Unbehandelte

Schlafstörungen:

oft mit fatalen Folgen

Dr. med. R. FiechterLeitender Arzt Pneumologie/ Somnologie GZO- Wetzikon

Schlafmedizinischer Leiter der Seeklinik Brunnen AG

• Grundsätzliches

• Abklärung

• Therapie

• Zusammenfassung

• Prävalenz (Vorkommen) in der Schweiz• - 19-46% der Bevölkerung w>m• - 40-60% der >60 Jährigen

• Insomnie (Schlafstörung):• - 45% leiden einmal unter Insomnie• - 9% chronische Insomnie• - 19% Ein- und Durchschlafstörungen

• Tagesschläfrigkeit: 13%

• Schlafapnoesyndrom: 5-15%

• Restless legs (RLS)/ Periodische Beinbewegungen (PLM)• - 4-8% je nach Altersgruppe

• M.Heitz Jahrestagung SGV 4/ 08

Schlafstörungen: Erwachsene

• Störung der Erholungsfunktion des Schlafes durch respiratorische Ereignisse, welche zu einer Aufwachreaktion (Arousal) führen.

• Häufigste Ursache ist das Schlafapnoe-Syndrom.

Schlafapnoe/ Definition

• „Stress“ und „Schlafmangel“ fördern sich gegenseitig!

• Stress Schlafmangel

„Mangel an erholsamem Schlaf“

Stress und Schlafmangel Basta et al., Sleep Med Clin. 2007; 2: 279-291.

Schlafstörungen Maria Basta. Chronic Insomnia and the Stress System;Sleep

Med Clin 2 (2007) 279–291

• Depression: Alvaro et al., A systematic review assessing bidirectionality between sleep disturbances, anxiety and depression. Sleep 2013; 36: 1059-1068.

• Übergewicht: Theorell-Haglöw et al., Associations between short sleep duration and central obesity in women. Sleep 2010; 33; 593-598.

• Diabetes Typ 2: Vgontzas et al., Insomnia with objective shortsleep duration is associated with diabetes type 2: A population based study. 2009; 32, 1980-1985.

• Chronische Darmentzündungen: Ali et al., Assessment of the relationship between quality of sleep and disease activity in inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis. 13.8.2013.

Stress und Schlafmangel (chronisch) Dikeos und Georgantopoulos. Current Opinion in Psychiatry 2011; 24: 346-354.

• Hohe Zytokinspiegel korrelieren nicht nur mit Schlafmangel sondern verursachen Müdigkeit

• Schlafmangel TNF-alpha, IL-1, IL-6

Tagesmüdigkeit

Physiolgischer Regelkreis Vgontzas et al., Metabolism 2002; 51: 887-892.

• Grundsätzliches SAS

• Abklärung

• Therapie

• Zusammenfassung

• Störung der Erholungsfunktion des Schlafes durch respiratorische Ereignisse, welche zu einer Aufwachreaktion (Arousal) führen.

• Häufigste Ursache ist das Schlafapnoe-Syndrom.

Schlafapnoe/ Definition

• Pharyngeale Enge

• ⇒ (in)kompletter Verschluss im Schlaf

• ⇒ Atempausen• ⇒ Aufwachreaktion,

Sympathikusaktivierung u.v.a.• ⇒ Schläfrigkeit,

Konzentrationsstörungen,BD ⇑

• ca. 5-15 % der Bevölkerung (m:f = 2:1)

Um was geht es

• Apnoe (Atemstillstand): (sub)totaler Atemstillstand für > 10 Sekunden

• Hypopnoe (oberflächlicher Atem): Abnahme des Atemluftflusses um mindestens 50 % für > 10 Sekunden

Definitionen

• Desaturation: Abfall der O2-Sättigung um > 4 %• Obstruktive Apnoe / Hypopnoe: Obstruktion im

Pharynxbereich als Ursache ( zentrale Apnoe)• Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI): Anzahl der Apnoen und

Hypopnoen pro Stunde Schlaf• • AHI < 5 / h: normal• • AHI 5 – 20 / h: leichte Schlafapnoe (andere Version: 5 – 15)• • AHI 20 – 40 / h: mittelschwere Schlafapnoe (15 – 30)• • AHI > 40 / h: schwere Schlafapnoe (> 30)

Definitionen

• Erhaltene Bewegungen von Thorax und Abdomen, Schnarchen, langsamer Sättigungsabfall, schneller Anstieg

Obstruktive Apnoen

• Grundsätzliches

• Abklärung

• Therapie

• Zusammenfassung

• Schnarchen (OSA: nur ca. 80%)• Beobachtete Atempausen/ Apnoen• Kurze Schlaflatenz• Tagesmüdigkeit mit Einschlaftendenz trotz normaler

oder hoher Schlafdauer (80%)• Stimmungsschwankungen (50-60%), morgendliche

Kopfschmerzen (50%), Impotenz (40%)• Leistungsintoleranz (60-70%), Konzentrationsstörungen,

gehäufte Unfälle• Schwer einzustellende arterielle Hypertonie

• In ca. 50 % liegt ein zweites schlafmedizinisches Problem vor, welches die Symptome verschleiert und die Therapie erschwert.

• Krakow B et al.; Chest 2001; 120: 1923-9

• Unfallrisiko von Patienten mit unbehandelter Schlafapnoe 3 – 10fach erhöht, dies schon bei formal leichtem Befund („Sekundenschlaf“)

• Adäquate Therapie normalisiert Unfallrisiko

• Berufschauffeuere sollten

nicht unbehandelt fahren

• Findley et al., Chest 1995; 108: 619-624

• Hartenbaum N et al.; Chest 2006; 130: 902-5

• George CF; Thorax 2001; 56: 508-12

Autofahren

• Nachts und in den frühen Morgenstunden: Zu dieser Zeit haben die meisten Menschen ihr Aktivitätsminimum.

• Nach langen Wachzeiten: Je länger man wach ist, desto mehr nimmt der Schlafdruck zu. (2 Phasen-Model)

• Durch zu geringe Schlafdauer: Wer über ein paar Tage oder Wochen hinweg regelmässig zu wenig schläft, häuft ein Schlafdefizit an.

• Durch Erkrankungen: Im Rahmen von Schlafstörungen oder Erkrankungen wie der Schlafapnoe, bei der es nachts zu Atemaussetzern kommt, kann Sekundenschlaf auftreten.

Fahreignung und Schlafapnoe

• Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin (SGRM)

• Sektion Verkehrsmedizin

• Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Verkehrsmedizin 5/ 2012

Schlechte Korrelation

Pupillomotorik

Fragebögen (z.Bsp.) Epworth

Sleepiness Score)

Semistrukturiertes Interview Fahrsimulator

Fremdanamnese

EEG-basierte Tests (z.Bsp. Multiple Sleep Latency

Test)

Wie misst man Schläfrigkeit ?

� Wie leicht fällt es Ihnen, in folgenden Situationen einzuschlafen ?

� Gemeint ist nicht das Gefühl, müde zu sein, sondern auch wirklich einzuschlafen. Die Frage bezieht sich auf das tägliche Leben der vergangenen Wochen. Auch wenn Sie einige der genannten Tätigkeiten in letzter Zeit nicht ausgeführt haben, versuchen Sie, sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie gehabt hätten. Wählen Sie aus der folgenden Skala die für die entsprechende Frage am besten zutreffende Zahl:

� 0 = würde nie einschlafen� 1 = würde kaum einschlafen� 2 = würde möglicherweise einschlafen� 3 = würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen

� Sitzen und lesen � Fernsehen schauen � Sitzen an einem öffentlichen Ort (z.B. Theater, Vortrag, Sitzung)� Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt � Abliegen um auszuruhen am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben � Sitzen und mit jemandem sprechen � Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol � Im Auto beim Stopp an einer Verkehrsampel während einigen Minuten

Epworth Sleepiness ScaleJohns-MW (1991): A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep; 14(6): 540-5

� - Sitzen und lesen

� - Fernsehen schauen

� - Sitzen an einem öffentlichen Ort (z.B. Theater, Vortrag, Sitzung)

� - Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt

� - Abliegen um auszuruhen am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben

� - Sitzen und mit jemandem sprechen

� - Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol

� - Im Auto beim Stopp an einer Verkehrsampel während einigen Minuten

� Wie leicht fällt es Ihnen, in folgenden Situationen einzuschlafen ?

� Gemeint ist nicht das Gefühl, müde zu sein, sondern auch wirklich einzuschlafen. Die Frage bezieht sich auf das tägliche Leben der

� vergangenen Wochen. Auch wenn Sie einige der genannten Tätigkeiten in letzter Zeit nicht ausgeführt haben, versuchen Sie, sich

� vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie gehabt hätten. Wählen Sie aus der folgenden Skala die für die entsprechende Frage am

� besten zutreffende Zahl:� 0 = würde nie einschlafen� 1 = würde kaum einschlafen� 2 = würde möglicherweise einschlafen� 3 = würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen� Sitzen und lesen Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Fernsehen schauen Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Sitzen an einem öffentlichen Ort (z.B. Theater, Vortrag, Sitzung) Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Abliegen um auszuruhen am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Sitzen und mit jemandem sprechen Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol Ο0 Ο1 Ο2 Ο3� Im Auto beim Stopp an einer Verkehrsampel während einigen Minuten Ο0 Ο1 Ο2 Ο3

Epworth Sleepiness Scale

Pathophysiologie bei OSAS

Somers VK. J Clin Invest 1995; 96:1897-1904

• Übergewicht*, grosser Halsumfang

• Abnormitäten im Gesichtsschädel (z.B. Retrognathie)

• Abnormitäten der Rachenweichteile (Tonsillenhyperplasie)

• Alkoholkonsum, Benzodiazepine, Barbiturate

• Männliches Geschlecht

• Alter

� *ca. 20 % aller Schlafapnoiker sind normalgewichtig

Risikofaktoren

• DD Tagesmüdigkeit

• Niedrige Schlafdauer (⇒Schlaftagebuch)• Depression (⇒ Insomnie in 90 %)• Medikamente / Drogen / Alkohol• Restless Legs (⇒ klinische Diagnose)• Chronic Fatigue Syndrome• Burn Out• Schichtarbeit• Narkolepsie

Abklärung: Differentialdiagnosen

Sensitivität und Spezifität von Anamnese und Untersuchungfür OSAS jeweils < 75 %

�Hohe Spezifität�Geringe Sensitivität ⇒ Hypopnoen, welche

nur zu geringen Entsättigungen führen (aber trotzdem schläfrig machen), werden nicht erfasst

�Unterscheidung obstruktive – zentrale Schlafapnoe nicht möglich

�Lageabhängigkeit kann nicht beurteilt werden� „Preisgünstig“ (ca. CHF 120)

� Netzer N et al.; Chest 2001; 120: 625-33 (Review)

Diagnostik: Pulsoximetrie

• 34-jährige Patientin, ESS 14 / 24 Punkten. BMI 27 kg/m2.

• Fahrerin bei Müllabfuhr. Normale Pulsoximetrie.• Polysomnographie: AHI = 22 / h. CPAP-Therapie; ESS 5

Punkte

� 55-jähriger Patient, ESS 14 / 24 Punkten. BMI 32 kg/m2.� Metabolisches Syndrom, Arbeitsplatzverlust.� Polysomnographie: AHI = 53 / h. CPAP-Therapie: normale

Pulsoximetrie; ESS 8 Punkte.

Pulsoximetrie

Diagnostik: Resp. Polygraphie

• Untersuchungsort• - zu Hause• - Amb. im Spital

• Gemessene Parameter• - Schnarchen• - Luftfluss (Nase, Mund)• - Thoraxbewegungen• - Abdomenbewegungen• - Herzfrequenz• - Sauerstoffsättigung• - Körperlage

• Goldstandard

• Erfasst: EEG, Augenbewegungen, Bewegungen von Thorax und Abdomen, Atemluftfluss an Nase und Mund, EMG an Kinn und Beinen, Video + Mikrophon

• Auch subtile respiratorische Schlafstörungen können beurteilt werden

• Mögliche Differentialdiagnosen, z.B. Restless Legs, Insomnie, Narkolepsie (in Kombination mit MSLT (Tagestest)) können beurteilt werden

• Teuer (ca. CHF 1.500)

Diagnostik: Polysomnographie

• Grundsätzliches

• Abklärung

• Therapie

• Zusammenfassung

�Gewichtsreduktion

� Wäre kausale Therapie bei Mehrzahl der Patienten, vor allem wenn die Schlafapnoe-Symptomatik parallel zu einer Gewichtszunahme aufgetreten ist

� Meistens > 15 kg Gewichtsverlust erforderlich� Bariatrische Chirurgie hocheffizient;

Kostenübernahme durch KK � Newman AB et al.; Arch Intern Med 2005; 165: 2408-13� Buchwald H et al.; JAMA 2004; 292: 1724-37

� Cave: ca. 20 % aller OSAS-Patienten sind nicht übergewichtig !

Wie behandeln

• Erzwungene Seitenlage

• Schwierig zu erreichen• Ausgeprägte Lageabhängigkeit ist bei

mittelschwerem und schweren OSAS selten• ⇒ keine Therapie der ersten Wahl

• Adapted from:• Mador MJ et al.; Chest 2005; 128: 2130-37

Wie behandeln

• Wirksamkeit am besten dokumentiert

• Langzeitstudien mit harten Endpunkten

• keine relevanten Kontraindikationen

• Abbruchquote bis 30 %

• keine irreversiblen Nebenwirkungen

• jährliche Kosten (CH) ca. 2000 Fr.

Nächtliche Überdruckbeatmung (CPAP)

Nächtliche Überdruckbeatmung (CPAP/ BiPAP)

Effekt von CPAP auf den Blutdruck

Becker et al., Circulation 2003

� Relevante Blutdrucksenkung durch OSAS-Behandlung nur bei mindestens mittelschwerem Befund zu erwarten

� Erforderliche CPAP-Benutzung> 3.5 h / Nacht

� Abnahme des mittleren BD um 5 – 10 mmHg sind als Erfolg anzusehen

� Faccenda JF et al.; Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 344-8

� Pepperell J et al.; Lancet 2002; 359: 204-10

� Becker et al., Circulation 2003

OSAS, CPAP und Blutdruck

CPAP-Therapie bei OSAS – art. Hypertonie

Becker et al., Circulation 2003

N=32Red. Risiko:- KHK 37%- CVI 56%

• Yaggi HK et al.; N Engl J Med 2005; 353: 2034-41

Unabhängiger Risikofaktor

Schlafapnoe und Vorhofflimmern

Gami et al. JACC 2007

• Marin JM et al.; Lancet 2005; 365: 1046-53

• Ähnliche Daten: Campos-Rodriguez F et al.; Chest 2005; 128: 624-33

CPAP beeinflusst kardiovaskuläreMorbidität und Mortalität

N=264N=377N=403N=235N=372

�Prinzipielle Akzeptanz�Platzangst (⇒ Verhaltenstherapie)

�Verstopfte Nase, ausgetrocknete Schleimhäute (⇒ Luftbefeuchter, Steroidspray, evtl. Operation)

�Druckstellen (⇒ Maskenwechsel, Pflaster)

�Lärm� Inakzeptanz des Partners

�⇒ Erfolgreiche Behandlung in� „nur“ 60 – 80 % aller Patienten

Probleme der CPAP-Therapie

� Operationen an Rachen / Nase etc.

� Bessern Schlafapnoe normalerweise kaum� Schnarchen wird durch Eingriffe am weichen

Gaumen oft positiv beeinflusst (nicht aber die Atempausen)

� Operationen an der Nase können sinnvoll sein, um eine CPAP-Therapie zu ermöglichen

Wie behandeln

• Kieferprotrusionsschiene

• Weniger wirksam als CPAP• Intakter Zahnapparat erforderlich• Von Patienten bevorzugt• Geeignet nur für leichtes bis

mittelschweres OSAS• Kaum Langzeitdaten• Kostenübernahme strittig

Wie behandeln

• Zufriedenheit des Patienten

• Abnahme des ESS-Scores

• Normalisierung der Pulsoximetrie/ Polygraphie

• Kontrolluntersuchung im Schlaflabor

• Benutzungsdauer des CPAP-Gerätes (eingebauter Stundenzähler)

• Anamnese von Partner / Partnerin

Erfolgskontrolle

Effekt der CPAP-Therapie auf dasSchlafprofil

Schlafapnoe/ AlernativenPuhan MA et al.; BMJ 2006;332: 266-70

• Möglichst regelmäßige, individuell angepasste Schlafzeiten

• Möglichst kein längerer Tagschlaf

• Den Tag „ausklingen“ lassen

• Keine späten, schweren Mahlzeiten

• Mit Genussmitteln maßvoll umgehen

• Schlafmittel:

– nur auf ärztliche Anordnung

– entweder konsequent oder gar nicht

• Nicht zuviel über den Schlaf nachdenken

Grundregeln für einen gesunden Schlaf

� Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) kann schon bei geringer Ausprägung zu relevanter Tagesmüdigkeit mit Einschlaftendenz führen.

� Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Herz-Kreislaufsystem.

� Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist für den Sekundenschlaf ein erheblicher Risiko-Faktor.

� CPAP ist die mit Abstand am besten dokumentierte und wirksamste Therapie.

Zusammenfassung/ Schlafapnoe

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!