeburt(durchLymphödeme)

·Pterygium colli (angeboreneseitlicheHautfaltenimHalsbereich)

·Schildthorax (breiterBrustkorbmitverbreitertemAbstandzwischendenBrustwarzen)

·Cubitus valgus (großerWinkelzwischenOber-undUnterarm)

·Adipositas (Übergewicht)

·Pigmentnaevi

·Nageldysplasie (veränderteFinger-undFußnägel)

10

Weitere Befunde

·Gonadendysgenesie(FehlentwicklungderKeimdrüsen.PubertätundMenstruationbleibenaus)

·Aortenisthmusstenose(VerengungderHauptschlagader(Aorta))

·Hufeisenniere(PathologischeVerschmelzungbeiderNieren(Abb.6))

· Schallleitungsschwerhörigkeit(SensoneuronaleHörminderung)

· gestörte Schilddrüsenfunktion

·Osteoporose (Knochenschwund)

·Adipositas(Übergewicht)

·Diabetes mellitus(Zuckerkrankheit)

·Atherogenes Lipidprofil (ungünstigeZusammensetzungderBlutfette)

DieHäufigkeit desAuftretensder Symptome ist sehrunterschiedlich,mancheSymptomekommensehroft,andereseltenervor.


11

Abbildung 6: Schematische Darstellung der

Hufeisenniere

Abbildung 7: Schematische Darstellung einer

Aortenisthmusstenose (ISTA)

Aorta

ISTA

linke Kammer

rechte Kammer

12

Wachstum

Bei fast allen Patientinnen mit Ullrich-Turner-Syndrom ist das Wachstum vermindert.WiefürgesundeKinder,solässtsichauchfürMädchenmitUllrich-Turner-SyndromdasWachstummitspeziellenWachstumskurvenbeschreiben.DieseWachstumskurvensindentstanden,indemdasWachstumvielerKinderdokumentiertwurde.

InderAbbildung8istingründerWachstumsbereichvonMädchenohneUTSundinschwarzvonMädchenmitUTSgezeigt.DieZahlenstehenfürdiePerzentilen.DassindProzentlinien,dieangeben, inwieweiteinKindbestimmtenAltersmitseinenKörper-maßen innerhalb einerbestimmtenNorm, also zwischender3. und97. Prozentlinieliegt.Werteunterder3.Prozentliniebesagen,dasswenigerals3%derKinderdieserPopulationdasgleicheKörpermaßhaben.Umgekehrtliegenauch3%derKinderober-halbder97.Perzentile,97Prozent liegenaufoderunterhalbdieserPerzentilenkurve.Die50.PerzentilenkurvegibtdenmittlerenWachstumsverlaufwieder.


13

Abbildung 8: Wachstumskurven für Mädchen mit Ullrich-Turner-Syndrom (schwarze Kurven) im Vergleich zu Wachstumskurven gesunder Mädchen (grüner Bereich).

Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird den Verlauf des Wachstums Ihrer Tochter auf einer solchen Kurve festhalten.

KörperhöheUllrich-Turner-Syndrom

(Mittelwert und Standardabweichungen)

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

cm cm

Alter (Jahre)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 19+

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 19+

+2s

+1s

X

–1s

–2s

Häufig gestellte Fragen zum Wachstum bei Ullrich-Turner-Syndrom-Mädchen

Wie verläuft das Wachstum meiner Tochter in den verschiedenen Alters- und Wachstumsphasen?Mädchen mit UTS können normal groß und schwer auf die Welt kommen, jedochliegenGeburtsgewichtundGeburtslängebeidenmeistenMädchenimunterenNorm-bereich.IndenerstenLebensjahrenfälltdasLängenwachstumkontinuierlichab,sodassdie Körperhöhe im Vergleich zu gleichaltrigen Mädchen häufig bereits im Kleinkin-desaltervermindert ist.WirddieKörperhöheindieWachstumskurveeingetragen,sosiehtman,dassdieKörperhöheunterder3.Perzentileliegt.Dasbedeutet,dass3von100MädchenindementsprechendenAlternochkleinersind.DerAbfallderWachs-tumsgeschwindigkeitunddiedarausentstehende immergrößerwerdendeDifferenzzuGleichaltrigenwerdennichtspontanaufgeholt.DurchdasFehlendesnormalerwei-sewährendderPubertätauftretendenWachstumsschubsnimmtderKöperhöhenun-terschiedzuGesundenimAlterzwischen12und16JahrenbeiunbehandeltenUTS-Patientinnennocheinmalerheblichzu.DiedurchschnittlicheErwachsenenhöhefürjunge(unbehandelte)FrauenmitUTSbeträgtinunserenBreitenetwa143–147cm.

Welche Faktoren beeinflussen das Wachstum, wie ist der Einfluss der Körperhöhe der Eltern?DiewichtigstenFaktoren,diedieKörperhöheIhrerTochterbeeinflussen,sindKörperhöhederElternundäußereEinflüsse.AlsFaustregelgilt,dassdurchdieChromosomenano-malieeinKörperhöhendefizit vonetwa20cm imErwachsenenalter verursachtwird.

14

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SokannbeisehrgroßenElterndieErwachsenen-KörperhöheimunterenNormbereichzuliegenkommen,beikleinenElternkannsieunter140cmliegen.

Liegt ein Wachstumshormonmangel vor, handelt es sich also um eine Hormonstörung?DieWachstumsstörungbeiMädchenmitUTSistnichtdurcheinenWachstumshormon-mangelbedingt.DasfehlendePubertätswachstumistunteranderemaufdieFehlfunktionderEierstöckeunddiedamiteinhergehendeHormonstörungenzurückzuführen.

Was ist die Ursache der Wachstumsstörung?Die genaue Ursache der Wachstumsstörung bei Mädchen mit UTS ist nicht völliggeklärt.AufdemX-ChromosomgibteswichtigeRegionen,diefürdieLängenregula-tionverantwortlichsind,einFehlendieserRegionenführtauchbeianderenChromoso-menanomalienzuKleinwuchs.DasichbeiMädchenmitUTShäufigmildeZeichenvonSkelettauffälligkeitenfinden,die jedochmeistnurbeimRöntgender linkenHandzusehensind,wirdangenommen,dassdieHauptursachederWachstumsstörungineinerRegulationsstörunginnerhalbderWachstumsfugezusuchenist.

Gibt es therapeutische Möglichkeiten, das Wachstum und die Körperhöhe im Erwachsenenalter zu beeinflussen?WachstumundKörperhöhekönnendurcheineTherapiemitbiosynthetischemWachs-tumshormongutbeeinflusstwerden(sieheSeite24).

15

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16

Pubertätsentwicklung und weibliche Identität

PatientinnenmitUTShabeneinnormalesweiblichesErscheinungsbildundeineweib-liche Geschlechtsidentität. Bei Mädchen mit UTS liegt allerdings in der Regel einegestörteFunktionderEierstöcke(Ovarialinsuffizienz)vor.ZwarsinddieEierstöckezuBeginnderEntwicklungimMutterleibnochnormalausgebildet.JedochbeginntmeistschoninderSchwangerschafteinProzess,beidemdieEizellenverlorengehenundeineUmwandlung in Bindegewebe erfolgt (Abb. 9). Bei den meisten UTS-Mädchen ver-schwindendieEizellenbiszum10.Lebensjahr.DochscheintderProzessunterschiedlichschnellabzulaufen,denn2bis4ProzentderFrauenmitUTSwerdenohneSterilitäts-behandlungschwanger.ImfrühenKindesalterwirktsichdieStörungderFunktionderEierstöckenichtmerkbaraus.SpäterbleibtjedochdurchdieOvarialinsuffizienzdiePubertätsentwicklungaus.

Kann durch eine medikamentöse Therapie eine normale körperliche Entwicklung meiner Tochter erreicht werden?Durch eine kontinuierliche Ersatztherapie mit weiblichen Hormonen kommt es auchbei Mädchen mit Ullrich-Turner-Syndrom zur Pubertätsentwicklung (siehe Seite 27).Allerdingsistesmeistnichtmöglich,durchdieTherapiemitweiblichenHormonendasProblemderInfertilitätzubehandeln,dadiemeistfehlendenKeimzellenindenEierstö-ckendurchdieTherapiemitÖstrogenennichtersetztwerdenkönnen.

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17

Abbildung 9: Weibliche Geschlechtsorgane eines gesunden Mädchens (links) und eines UTS-Mädchens (rechts). Hier sind die Gonaden als so genannte Stranggonaden (streak gonads), bestehend aus Bindegewebe ausgebildet.

Ovarien

Vagina

Eileiter Eileiter

Vagina

Stranggonaden

18

Weitere wichtige klinische Symptome

Augen:DieAugenzeigenhäufigleichteVeränderungenderStellung(weiterAugenabstand).DieLidspaltekannschrägnachaußenuntenverlaufen,hängendeAugenliderundeinezusätzliche Falte im Bereich der Nasenwurzel sind weitere Merkmale. Auch Schielen(Strabismus)undFehl-bzw.KurzsichtigkeitsindSymptomedesUTS.Hals/Nasen/Ohren:VieleMädchenmitUTSneigen zuhäufigenMittelohrentzündungen,Tubenkatarrh undsinddadurchhäufigvonSchallleitungsschwerhörigkeitbetroffen.AlsUrsachefürdieseNeigungzuErkrankungenimHNO-BereichwirddieunzureichendeBelüftungdesMittelohrsgesehen,siekönnenaberauchFolgeeinersensoneuronalenHörminderungsein.DabeiSchallleitungsstörungenundunerkanntenInfektioneneineSprachentwick-lungsverzögerungbegünstigtwird,sindregelmäßigeKontrollenbeieinemHNO-Arzterforderlich.

Zähne/Mund/Kiefer:HäufigistderGaumenspitzbogigverformt(gotischerGaumen)undderUnterkieferver-engt.ZahnfehlstellungenaufgrundangeborenerVeränderungendesOber-undUnter-kieferssindbeiMädchenmitUllrich-Turner-Syndromhäufigeranzutreffen.RegelmäßigeKontrollenbeimZahnarztunddiefrühzeitigeVorstellungbeieinemKieferorthopädensinddahersinnvoll.


19

Lymphsystem,HautundNägel:GanztypischfürNeugeboreneundKleinkindermitUTSsindSchwellungenanHand-undFußrücken(Lymphödeme),diesichspätermeistzurückbilden.HäufigsindzudemPigmentnaevi, das sind braun pigmentierte Muttermale. Auch NagelveränderungenkommengehäuftbeiUTS-Patientinnenvor,wobeisiesehrunterschiedlich–vonnachaußengewölbtbisnachinnengewölbt,breitundflachoderauchschmal–ausfallenkönnen.

Herz/Kreislaufsystem:Die Häufigkeit vonHerzfehlern bei Mädchen mit UTSwird in der Literatur sehr un-terschiedlich angegeben. Neben der Aortenisthmusstenose, der Verengung derHauptschlagaderundderAortenstenose,derVerengungderAusflussbahnderlinkenHerzkammer indieAorta sindvorallemKlappenanomalienderAorta (Hauptschlag-ader) häufig. Eher selten liegen Ausweitungen der Aorta vor (Aortenaneurysma).Unabhängig davon, ob einHerzfehler bei Ihrer Tochter vorliegt, sollten regelmäßigeKontrolluntersuchungen bei einem Kinderkardiologen durchgeführt werden, umVeränderungenfrühzeitigzuerkennenundbeiBedarfrechtzeitigmitdernotwendigenBehandlungzubeginnen.

NiereundableitendeHarnwege:FehlbildungenderNieretretenbeietwa35%allerMädchenmitUTSauf,diehäufigsteFehlbildungistdiesogenannteHufeisenniere.WeitereVeränderungenbetreffendasNierenbeckenkelchsystemunddieableitendenHarnwege.

Schilddrüse:BeiMädchenmitUTSfindensichhäufigerAutoantikörpergegendieSchilddrüse,welchezueinerSchilddrüsenunterfunktionführenkönnen.DurchregelmäßigeUntersuchungenderSchilddrüsenhormonekanneineSchilddrüsenunterfunktionfrühzeitigerkanntundeinfachbehandeltwerden.KlinischeZeichenderSchilddrüsenunterfunktionsindeineVergrößerungdesHalsumfangsundeventuellMüdigkeitundGewichtszunahme.

Magen-Darmtrakt:EntzündlicheDarmerkrankungenwieMorbus CrohnoderColitis ulzerosakommenetwazwei-bisdreimalhäufigeralsinderNormalbevölkerungvor.

20


Intelligenz, psychosoziale und psychomotorische Aspekte

MädchenundFrauenmitUTSsindnormal intelligent.Früherglaubtemanallerdings,dassdie Intelligenzdeutlicheingeschränktsei.EntsprechendältereLiteratursollteSiedahernichtbeunruhigen.DieMädchenkönnenbeimErwerbnonverbaler,sozialerundpsychomotorischer Fähigkeiten etwas beeinträchtigt bzw. verzögert sein. So ist eindurchschnittlichspäteresAuftretendermotorischenEntwicklungsmeilensteinewiez.B.fürerstefreienSchritteimLebensaltervonca.15Monatenbeschrieben.AuchräumlicheVorstellungundabstraktesDenkenkönnenetwaseingeschränktsein.

Jenachdem,wieausgeprägtdieSymptomatikdesSyndromsistundabhängigvonderpsychischenStabilitätderPatientin,könnenbeiderBewältigungderErkrankungpsy-chischeProblemeauftreten.SowirdderKleinwuchsvonmanchenMädchenvielleichtalswenigbelastend,vonanderenalseinzentralesProblemempfunden.EinbesonderesProblem war früher die fehlende Pubertätsentwicklung, die dauerhaft die weiblicheIdentität, SexualitätundPartnerschaft in Frage stellten.Dies istheuteanders.Durchdie fein abgestimmteHormonersatztherapie könnendieweibliche Idendität unddiePubertätpositivbeeinflusstwerden.FürdieFrage,wiebelastenddieErkrankung fürPatientinnenmitUTSist,spieltnebendemAusmaßderSymptomatikaucheinewich-tigeRolle,wiedasfamiliäreundsozialeUmfeldmitderErkrankungumgeht.

21

22

DieDiagnoseeinesUllrich-Turner-Syndromswird,wiebereitsobenerwähnt,anhandderChromosomen mittels Chromosomenanalyse (Karyotyp) gestellt. Das Gesamtbild derChromosomenheißtKaryogramm.EineUntersuchungderChromosomenwirdKaryo-typisierung genannt. Die Karyotypisierung ist ein aufwendiges und nicht ganz billigesVerfahren.Dies istderGrundwarummannurbeibegründetemVerdachteinesolcheUntersuchungveranlasst.DaesverschiedeneChromosomenstörungengibt,diemanimKaryogrammerkennenkann,sindauchdieGründeeinesolcheUntersuchungzuveran-lassenvielfältig.

DieUntersuchungderChromosomenkannzuverschiedenenZeitpunktenerfolgen,soauchschonvorderGeburtmittelseinerChorionzottenbiposieodereinerAmniozen-tese.NachderGeburterfolgtdieKaryotypisierungmeistauseinerBlutprobe,beibesonde-renFragestellungenuntersuchtmanmanchmalauchHautzellenoderMundschleimhaut.

Die Gründe für eine solche Untersuchung sind beim Ullrich-Turner-Syndrom je nachAlter verschieden: im Mutterleib fallen dem Arzt im Ultraschall Veränderungen auf,manchmalistdasmütterlicheAlterausschlaggebend;beiNeugeborenenmitHand-undFussrückenödemenoderHerzfehlernbestehteinAnlassundspäterbeikleinwüchsigenMädchen.DannuntersuchtmandasBlutvonMädchenoderFrauen,dieentwedernichtindiePubertätkommen,odereinenunerfülltenKinderwunschhaben.

Welche weiteren Untersuchungen sind nach Bestätigung der Diagnose notwendig?EinUltraschallderNiereundderableitendenHarnwegegehörtebensowiedieHerz-untersuchungzudenerstendiagnostischenSchrittennachderDiagnosedesUTS.Aufgrund der sehr verschiedenen Symptome, die mit dem Ullrich-Turner-Syndrom

DiagnostikdesUllrich-Turner-Syndroms

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23

assoziiertsind,werdenweitereUntersuchungennötig,diesichnachAlterderPatientinundindividuellerSymptomatikrichten:gynäkologische,HNO-Diagnostik,kieferortho-pädischeUntersuchungen,orthopädische,endokrinologischeDiagnostik.

Kann man feststellen, ob mit einer Funktionsstörung der Eierstöcke zu rechnen ist?BeidemtypischenKaryotyp45,XinallenZelllinienistmitsehrhoherWahrscheinlichkeitvoneinerFunktionsstörungderEierstöckeauszugehen.IstnurderkurzeArmdesX-Chromosomsbetroffen,findetsichhäufigereineRestfunk-tionderEierstöcke.DafürdieFunktionstüchtigkeitderEierstöckederChromosomen-satzimOvargewebeverantwortlichist(dieseristeinerUntersuchungnichtzugänglich),kommt es sehr selten auch vor, dass UTS-Mädchen mit dem typischen Chromoso-mensatz45,XeinenormalePubertätsentwicklungdurchmachen,allerdingsistauchindiesenFälleneinespätereFertilitätunwahrscheinlich.DieAbklärungderFunktionderEierstöckesolltebiszum11.Lebensjahrdurchgeführtwerden,umeinerechtzeitigeHor-monersatztherapieeinleitenzukönnen(sieheSeite27).

Sind Tests zur Überprüfung der Wachstumshormonsekretion notwendig?Mädchen mit UTS weisen in der Regel keinen Wachstumshormonmangel auf. Folgtdas Längenwachstum dem typischen Kurvenverlauf einer UTS-Wachstumskurve, soist die Durchführung eines Wachstumshormontests nicht erforderlich. Bei besondersschlechtem Wachstum oder sehr stark reduzierter Körperhöhe sind Untersuchungenzum Ausschluss anderer Ursachen für eine Wachstumsstörung notwendig. HierzugehörtderAusschlusseinerZöliakie,einerchronischenEntzündungoderMalabsorpti-onundeinWachstumshormonmangel.

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24

TherapiedesUllrich-Turner-Syndroms

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Wachstumshormon

Bei Mädchen mit UTS besteht zwar in der Regel kein Wachstumshormonmangel,dennoch haben viele Untersuchungen gezeigt, dass das Wachstum und die Körper-höheimErwachsenenalterdurcheineWachstumshormontherapiegünstigbeeinflusstwerdenkönnen.WachstumshormonwirdseitAnfangder1980erJahreaufgentechnischenWegher-gestellt. Durch die gentechnische Herstellung ist sichergestellt, dass das Hormonnicht aus menschlichem oder tierischem Gewebe stammt, so dass die Gefahr einerÜbertragungvonbakteriellenoderViruserkrankungenminimiert ist.Die in-zwischen dokumentierten Behandlungsdaten von mehreren TausendenKindern zeigen, dass es eine gut verträgliche Therapie mit wenigenNebenwirkungenist.

Lässt sich der Effekt der Wachstumshormontherapie voraussagen?Es kann nicht die genaue Körperhöhe im Erwachsenenalter vorausgesagtwerden. Allerdings kann auf Basis der Elterngröße und dem Alter beiBehandlungsbeginn mit Wachstumshormon ungefähr abgeschätztwerden,welcherKörperhöhenzuwachsmöglichist(sieheSeite25).

Wie wird die Wachstumshormontherapie durchgeführt?DaWachstumshormonimMagenundDarminaktiviertwird,mussestäglich(abends)injiziertwerden.DieInjektionerfolgtinderRegelmitHilfeeinesInjektionsgerätes,genanntPen,unterdieHaut(subkutan).DasVerfahrenistfastschmerzfreiundkannohneProblemezuHausevonElternoderderPatientinselbstdurchgeführtwerden.

Wann soll mit der Wachstumshormon- therapie begonnen werden?VieleUntersuchungensprechendafür,dassder Erfolg der Therapie umso größer ist,je jünger die Patientin bei Behandlungs-beginnist.EsliegenjedochauchTherapie-ergebnisse vor, nach denen auch älterePatientinnen, je nach Knochenalter, voneinerWachstumshormontherapieprofitieren.Ist die Diagnose UTS erst relativ spät ge-stellt worden, kann es im Einzelfall auchsinnvoll sein, die Hormonbehandlung zurEinleitung der Pubertät etwas hinauszu-schieben,umnochetwasZeitzugewinnenund dadurch eine bessere Körperhöhe imErwachsenenalterzuerzielen.InderRegelwirddieTherapiemitWachs-tumshormon spätestens begonnen, wenndie Körperhöhe Ihrer Tochter aus demPerzentilenbereich abfällt (siehe Seite 13).DeroptimaleZeitpunktdesTherapiebe-ginnsfürIhreTochtersollteimGesprächmit Ihrem betreuenden Arzt bestimmtwerden.

25

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Abbildung 10: Wachstum in Abhängigkeit von der elterlichen Körperhöhe: UTS-Kinder von normalwüch-sigen Eltern sind üblicherweise kleinwüchsig (Beispiel 1).

UTS-Kinder von groß gewachsenen Eltern können u.U. ein Körperhöhenwachstum im unteren Normbereich von gesunden Kindern zeigen (Beispiel 2).

Beispiel 1

Vater

Mutter

190

170

150

130

110

90

70

0

Kö

rper

hö

he

(cm

)

Alter (Jahre)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

–X

+2+1

–1–2

Beispiel 2

Vater

Mutter

190

170

150

130

110

90

70

0

Kö

rper

hö

he

(cm

)

Alter (Jahre)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

–X

+2+1

–1–2

Beispiel 1

Vater

Mutter

190

170

150

130

110

90

70

0

Kö

rper

hö

he

(cm

)

Alter (Jahre)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

–X

+2+1

–1–2

Beispiel 2

Vater

Mutter

190

170

150

130

110

90

70

0

Kö

rper

hö

he

(cm

)

Alter (Jahre)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

–X

+2+1

–1–2

Wie lange muss behandelt werden?Die Behandlung erfolgt bis zum Schluss derWachstumsfugen, welcher bei altersge-rechtemErsatzweiblicherHormoneetwaimAltervon15–16Jahrenzuerwartenist.

Sind Nebenwirkungen der Wachstumshor-montherapie zu befürchten?Da die Wachstumshormonbehandlung vonMädchenmitUTSnun schonüber20 Jahredurchgeführtwird,liegenausreichendeDatenvor,dieeingutesSicherheitsprofilderTherapiebelegen.Ziel der Therapie mit Wachstumshormon istdie günstige Beeinflussung der KörperhöhevonUllrich-Turner-Mädchen.Diedabeimög-licherweise auftretenden erwünschten undunerwünschten Nebenwirkungen sollten vorBeginnderBehandlungmitdembehandeln-denArztbesprochenwerden.

Wie wird das Wachstumshormon dosiert?DieDosierungwirdnachdemKörpergewichtberechnet und auch gegebenenfalls demTherapieerfolg angepasst. Zudem werdenregelmäßigeBlutkontrollendurchgeführt.


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Abbildung 11: Schematische Darstellung der Wachstumsfuge eines langen Röhrenknochens

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Epiphyse

Diaphyse = Knochen-schaft, Mittelstück von Röhren-knochen

Epiphyse = Endstück von Röhren-knochen

Knochenkern der Epiphyse

Wachstumsfuge = Epiphysenfuge

Knochenhaut

Knochen-markhöhle

Knochen-manschette

Knochenkern der Epiphyse

Gelenkknorpel

Gelenkknorpel

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Ersatz von Geschlechtshormonen

Ziel der Ersatztherapie mit weiblichen Geschlechtshormonen ist eine altersgerechteAusbildungderweiblichenGeschlechtsmerkmalesowieeineOptimierungdesKnochen-aufbaus,daweiblicheHormone– insbesonderezurZeitderPubertät– sehrwichtigfürdieoptimaleKnochenarchitektursind.EinzufrüherBeginnderÖstrogentherapiewürdezueinerEinschränkungderLängenprognoseführen,einzuspäterBeginnistvonpsychischenProblemenbegleitetundbegünstigtdieEntstehungvonOsteoporose.

PsychologischistindiesemKontextbelegt,dasdiemedizinischrechtzeitigbegonnenePubertätsinduktionalssehrwichtigvondenMädchenerlebtwird.

Während früherdieÖstrogentherapiebeiMädchenmitUTSmöglichst langehinaus-gezögert wurde, bemüht man sich heute, eine altersgerechte Östrogentherapieeinzuleiten,umdenMädcheneinenormaleEntwicklungzurFrauzuermöglichen.DaherwirddieBehandlungmeistimAltervon11–12Jahrenbegonnen.ImFalleeinerbereitsbestehendenWachstumshormonbehandlungsolltederArztgemeinsammitdem Kind und den Eltern individuell den psychologischen Vorteil einer rechtzeitigmedikamentös induzierten Pubertätsentwicklung klären. Dabei muss abgewogenwerden,obdieserpsychologischeVorteileineindividuelldenkbareWachstumsminderungaufwiegt. Im Einzelfall kann es für eine Optimierung des Längenwachstums unterWachstumshormontherapiesinnvollsein,diePubertäterstetwasspätereinzuleiten(sieheSeite25).

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Welche Hormonpräparate stehen zur Verfügung?ÖstrogenestehenalsTablettenoderalsGelbzw.PflasterzurVerfügung.FürdieEinlei-tungderPubertätsentwicklungwerdenmeistTabletteneingesetzt.DieDosiswirdzuBeginnderTherapiebewusstsehrniedriggewählt,umdenphysiologischenVerlaufderPubertätRechnungzutragen–auchbeiMädchenmitintakterFunktionderEierstöckeerfolgtdieProduktionderHormoneanfangsingeringenMengen.Überdieersten12–24MonateerfolgtdieHormonersatztherapiealleinmitÖstrogeneninsteigendenDosen,danachwirdeinGelbkörperhormonzusätzlichverabreicht.Unterdieser sogenannten Kombinations/Sequenztherapie treten dann auch regelmäßigeMonatsblutungenauf.

Notwendige Untersuchungen während des Beginns der Östrogentherapie sindKnochenalterbestimmungensowieUltraschall-UntersuchungendeskleinenBeckenszurBeurteilungderEntwicklungderinnerenGeschlechtsorgane.

Wie lange wird die Hormonersatztherapie durchgeführt?AuchnachabgeschlossenerPubertätsentwicklungmussdieErsatztherapiemitweib-lichen Hormonen fortgesetzt werden. Eine ausreichende Menge an weiblichenHormonen ist Grundvoraussetzung für die Knochengesundheit (Vorbeugung derOsteoporose)undauchfürdieVorbeugungkardiovaskulärerErkrankungen(Athero-sklerose,Hypertonie).DieBehandlungwirdsolangedurchgeführt,wieFrauenohneUTSÖstrogenbilden.

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Kinderwunsch und Fertilität

DurchdenfrühenVerlustderEizellenbleibendiemeistenUTS-Patientinnenunfrucht-bar. Meist wird mit Erreichen des Erwachsenenalters zur Besprechung der aktuellentherapeutischenMöglichkeiteneineBeratungmiteinemSpezialistenfürFertilitätsmedi-zinangestrebt.EsgibtallerdingsVersuche,inEinzelfälleneineIn-vitro-Fertilisation,alsoeinekünstlicheBefruchtung,mitEizellen,dievordemFunktionsverlustderEierstöckeentnommenwurden,durchzuführen.DiessindallerdingsnochfrüheklinischeStudien.

Multidisziplinäre Versorgung für ein gesundes Aufwachsen Ihres Kindes DiemeistenUTS-PatientinnensindvonWachstumsstörungenundfehlenderspontanerPubertätsentwicklung betroffen. Die anderen Symptome, wie Herz- und Nieren-fehler,Schwerhörigkeitu.a.kommenunterschiedlichhäufigvorundsindauchinihrerAusprägungunterschiedlich.

Je nach Symptomatik bei der einzelnen Patientin sind entsprechende medizinischeKontrollenundBehandlungenerforderlich.Dabei kannes sichumoperativeKorrek-tur,beispielsweisevonHerzfehlern,ebensohandelnwieumkontinuierliche,medika-mentöseBehandlungbestimmterSymptomeoderauchumkosmetischeKorrekturen.

FüreinegesundeEntwicklungderMädchenistessehrwichtig,dassdieKinderfrühzeitigmultidisziplinärbehandeltwerden.Damitistgemeint,dassjenachSymptomdieent-sprechendenFachärztefürKinderheilkundeindenSpezialeinrichtungenEndokrinologie,

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Kardiologie,NephrologiesowieHNOundGynäkologiefüreineoptimalemedizinischeVersorgungIhrerTochtersorgen.DabeikannessichbeispielsweiseumFachärztefürHerz-, Nieren-, Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten, Frauenärzte und Hormonspezialistenhandeln.

Zusammenfassung

DasUllrich-Turner-SyndromistzwareineErkrankungmiteinerkomplexenSymptomatik.DochisteseinegutuntersuchteChromosomenstörung,fürdiegeeigneteTherapiemög-lichkeitenzurVerfügungstehen.PatientinnenmitUllrich-Turner-SyndromhabeneinenormaleLebenserwartung.UmIhrerTochterdasgesundeAufwachsenzuermöglichen,istessehrwichtig,dasssiemedizinischoptimalversorgtwird–undzwarnichtnuralsKind,sondernauchspäteralsFrau.DamitIhreTochterauchpsychischgesundaufwächst,isteswichtig,siealtersentsprechendüberihreErkrankungaufzuklären.FürSiealleisteswichtig,gutüberdasSyndrominformiertzusein.Wirhoffen,mitunsererBroschüreeinenkleinenBeitragindieseRichtunggeliefertzuhaben.WichtigeAnsprechpartnersind neben den betreuenden Ärzten oft auch andere Betroffene. KontaktadressenfindenSieabSeite36.


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• AdipositasÜbergewicht

• Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung)istdiePunktionderFruchtblase (Amnionhöhle)einer

schwangerenFrauzurUntersuchungderimFruchtwasserbefindlichenfetalenZellen.

• Aorthenisthmusstenose VerengungderHauptschlagader(Aorta)ineinembestimmtenBereich

• Atheriosklerose isteineSystemerkrankungderArterien,diezuAblagerungenvonBlutfetten,Throm-ben,BindegewebeundingeringerenMengenauchKalkindenGefäßwändenführt.

• Atherogenes LipidprofilungünstigeZusammensetzungderBlutfette:erhöhteTriglycemrid-undniedrigeHDL-CholesterinSpiegel

• ChorionzottenbiopsieisteineinvasiveUntersuchungsmethodeimRahmenderPränataldiagnostik,diebereitszueinemfrühenZeitpunktinderSchwangerschaftangewendetwerdenkann.Siedientdemvorgeburtlichen(= pränatalen)NachweiseinigerchromosomalbedingterBesonderheitenundeinigerStoffwechselerkrankungenbeimungeborenenKind.

• ChromosomensindStrukturen,dieGeneunddamitdieErbinformationenthalten.

Glossar

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• Colitis ulcerosachronischentzündlicheDarmerkrankungen,schubweiseverlaufendeEntzündungdesDickdarmes

• Cubitus valgus übermäßigeÜberstreckungoderVerdrehungdesVorderarms,gewöhnlichmitgleichzeitiggeringerÜberstreckungbeimweiblichenGeschlecht.

• Diabetes mellitusZuckerkrankheit

• Fertilität Fruchtbarkeit,diedurchanatomische,hormonelleundUmwelteinflüssebestimmtwird.

• GonadendysgenesieFehlentwicklungderKeimdrüsen.PubertätundMenstruationbleibenaus.

• HufeisenniereDiebeidenNierensindamhäufigstenamunterenPolmiteinanderverbunden.DieHarnleitersindnichtfehlgebildet.DieHufeisenniereliegtjedochweiteruntenalsüblich.

• Hypertonie Bluthockdruck

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• InfertilitätbezeichnetinderBiologiedieUnfähigkeit,gesundeNachkommenhervorzubringen

• Lymphödeme sieheÖdem

• Malabsorption UntereinerMalabsorption(latein„schlechte Aufnahme“)verstehtmaneinenchro-nischenkrankhaftenZustand,beidemdieAufnahmezuvorschonaufgespaltener(vorverdauter)NahrungsbestandteiledurchdieDarmwandindieLymph-oderBlut-bahn (enterale Resorption)vermindertist.

• Morbus Crohn chronischentzündlicheDarmerkrankungen,dieteilsimgesamtenMagen-Darm-Trakt,vonderMundhöhlebiszumAfter,auftretenkann.

• Ödem = Lymphödeme griechischdie„Schwellung“oderdie„Wassersucht“isteinetastbareSchwellungdesGewebesaufgrundeinerEinlagerungvonFlüssigkeitausdemGefäßsystem.HiertrittesüberwiegendimBereichdesHandrückensbzw.Fussrückensauf.

• Osteoporose DieauchalsKnochenschwundbezeichneteKrankheitistgekennzeichnetdurcheinegeringeKnochenmasseunddenübermäßigraschenAbbauderKnochensubstanzund-struktur.DieerhöhteFrakturanfälligkeitkanndasganzeSkelettbetreffen.

Glossar

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• Ovarialinsuffizienz UnterfunktionderEierstöckebedingtdurchFehlbildungoderFunktionsstörung.

• Pterygium colli angeboreneseitlicheHautfaltenimHalsbereich

• Tubenkatarrh EntzündungderEustachi-Röhre(Ohrtrompete)diemeistimRahmeneinesInfektesderoberenLuftwegeauftritt.

• WachstumsfugeDasistjeweilsderRaumzwischendemEndstückunddemMittelstückderRöhrenknochen.DieserRaumbestehtausKnorpel.

• ZöliakieÜberempfindlichkeitgegenüberdeminverschiedenenGetreidesortenenthaltenenGluten

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Selbsthilfegruppen in Deutschland

Turner-Syndrom-Vereinigung Deutschland e.V.

Geschäftsstellec/oMelanieBecker-SteifRingstraße18D-53809RuppichterothBürozeiten:Montagvon14:00bis18:00UhrTelefon:+49(0)2247759750Fax: +49(0)2247759756E-Mail: [email protected]:www.turner-syndrom.de

Beratungstelefon:Beratungs-undInformationsdienstDipl.-Psych.AngelikaBockTelefon: +49(0)4932935352E-Mail: [email protected]

Bundesverband für kleinwüchsige Menschen und deren Familien BKMF e.V.

Leinestraße2D-28199BremenTelefon:+49(0)421336169-0Fax: +49(0)421336169-18E-Mail: [email protected]

Kontaktadressen

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Selbsthilfegruppe in Österreich

Österreichische Turner-Syndrom-InitiativeGesellschaft öffentlichen Rechts

Peter und Susanne SiebertKoppstrasse 46/6A-1160 WienTelefon: +43 (0)14 95 94 10E-Mail: [email protected]: www.oetsi.at

Selbsthilfegruppe in der Schweiz

Selbsthilfegruppe Turner-Syndrom Schweiz

Karin OrduñaNeudorfstrasse 328820 WädenswilTelefon: +41(0) 44 780 94 67E-Mail: [email protected]: www.turner-syndrom.ch

Assocation S.T.A.R.T

Rue de la Penesse 34CH-2852 Courtetelle/JUTelefon: +41(0) 32 422 02 92E-Mail: [email protected]: www.start-turner.ch

Novo Nordisk Pharma GmbH Brucknerstraße 1 D-55127 Mainz

Tel.: +49 (0) 61 31 903-0 Fax.: +49 (0) 61 31 903-250 www.novonordisk.de

Novo Nordisk Pharma GmbH Opernring 3 A-1010 Wien

Tel.: +43 (0) 1 405-15 01 Fax.: +43 (0) 1 405-32 04 www.novonordisk.at

Novo Nordisk Pharma AG Untere Heslibachstrasse 46 CH-8700 Küsnacht

Tel.: +41(0) 44 914-11 11 Fax.: +41(0) 44 914-11 00 www.novonordisk.ch

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