Multiresistente Keime

Barbara Binder

Univ.-Klinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität, Graz

Multiresistente Erreger - MRE

• MRSA / ORSA: methacillin-/oxacillinresistenter Staph aureus

• ESBL: extended Spectrum Beta-Lactamase produzierende gramneg Keime

• VRE: Vancomycin resistente Enterokokken

• MRGN: multiresistente gramneg Bakterien– 3MRGN, 4MRGN

����MRSA

Geschichte

• 1880: Erstbeschreibung von Staph aureus• 1928: Penicillinentdeckung• 1945: Berichte über penicillinresistente Staph

aureus-Stämme

• 1950: ca 50% der Staph aureus-Stämme nicht mehr sensibel auf Penicillin

• 1958: Methicillinresistenz• 1961: MRSA

MRSA

• Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus• MRSA-Resistenz:

– Markersubstanzen: Methicillin/Oxacillin/Cefitoxin

• Fakultativ pathogener Keim:– Ha-MRSA:

• Hospital associated/aquired

– CA-MRSA:• Community associated

– LA-MRSA:• Livestock associated

MRSA• ha-MRSA:

– Medizinische – und Pflegeeinrichtungen– Kolonisation der Haut und Schleimhaut– 4-30-fach erhöhtes Risiko für eine MRSA-Infektion

(Komorbiditäten)

• ca-MRSA:– Ambulanter Bereich, soziale Randgruppen, enge

körperliche Kontakte (Sauna, Sportklubs) Auslandsaufenthalte, MSM-Szene

– Furunkulosen, rez. Abszesse, nekrot. Fasciitis

• la-MRSA: – Landwirtschaft (Masttierhaltung, Schlachtbetriebe) – Angestellte dieser Betriebe

Resistenz

• mecA-Gen vermittelte Resistenz

• Penicillin, Cephalosporine der 1.-4. Generation (außer MRSA-wirksame Cephalosporine wie Ceftriolan)

• Weiters:– Makrolide, Chinolone– Lincosamide, Tetracykline– Vancomycin

J. Dissemond, JDDG 2009

Übertragung

• Persistenz zwischen 7 Tagen – 7 Monaten in unbelebter Umgebung des Patienten!

• Direkter Patientenkontakt• Kontaminierte Gegenstände• Oberflächen der Patientenumgebung

• Nasale/pharyngeale Besiedelung:– Tröpfcheninfektion

• Freisetzung MRSA-tragender Partikel von großflächigen, nicht abgedeckten Wunden, schuppenden Dermatosen

Krinko 2014

Screening

• Risikostratefizierung: – zur Erkennung von MRSA-Fällen

• Positive MRSA-Anamnese:– 5x höheres Risiko auch nach Jahren

kolonisiert zu sein

• Langzeitpflegeeinrichtigungen:– Meist reine Kolonisation und keine Infektion

MRSA-Kolonisation• Positive MRSA-Anamnese• Regionen mit hoher Prävalenz von MRSA• Dialysepatienten• Stationärer Aufenthalt >3 Tage in den letzten 12

Monaten• Regelm./beruflicher direkter Kontakt (Schweine, Rinder,

Geflügel)• Stationär im Zimmer mit MRSA-Patienten• Chronische Hautläsionen (Ulcus, chron. Wunden, tiefe

Weichgewebeinfektionen)

Plus Risikofaktor: Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten, liegende Katheter (Harnblase, PEG, Kanüle)

MRSA-Infektion

• Patientenindividuelle Risikofaktoren für Infektionen

• Invasivität der med. Maßnahmen• Riskoprofil der Abteilung/Einrichtung

• Diabetiker• Dialysepatienten• Alkoholabhängigkeit• Operationen (Gefäß-, Kardio-, Knochenchirurgie)• Penetrierende Fremdkörper (Shunts, Ports, PEG)

MRSA-Infektion

• Furunkel, Karbunkel, Pyodermien• Wundinfektionen• Meningitis• Sinusitis• Pneumonie• Sepsis

• Toxinvermittelt:– Toxic-shock-Syndrom– Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrome– Lebensmittelintoxikationen

Abstriche• Nasenvorhöfe bds• Mund-Rachen• Haut (Axilla, Haargrenze, Leiste, Perineum)

• Chronische Wunden• Austrittsstellen von Drainagen, Stomata,

Kathetern • Trachealsekret (bei Intubation)

• PCR, Kultur

Wundabstriche

• WUWHS – Levine Technik:– Aus dem Zentrum der Wunde mit leichtem Druck über

1cm2

• Größere Wunden: Essener Kreisel

J. Dissemond, JDDG 2009

MRSA-positiv

• Hygienische Händedesinfektion!!!• Schutzkleidung• Handschuhe• Mund-Nasenschutz (Nasenrachenraumbefall)• Isolierung unter stationären Bedingungen• Reinigung und Desinfektion• Patientenbezogene Materialien direkt ver-

/entsorgen• Information

Dekolonisierung

• Octenidin, PVP-Jod, Chlorhexidin, Polyhexanid• Nasal:

– Mupirocin-Nasensalbe 3xtgl f 5 Tage

• Oropharyngeal:– Antiseptische Gurgellösungen

• Haut und Haare:– Tgl antiseptische Körper-und Haarwaschungen

• Ulcus cruris:– Lokale antiseptische/antibakterielle Therapie

Dauer

• 2 Tage nach Beginn der Maßnahmen• Negative Abstriche an 2, besser an 3

aufeinanderfolgenden Tagen

• Fehlender Erfolg:– Wunden– Fremdkörper– Rektale Besiedelung– Kontaktpersonen– Haustiere

Antibiotische Therapie nur bei INFEKTIONEN!!

Cochrane Review 2003: Loeb MB et al: Zur Dekolonisation von MRSA ist kein sytsemisch appliziertes Antibiotikum einem Placebo überlegen!!

Infektion

• Vancomycin• Teicoplanin• Fusidinsäure• Rifampicin• Trimethoprim• Fosfomycin• Clindamycin

• Minocyclin• Tigecyclin• Linezolid• Moxifloxacin

• Daptomycin• Ceftaroline

Antibiogramm!! Nach R. Krause, 2014

Lokales Management bei Ulcus cruris statt Antibiose!!

Keimreduktion!

Staph aureus hat die Fähigkeit der Biofilm-Bildung!!

Biofilm-“Schleim“

• Informationen gegen Resistenzen werden weitergegeben

• Bildet sich innerhalb von 24 Stunden

Biofilm- Sichtbar??

• Ist unsichtbar• Indirektes Zeichen: vermehrte Sekretion,

vermehrter Wundbelag

• Nachweis: Biopsie

Folgen

• Kontamination• Kolonisation• Kritische Kolonisation• Infektion

Kritische Kolonisation:Bezeichnet Wunden, die aufgrund von mikrobieller Vermehrung nicht heilen, ohne dass es zu einer Invasion in das Gewebe kommt oder es zu einer überschießenden Immunantwort kommt.

J of Wound Care, Vol 22, EWMA Document 2013

KEIMREDUKTION

Möglichkeiten

• Debridement• Antiseptika• Wundauflagen

Kein Anspruch auf Vollständigkeit der angeführten Maßnahmen/Produkte!

Debridement• Debridement

– (Autolytisch)– (Enzymatisch)– Mechanisch– Chirurgisch– Biochirurgisch– Ultraschall assistiert– Hydrochirurgie– Monofilament Faserpad– Superabsorber

Enzymatisches Debridement

• Kollagenasen (Clostridiopeptidase A) Iruxolum mono Salbe ®

• Streptokinase + Streptodornase Varidasegel ®

Selektiver biochemischer Abbau von Nekrosen und Fibrinbelägen

Keine antibakterielle Wirkung!!

Täglicher Verbandswechsel erforderlichobsolet

EMLA® Creme

Pantocain®Lösung

Chirurgisch

Versajet

Soft-Debridement mit Superabsorber

Madentherapie (Lucilia sericata)

Biosurgery

Debrisoft®

• Monofilament Faserpad• Gewebeschonend

• Getränkt mit Antiseptikum

• Debridement:– Wundexsudat– Oberflächliche Beläge– Keratosen in der Umgebung

Wundspüllösungen

• Ziel: Zelltrümmer, Nekrosepartikel, Verbandrückstände, Bakterien entfernen

• Biofilm – Reduktion

• Reaktiver Sauerstoff (Actimaris®)• Octenidin

• Octenillin®

• Polyhexanidbasis• Prontosan®, Lavasorb®,

Antiseptika

• Jod• PHMB (Polyhexamethylbiguanid)• Silber• Medizinischer Honig

• (Antibiotika)

Wundauflagen

• Antimikrobieller/hydroaktiver Verband• Medizinischer Honig• Silberprodukte

Antimikrobieller Verband

• Acetat- bzw Bauwollgewebefasern• Wirkstofffrei – keine

chemisch/pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffe

• Physikalischer Wirkmechanismus durch hydrophobe Oberfläche

• Beschichtung mit DACC (Dialkylcarbamoylchlorid)

Wounds International

Große Wirkung ohne Wirkstoff: Ein Resümee aus Studienergebnissen und klinischen Erfahrungen

Hydrophobe Eigenschaften von Mikroorganismen; Bakterienbindung durch Cutimed®Sorbact®; Klinische Erfahrungen; effektiv gegen MRSA, Pseudomonas, Mykosen; multizentrische AWBs.

Vorteil

• Keine Resistenzentwicklung• Keine Kontaktsensibilisierung• Keine Resorption

– Lokal– systemisch

• Längerfristige Anwendung möglich• Keine Zytotoxität

Indikation

Kolonisierte, kritisch kolonisierte, infizierte Wunden!! Biofilm!!

B. Von Hallern et al. Medizin und Praxis, 2012

Nebenwirkungen

• Sind nicht zu erwarten• Keine bekannten Allergierisiken• Cave: Gel enthält Propylenglykol

Mosti G et al. Comparative study of two antimicrobial dressings in infected leg ulcers: a pilot study. J Wound Care, 2015

Postop Wundheilungsstörung

Nach 6 Tagen deutliche Reduktion derEntzündungszeichen

Gramneg. Fußinfekt – Mazeration, Sekretion ↑, übelriechend

Nach 4 Tagen deutliche Besserung

Zusammenfassung

• Wirkstofffreier Wundverband zur Keimreduktion

• Gute Wirksamkeit in vitro und in vivo nachgewiesen

• Nebenwirkungen• Einfache Anwendbarkeit• Gute Patientenzufriedenheit

J Wound care 24, 2015

Medizinischer Honig

Historie

• Medizinische Literatur: Kriegsverletzte im ersten Weltkrieg

• Ablösung durch Antibiotika

• Dzt wieder vermehrt untersucht und eingesetzt (Resistenzen)

Wirkung• Antibakteriell• Wundreinigend• Entzündungshemmend• Geruchshemmend

• Förderung von Granulation und Epithelialisierung

Molan BC. 2006. Int J Low Extrem Wounds. The evidence supporting the use of honey as a wound dressing

Keimreduktion

• Aerobier, Anaerobier• Grampositive, gramnegative Bakterien• MRSA, VRE, ESBL• Pseudomonas• Pilze• Viren

• Keine Resistenzen!!

Ipsky BA, Hoey C. 2009.CID. Topical anticrobial therapy for treating chronic wounds.

Wirkung

• Osmotischer Effekt• Immunmodulation• Geruchsminderung• Vermindert Bakterienwachstum• Wundheilungsfördernd

Medizinischer Honig

• Definierte Zusammensetzung

• Sterilisation durch Gammabestrahlung:– Erhaltung der Enzymaktivitäten– Zerstörung von Sporenbildnern

• Nebenwirkungspotential:– Allergien auf Pollen o. Bienenproteine durch

Filterung verhindert

• Anwendung:– Mit sorbierendem Sekundärverband– Exsudatmanagement!!– Tgl bis zu 7 Tage

59 a Patient: Beginn 11.3.2010

1.4.2010

64a Patientin, st.p. offener US-Fraktur, Fixateur extern April 2011 6.7.2011

10.10.2011 - abgeheilt

Silberhältige Produkte

Silberhaltige Wundauflagen

• Silberbeschichtetes Polyethylen• Vlies/Rayon Schicht • Aktivkohleverband +elementares Ag• PU Schaumstoff ++ Silberionen• Hydrofaser mit Silberionen• Alginate mit Silberionen• Salbenkompressen mit Silberionen• Cremen• Gele

Silberhaltige Wundauflagen

Wirkungsweise:• Lösung von Silberionen aus Verband

• Veränderung der Bakterien-DNA, Hemmung der Replikation

• Zerstörung von Funktions-, Strukturproteinen und Enzymen

• Blockierung der Zellatmung

• Nicht toxisch für humane Zellen

Silberhaltige Wundauflagen

• Bakterizide Wirkung mit breitem Wirkspektrum, fehlende Resistenzen

• lange Wirkdauer

• gute Verträglichkeit

• Indikation: infizierte oder infektionsgefährdete, sekundär heilende Wunden

2018?

PVP-Jod

• Polyvenylpyrrolidon-Jod

• Verschiedene Arten von Produkten

• Für akute Wunden

J. Dissemond JDDG, 2009

Infektion

Infektion

• Übler Geruch ist keine Infektion

• Dolor• Rubor• Calor• Functio läsio

• Systemzeichen

Lokale Antibiotika

• geringes Wirkungsspektrum / Penetration

• Resistenzbildung

• hohe Sensibilisierungsrate - polyvalente Kontaktallergien

obsolet

Infektion

Infektion

• Bakterial overload / asymptomatische Infektion– > 105 Keime/g

• Klinik:– Größenzunahme des Ulcus– Exsudatzunahme– Zunehmende Schmerzen– Düsterrotes Granulationsgewebe

Therapie

• IV-Antibiose: empirisch – Antibiogramm!

• Lokal:– Antiseptische Umschläge– Silberhältige Wundauflagen– Medizinischer Honig

– (Kompression!!)

Chirurgische Intervention!!

Konklusion

• MRE können – müssen aber nicht zu einem massiven Problem werden

• Awarness gegenüber Risikosituationen/-patienten ist notwendig

• Hygienemaßnahmen, Händedesinfektion!!• Dekolonisierung• Lokaltherapie• Reduktion der Antibiotikagabe

Danke für Ihre Aufmerksamkeit