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Spondylodiszitis

T. HüfnerUnfallchirurgische Klinik

58. Unfallseminar06.12.2008

Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de


Vorführender

Präsentationsnotizen

Bsp: Schilling


„Bettelnde Bosse: Die Chefs von General Motors, Ford und Chrysler brauchen 34 Milliarden Dollar“ (www.tagesschau.de vom 5.12.08)

• US Senatanhörung 4.12.08

Vorführender


Bsp: Schilling

http://www.tagesschau.de


Definition Spondylitis und Spondylodiszitis?

• Spondylitis: Osteomyelitis der Wirbelsäule von Abschlussplatten ausgehend; sekundär aufBandscheibe übergreifende Infektion und WK-Destruktion

• Spondylodiszitis: primär von der Bandscheibe aus- gehende und auf den Wirbelkörper übergreifendeInfektion und Destruktion

Aber: da zeitliche Abfolge bei Diagnosestellung häufig unklar, in der Praxis gel. synonym verwendet


Pathologie

www.kgu.dewww.kgu.de

BewegungssegmentBewegungssegment

BWS/LWS>>HWSBWS/LWS>>HWS

InfektionInfektion

DestruktionDestruktion

InstabilitInstabilitäätt

MyelonaffektionMyelonaffektion


Pathologie

www.kgu.dewww.kgu.de

Cave: Senkungsabszesse (v.a. TBC), Psoas Cave: Senkungsabszesse (v.a. TBC), Psoas SymptomatikSymptomatik

Coxitis: Spondylodiscitis ausschliessen!Coxitis: Spondylodiscitis ausschliessen!


Spondylodiszitis

• Spezifisch: tuberkulös• Unspezifische Spondylodiszitis: andere Erreger

v.a. Bakterien, Pilze, gel. Parasiten

• Häufigste Erreger1: - Staph. aureus (36%) - E. coli (23%) - S. sanguis ( 8%)

• Abzugrenzen: die „primär chronische“ Spondylitis/ Spondylodiszitis (steril, „rheumatisch“)

1 Nolla JM, 2002


Wie kommt es zur Spondylodiszitis? Infektionswege

• endogen = durch hämatogene Streuung, sowohl arteriell als auch venös

• exogen = durch operativen Eingriff oder wirbelsäulennahe Injektionen

• selten lymphogen• selten per continuitatem


Epidemiologie

• Inzidenz der unspezifischen S. beträgt 1 : 250.00012

• 3-5% der Osteomyletiden3

• Häufig 5. und 7. Lebensjahrzehnt3

• Männer 3x > Frauen betroffen3

• Operatives Infektionsrisiko:• 0,1 bis 0,6 % bei mikrochirurg. Eingriffen• 1,4 bis 3% bei makrochirurg. Eingriffen3

• Exogene S. ca. 10-15%3

1 Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008


Warum kommt es zur Spondylodiszitis? Prädispositionsfaktoren

• Alter• Multimorbidität• Diabetes mellitus• Herz-/Kreislauferkrankungen• Niereninsuffizienz• Rheuma und Tumorerkrankungen• Immunsuppression, HIV, Hepatitis• Wirbelsäulen- oder viszeralchirurgische Eingriffe


Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Klinische Untersuchung

• Neurologische Auffälligkeiten

• Fehlstellung

• Fersenfall- /Stauchungsschmerz

• Lokaler Druckschmerz

• Schonhaltung: Schonung ventraler WS-Anteile

• Inklination, Hüftbeugung ist schmerzhaft (Psoas)


Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Labor

• CRP-Erhöhung

• BSG-Erhöhung

• Leukozytose nicht obligat!

• bei chronischem Verlauf Labor u. U. nicht auffällig!

Sobottke R, 2008


TED: Welches MRI zeigt eine Spondylodiscitis? 1

2

3

4

Vorführender


Hier einfügen Knietsch und erosive Chondrose


Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Bildgebende Verfahren

• Röntgen: in der Frühphase meist unauffällig, auch im Verlauf wenig spezifische Veränderungen

• M, 45 J, Rückenschmerzen

• Keine Risikofaktoren

• CRP 300 mg/l

2 M

Vorführender


Schilling Röntgen



• MRT: Verfahren der Wahl, gute Darstellung der Ausbreitung in die Weichteile

• Ausschluss:Weitere spinale HerdeSenkungsabszesse


MRI: Differenzialdiagnosen

• Erosive Osteochondrose• Osteoporotische/ pathologische Fraktur• Tumor• Spondylarthritis ankylosans• Morbus Scheuermann

Vorführender


Hier einfügen Knietsch und erosive Chondrose



• CT: Sensitivität und Spezifität geringerBessere Darstellung knöcherne DestruktionKM: gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen

• CT gesteuerte Punktion: ggf. Drainageneinlage

• PET: hohe Sensitivität, gute Diskriminierung gegen maligne Prozesse


Wie beweist man die Spondylodiszitis? Erregernachweis

• Blutkultur: geringster Aufwand, mindestens 2-3 BK- Paare: bis 70% Erregernachweis, wenn zuvor keine Antibiose1!• CT-gesteuerte Feinnadelbiopsie:

Vorteil: ermöglicht Drainageeinlage in gleicher Sitzung Nachteil: wenig Material, nur 50% Erregernachweis2,3

• Intraoperative Probeentnahme: sicherste Methode, Nachweisrate ca. 75%2,3

1 Nolla JM, 2002 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008

•• Erregernachweis ist eminent fErregernachweis ist eminent füür weitere Behandlungr weitere Behandlung•• mmööglichst keine Antibiose vor Erregerdiagnostikglichst keine Antibiose vor Erregerdiagnostik•• ggfs. Antbiotikapause erwggfs. Antbiotikapause erwäägen!gen!


Therapie - Grundprinzipien

• Konservativ: Antibiose

• Interventionell: Drainage

• Operativ:• Debridement• ggfs. Dekompression• ggfs. Stabilisierung

• keine Leitlinien• keine prospektiven randomisierten Studien


Konservative Therapie

Indikationen:• wenig Schmerzen, keine Neurologie• wenig Destruktion• schlechter Allgemeinzustand (relativ)

Vorgehen:• ggf. initiale Drainageneinlage• Antibiose 6 Wochen bis 6 Monate123 nach Antiobiogramm,

ohne Keimnachweis z.B. Fosfomycin4, Linezolid (MRSA)• ggf. Orthese• Risiko: bis 50% Pseudarthrosen123, Gibbus, Schmerzsyndrom

1 Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008 4, Stoeckl B, 2005


Bsp. Konservative Therapie

W, 70 J, IDDM, Z.n. OS Amputation, Wenig Schmerzen, keine NeurologieCT gest. Biopsie: Staph. Aureus, 5 Monate Clindamycin, CRP 5mg/l

3M 5M

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Bsp Bartsch Jutta

Wie behandelt man die Spondylodiszitis? Therapie – operativ

Indikationen: Instabile Wirbelsäule• Neurologie und/oder nicht beherrschbare Schmerzen• Sepsis• Instabilität• (drohende) Deformität• Intraspinale Raumforderung• Versagen der konservativen Therapie

1 Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008 4, Stoeckl B, 2005


Wie behandelt man die Spondylodiszitis? Therapie – operativ

•Debridement•Drainage•Stabilisierung i. d. R. ventral und dorsal

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Bsp: Schilling


Wie soll operiert werden? OP-Prinzipien

• Radikales Debridement• Stabilisierung/ Fusion • Titanimplantate • Ein- oder mehrzeitig• Ventral, dorsal oder kombiniert• Minimal-invasiv / endoskopisch: befundabhängig

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Bsp Schilling, ggf Jurscak

Wie soll operiert werden? OP-Prinzipien

•M 45 J•Septisch•Neurologie ASIA 2

3 J

Vorführender




Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt

• M, 40 J, posttraum. Gibbus und Querschnitt ASIA 0• Auswärtig: Ventrale Stabilisierung

Vorführender





• Vorstellung 3 M postop: Kreislaufinstabil• Stenteinlage

Vorführender





• CRP 400 mg/l, Nachweis MRSA in mediastinalem Hämatom• Revision, dorsale Laminektomie, Stabilisierung• Implantatentfernung ventral, Zementspacer

Vorführender





• Revision, Implantatentfernung, Zementspacer

Vorführender





• Aorten-Homograft

Vorführender




Literatur: Ergebnisse• 70-76% Besserung präoperativer motorischer Defiziten12

• 75% Wiederherstellung Gehfähigkeit bei akutem Querschnitt 2

• Deutlich eingeschränkte Lebensqualität

• Signifikant höhere Lebensqualität nach operativer Therapie1

• Schnellere Ausheilung nach endoskopischem Vorgehen3 (?)• Rezidivrate 0-7%4 , 32%5

• Letalität bis 12%5

1Wörtgen C, 2006 2Lerner T, 2005 3Özdemir S, 2008 4Sobottke R, 2008, 5Karadimas EJ, 2008


Was muss man wissen? Take home message

• Symptome erkennen, MRI, Labor• Sept. Coxitis: Senkungsabszesse ausschließen• Keimnachweis wichtig• Antibiose konsequent• Stabile WS: Drainage• Instabile WS (Schmerz, Neurologie):

• operatives Debridement + Stabilisierung• Deutliche neurologische Besserung möglich

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