Unterschiedliche Zufuhrempfehlungen in der Prädialyse- und ... · auch Medikamente spielen eine Rol-le (s. Tabelle 1). Auf die früher üblichen diätetischen Therapien wie „Kartoffel-Ei-Diät“

Um Patienten mit Nierenin-suffi zienz kompetent bera-ten zu können, muss die in-

dividuelle Situation jedes Patienten Berücksichtigung fi nden. Es fängt mit der Sozialanamnese an, Her-kunft und Alter des Patienten spie-len eine Rolle, auch das häusliche

Umfeld sowie die soziale Situation sind enorm wichtig. Nur mit diesen Informationen kann man gezielt auf die Bedürfnisse des Patienten einge-hen. Weitere wichtige Punkte sind der Ernährungszustand und der All-gemeinzustand des Patienten sowie weitere Erkrankungen (Allergien,

Diabetes mellitus, Bluthochdruck); auch Medikamente spielen eine Rol-le (s. Tabelle 1).Auf die früher üblichen diätetischen Therapien wie „Kartoffel-Ei-Diät“ oder „Schwedendiät“ wird heutzuta-ge nicht mehr zurückgegriffen. Die zum Teil einseitigen Diäten haben die Akzeptanz der Ernährungsum-stellung beim Patienten gemindert und fördern das Verlangen nach dem Verbotenen. Durch die neuen Dialyseverfahren und die Möglich-keiten der medikamentösen Thera-pie konnten die strikten und rigo-rosen Einschränkungen von früher relativiert werden.

Ernährungstherapiebei Niereninsuffi zienz

Unterschiedliche Zufuhrempfehlungen in der Prädialyse- und Dialysephase

Aktuell sind ca. zwei Millionen Menschen in Deutschland von einer chronischen Nierenkrankheit (CKD) betrof-fen. Aber nur ca. ein Drittel der Betroffenen weiß von der Erkrankung. Durch Diabetes mellitus verdoppelt sich das Risiko, bei Bluthochdruck ist das Risiko sogar dreimal so hoch, dass die Niere in Mitleidenschaft gezogen wird. Eine frühzeitige Ernährungsintervention kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen und den Zeitpunkt der Dialyse hinauszögern.

Einheit ReferenzwertKreatinin mg/dl < 1,17Harnstoff mg/dl < 49 Kalium mmol/l 3,5 - 5,0Phosphat mmol/l 0,8 - 1,45 Albumin g/dl 3,5 - 5,0

Die Literaturliste ist zu fi nden unter: www.vdd.de → Presse und News

Die essentiell wichtigen Labordaten.

Tabelle 1

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Fokus · Nephrologie – neue Erkenntnisse in der Diätetik

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Unterschiede:Prädialyse- und DialysephaseIn der aktuellen Ernährungsthera-pie bei Patienten mit Nierenerkran-kungen unterscheidet sich die Prä-dialysephase (KDIGO Stadium 3) ernährungstherapeutisch von der Dialysephase (KDIGO Stadium 5d). Je früher eine Ernährungsberatung stattfi ndet, umso eher kann durch eine angepasste Ernährung in der Prädialysephase das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt und somit der Gang zur Dialyse hinaus-gezögert werden. In der Prädialyse liegt der Schwer-punkt der Ernährung auf einer an-gepassten Eiweißzufuhr und einer moderaten Zufuhr von Phosphat. Die Empfehlung für die Eiweiß-zufuhr entspricht 0,8 g Eiweiß/kg Körpergewicht/Tag, gleicht also der Empfehlung der DGE für gesunde Erwachsene. Die Phosphatzufuhr beschränkt sich auf 600 bis 1.000 mg/Tag. Durch gezielte Aufklärung über den Phosphatgehalt der ver-schiedenen Lebensmittel kann dem Patienten eine entsprechende Aus-wahl ermöglicht werden. Beispiel-hafte Tagespläne bieten eine Erleich-terung im Alltag.

In der Dialysephase sind die Ziele:Ω die Versorgung des Körpers

mit ausreichend Energie Ω eine eiweißreiche Ernährung Ω eine ausreichende Zufuhr

von VitaminenΩ die Zufuhr von Mineralstoffen

unter Beachtung individueller Einschränkungen

Ω eine kontrollierte Aufnahmevon Flüssigkeit

Zufuhrempfehlungenin der DialysephaseDas wichtigste Ziel in der Beratung von Dialysepatienten besteht in der Vermittlung eines maßvollen Um-gangs mit den weniger geeigneten Lebensmitteln und nicht in der Be-folgung strikter Verbote. Gleichzei-tig gilt es, die Beratungen von Pati-ent zu Patient sehr unterschiedlich zu handhaben. Die Herausforderung für Diätassis-tenten besteht darin, das aktuelle Wissen an Patienten sowie Ärzte und Pfl egepersonal weiterzugeben. Ein einheitlicher Wissensstand in den unterschiedlichen Bereichen beugt unterschiedlichen Aussagen und einer Verwirrung der Patien-ten vor. Die Herausforderungen bei der Behandlung von Patienten mit gestörter Nierenfunktion bestehen immer noch hauptsächlich darin, den Patienten die Angst vor der Er-nährungsumstellung zu nehmen, bzw. die Umstellung im Alltag zu erleichtern. Durch das Arbeiten mit dem German-Nutrition Care Pro-zess (G-NCP) wird die Arbeit von Diätassistenten durch Standards systematisch strukturiert und erfah-rungsbezogene Probleme können so gelöst werden.

FazitDer Ernährungstherapie von Nie-renpatienten wird häufi g zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dies war meine persönliche Motivation,

den VDD-Z-Kurs Nephrologie zu ab-solvieren. Nur durch einen aktuellen Wissensstand und die Kooperation mit Ärzten können wir Diätassisten-ten unseren Stellenwert in der Be-handlung verdeutlichen und so zum Wohl des Patienten beitragen.

Sonja Riegger

DiätassistentinRobert-Bosch-Krankenhaus 70376 Stuttgart

[email protected]

Die Autorin

Hämodialyse Peritonealdialyse

Energie 30 – 40 kcal/kg Körpergewicht 30 – 40 kcal/kg Körpergewichtinkl. Energiegehalt des Dialysats

Eiweiß 1,1 g/kg Körpergewicht 1,2 g/kg KörpergewichtKalium 1.500 – 2.700 mg 1.500 – 2.700 mgPhosphat 800 – 1.200 mg 800 – 1.200 mgKochsalz 5 – 6 g 5 – 6 g Flüssigkeit 500 – 800 ml + Restdiurese 800 ml + Restdiurese

Tabelle 2

Zufuhrempfehlungen in der Dialysephase.

Dialysepatienten muss die Angst vor derErnährungsumstellung genommen werden.


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Es ist nicht nur isoliert die Nie-renerkrankung, die spezielle Herausforderungen an die Er-

nährung stellt. Dazu gehören auch die großen Unterschiede der Ernäh-rungstherapie vor der Dialyse und dann unter Dialyse, insbesondere was den Wasserhaushalt und die Eiweißversorgung betrifft. Art und Umfang der individuellen Erkran-kungskonstellation erfordern – we-gen eines höheren Alters der Patien-ten mit entsprechend zahlreicheren und komplexeren Problemen bzgl. ursächlicher und Begleiterkrankun-gen – ein zunehmend hohes Maß an differenzierten Betrachtungsweisen.

Demografi scher WandelIn den letzten 120 Jahren hat sich die Lebenserwartung der Menschen mehr als verdoppelt und die Alters-struktur erheblich gewandelt. Mit steigendem Alter ist die Wahrschein-lichkeit einer Erkrankung erhöht. Lebensstil und mangelnde Eigen-verantwortung in Bezug auf Präven-tion sind Mitverursacher von Blut-hochdruck und Diabetes mellitus, dieunmittelbar mit der chronischen Nierenerkrankung einhergehen. Über 50 Prozent der Dialysepati-enten in Deutschland leiden unter arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus.

Ein weiterer Aspekt ist das Überge-wicht. In unserer Gesellschaft fi ndet sich der größte Anteil von Überge-wichtigen in der Altersgruppe zwi-schen 55 und 75 Jahren. Männer sind übergewichtiger als Frauen. Es ist ebenso die Altersspanne, in der die Prävalenz chronischer Nierener-krankungen ansteigt und am höchs-ten liegt.

Metabolische Komplikationen in der Entwicklung der chronischen Niereninsuffi zienzIst eine Nierenschwäche festgestellt, so ist neben der Behandlung der Ur-sache insbesondere der Verlauf bis

Risiko Mangelernährung Schicksalsjahre der terminalen dialysepfl ichtigen Niereninsuffi zienz

Eine optimale Dialysequalität erreicht ohne eine gleichzeitige adäquate Ernährung des Dialysepatienten letzt-lich nur mittelmäßige Ergebnisse, was Lebenszeit und Lebensqualität des Menschen betrifft. Ein guter Erfolg wird nur bei holistischer Betrachtung und Behandlungsweise erreicht.

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weitere Niederlage. Um ausreichend Glukose metabolisieren zu können, werden Proteine abgebaut. Durch Glukoneogenese aus glukoplasti-schen Aminosäuren wird dann der Zucker bereitgestellt. Die Folge ist, dass der Proteinhaushalt auf Kosten der Muskulatur (periphere Proteoly-se-Sarkopenie) und weiterer Funk-tionsproteine ausgeglichen wird (s. Grafi k 1). Die Patienten werden geschwächt, die Immunkompetenz und die Wundheilung leiden. Mor-bidität und Mortalität steigen. Eine Minderung des Serumproteins/-albumins lässt den onkotischen

(d. h. kolloidosmotischen) Druck in den Gefäßen absinken. Die Ödem-neigung steigt. Der Wasserentzug unter Dialyse wird zu Lasten des Blutdruckes schwieriger.

Mangelernährung erkennenDie am Patienten orientierte, indi-viduelle Ernährungstherapie setzt immer eine Analyse des aktuellen

Ernährungsstatus im Rahmen eines praktizierten Qualitätsmanagement-systems voraus. Nach Veröffentli-chungen sind unter 10 Prozent der Dialysepatienten stark mangeler-nährt. Dabei schwanken die Anga-ben: So werden zwischen 20 und 70 Prozent der Patienten als mangel-ernährt bezeichnet, zwischen 30 und80 Prozent als gut ernährt. Grund der breiten Schwankung ist die Be-zugsgröße, mit der der Ernährungs-status bewertet wird. Als praktika-belster Parameter gilt der BMI, doch bildet er nicht die Körperzusam-mensetzung ab und ist damit nur

bedingt geeignet, denn die für den Patienten entscheidende, biologisch aktive Zellmasse wird damit nicht erkannt.Die Bewertung mittels BMI hat bei der Analyse eigener Dialysepatien-ten im Vergleich zur BIA mit dem Phasenwinkel als Prädiktor deutlich abweichende Zahlen gezeigt (s. Gra-fi k 2).

zur terminalen Phase zu begleiten. Die verschiedenen metabolischen Alterationen, betreffend die Elektro-lyte, Wasser- und Giftausscheidung sowie den Stoffwechsel der Makro-nährstoffe, bedürfen der zeitlichen und individuellen Anpassung mit dem Ziel, das Nierenersatzverfah-ren, die Dialyse, so weit wie möglich hinauszuzögern. Dabei kommt der Minderung der Stickstoffl ast zur Senkung der Harnstoffbildung eine schicksalhafte Rolle zu. Hier fi ndet allerdings gleichzeitig oft die Grund-steinlegung der letztendlich fatalen Mangelernährung der Dialysepati-enten statt. Eine hohe biologische Wertigkeit der Proteine ist wichtiges Kriterium bei der Nahrungsauswahl. Damit kann bei relativ geringer Ei-weißaufnahme ein Eiweißmangel aufgrund des Mangels einzelner Aminosäuren vermieden werden. Neben der guten Führung des Pati-enten zur Aufschiebung der Dialyse ist eines der vorrangigen Ziele, einen guten Ernährungsstatus zu erhalten. Denn unter den Bedingungen des Nierenersatzverfahrens ändern sich metabolische Vorgänge, die aus ei-nem Mangelzustand recht schnell eine letale Kachexie entstehen lassen können. Sind in der Prädialyse die Eiweißsynthese und der Eiweißab-bau in der Bilanz noch ausgeglichen, so steigt der Abbau und sinkt die Synthese unter Dialyse, so dass die N-Bilanz negativ wird [1]. Nun wird ein anderes Proteinmanagement notwendig. Als ein weiterer Faktor für die metabolische Effi zienz bedarf es der Korrektur der renal beding-ten, metabolischen Azidoseneigung. Unter Dialyse gehen auch Amino-säuren (vermehrt bei Hämodialyse) und Peptide/Proteine (vermehrt bei Peritonealdialyse) verloren, was u. a. im Rahmen von Aminosäurenim-balanzen zu weiteren Störungen der Proteinsynthese führt. Auch der Ruhe-Energiebedarf ist erhöht, so dass der Glukoseumsatz bei Dialyse-behandlung gesteigert ist. Wird hier nicht adäquat Glukose zugeführt, erleidet der Eiweißstoffwechsel eine

BMI BIA

BMI > 25 kg/m:61 % 45 % gut ernährt

BMI 20 – 24 kg/m:34 % 32 % mangelernährt

BMI < 20 kg/m:5 % 23 % stark mangelernährt

Grafik 2n = 2077, Mittelwerte 38 Quartale = 10 JahreBeurteilung Mangelernährung eigener Patienten mittels BMI bzw. BIA

Grafik 1: Metabolische Alteration unter Dialyse

Glykolysegesteigert

Proteolysegesteigert

Kataboler Stoffwechsel

Kachexie

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Annäherungsweise den tatsächli-chen Ernährungsstatus eines Pati-enten zu erfassen, setzt eine prak-tikable Auswahl valider Parameter voraus. Ernährungsanamnese und spezifi sche Inspektion des Patien-ten fi nden eine gute Abbildung im Subjective Global Assessment (SGA-Bogen). Ernährungsspezifi sche bio-metrische Größen können sinnvoll durch Bioimpedanzmessungen (BIA) ergänzt werden. Spezielle La-borparameter sind in die Bewertung aufzunehmen. Zur differenziellen Diagnosestellung siehe Grafi k 3. Re-gelmäßige Überprüfung der biome-trischen Größen und Laborparame-ter bestimmen das Follow-up.

Energie- und Proteinmanagement beim DialysepatientenGrundlegend ist eine optimierte Energieversorgung u. a. mit Koh-lenhydraten/Glukose anzustreben.

Dr. med. Dr. troph.Jörg Ferber

Zentrum für Nieren- und Hochdruckerkrankungenim MediLev „Das Ärztehaus“ Klinikum Leverkusen, 51375 Leverkusen

[email protected]

Der Autor

Dabei bedarf es der Beachtung des Kohlenhydratstoffwechsels, ins-besondere eine Herausforderung beim Diabetiker. Lösungen ergeben sich durch die Empfehlung einer geeigneten Lebensmittelauswahl in der Beratung. Dabei ist behutsa-mes und sorgfältiges Herangehen besonders wichtig, denn oft bedeu-tet eine geänderte Lebensmittelaus-wahl auch die Umstellung langjäh-riger Lebensgewohnheiten und ge-staltet sich hinsichtlich der Compli-ance für den Einzelnen schwierig. Ziel ist es, die Lebensqualität der Be-troffenen so günstig wie möglich zu gestalten.Die Energiezufuhr über Fette birgt ebenfalls Probleme. Die β-Oxidation der Fettsäuren kann durch hohe Anfl utung von Acetyl-CoA (u. a. aus gesteigertem Ruheumsatz an Glu-kose) behindert werden, welches im Citratzyklus bei gestörter Endoxida-tion nicht ausreichend metabolisiert werden kann und in die Triglycerid-synthese zurückgeleitet wird. Zu-sätzlich kann die Einschleusung von Triglyceriden in die Mitochondrien mangels Carnitin limitiert sein. Da die Bildung von Acetyl-Coenzym A Pantothensäure (B-Vitamin) und Cystein (Aminosäure) braucht, kann ein Mangel die Effi zienz des Ener-giestoffwechsels empfi ndlich stören. Neben der Energieversorgung ist eine gute Proteinversorgung ein we-sentlicher Faktor für die Überlebens-zeit und -qualität des Dialysepatien-

ten. Zu beachten gilt es jedoch, dass mit zunehmender Proteinzufuhr auch die Phosphataufnahme über Lebensmittel steigt, die gegenläufi g mit Überlebenszeit und Lebensqua-lität der Patienten verknüpft ist. Für die adäquate Behandlung sind aus-reichende Dialyse und optimales Phosphatmanagement (u. a. Phos-phatbinder und Kombinationen mit pfl anzlichen Proteinquellen) erfor-derlich.Empfohlen wird für den Dialyse-patienten eine Energieaufnahme von 35 kcal/kg ∑ KG und 1.2 bis 1.4 g Protein/kg ∑ KG sowohl in den Richtlinien von ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nu-trition) als auch in der S1-Leitlinie der DGEM (Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin).Praktisch bedeutet das für einen 70 kg schweren Patienten, täglich 2.450 kcal aufzunehmen und dabei insgesamt 84 bis 98 g Eiweiß zu ver-zehren. Dies ist in der Praxis ohne umfassende Beratung und Unter-stützung nur schwer zu erreichen und wird daher entsprechend selten umgesetzt.

FazitFast glaubt man, Heinrich Hoff-mann hat 1845, als er den Suppen-kasper (im Struwwelpeter) entwor-fen hat, ein frühes Mahnmal des Dialysepatienten gezeichnet, glei-chen sich die Bilder doch drama-tisch. Komplex und in vielen Fragen offen begegnet uns die Ernährung beim terminal niereninsuffi zienten Menschen. Viele Faktoren wie so-ziokulturelle Aspekte, Alter, Art und Umfang des Krankheitsbildes, Be-gleiterkrankungen und persönliche Vorlieben schließen eine Standardi-sierung des Vorgehens sichtlich aus. Etwas Wichtiges ist jedoch an dieser Stelle erkennbar: Ohne die Bemü-hungen und den aufwendigen An-satz einer Ernährungstherapie sind die technischen Möglichkeiten nicht alleine ausschlaggebend für eine gute, erfolgreiche Behandlung.

Bestimmung des Ernährungszustandes –eine differentielle Diagnosestellung

Ω Serumalbumin < 35 g/l

Ω Präalbumin < 300 mg/l

Ω C-reaktives Protein > 10 mg/dl

Ω Gewichtsverlust:> 10 % des Ideal- oder > 20 %des gewöhnlichen Gewichts

Ω VerminderteNahrungsaufnahme:Protein < 0,8 g/kg KG/TagKalorien < 25 kcal/kg KG/Tag

Ω SGA B oder C

Ω Bioimpedanz-Messung:Phasenwinkel < 4,5˚

Grafik 3

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Fall: Frau P.1 wurde von einem Dialysezentrum mit der me-dizinischen Diagnose Dialyse-

pfl ichtigkeit (seit Mai 2016) auf-grund chronischer Nierenschädi-gung durch Nierensteine zur Er-nährungsberatung an die Diätas-sistentin überwiesen (Überwei-

sungsgrund: erhöhte Phosphat- und Kaliumwerte).

1. ErnährungsassessmentFür das Assessment wurden Labor-daten/med. Daten durch die Dia-lysepraxis zur Verfügung gestellt, weitere Daten wurden aus einem

60-minütigen Assessmentgespräch mit der Patientin generiert. Hierbei wurde auch das Wissen der Patien-tin zur dialysegerechten Ernährung, insbesondere zur Phosphat- und Ka-liumzufuhr, überprüft; ergänzend wurden Skalenabfragen (mittels nu-merischer Ratingskala) zur Selbst-

Ernährungsberatung einerdialysepfl ichtigen Patientin

Die Bearbeitung eines Nephrologie-Falls nach dem G-NCP

Vorbemerkung: Die Bearbeitung des Falls fand im Modul Theorie und Praxis ernährungsbezogenener Interven-tionen & Ethik des Bachelor-Studiengangs „Diätetik für Diätassistentinnen und Diätassistenten“ im Zeitraum November 2016 – Januar 2017 statt. Hier betreut jeder Studierende einen Patienten, wobei die Struktur desG-NCP (Grafi k 1) angewendet wird. Dies wird durch Selbst- und Fremdrefl exion begleitet.

Grafik 1: G-NCP-Modell

1 Patientendaten wurden aus Datenschutzgründen modifiziert

Evidence Based Dietetics Practice

Setting

Gesundheitssystem

Sozialsystem

Öko

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Evaluation Ernährungs-

Du

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der Intervention

Intervention

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Monitoring und Re-Assessment

Outcomes Management System Screening/Überweisung

Beziehungzwischen

Diätassistent/-inund Nutzer

Clinical Reasoning

Intra- und interprofessionelle Zusamm

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Beruf

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© 2014 VDD Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e. V.Nachdruck nur mit Zustimmung des VDD

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einschätzung von Lebensqualität, Motivation und Ernährungswissen (Grafi k 2) vorgenommen sowie Er-nährungsgewohnheiten und Einstel-lungen zur Ernährung ermittelt. Das Ernährungswissen wurde zusätzlich über einen selbst ent-wickelten Fragebogen ermittelt. Hierbei zeigte sich wenig spezifi -sches Wissen über kalium- bzw. phosphatarme/-reiche Lebensmittel, wobei Lebensmittelgruppen aber richtig zugeordnet werden konnten. Über die Höhe einer wünschenswer-ten Kalium- bzw. Phosphatzufuhr pro Tag bei Hämodialyse konnten keine Angaben gemacht werden, der Phosphor-Eiweiß-Quotient (PEQ) war nicht bekannt.

Zusammenfassung derAssessmentergebnisse nach den ICF-Kategorien:

π Personbezogene Faktoren: 59 Jahre, ledig, eigener Haushalt,

Beruf Verkäuferin im Lebensmit-telbereich, weiß, dass Dialyse-pfl icht Einfl uss auf die Ernährung

hat, verzichtet seitdem auf Cola, hat aber Bedenken, dass diese Ernährung zu geschmacklichen Einbußen führen wird, Detail-wissen zur Ernährung bei Dialy-se kaum vorhanden, überzeugte Fleischesserin, ländlich-deftige Ernährungsweise, vermisst Flexi-bilität bei der LM-Auswahl, Über-gewicht besteht seit dem jungen Erwachsenenalter (ca. 10 kg Ge-wichtszunahme in 40 Jahren), hat mehrmals „FDH“ durchführt, kein Interesse an sportlicher Betä-tigung, Raucherin, trinkt nur sehr selten Alkohol, unregelmäßige Einnahme der Phosphatbinder.

π Körperfunktionenund Körperstrukturen:

• 1,68 m; 107,5 kg;BMI: 38,1 kg/m2;Taillenumfang 115 cm

• Diurese noch vollständigvorhanden

• Hypertonie – medikamentös eingestellt (140/85 mm HG), Appetit gut außer anDialysetagen

• Kalkulation Sollbedarf:107,5 kg x 13,3 (GU-Faktornach BASAROT) x PAL 1,3= 1.860 kcal (≈ 1.900)

• Laborwerte:Phosphat 2,22 mmol/l,Kalium 4,7 mmol/l

• Medikamente: PredniH(Glukokortikoid), Biso Lich 5 mg (ß-Rezeptorenblocker), Furosemid 500 (Schleifendiu-retikum), BicaNorm (Pufferfür metabolische Azidose), Fosrenol 750 mg Kautabletten (Phosphatbinder), Alfacalcidol (Vitamin D+Ca), Resonium (Kationenaustauscher)

π Aktivität: • Ist-Nährstoffzufuhr (lt. 3 Tage

Verzehrsprotokoll)1.800 kcal, 81 g Eiweiß, 83 g Fett,177 g KH, Kalium 3.200 mg; Phosphat 1.260 mg (Hypothe-se: Underreporting, da sich Angaben über Portionsgrößen im Verlauf des Assessmentge-sprächs häufi g änderten und Widersprüche zwischen Anga-


Grafik 2: Skalenabfragen

Lebensqualität

Motivation, das Essverhalten zu ändern bzw. die Änderung beizubehalten

Ernährungswissen zu Kalium/Phosphor

Zufriedenheit mit den eingeleiteten Maßnahmen

Beginn E-Intervention Ende E-Intervention

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ben im Protokoll und im Gespräch auftraten)

• 4 Mahlzeiten/Tag, regelmäßig; fl eisch- und wurstlastig; keine kör-perliche Aktivität durch Sport o. Ä., kocht selbst, kauft selbst ein, Kom-munikation auch über Telefon/E-Mail möglich

π Partizipation: • Gute Beziehung zu ihren

Geschwistern, mit dem Auto außer an Dialysetagen mobil, wohnt auf dem Land ca. 30 km bis zum Dialy-sezentrum

• Derzeit krankgeschrieben,hofft auf Frühverrentung, keine Hobbys

π Externe (umweltbezogene)Faktoren:

• Hämodialyse, jeweils vormittags Mo., Mi., Fr.; wird durch Fahrdienst zum Dialysezentrum gebracht

• In der Dialysepraxis Informations-blatt zum Thema Phosphat und Kalium erhalten

• Gute familiäre Unterstützung

Nutrition-Care-Indikator Nutrition-Care-Kriterium Überlegungen für die Intervention

BMI 38,1Adipositas Grad 2Adipositas LL

Keine aktuellen Veränderungen des Gewichts,Adipositas besteht schon sehr lange,keine gewollte Gewichtsreduktion bei Dialysepat. (Katabolierisiko) keine Berücksichtigung für die Intervention, Gewicht beobachten

Taillenumfang 115 cm< 88 cm Adipositas LL

Istaufnahme

1.800 kcal Soll 1.900 kcalGewicht bisher stabil, alle 3 MonateEnergiezufuhr überwachen und ggf. anpassen,da Kataboliegefahr

EW 81 g/Tag = 0,9 g/kg/KG2

EDTNA/ERGA 20021,0 – 1,2 g/kg ideal body weight (IBW)1,2 g /kg KG KDIGO Guidelines 2007

Erhöhung auf 90-100 g, 1-1,1 g/kg2

Kalium 3.200 mg*/Tag2.000 – 2.500 mg/TagEDTNA/ERGA 2002

max. Aufnahme von2.500 mg/Tag anstreben

Phosphat 1.260 mg*/Tag800 – 1.000 mg/TagKDIGO Guidelines 2007

900 – 1.000 mg/Tag anstreben;9 – 10 PEP-Punkte,Management Phosphatbinder anpassen

Fleisch/Wurst 1.300 g/Woche300 – 600 g/WocheDGE-Empfehlungen

Konsum reduzieren, bes. Wurst, im erstenSchritt unter 1.000 g/Woche; ist verbunden mitReduzierung Na-Konsum und Aufnahme gesättigteFS – Korrelation zur Eiweißzufuhr berücksichtigen

Labor

Kalium 4,7 mmol/L3,6 – 5,4 mmol/LLt. Labor

< 4,7 mmol/L, Wert noch im Grenzbereich, aberReduzierung seitens Dialysezentrum erwünscht

Phosphat 2,2 mmol/L0,87 – 1,45 mmol/LLt. Labor

< 1,45 mmol/L

Nutrition-Care-Indikatoren / Nutrition-Care-Kriterien

Tabelle 1: Übersicht Nutrition-Care-Indikatoren, Nutrition-Care-Kriterien und deren Beurteilung2 Nach Ireton-Jones: Personen mit BMI > 30 kg/m2, angepasstes („adjusted“) Gewicht = IBW (bei BMI 25 = 71 kg) + 50 % der Differenz zum aktuellen Gewicht von 107 kg = 89 kg (71 kg + 18 kg)* ggf. Underreporting

Anmerkung:Der Fokus der Intervention wurde gemäß Überweisungsgrund auf die Kalium- und Phosphatzufuhr gelegt. Im Folgenden werden nur die Ernährungsdiagnosen (PESR-Statements) aufgeführt, die für die Ernährungsintervention leitend waren.


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2. Ernährungsdiagnose – PESR-Statements

3. Planung der Ernährungsintervention

1 2 3 4

P= Problem

Phosphatzufuhr/Tagzu hoch

zu niedrige EW-Zufuhr/Tag bei ungünstigerAuswahl der EW-Träger

Unkritischer Konsum von Fleisch undWurstwaren

Kaliumzufuhr/Tagzu hoch

E= Ursache(Etiology)

mangelndesErnährungswissen;schlechte Compliancebei der Einnahme desPhosphatbinders

„falsches“Ernährungswissen;meidet Milchprodukteaus Sorge vor zu hoher Phosphataufnahme

geschmacklicheVorlieben undGewohnheiten

falsche Vorstellungen über Portionsgrößen (bes. Obst und Gemüse); ist überzeugt, dass es durch veränderte Küchen-technik zu Geschmacksverlust kommt; mangelndes Ernäh-rungswissen

S= Symptome

Labor:Phosphat (P) 2,2 mmol/L;P-Aufnahme > 1.260 mg/Tag*

lt. Verzehrsprotokoll81 g EW/Tag 0,9 g/kg KG**1 x Milch/Milchprodukte in 3 Tagen

Fleisch bzw.Wurst/Woche: 1.300 g

Labor:Kalium (K) 4,7 mmol/LK-Aufnahme > 3.200 mg/Tag*

R= Ressourcen

kann sich vorstellenmit PEP zu arbeiten;stellt Aufschnitte selbst her;bevorzugt Fleisch/Wurst zu allen 3 Mahlzeiten

mag Milch/Milchprodukte

würde Frischkäse essen;stellt Aufschnitte selbst her; Gewohnheiten stark eingefahren;Leidensdruck gering

kann gut kochen;Leidensdruck gering

Tabelle 2: PESR-Statements* ggf. Underreporting berücksichtigen **siehe Tabelle 1/Fußnote 2

1. Interventionseinheit 2. Interventionseinheit 3. Interventionseinheit

Vorüberlegungen zur Interventionsform

Die Ernährungsdiagnosen 1 und 2 weisen einen direkten Bezug zueinander auf, sie wurden gemeinsam bearbeitet. Bei Frau P. wurde als Hauptursache der Ernährungs-probleme mangelndes Ernährungswissen ermittelt. Deshalb wurden die Interven-tionsformen Ernährungsaufklärung3

und Ernährungsschulung4 (Edukation), hier speziell das Phosphat-Einheiten-Programm (PEP) ausgewählt. Flankie-rend kann hierbei auch bezüglich der Ernährungsdiagnose 3 eine Verbesserung angebahnt werden, weil Frau P. mittels PEP lernt, die Auswahl der P-haltigen LM, wozu auch Fleisch und Wurst zählen, besser zu steuern.Motivationssteigerung mittels Ernäh-rungsberatung5

Orientierung an der Ernährungsdiagno-se, hier wurden als Hauptursachen die falschen Vorstellungen und Überzeugun-gen hinsichtlich Portionsgrößen von Obst und Gemüse und einer kaliumadaptierten Zubereitung ermittelt. Das mangelnde Ernährungswissen spielt nur eine unter-geordnete Rolle. Als Interventionsformen werden Ernährungsaufklärung3 und Ernährungsberatung5 ausgewählt.

Zunächst Monitoring zur Erreichung der Ziele aus Einheit 1 und 2 durchführen, um zu prüfen, ob ggf. Anpasssungen notwen-dig sind. Darüber hinaus den Transfer in den Alltag und die Persistenz anbahnen, z. B. durch Rückfallverhütungsstrategien, Interventionsform Ernährungsberatung5

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Tabelle 3: Planung der Interventionseinheiten3 Definition gemäß G-NCP-Manual 4 siehe 3 5 siehe 3


Ziele

Ω Reduzierung der Phosphataufnahme auf 900 – 1.000 mg/Tag durchPEP-Anwendung,

Ω angepasste Dosierung und Einnahme des Phosphatbinders,

Ω Reduzierung des Konsums von Wurst, Steigerung des Konsums von Milch-produkten mit günstigem Phosphor-Eiweiß-Quotienten,

Ω Eiweißzufuhr auf 90 – 100 g/Tagsteigern.

Ω Reduzierung der Kaliumaufnahmeauf 2.500 mg/Tag,

Ω Gefühl für angepasste Portionsgrößen entwickeln und Portionsgrößenkaliumhaltiger LM (bes. Obst undGemüse) reduzieren,

Ω an längeren dialysefreien Tagen(Wochenende) auf Kartoffeln zugunsten von Nudeln, Reis und Spätzle verzichten,

Ω Information zur Anpassung der Küchen-technik bzgl. Kaliumreduzierung.

Ω Wenn nötig, Modifi zierungen derZiele vornehmen,

Ω Verstetigung der phosphat- undkaliumarmen Ernährung im Alltag vorbereiten,

Ω Motivation für fl ankierendeLifestyleänderungen erreichen.

Inhaltliche Schwerpunkte

Ω E-Aufklärung: Was ist Phosphor bzw. Phosphat?, Relevanz bei Dialysepa-tienten, Informationsvermittlung phosphatreiche/-arme LM, Phosphor-Eiweiß-Quotient.

Ω E-Schulung mittels PEP: Einführung in das Programm, Übungen anhand der Verzehrprotokolle der Patientin.

Ω E-Beratung: Motivation zur PEP-Um-setzung mittels Skala abfragen, ggf. Motivational Interviewing einsetzen, Reduzierung Wurstkonsum – Aus-tauschalternativen.

Ω E-Aufklärung: Was ist Kalium? Gefah-ren bei Dialysepatienten, küchentechni-sche Möglichkeiten zur Reduzierung der Kaliumaufnahme (z. B. Nichtverwenden von Kochfl üssigkeit); Aufl istung kalium-reicher LM.

Ω E-Beratung: Gefühl für ausgewogene Portionsgrößen bei Obst und Gemüse entwickeln, Austauschalternativen für kaliumreiche LM (bes. Schokolade, Mar-zipan, Nüsse Weihnachten).

Ω Entscheidungswaage zur Motivation hinsichtlich des Nichtverwendens von Kochfl üssigkeit (Gemüse).

Ω Können erst in Abhängigkeit vomMonitoring endgültig defi niert werden.

Vermutlich E-Beratung:Ω Bewegungssteigerung,

Nikotinkonsum reduzieren.Ω Festigung, ggf. Klären offener Fragen

zum Transfer in den Alltag.Ω Rückfallprophylaxestrategien.

Zeitliche Planung

45 min 45 min, ca. 1 Woche später 30 min, ca. 4 Wochen später


Die Patientin zeigte sich sehr interessiert am PEP und konnte nach kurzer Einfüh-rung die Übungen ohne Hilfestellung bewältigen. Sie nahm sich vor, 4 ihrer Lieb-lingsgerichte mittels PEP zu optimieren.Ergebnis der Skalenabfrage bezüglich PEP-Akzeptanz: 9 (Skala 0-10), keine zusätzliche Motivation erforderlich.

Die Patientin wurde gebeten, eigenes Ge-schirr mitzubringen, geeignete Portionen (Salat, Gemüse, Obst) wurden abgewogen und fotografi ert, Pat. kann Fotos aus-drucken und in ihrer Küche aufhängen Austauschmöglichkeiten für kaliumreiche Süßwaren (Weihnachtszeit) wurden be-sprochen und durch die Patientin in einer Liste erfasst.

Phosphataufnahme < 1.000 mg, Labor am 19.12. (1,13 mmol/L), PEP-Optimierung der Lieblingsgerichte wurde vorgenom-men und am Wochenende auf Kartoffeln verzichtet.

4. Durchführung der Ernährungsintervention

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Im Zusammenhang mit den Übun-gen wurde auch der Austausch von Fleisch/Wurst gegen Milchprodukte besprochen, Frau P. nimmt sich vor, 2 x/Woche ein fl eisch-/wurstfreies Frühstück oder Abendessen und 1 x/Tag ein Milchprodukt mit günstigem Phosphor-Eiweiß-Quotienten zu verzehren.

Im Verlauf der Beratung erwähnte die Patientin erstmalig Heißhunger-attacken. Das erforderte ein Abwei-chen vom ursprünglich geplanten Vorgehen gemeinsame Erarbei-tung von möglichen Alternativstra-tegien bei Heißhungerattacken; diese wurden auf einem Blatt notiert, das die Patientin mit nach Hause nahm, d. h. der geplante Punkt Rückfallver-hütungsstrategien wurde aus der 3. Einheit vorgezogen und hierfür entsprechend abgewandelt.

Portionsgrößen bei rohem Gemüse wurden angepasst, Wiederaufgreifen der Thematik zum Einsatz wün-schenswerter Portionsgrößen bei gegartem Gemüse und Obst.

Strategien bei Heißhunger wurden noch nicht umgesetzt, fi xierte Strate-gien wurden nochmals auf Umsetz-barkeit geprüft und präzisiert.

Problematik Rauchen/Bewegungs-mangel wurde angesprochen, wurde von der Patientin jedoch abgeblockt: „Ich weiß das, aber das gehört nicht zum Thema Ernährung.“

5. Evaluation (10 Wochen nach Beginn der Intervention)

Tabelle 4: Durchführung der Ernährungsintervention

Grafik 3: Evaluation Serumphosphatspiegel Frau H.

Dazu wurde mit der Patientin Ende Januar 2017 noch einmal telefoniert und im Februar wurden die aktuel-len Laborwerte vom Dialysezentrum abgefragt. Die Patientin übermittelte noch 4 Verzehrprotokolle per E-Mail und führte erneut die Skalenabfra-gen durch (Grafi k 2).Die Patientin zeigte sich von der An-wendung des PE-Programms weiter begeistert, sie berichtete, dass sich daraus die erhoffte Flexibilität in Be-zug auf eine optimierte Lebensmit-tel-Auswahl ergab. Sie hob hervor, dass ihr damit keine Verbote aufer-legt wurden und sie „es selbst in der Hand“ hatte. Subjektives Empfi nden der Patientin: Einfachheit des PE-Programms, sie hat das Gefühl, ihre Phosphatwerte und die Einnahme des Phosphatbinders besser im Griff zu haben, ohne zu viel rechnen zu müssen, bzw. dass Maßnahmen gut auf sie zugeschnitten waren. Weih-nachten und die Feiertage stellten eine große Herausforderung dar, die erarbeiteten Ziele zu verfolgen und die Maßnahmen und Strategien ein-zuhalten (große Portionen Fleisch, Süßigkeiten). Es wurde weiterhin zwar täglich mit dem PE-Programm

gearbeitet, jedoch wurden Über-schreitungen der Punkte schon „im Voraus eingeplant“ und auf eine Be-grenzung verzichtet. Hier sollte der Zweck des PEP noch einmal thema-tisiert werden. Zwei laktovegetabile Mahlzeiten (Frühstück oder Abend-brot) pro Woche wurden seit Mitte Dezember eingehalten.Die Patientin berichtet über drei Ki-logramm ungewollten Gewichtsver-lust aufgrund von Übelkeit/Erbre-chen, Appetitverlust aufgrund einer starken Erkältung von kurz nach Silvester bis Mitte Januar. Noch kein aktueller Handlungsbedarf, aber in

regelmäßigen Abständen Gewichts-monitoring durchführen.Große Portionen Obst wurden beibe-halten, Größe der Gemüseportionen reduziert, auch hier besteht weiterer Beratungsbedarf. Heißhungerat-tacken traten trotz der Krankheits-symptome auf, z. B. Verzehr einer ganzen Tafel Nuss-Schokolade. Er-arbeitete Strategien zur Rückfallpro-phylaxe konnten noch nicht ange-wendet werden. Aussage Frau P.: Sie waren im Hinterkopf, aber das Ver-langen war größer. Hier wäre noch einmal zu prüfen, ob wirklich prak-tikable Strategien benannt wurden.


2,5

17.10.

Phos

phat

mm

ol/L

Start der Ernährungsintervention Infekt/Feiertage zum Jahreswechsel

29.11. 19.12. 09.01. 14.02.

2,0

1,5

1,0

0,5

0

Datum/Verlauf

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Evaluationsergebnisse

Fazit: Verbesserungen bei Kalium und Phosphat wurden erreicht, G-NCP wurde mit folgenden Empfehlungen an das Dialysezentrum beendet:Ω Regelmäßiges Monitoring von

Gewicht, Eiweißaufnahme und Anwendung von PEP zur Begren-zung der P-Aufnahme und Do-sierung der Phosphatbinder alle 3 Monate, bei Verschlechterung Diätassistentin hinzuziehen.

Ω Alle 3 Monate Monitoring Kör-perzusammensetzung (Erhalt der BCM), bei Rückgang Eiweißprä-parat verordnen.

Ω Lifestyleänderungen und Persis-tenz der Einhaltung der ernäh-rungstherapeutischen Empfeh-lungen durch das Dialyseteam regelmäßig bekräftigen.

Ω Bei Rückgang der Harnmenge, Flüssigkeitszufuhr anpassen

und Kalium engmaschiger kont-rollieren

Ω Weitere Notwendigkeitsbeschei-nigung für Ernährungsberatung veranlassen, um die Motivation zur Durchführung von Maßnah-men zur Reduzierung der Kali-umaufnahme, die Reduzierung des Konsums von Wurst und die Alternativstrategien bei Heißhun-ger weiter zu begleiten.

Wert Vereinbarte Ziele Ergebnisse Zielerreichung

Phosphor 800 – 1.000 mg/Tag 950 mg/Tag, i. D. 9 PEP-Punkte Ja

P Labor < 1,45 mmol/L 19.12.16 1,13 mmol/L09.01.17 2,14 mmol/L*14.02.17 1,72 mmol/L

Im Wesentlichen ja, ungünsti-ge Einfl üsse durch Infekt und Feiertage berücksichtigen

Kalium 2.500 mg/Tag 1.700 mg/Tag Ja

K Labor < 4,7 mmol/L 4,2 mmol/L Ja

Eiweiß 90 – 100 g/Tag 87 g/Tag leichte Steigerung, aberZiel noch nicht erreicht

Fleisch/Wurst < 1.000 g/Woche 1.140 g/Woche Reduzierung ja, aber Zielnoch nicht erreicht

Milchprodukte 1/Tag 1/Tag Ja

Tabelle 5: Ergebnisse der Evaluation* Übelkeit, Erbrechen, akuter Infekt + Abweichen von den Vorgaben aufgrund der Feiertage

Lisa Laininger

Diätassistentin/Studentin 5. SemesterHochschule NeubrandenburgStudiengang Diätetik

[email protected]

Sabine Ohlrich-Hahn

Diätassistentin/Dipl.-Med.-Päd.Hochschule NeubrandenburgStudiengang Diätetik

[email protected]

Die Autorinnen

Patientin selbst ist sehr zufrieden mit der Entwicklung der Labor-werte. Sie zeigt sich optimistisch, dass sie eingeleitete Strategien und Maßnahmen wie das PE-Programm,

Portions- und Kontroll-Maßnahmen sowie Komponentenaustausch auf-rechterhalten und in ihren Alltag integrieren kann. Aus Sicht der Diätassistentin ist weiterer Betreu-

ungsbedarf notwendig, da die Be-reitschaft zu einer durchgreifenden Verhaltensänderung noch nicht ge-festigt erscheint.


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Um mich auf dem Gebiet der Nephrologie weiterzubilden, habe ich 2015 den VDD-Z-

Kurs „Nephrologie“ absolviert. Be-reits während der Ausbildung zum Diätassistenten interessierte mich das Gebiet der Nierenerkrankungen aufgrund der speziellen Diätetik. Wegen der vielen unterschiedlichen Einfl ussfaktoren auf den Patienten sehe ich uns Diätassistenten als ei-nen unverzichtbaren Bestandteil des Therapieteams an. Unsere Berufs-gruppe ist in der Lage, den Patien-ten mit einer individuellen Ernäh-rungstherapie ein „Werkzeug“ an die Hand zu geben, mit dem sie die

Therapie aktiv mitbeeinfl ussen kön-nen. Hierdurch gelingt es uns, den Patienten eine bessere Lebensquali-tät zu ermöglichen.Für die Umsetzung ist jedoch spe-zielleres und tiefergehendes Fach-wissen notwendig, das der Z-Kurs vermitteln kann. Der Zertifi katskurs nephrologische Ernährungsthera-pie fi ndet in der Akademie für Ge-sundheitsberufe, Diätassistenten-schule Minden, unter der Leitung von Doris Borgmann statt. Zum Dozententeam zählen neben ver-schiedenen Fachärzten und Profes-soren auch Diätassistentinnen mit fundierter Berufserfahrung in der

nephrologischen Ernäh-rungstherapie.Beginnend mit Grund-lagenwissen in der Ana-tomie und Physiologie der Nieren, geht es über pathophysiologische Zu-sammenhänge bis hin zu der Therapie des Krank-heitsbildes der Nieren-erkrankungen. Die me-dizinische Therapie wird besprochen, bis dann sehr ausführlich die Ernährungstherapie bei chronischen Nierener-krankungen erarbeitet wird.Eine besondere Ge-wichtung im Kurs hat die Mangelernährung. In der Dialysetherapie kann ein Gewichtsver-lust durch Wassereinla-gerungen kaschiert sein. Neben dem klassischen Screening wurde auch das Interpretieren ver-schiedener Blutwerte

erlernt und geübt. Ein weiter unver-zichtbarer Bestandteil zur Beurtei-lung des Ernährungszustandes ist die Bio-Impedanz-Analyse (BIA). Durch die praktische Anwendung des Messgerätes und Auswertungen ver-schiedener Messungen gewannen die Kursteilnehmer mehr Sicherheit im Umgang mit diesem Messinstru-ment. Bei der thematischen Behand-lung der verschiedenen Stadien des Nierenversagens rückte die Notwen-digkeit einer Ernährungstherapie durch Diätassistenten noch mehr ins Bewusstsein. Denn für die Pa-tienten ist es oft nicht leicht, das in der prädialytischen Phase erlernte Ernährungsverhalten, dazu gehört beispielsweise eine Reduzierung der Proteinzufuhr, zu ändern.Je nachdem, welches Dialyseverfah-ren verwendet wird, müssen die Pa-tienten größere Mengen Eiweiß zu sich nehmen, gleichzeitig bekom-men die Mineralstoffe Phosphor und Kalium eine Zufuhrbeschränkung. Wir Kursteilnehmer erlernten viele nützliche Praxistipps, um den Pati-enten zu helfen, ihren Alltag besser zu gestalten. Hier kam uns vor allem die Berufserfahrung der Dozenten zugute. Auch deren Erfahrungen in Bezug auf Supplementierung mit Trinknahrungen, Proteinpräparaten oder parenteralen Lösungen fl ossen in die Kursgestaltung mit ein. Mein Fazit: Durch die Weiterbildung habe ich in der Nephrologie die Si-cherheit gewonnen, die ich mir ge-wünscht hatte. Mehr noch wurde mir bewusst, wie unverzichtbar wir Diätassistenten besonders in diesem Therapiegebiet sind.

Matthias Zöpke

VDD-Zertifi katskursnephrologische Ernährungstherapie

Erfahrungsbericht

008000 - 9963829 (gebührenfreie Hotline aus A, D, NL)Fon +49 (0) 84 32 - 94 86 0 • eMail [email protected] • Webshop metax-shop.orgmetaX Institut für Diätetik GmbH • Am Strassbach 5 • 61169 Friedberg GERMANY

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bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz

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Unterschiedliche Zufuhrempfehlungen in der Prädialyse- und ... · auch Medikamente spielen eine Rol-le (s. Tabelle 1). Auf die früher üblichen diätetischen Therapien wie „Kartoffel-Ei-Diät“