Vasopressin & Trauma

Volker Wenzel

A-Innsbruck Univ.-Klinik für Anästhesie und

AllgemeineIntensivmedizin

Univ.-Klinik für Anästhesie und

AllgemeineIntensivmedizin

Todesursachen in den USA, 2000

Rauchen 435.000Ernährung/phys. Inaktivität 400.000Alkohol 85.000Infektionen 75.000Vergiftungen 55.000Straßenverkehr 43.000Schusswaffen 29.000AIDS etc. 20.000Drogen 17.000Gesamt 1.159.000

Mokdad AH et al., JAMA 2004;291:1238-1245.

38%

28%

12%

8%

14%

Unfälle VerletzungenSelbstmord KrebsAndere

29.000 Tote jährlich: Trauma ist die Todesursache #1 für junge Europäer

• Die meisten Verkehrsunfälle in Belgien, Griechenland, Österreich und Portugal

• Trend: weniger Verkehrsunfälle, mehr Selbstmorde Finnland: Selbstmorde > Unfälle

• Sterblichkeit (15-24 Jahre) in der EU: 59 / 100.000

Notfallmedizin in einer sich

verändernden Gesellschaft

• Amoklauf eines Schülers

• D-Erfurt; 26.4.2002

• 16 Tote

NAW Rohrbach, Ober-Österreich, Unfall bei der Anfahrt– 2 Tote

21.1.2003

Christoph 19 . . . Flog unter Brücke durch . . .NAH 3m, Brücke 5,6 m . . .Berührt das Eis . . .Stürzt ins Wasser . . . Notarzt ertrinkt . . .Pilot, Sanitäter schwim-men ans Ufer . . .

Risiko von RTH vs. Privatwagen: Mortalität 196 vs. 16/100.000 jährlich

Rashford S et al., Emerg Med Australasia 2004;16:269-270.

Statistik kann gerade signifikant, oder gerade nicht signifikant sein

Bickell W et al., N Engl J Med 1994;331:1105-1109.

Über-lebt

Tot

Verzögerte Infusion von Volumen (289)

203

202

289 – 203 = 86; P = 0.046

289 – 202 = 87; P = 0.057

Sofortige Infusion von Volumen (309)

193

194

309 – 193 = 116; P = 0.046

309 – 194 = 115; P = 0. 057

Volumeninfusion in Bickell‘s Studie wurde nach Wochentagen randomisiert, was das Ergebnis verfälschen kann

Wir fanden keinen Beweis für oder gegen frühe oder späte Infusionen großer Volumina bei unkontrolliertem hämorrhagischemSchock

Kwan I et al., Cochr Database Syst Rev 2003;3:CD002245.

Vasopressin-Defizit im SchockVasopressin-Defizit im Schock

• Erhöhter Verbrauch- leere Vesikel ?• Fehlende Stimulation ?• Fehlende Produktion?

• Erhöhter Verbrauch- leere Vesikel ?• Fehlende Stimulation ?• Fehlende Produktion?

Landry DW et al., N Engl J Med 2001;345:588-95.

Normale Hypophyse MAP ~40 mmHg ~60min

0

40

80

120

160

ED 4 h 6 h 24 h

Time after Admission to the ED

AVP (pmol/L)

Copeptin (pmol/L)

SAP (mmHg)

MAP (mmHg)

DAP (mmHg)

Vasopressin und Copeptin Spiegel bei Polytraumen in Innsbruck

Westermann I et al., Shock im Druck 2007

Vasopressin im hämorrhagischen Schock?Vasopressin im hämorrhagischen Schock?

Morales D et al., Circulation 1999;100:226-9.

Vasopressin

Volumen

Placebo

Unkontrollierter hämorrhagischer Schock und Langzeitüberleben

Stadlbauer KH et al.,Anesthesiology 2003;98:699-704.

pH/CO

2/O

2/BE/L

akta

t7,

28/3

2/49

9/-1

1/58

40jährige Frau, Sturz vom Dach (15m)

Noradrenalin

Vasopressin

Krismer AC et al., Anaesthesist 2005;54:220-224.

sAo

HR

dAo

7,10

/53/

452/

-13/

65

Vasopressin in Indien

• Whipple OP, Blutung, RR 50/30, ETCO2 15• 14 l Infusion, 3,5 l Blut, ZVD 14, NA /5h: RR 70/40• 2,4 IE/h Vasopressin, Katecholamin-weaning, extubiert

• 7d nach Whipple: Blutung, Schock, OP-Revision• 24 l Infusion, 5 l Blut, 1 l FFP, ZVD 10, NA, Dobut: RR 80/50• 2,4 IE/h Vasopressin, Katecholamin weaning, extubiert

Sharma RM et al., Anesth Analg 2005;101:833-4.

Vasopressin in Deutschland

• Polytrauma, Volumen, 0,8 µg/kg/min NA, syst RR 70• Hb 2,2; pH 7,18; BE -13 • 2 IE/h Vasopressin- 0,05 µg/kg/min NA, stabil• 8h OP: 9 l Kristalloide, 9 l Kolloide, 133x Blut (EK, TK, FFP)• ICU: pH 7,38; RR 120/65; HF 100; Hb 5,5; ohne Pressoren

Schummer W et al., Anaesthesist 2005;54:707-708.

Ist Vasopressin effizient? 4/5 Patienten starbenVor Vasopressin refraktärer Schock trotz Std-TherapieMit Vasopressin gelang immer eine StabilisierungLetale Fälle waren chirurgisch nicht sanierbar

Vasopressin (2,4 U/h) bei vasodilato-rischem Schock nach TAA-OP

Tsuneyoshi I et al., J Anesth 2005;19:170-173.

Vasopressin (2,4 U/h) bei vasodilato-rischem Schock nach HCC-OP

Tsuneyoshi I et al., J Anesth 2005;19:170-173.

CPR mit offenem Thorax bei 38 Trauma- Patienten in Wien

Leber-Ruptur: 13x

Milz-Ruptur: 6x

SHT: 5x

Polytrauma: 13x

A. Iliaca Abriß: 1x:

Fialka C et al., J Trauma 2004;57:809-814.

63% therapierbar?

37% schwierig zu beurteilen

Vasopressin im unkontrollierten hämorrhagen Schock

weniger Blutung unter

dem Zwerchfell

Bessere Perfusion über

dem Zwerchfell

Stadlbauer KH et al., Anesth Analg 2005;101:830-832.

Hämorrhagischer Schock:Volumen raus, Medikamente rein?[ . . . ] Unfortunately, dreams of resuscitation “cocktails” have been present before, and extrapolation into clinical practice was extremely difficult. Accordingly, an obvious item in the future is hard work to identify how which of the aforementioned interventions can be successfully employed in shock patients. [ . . . ]

Voelckel W et al., Crit Care Med 2003;31:2552-3.

Vasopressin beim post-traumatischen hämorrhagischen Schockwww.VITRIS.at Studie

• Einschluss: 10 min ATLS syst. RR <90 mm Hg • Ausschluss: Finalstadium, tödliche Verletzung, kein i.v.-Zugang, Alter <18 Jahre, Verletzung >60 min vor Randomisierung, Kreislaufstillstand, DNR.• 10 IU Vasopressin vs. NaCl• Zielgrößen: Hämodynamik, Infusionsmenge, Klinik-Aufnahme, Klinik-Entlassung

Sehr positive Ergebnisse; nützlich bei vielen

Erkrankungen ohne

Nebenwirkungen

Unerwartete Nebenwirkung; Forderungen

nach sofortigem Verbot der Substanz.

Studien in selek-tierten Patienten

bestätigen positive Effekte

Richtige Dosierung, Zeitpunkt, Patient: Sicher und effektiv

Erste Berichte.

Niemand hört zu.

Fortschritt besteht aus Gänseschritten,

nicht aus Sensationen.