Update zur Therapie Chirurgische Behandlungsoptionen Perineal...-Solitäre Fistel -Entzündungsfreies Rektum Heilungsrate bis 80% Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for

Chirurgische

Behandlungsoptionen

Perineal Stephan Bischofberger

Update zur Therapie

des schweren Morbus Crohn

Perinealer Morbus Crohn – eine Katastrophe!!! Deep Water Horizon Brand 2010, Quelle DPA

Perinealer Morbus Crohn – eine Katastrophe!!!

Perinealer Morbus Crohn

= Erstmanifestation in 5%

Aggressiverer Phänotyp - Hohe inflammatorische Zerstörungskraft

Hochkomplexe Therapie - multimodal - interdisziplinär

Lapidus A et al, Gastroenterology 1998

Mueller MH et al, J Gastrointest Surg 2007

Stoma-Rate mit & ohne perinealem Befall

Perinealer Morbus Crohn

…entwickeln einen perianalen Crohn

1/3

Schwartz DA et al, Gastroenterology 2002 Gecse KB et al, J Crohns Colitis 2016 Chaparro M et al, Gastroenterol. 2016 Eglinton TW et al, Dis Colon Rectum 2012 Molendijk I et al, Inflamm Bowel Dis 2014 Bell SJ et al, Aliment Pharmacol Ther 2003

…gelten als komplexe Analfisteln

50 - 80%

…erleiden einen Rückfall innert 10 Jahren

~40%

Krebsrisiko beim perinealen Crohn

Risikofaktoren - Ausgedehnter , nicht therapierte Colitis - Schwerer analer Befall, therapierefraktär - Strikturen / Stenosen - Primär sklerosierenden Cholangitis

Annese et al, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies. J Crohns Colitis. 2015 Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017 Feldstein et al, Small bowel adenocarcinoma in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2008

Histologischer Typ

1/3 Platte

2/3 Adeno

Karzinomrisiko - 0.2-0.7/1000 Patienten pro Jahr

1 2

3 4

Kryptoglanduläre Fisteln (>90%)

Ursprung: Krypten der Proktodealdrüsen

SAE

SAI

Einteilung: Bezug zum Sphinkter

Parks Klassifikation: 1 submucosal 2 inter- 3 trans- 4 supra-/extra-

Parks AG et al, BMJ 1976

Merke: Der Perianalabszess ist die akute Form des Analfistel-Leidens

Kryptoglanduläre Fisteln (>90%)

Ursprung: Direkt penetrierende anorektale Ulcerationen

Crohn Fisteln (<10%)

ileokolisch kolon rektal

Steigende Inzidenz je

nach Befallsmuster

Schwartz DA et al, Gastroenterology 2002

Besonderheiten des analen Crohn’s

Supralevatorischer Abszess

Klassischer Fistelverlauf n. Parks

Rektovaginale Fistel

Multiple Fisteln Hufeisenabszess

Pragmatische Klassifikation der Crohn Fisteln

Simpel/Einfach - Solitär - Submukös - Wenig Sphinkter betroffen

Komplex - Supralevatorisch - Rektovaginal - Multipel - Verzweigt - Viel Schliessmuskel einnehmend - Rezidivierend - …

Therapie Ziele?

Simpson JA et al, BMJ 2012

Weniger Schmerzen Weniger Sekretion

Weniger Inkontinenz Kein Stoma Passageres Stoma

Arbeitsfähig Emotionale Stabilität Zufriedenstellende Sexualität Erhaltene Fertilität

Verhindern eines definitiven Stomas

Lapidus A et al, Gastroenterology 1998

Mueller MH et al, J Gastrointest Surg 2007

Stoma-Rate mit & ohne perinealem Befall

Stoma-Rate Einfach vs. Komplexe Fisteln

Symptomatische simple Fisteln

Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017

Therapie Algorithmus – Indikation

Alle komplexen Fisteln

Abszedierende Fisteln (simpel/komplex)

Pelvic Sepsis vorbeugen


Therapie Algorithmus

Abszesse drainieren

Setons platzieren

Step 1 - Akutphase

Ggf. Antibiotika

Medikamentöse Therapie - Antibiotika initial - Immunmodulatoren - Anti-TNFα

Step 2 – Crohn Therapie

Setons belassen

Step 3a – Ansprechen

Erhaltungs-Therapie - Immunmodulatoren - Anti-TNFα

Ggf. rekonstruktive Chirurgie

Ggf. ablative Chirurgie

Step 3b – Versagen

Ggf. Stoma Anlage Therapie Reevaluation


Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie

Abszesse drainieren

Setons platzieren

Step 1 - Akutphase

Ggf. Antibiotika


Grosszügige Indikationsstellung zur präoperativen Bildgebung (CT oder MRI)


Grosszügige Indikationsstellung zur Untersuchung in Narkose bei Vd. a. Abszess


Anale Endosonographie


Fistel Suche – Indigocarmin Blau


Cave: Via false bei der Fistelsuche mit der Sonde


Setons – so viele wie notwendig



Abszesse drainieren

Setons platzieren

Step 1 - Akutphase

Ggf. Antibiotika



Crohn Therapie – Schwerpunkt Gastroenterologie

Multimodale Therapie als Goldstandard



Abszesse drainieren

Setons platzieren

Step 1 - Akutphase

Ggf. Antibiotika



Setons belassen




Vor einer Sanierung der perianalen Manifestation

muss der intestinale Crohn beherrscht sein!

Abszesse/Kollektionen müssen saniert sein!

Setons belassen oder entfernen?

Entfernen

Belassen - Dauertherapie - Keine weiteren Eingriffe notwendig - Tiefes Risiko für Inkontinenz/Stoma

Heilungsrate ohne Anti- TNF 13-100% - Extrem heterogen Gruppe - Schlechte Studienqualität

Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017 Haennig J, Colorectal Dis 2014

Heilungsrate mit Anti- TNF - Abhängig von Seton Dauer - Keine Abszesshöhlen

<2.5 Monate

2.5-8 Monate

> 8 Monate

Rekonstruktive Chirurgie

Obliterieren/Verstopfen Anal Fistulo Plug

VAAFT

Laser

Fibrin glue

Adipose-derived stem cells

Plateled-rich plasma

Unterbinden LIFT

Resezieren Fistulektomie & Flap

Fistulektomie mit Sphinkterrekonstruktion

Fistulotomie

Fistelspaltung - Wenig Muskel betroffen - Solitäre Fistel - Entzündungsfreies Rektum

Heilungsrate bis 80%


Fistulotomie

Fistelspaltung - Wenig Muskel betroffen - Solitäre Fistel - Entzündungsfreies Rektum

Heilungsrate bis 80%


Fistulotomie

Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017 Fotos: André D’Hoore

Keine Fistulotomie

perineal bei Frauen!

Flap Techniken

Nasseri et al, Systematic review, Colorectal Disease 2016

Goldstandard - Diverse Modifikationen

Abdecken des inneren Fistelostiums mit vitalem, stabilem Gewebe

Ca. in 50% Heilung

LIFT

Chen HJ et al, Long-term Outcome for LIFT in Crohn, Int J Colorectal Dis 201

Ligation of intersphincteric fistula tract

Fisteldébridement & Ligatur der Fistel im Intersphinktärraum

Schwache Datenlage beim Crohn

Ca. in 50% Heilung

Schwierig bei hohen Fisteln

Anal Fistulo Plug

Bioresorbierbares Material - Porcin oder synthetisch - Füllt den Fistelkanal aus - Ideal bei langen, unverzweigten

Fisteln

Christoforidis, Dis Colon Rectum 2010 Nasseri et al, Systematic review, Colorectal Disease 2016

Heilung primär Fistel ca. 58% Heilung bei Rezidivfistel ca. 25% Rezidiv ca. 14%

Anal Fistulo Plug

Mesenchymale Stammzell Therapie

Panés et al, ADMIRE Trial, Lancet 2016 Panés et al, ADMIRE Trial Longterm Results, Gastroenterology 2018


Panés et al, ADMIRE Trial, Lancet 2016 Panés et al, ADMIRE Trial Longterm Results, Gastroenterology 2018

JP has received personal fees from TiGenix, AbbVie, Boehringer Ingelheim, Galapagos, Pfi zer, Janssen, and Takeda. DG-O has received personal fees from TiGenix, and has a

patent “Identifi cation and isolation of multipotent cells from non-osteochondral mesenchymal tissue” (10157355957US), pending to TiGenix, and a patent “Use of adipose tissue derived

stromal stem cells in treating fi stula” (US11/167061), pending to TiGenix. GVA has received personal fees from TiGenix, MSD, Janssen, and Takeda; and grants and personal fees from

AbbVie. JFC has received grants and personal fees from AbbVie, Janssen, and Takeda; personal fees from Amgen, Boehringer Ingelheim, Celgene, Celltrion, Enterome, Ferring, Genentech,

Medimmune, Merck, Pfi zer, Protagonist, Second Genome, Seres, Shire, Theradiag, and PPM Services; and stock options from Genfi t and Intestinal Biotech Development. WR has received

personal fees from TiGenix; has served as a speaker for Abbott Laboratories, AbbVie, Aesca, Aptalis, Centocor, Celltrion, Danone Austria, Elan, Falk Pharma, Ferring, Immundiagnostik,

Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, MSD, Otsuka, PDL, Pharmacosmos, Schering-Plough, Shire, Takeda, Therakos, Vifor, and Yakult; has served as a consultant for Abbott Laboratories,

AbbVie, Aesca, Amgen, AM Pharma, Astellas, AstraZeneca, Avaxia, BioClinica, Biogen IDEC, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cellerix, Chemocentryx, Celgene, Centocor, Celltrion,

Covance, Danone Austria, Elan, Falk Pharma, Ferring, Galapagos, Genentech, Gilead, Grunenthal, ICON, Index Pharma, Inova, Janssen, Johnson & Johnson, Kyowa Hakko Kirin Pharma, Lipid

Therapeutics, MedImmune, Millennium, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, MSD, Nestle, Novartis, Ocera, Otsuka, PDL, Pharmacosmos, Pfi zer, Procter & Gamble, Prometheus, Robarts

Clinical Trial, Schering-Plough, Second Genome, Setpointmedical, Takeda, Therakos, TiGenix, UCB, Vifor, Zyngenia, and 4SC; has served as an advisory board member for Abbott

Laboratories, AbbVie, Aesca, Amgen, AM Pharma, Astellas, AstraZeneca, Avaxia, Biogen IDEC, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cellerix, Chemocentryx, Celgene, Centocor,

Celltrion, Danone Austria, Elan, Ferring, Galapagos, Genentech, Grunenthal, Inova, Janssen, Johnson & Johnson, Kyowa Hakko Kirin Pharma, Lipid Therapeutics, MedImmune, Millennium,

Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, MSD, Nestle, Novartis, Ocera, Otsuka, PDL, Pharmacosmos, Pfi zer, Procter & Gamble, Prometheus, Schering-Plough, Second Genome, Setpointmedical,

Takeda, Therakos, TiGenix, UCB, Zyngenia, and 4SC; and has received research funding from Abbott Laboratories, AbbVie, Aesca, Centocor, Falk Pharma, Immundiagnsotik, and MSD.

DCB reports unrestricted research grants from Shire and Hitachi; personal fees and non-fi nancial support from AbbVie, Merck (MSD), Takeda, Ferring, Recordati, Genentech (Roche Group),

Janssen, and Dr Falk; personal fees from Biogen, Foreward Pharma, and Tigenix; and non-fi nancial support from Nestle. All of his activities and contracts conformi with the “FSA-Kodex

Fachkreise” (voluntary selfmonitoring code for expert consultants to the pharmaceutical industry), have been checked by the legal department of Charite Universitatsmedizin Berlin, and have

been approved by the directorate of the Faculty of Medicine Charite Universitatsmedizin Berlin. AD has received grants and non-fi nancial support from TiGenix; and personal fees and non-fi

nancial support from AbbVie, Dr Falk, Ferring, MSD, Takeda, Pharmacosmos, Mundipharma, Vifor, Hospira, Hexal, Allergosan, Janssen, Otsuka, and TiGenix. MN has received personal

fees and non-fi nancial support from AbbVie, MSD, and Takeda; and personal fees from Boehringer Ingelheim. MF has received non-fi nancial support from TiGenix; grants, personal fees,

and non-fi nancial support from Takeda; and personal fees and non-fi nancial support from MSD, Janssen, AbbVie, Chiesi, Tillotts, Ferring, Falk, Mitsubishi, Zeria, and Boehringer Ingelheim.

LK-S has received non-fi nancial support from and been a principal investigator for a study sponsored by TiGenix; has been a principal investigator for a study sponsored by SigmaTau and

Sanofi ; has received personal fees from MSD, AbbVie, Ferring, MerckSerono/Dr Falk, Chiesi, Novartis, Roche, Abbott, and Phadia Austria/Thermo Fisher Scientifi c; and has received non-fi

nancial support from Mylan, Abbott, MSD, Gilead, MerckSerono/Dr Falk, and Novartis. MPR and AL have received personal fees from TiGenix. SD has received personal fees from AbbVie,

MSD, Takeda, Janssen, Mundipharma, Hospira, and Pfi zer.

JCG, FdlP, and EG declare no competing interests.


Interessenkonflikte der Autoren der ADMIRE Studie



Spannender, vielversprechender Ansatz

Nur im Rahmen von randomisierten Studien

Kosten pro Patient ca. 70’000 CHF



Abszesse drainieren

Setons platzieren

Step 1 - Akutphase

Ggf. Antibiotika



Setons belassen







Rektovaginale Fisteln

Direkte Perforation durch Inflammation

< 10% aller Crohn Fisteln

Massive Lebensqualitätseinschränkung (sozial, sexuell, emotional)


Hohe Stoma Rate (passager & permanent)

Bsp.: Komplexes Fistelsystem bei junger Patientin, unter TNFα Therapie mit Sigmoidostoma

Hohe Rezidiv Rate

Hohe Kurz- & Langzeits-Morbidität - Persistierendes Stoma - Anale Inkontinenz - Schwere Sexualfunktionsstörung - …


Ruffolo et al, Outcome of surgery for RVF due to Crohn’s disease, Br J Surg 2009

Therapie Optionen (Auswahl): - Advancement Flap rectal / vaginal - Durchzugsanastomose coloanal (Soave) - Proktektomie - Gracillis Interposition - Martius Flap

Wiederholte Eingriffe lohnen sich!

56%

75% 78% 81%

Trompetto et al, Use of Martius advancment flap for low RVF, Colorectal Disease 2019

n = 25 Anti TNFα Therapie Protektive Ileostomie

Rektovaginale Fisteln – Martius Flap

M. Bulbospongiosus Schwenklappen zur Defektinterposition



Perinealer Crohn – Key Message

Interdisziplinäres Management

Therapieziel klar definieren - Keine «Heilung» erzwingen - Symptomreduktion, Lebensqualitäts-Verbesserung - Abwägen der Morbidität

Perinealer Crohn – Key Message


Abszesse drainieren

Setons platzieren

Step 1 - Akutphase

Ggf. Antibiotika



Setons belassen







Rasche, adäquate medikamentöse Therapie - Aktiver rektaler Crohn behandeln

Fistelsystem drainieren - Abszesse entlasten - Fisteln mit Setons schienen

Kontinuierliche Therapie Evaluation - Rückschläge sind zu erwarten

Herausfordernde Patientenführung

Herzlichen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit.

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Update zur Therapie Chirurgische Behandlungsoptionen Perineal...-Solitäre Fistel -Entzündungsfreies Rektum Heilungsrate bis 80% Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for