Uraturolithiasis

> Medikamentöse Auflösung bei Hunden ohne portosystemischen Shunt

Die Hauptstrategie der diätetischen Auflösung von Uratsteinen beim Dalmatiner besteht in der Erhöhung desHarn-pH-Wertes und einer Senkung der Harnkonzentrationen von Harnsäure, Ammonium und/oder Was-serstoffionen.

> Stein auflösende Diät

Das Grundprinzip basiert auf einer purinarmen Ernährung. Erreicht wird dieses Ziel im Allgemeinen durcheine Absenkung des Gesamtproteingehaltes der Ration (18 bis 10 %). Es ist jedoch möglich, ein purin-armes Futtermittel ohne hochgradige Proteinrestriktion herzustellen, indem man die geeigneten Zutatenauswählt. Zu vermeiden sind purinreiche Zutaten wie Fisch und Schlachtabfälle zu Gunsten alternativerProteinquellen mit geringerem Gehalt an Purinvorläufersubstanzen, wie zum Beispiel pflanzliche Protei-ne, Eier und Milchprodukte (Ling & Sorenson, 1995). Andere Futterzusätze sollten nicht verwendet wer-den. Die Restriktion der Proteinzufuhr senkt die Ausscheidung von Ammoniumionen, indem sie dieMenge des gebildeten Harnstoffes reduziert. Proteinarme Diäten zur Behandlung von Uratsteinen kön-nen jedoch unzureichende Proteinmengen für Wachstum oder Laktation enthalten. Experimentelle Diä-ten wurden konzipiert, um beiden Ansprüchen gerecht zu werden (Bijster et al., 2001). Wie bei allen Uro-lithiasisformen kann die Erhöhung des Harnvolumens durch die Gabe von Feuchtfutter oder den Zusatzvon Wasser zum Futtermittel oder durch eine Erhöhung des Natriumgehaltes unterstützt werden. Zudem

beeinträchtigen proteinarme Diäten die Harnkonzentrationskapazität durch eine Senkungdes medullären Konzentrationsgradienten aufgrund einer geringeren Harnstoffkonzentra-tion im Nierenmark.

> Alkalisierung des Harns

Alkalischer Harn weist geringe Konzentrationen an Ammoniak und Ammoniumionenauf und senkt damit das Risiko einer Ammoniumuraturolithiasis. Proteinarme Futtermit-tel haben einen alkalisierenden Effekt, es kann aber notwendig sein, zusätzlich Harn alka-lisierende Substanzen zu applizieren (Lulich et al., 2000). Natriumbikarbonat (25-50mg/kg alle 12 Stunden) und Kaliumzitrat (50-150 mg/kg alle 12 Stunden) werden hier-für am häufigsten eingesetzt. Die Dosierung muss individuell angepasst werden, um denHarn-pH-Wert im Bereich von 7,0 zu halten. Ein Anstieg des pH-Wertes auf über 7,5 istzu vermeiden, da dies die Bildung sekundärer Kalziumphosphatablagerungen begünstigt,die eine Auflösung der Steine behindern (Bartges et al., 1999).

MEDIKAMENTÖSE AUFLÖSUNGVON URATSTEINEN:

• Purinarme Ernährung, konzipiert zur Auflösung von Uratsteinen

• Alkalisierung des Harns• Steigerung des Harnvolumens• Kontrolle von Harnwegsinfektionen• Applikation von Inhibitoren der Xanthinoxidase

(Allopurinol)

Urat- und Cystinharnsteine– Diätetische BehandlungAus: Stevenson A, Rutgers C; Urolithiasis beim Hund, In: Pibot P, Biourge V, Elliott D (Herausgeber). Enzyklopädie der klinschen Diätetik des Hundes, 2006, Aniwa, Frankreich; 320-323

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> Inhibitoren der Xanthinoxidase

Die wirksamste Absenkung der Uratausscheidung über den Harn erreicht man durch die Anwendungvon Allopurinol, eines Hemmers der Xanthinoxidase, also des Enzyms, das die Umwandlung von Xan-thin und Hypoxanthin in Harnsäure katalysiert (Abbildung 20). Eine Behandlung mit Allopurinol führtzu einer Steigerung der Harnkonzentrationen von Xanthin und Hypoxanthin, während gleichzeitig dieUratkonzentration sinkt.

Allopurinol sollte jedoch mit einer purinarmen Ernährung kombiniert werden, um dasRisiko der Bildung von Xanthinsteinen zu minimieren (Ling et al., 1991; Bartges et al.,1999). Die empfohlene Dosierung für die Auflösung von Uratsteinen liegt bei 15 mg/kgalle 12 Stunden (Lulich et al., 2000).

Bei Hunden mit Nierendysfunktion muss die Dosis reduziert werden, da Allopurinol überdie Niere ausgeschieden wird. Einige Nebenwirkungen wie Exantheme, gastrointestina-le Störungen und hämolytische Anämie werden beim Menschen beschrieben, kommenbeim Hund aber nur selten vor. Die am häufigsten beobachtete Nebenwirkung der Allo-purinolbehandlung beim Hund ist die Entwicklung von Xanthinsteinen, entweder in derreinen Form oder als Umhüllung bereits vorhandener Uratsteine. Das Absetzen der Allo-purinolbehandlung und die Einleitung einer purinarmen Diät können bei den betroffe-nen Hunden gelegentlich zur Auflösung dieser Xanthinsteine führen (Ling et al., 1991).

> Überwachung

Im Laufe der Auflösung muss die Größe der Harnsteine regelmäßig mit Hilfe von Über-sichts- und/oder Doppelkontrast-Röntgenaufnahmen oder mittels Sonographie kontrol-liert werden. Eine Ausscheidungsurographie oder eine Ultraschalluntersuchung dienender Überwachung der Auflösung von Uratsteinen in der Niere (Bartges et al., 1999).

Die für die Auflösung erforderliche Zeit ist sehr variabel und kann zwischen vier und 40Wochen liegen, wobei die mittlere Dauer in einer Studie bei 14 Wochen lag (Bartges etal., 1999). Nach Entfernung oder Auflösung der Steine müssen Harnanalysen oderUltraschalluntersuchungen (oder eine Doppelkontrastzystographie) über einen Zeitraumvon sechs Monaten in ein- bis zweimonatigen Intervallen durchgeführt werden.

Auch wenn die Harnsteine nicht rezidivieren, sollte die purinarme, alkalisierende Diätbeibehalten werden, und weitere Kontrolluntersuchungen erfolgen zunächst in zwei- bisviermonatigen Intervallen, später dann schrittweise in größeren Abständen.

Endogene Purine

Harnsäure

Xanthin

Hypoxanthin

Diätetische Purine

Xanthinoxidase

Allantoin

Purinpool

Xanthinoxidase

Urikase*

* reduzierte Aktivität beim Dalmatiner

ABBILDUNG 20 - PHYSIOLOGISCHER PURINABBAU BEIM HUND

Bei 82 % aller bei Dalmatinern gefundenenHarnsteine handelt es sich um Urate (Bartges et al., 1994).

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> Medikamentöse Auflösung bei Hunden mit portosystemischen Shunts

Es gibt nur wenige Erkenntnisse über das biologische Verhalten von Uratsteinen nach operativer Kor-rektur portosystemischer Shunts. Wenn der Stein nicht gleichzeitig mit der chirurgischen Ligatur desShunts entfernt werden kann, sollte eine postoperative medikamentöse Auflösung in Betracht gezogenwerden. Weitere Untersuchungen sind jedoch erforderlich, um die Wirksamkeit einer Harnstein auflö-senden Diät mit der Effektivität einer Alkalisierung und / oder einer Allopurinolbehandlung für die Auf-lösung von Ammoniumuratsteinen bei Hunden mit portosystemischen Shunts zu vergleichen.

> Prävention

• DalmatinerBeim Dalmatiner ist die Einleitung einer präventiven Behandlung nach der Entfernung oder Auflösungaufgrund des hohen Rezidivrisikos sehr wichtig. An erster Stelle steht eine purinarme Diät, die die Bil-dung eines verdünnten und alkalischen Harns fördert. Wenn der Harn-pH-Wert nicht beständig alka-lisch ist und/oder die Kristallurie persistiert, müssen ergänzend alkalisierende Substanzen verabreicht wer-den. Eine präventive Behandlung auf der Basis von Allopurinol wird aufgrund der damit verbundenenRisiken der Xanthinsteinbildung nicht routinemäßig empfohlen, sie kann jedoch ergänzend eingesetztwerden, wenn die Probleme persistieren. Eine Langzeitbehandlung mit Allopurinol wird jedoch nichtempfohlen.

Eine purinarme Ernährung ist bei Dalmatinern ohne Uratsteine nicht notwendig. Zu vermeiden sindansäuernde, proteinreiche Diäten, die die Ausscheidung von Ammoniumionen verstärken, da Ammo-niumionen sich mit Urationen verbinden können und Ammoniumuratkristalle bilden.

• Andere HunderassenFälle einer rezidivierenden Uraturolithiasis werden bei der Englischen Bulldogge beschrieben, und diebei diesen Hunden einzuleitenden Präventionsmaßnahmen sind grundsätzlich dieselben wie beim Dal-matiner (Bartges et al., 1999). Hunde, die über längere Zeiträume proteinarm (10 %) ernährt werden,können einen Taurinmangel entwickeln, der zu einer dilatativen Kardiomyopathie führen kann. Kom-merzielle proteinarme Diätfuttermittel werden deshalb heute mit Taurin supplementiert (Sanderson et al.,2001a).

Cystinurolithiasis

> Medikamentöse Auflösung

Das Ziel der Therapie ist die Absenkung der Cystinkonzentration im Harn und die Erhöhung derCystinlöslichkeit. Dies erfordert im Allgemeinen diätetische Modifikationen, kombiniert mitthiolhaltigen Medikamenten.

> Stein auflösende Diät

Eine Senkung des diätetischen Proteingehalts kann die Cystinausscheidungreduzieren, wahrscheinlich aufgrund des geringeren Gehalts an Cystinvor-läufersubstanzen in diesen proteinärmeren Futtermitteln (Osborne et al.,1999g). Der optimale Grad der Proteinrestriktion ist jedoch umstritten, dacystinurische Hunde auch Carnitin ausscheiden und einen Carnitinmangelund eine dilatative Kardiomyopathie entwickeln können, wenn sie pro-teinarm ernährt werden. Empfohlen wird deshalb bei cystinurischen Hun-den, die proteinarme Futtermittel erhalten, eine Supplementierung mit Car-nitin und Taurin (Sanderson et al., 2001b).

> Alkalisierung des Harns

Die Löslichkeit von Cystin ist abhängig vom Harn-pH-Wert. Bei einem pH-Wert zwischen 7,5 und 7,8 ist Cystin deutlich löslicher. Eine entsprechen-de Alkalisierung des Harns kann mit Hilfe kommerzieller alkalisierenderDiätfuttermittel mit moderatem bis niedrigem Proteingehalt erreicht wer-

MEDIKAMENTÖSE AUFLÖSUNGVON CYSTINSTEINEN:

• Proteinreduzierte, alkalisierende Diät • Steigerung des Harnvolumens• Alkalisierung des Harns (pH-Wert um 7,5)• Applikation thiolhaltiger Medikamente

den. Reichen die diätetischen Maßnahmen allein für eine ausreichende Alkalisierung des Harns nichtaus, besteht die Möglichkeit, Kaliumzitrat zuzusetzen, um einen Harn-pH-Wert im Bereich von 7,5 zuerreichen und zu halten (Osborne et al., 1999g). Dies muss jedoch sehr vorsichtig erfolgen, da diese Maß-nahme wiederum einen potenziellen Risikofaktor für die Entstehung einer Kalziumphosphaturolithiasisdarstellt.

• Thiolhaltige MedikamenteDiese Medikamente reagieren mit Cystin über eine Disulfat-Austauschreaktion, die zur Bildung einesKomplexes führt, der im Harn besser löslich ist als reines Cystin. Am häufigsten wird N-(2-Mercapto-propionyl)-Glycin (2- MPG) in einer Dosierung von 20 mg/kg zweimal täglich per os eingesetzt. DieseSubstanz hat sich als wirksam bei der Auflösung von Cystinsteinen erwiesen, insbesondere, wenn sie miteiner Stein auflösenden Diät kombiniert wird (Lulich et al., 2000). Die auf diese Weise eingeleitete Auf-lösung der Steine nimmt etwa einen bis drei Monate in Anspruch. Nebenwirkungen treten relativ sel-ten auf. Beschrieben werden unter anderem Aggressivität, Myopathie, Anämie und/oder Thrombozyto-penie, die Symptome verschwinden jedoch, sobald die Behandlung abgesetzt wird (Osborne et al., 1999g;Hoppe & Denneberg, 2001). D-Penicillamin ist ein altes thiolhaltiges Medikament, das in der Vergan-genheit erfolgreich eingesetzt wurde. Aufgrund der hohen Zahl inakzeptabler Nebenwirkungen, insbe-sondere der sehr häufigen Überempfindlichkeitsreaktionen, wird es heute jedoch nicht mehr verwendet.

> Kontrolle

Die Auflösung der Steine muss alle 30 Tage mit Hilfe einer Harnanalyse (pH, spezifisches Gewicht, Sedi-ment) und Röntgenaufnahmen zur Überprüfung von Lage, Anzahl, Größe, Dichte und Form der Kon-kremente kontrolliert werden. Bei strahlendurchlässigen Steinen können Kontraströntgenaufnahmeneingesetzt werden. Die Behandlung, bestehend aus einer Stein auflösenden Diät, der Applikation von 2-MPG und einer Alkalisierung des Harns, muss über mindestens einen Monat über das röntgenologischeVerschwinden der Steine hinaus aufrechterhalten werden.

> Prävention

Eine präventive Therapie ist wichtig, da es sich bei der Cystinurie um eine erbliche Stoffwechselstörung han-delt und die Cystinsteine bei den meisten Hunden im Laufe der zwölf auf die chirurgische Entfernung fol-genden Monate zur Rezidivierung neigen. Rezidive sind umso wahrscheinlicher, wenn der betroffene Hundgroße Mengen Cystin ausscheidet. Eine Nahrung mit moderatem bis geringem Proteingehalt, die die Bil-dung eines alkalischen Harns fördert, kann bei Hunden mit gering- bis mittelgradiger Cystinurie eine prä-ventive Wirkung gegen die Entstehung von Rezidiven der Cystinsteine haben. Falls erforderlich, kann diediätetische Behandlung mit einer alkalisierenden Therapie ergänzt werden, um den Harn-pH-Wert anzuhe-ben und der Bildung von Cystinsteinen vorzubeugen (Hoppe et al., 1993; Hoppe & Denneberg, 2001).

Die Dosierung sollte so angepasst werden, dass der Harntest auf Cyanid-Nitroprussid negativ ausfällt. DerGrad der Cystinurie kann bei einigen Hunden mit zunehmendem Alter abnehmen, so dass die MPG-2-Dosisherabgesetzt oder sogar völlig abgesetzt werden kann (Hoppe & Denneberg, 2001).

Kalziumphosphatsteine können nichtdik ö f lö d

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ab Februar 2008: URINARY U/C LOW PURINE für Hunde

Indikationen:

Rezidivprophylaxe von Stoffwechsel bedingten Harnsteinen (Urat, Xanthin, Cystin)Erhaltungsnahrung für erwachsene Hunde bestimmter Rassen mit Prädispositionfür die Bildung von Stoffwechsel bedingten Harnsteinen (z. B. Dalmatiner)Begleitend in der Leishmaniose-Therapie bei Verwendung von Xanthin-Oxidase-Hemmern (z. B. Allopurinol)

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