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Zertifiziert nach ISO 9001
INSTITUT FÜR SPEZIFISCHE PROPHYLAXE UND TROPENMEDIZIN
Leitung: Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann-Schmidt
Kinderspitalgasse 15, A-1090 Wien
www.meduniwien.ac.at/tropenmedizin
DVR: 2108638
Medizinische Parasitologie
Univ. Prof. Dr. Herbert Auer (email: [email protected])
Probenannahme und Befundauskunft: Tel.: +43-1-40160 / 38270
Fax: +43-1-40160 / 938280
Begleitschein für parasitologische Untersuchungen
Klinische Angaben:
Verdachtsdiagnose /
Weitere Angaben:
(Organlokalisation,
Verlaufskontrolle,… )
Eosinophilie: _____ % _____ /mm³
Auslandsaufenthalte:
(auch länger zurückliegende) Keine S-Europa Asien-Pazifik Afrika Lateinamerika
Herkunftsland:
Krankheitsbeginn: Datum: Therapie:
Version 06. 2016 Download: www.meduniwien.ac.at/hp/tropenmedizin/ambulanz-diagnostik/download-begleitscheine/
PATIENTENDATEN:
Familienname/Vorname:
Adresse:
SVNr Geburtsdatum:
Tag Monat Jahr
stationär Geschlecht: weiblich
ambulant männlich
EINSENDER:
NAME und ADRESSE (Blockschrift oder Stempel):
Tel.:
Kontaktperson (Name und Telefonnummer):
(Nicht ausfüllen)
Prot. Nr.:
Eingangsdatum:
Auftragsetikette:
RECHNUNG an: Einsender Patient Material entnommen am:
Elektronische Befundübermittlung mittels DaME oder MedicalNet ist möglich.
Die entsprechende Einverständniserklärung finden Sie unter:
www.meduniwien.ac.at/hp/tropenmedizin/ambulanz-diagnostik/download-einverständniserklärung/
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Patient: ………………………………………………..………………………
Gewünschte Untersuchungen
Direkter Erregernachweis Antikörpernachweis (Serodiagnostik) DNS-Nachweis (PCR)
Acanthamoeba
Liquor
Hautstanze
Hornhautgeschabsel
(in wenigen Tropfen NaCl)
OP-Material
Babesia
EDTA-Blut
Balamuthia (chron. Enzephalitis)
Liquor
OP-Material
Cryptosporidium
Stuhl
Dirofilaria
OP-Material
Echinococcus
Liquor
BAL
OP-Material
Entamoeba histolytica / E. disparR
Stuhl
OP-Material
Leishmania
EDTA-Blut
Hautstanze
OP-Material
Knochenmark
Mikrosporidien R
Stuhl
Naegleria fowleri
(akute Meningoenzephalitis)
Liquor
OP-Material
PneumocystisR
BAL/Sputum
OP-Material
ToxoplasmaR
BAL/Sputum
EDTA-Blut
Liquor
Glaskörper
Fruchtwasser
OP-Material
Taenia saginata / T. solium
Bandwurmglied
Taenia solium (Zystizerkose)
Liquor
OP-Material
Trypanosoma brucei EDTA-Blut Liquor
Trypanosoma cruzi
EDTA-Blut
OP-Material RRealtime-PCR
Liquor: 1-2 ml nativ
OP-Material: Gewebeproben nativ (innerhalb 24 Stunden)
fixiert in 70 %igem Alkohol
in Paraffinblöckchen
Stuhl: Frische, walnussgroße Stuhlprobe
Abgegangene Parasiten (Würmer)
Nativ
fixiert in 70 %igem Alkohol
Cryptosporidium, Cyclospora,
Isospora (Ziehl-Neelsen)
Entamoeba histolytica-Antigen
Lamblien-Antigen
(Giardia-Antigen)
Mikrosporidien
Oxyureneier (Klebestreifen)
Durchsichtiges Klebeband
(„Tixostreifen“) morgens vor dem
Waschen und dem ersten
Stuhlabsetzen auf Perianalbereich
drücken, Klebeschichte auf einen
Objektträger pressen und
einsenden
Protozoen und Helminthen (SAF)
Blut:
Malaria-Erreger
EDTA-Blut
Blutausstrich / Dicker Tropfen
Mikrofilarien
5 ml EDTA-Blut (keine Kassenleistung)
Andere Untersuchungsmaterialien:
Flöhe, Läuse, Ungeziefer:
Untersuchungsmaterial nativ
fixiert in 70 %igem Alkohol
Hautbiopsie (Acanthamoeba)
Hornhautgeschabsel (Acanthamoeba)
Liquor
Mittagsharn (Schistosoma-Eier):
12-14 Uhr, nach körperlicher
Anstrengung (Kniebeugen,
Stiegensteigen), ab 10 Uhr nicht
mehr urinieren
OP-Material
Vollblut: (5 ml) oder Serum: (2 ml nativ)
Serologische Untersuchungsblöcke:
1. Status febrilis
nach Tropenaufenthalt:
Amöbose
Malaria
Leishmaniose
2. Eosinophilieblock
„ohne Tropenaufenthalt”:
Fasziolose
Echinokokkose
Zystizerkose
Toxokarose
Askariose
Trichinellose
3. Eosinophilieblock
„nach Tropenaufenthalt“:
wie 2.; zusätzlich: Filariose
Bilharziose
Serologische Einzeluntersuchungen:
Amöbose
Askariose
(Larva migrans visceralis)
Babesiose
Bilharziose (Schistosomose)
Chagas-Krankheit
Echinokokkose
Fasziolose
Filariose
Leishmaniose
Malaria
Schlafkrankheit
Strongyloidose
Toxokarose
(Larva migrans visceralis)
Toxoplasmose
Schwangere, Mutter-Kind-Pass
SSW:
Klinischer Verdacht / Abklärung
Kind von Toxoplasma-Risikoschwangerschaft
Trichinellose
Zystizerkose
Bitte so ausfüllen:
richtig
falsch
