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Update Onkologie
Gynäkologie
Dr. med. R. Müller Klinikum Dahme-Spreewald GmbH
Königs Wusterhausen/ Lübben
Inhalt:
• Mammakarzinom
• Ovarialkarzinom
• Endometriumkarzinom
• Zervixkarzinom
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Mammakarzinom
• Deutliche Rücknahme der operativen Invasivität: – insbesondere in der Axilla (SN-LK- Konzept) auch nach
Neodjuvanz und Verzicht auf Axilladiss. auch bei pos. LK unter definierten Bedingungen
– Verringerung des Sicherheitsabstandes
• Weiterhin bedeutende Zunahme der Wertigkeit biologischer Faktoren in Einteilung und Behandlung des Mamma-Karzinomes
• Gezielte Behandlung bekommt immer höheren Stellenwert nicht nur in der Palliation
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Mammakarzinom
• Prognoseeinschätzung durch genomische Signaturanalysen nehmen weiter an Bedeutung zu
– Grund sind robustere Methodik und Qualitätssicherungsmaßnahmen als in der etablierten pathologischen Untersuchung (hohe Varianz bei Ki-67, Hormonrezeptoren (cut off Werte)
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Mammakarzinom
• Da Immunhistochemie (ER/PR/Ki-67) relativ ungeeignet für die Differenzierung von Luminal-A und Luminal-B Tumoren ist, kommt hier den Gensignaturtesten noch höhere Bedeutung zu. Insbesondere in der pN0- Situation,
• Hinweise gibt es auch Patientinnen mit 1-3 befallenen Lymphknoten ab bestimmter cut off Werte eine Chemotherapie zu ersparen
(TAILORx-Studie für Oncotype-DX®)
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Mammakarzinom Neoadjuvant
• Bei triple neg. Mammakarzinomen setzt sich weiter der Einsatz Platin-basierter Chemotherapie-Regime wegen höherer Rate an Komplettremissionen durch, das gilt neuerdings auch für anthrazyklinfreie Regime
(GeparSixto, BrighTNess,WSG-ADAPT-TN)
• Doppelte Blockade (Trastuzumab/Pertuzumab) ist mittlerweile Standard in der neoadjuvanten Therapie des HER2 pos. Mammakarzinomes
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Mammakarzinom adjuvant
• Duale Blockade auch für HER2pos mit hohem Risiko (N+, HR-) in der Adjuvans (APHINITY)
• Interessante Ansätze bei HER2neg,HR+ durch Einsatz CDK 4/6 Inhibitoren
• Keine Änderungen in der Hormontherapie (FATA-GIM3)
• Erweiterte hormonelle Adjuvans ggf. für bestimmte molekularbiologische Typen zeichnen sich ab (ATLAS, MA-
17, DATA)
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Mammakarzinom metastasiert
• Zielgerichtete Therapien führen zu besseren Ergebnissen und Entlasten die Patientinnen von Nebenwirkungen
• HR+, HER2neg. Mammakarzinom: zusätzlich zur Hormontherapie CDK 4/6 Inhibitoren (MONALESSA-2-3-7)
• Vielversprechend ist der Einsatz von PARP-Inhibitoren bei Patientinnen mit BRCA1/2 Mutation
(Talazoparib vs. Chemoth., San Antonio 2017)
• Forschungen zu PARP-Inhibitoren in Kombination mit PD-L1- Antikörpern oder small molecules sind beim Triple neg. Mammakarzinom vielversprechend
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Ovarialkarzinom
• Radikale operative Reduktion der Tumorlast bleibt für die Prognose entscheidend
• Notwendigkeit und Nutzen der radikalen LNE strittig mit Hinweisen erhöhter Morbidität ohne besseres outcome
• Neoadjuvante Chemotherapie kann bei initial unzureichend operablem Zustand durchgeführt werden
• Nutzen einer Re-Operation beim Rezidiv nur bei initialer R0 Situation, ECOG 0, ohne Ascites und längerem (6Mo) Abstand zur Chemotherapie (AGO DESKTOP III)
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Ovarialkarzinom
• VEGF-Inhibitor als zielgerichtete Therapien Kombination mit platinhaltiger Chemotherapie ist Standard (first line und second line)
• Bei Rezidiv-Erkrankung sind PARP-Inhibitoren nach Platinansprechen zugelassen unabhängig vom BRCA 1 /2 – Status
• Weitere PARP-Inhibitoren, Anti-Hormontherapien, auch in der first line Situation sind in Testung
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Endometriumkarzinom
• Operative Therapie in Abhängigkeit vom histomorphologischen Tumortyp und Risikofaktoren bleibt unverändert Standard
• Alleinige Brachytherapie ist bei hohem Lokalrezidivrisiko indiziert
• Bei hohem Fernmetastasierungsrisiko gilt weiterhin eine Chemotheraie mit Carboplatin/ Taxan als Therapie mit einem günstigen Nebenwirkungsprofil
• Nutzen der LNE mit gut und mäßig diff. Typ1 Karzinom Stadium 1b unklar
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Zervixkarzinom
• Bei hoher Prävalenz lässt sich in 99,7% DNA von Hochrisikostämmen humaner Papillomviren (HPV) nachweisen
• Grundlage einer malignen Transformation ist die Integration der HPV-DNA in das Genom der Wirtszelle bei persistierender Infektion
• Deshalb ist die Integration der HPV-Testung in das sceening sinnvoll
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Zervixkarzinom
• Kritisch ist jedoch – die Intervallverlängerung der Untersuchungen,
– die Altersbegrenzung,
– den Algorithmus in Bezug auf die Rolle der Kolposkopie
– Keine zwingende Gentypisierung
– Unklar welche HPV-Tests zugelassen sind
• HPV-Impfung tatsächliche Prävention
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Zervixkarzinom
• Klassische Behandlungsschemata mit operativer Therapie des frühen und primärer Radio/Chemo-Therapie des fortgeschrittenen Zervixkarzinomes gelten unverändert
• Minimal invasive operative Therapie auf dem Prüfstand (LACC-Studie) drei Jahres Überleben 97,1% offen vs.
91,2% MIC
• Deeskalation der LNE durch sentinel-LK- Konzept erscheint möglich (SENTICOL-3)
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Conclusio • Im Bereich der gynäkologischen Onkologie und Senologie
zahlreiche Publikationen mit Änderungen oder Ergänzungen der Therapiekonzepte
• Traditionell mehr Veränderungen im Bereich der Senologie
• Zielgerichtete Substanzen sind zunehmend in der Erprobung sowohl in der Primärtherapie als auch in der Therapie der metastasierten Erkrankung (PARP, CDK4/6, monokl.AK (PD-L1 , PD-1, mTOR),
AK- Wirkstoffkombinationen (TDM1))
• Personalisierte Medizin rückt weiter in den Fokus und hat entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung moderner Therapieschemata (Genexpressionsanalysen)
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen
Conclusio speziell für das Flächenland Brandenburg
• Mindestmengendiskussion weniger sinnvoll
– Nachweis der guten leitliniengetreuen Behandlung in Brandenburgs Krankenhäusern durch Auswertungen der Daten des Krebsregisters AG Mammakarzinom mit gleichem outcome
– Besser: Prozess-/ Ergebnisqualität
• Vernetzung im Bundesland aber auch Bundesland übergreifend verbessern die schnelle Umsetzung moderner onkologischer Strategien
– Organarbeitsgruppen (Mamma, Ovar, Genitalkrebs, Sarkome)
– Tumorkonferenzen
– Mehr als zwei Kompetenzpartner in einem Tumorzentrum als Netzwerk
– Studiennetzwerk
Dr. med. R. Müller, Klinikum Dahme Spreewald GmbH, Lübben / Königs Wusterhausen