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Verena Stahl 1

Vermeidbare Risiken der Vermeidbare Risiken der Arzneimitteltherapie: Arzneimitteltherapie:

Beispiele aus der klinischen Praxis, Beispiele aus der klinischen Praxis, praxistaugliche Vermeidungsstrategienpraxistaugliche Vermeidungsstrategien

Symposium Patientensicherheit Symposium Patientensicherheit -- Risikomanagement, Vorbeugung und Risikomanagement, Vorbeugung und Umgang mit Fehlern im Krankenhaus Umgang mit Fehlern im Krankenhaus

Sarstedt 01.12.2008Sarstedt 01.12.2008

Apothekerin Verena StahlVerena Stahl

Verena Stahl 2

Schlechte Rahmenbedingungen?Schlechte Rahmenbedingungen?

¤ Zeit- und Kostendruck¤ Mangel an Fachkräften

¤ Ausbildung zum Thema Arzneimittel (-risiken) ����

¤ Hochwirksame Medikamente, Komplexe Therapieregime

¤ Mangelndes Zusammenspiel der Beteiligten (intra- und intersektoral)

¤ Gesundheitspolitische Vorgaben

Arzneimittel-Therapie rettet

Leben, doch birgt sie auch enorme

Risiken!

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Verena Stahl 3

21.08.2003

Was kann resultieren? Was kann resultieren?

¤ Methotrexat wird in Rehaklinik täglich statt wöchentlichtäglich statt wöchentlich gegeben!!

¤ Patientin verstirbtverstirbt an den unerwünschten AM-Wirkungen.

¤ Patientin wird aus Krankenhaus in Rehaklinik verlegt.

¤ Im Entlassungsbrief: 10 mg Methotrexat

¤ Angabe der Dosierungshäufigkeit fehlt!

Verena Stahl 4

Arzneimittelbezogener Besuch in der Arzneimittelbezogener Besuch in der NotaufnahmeNotaufnahme

Zed et al, CMAJ, 178(12) 2008

¤ 122 Besuche waren arzneimittelbezogen(= 12 % ) !!

¤ Diese zu 68 % vermeidbar!

- Notaufnahme des Vancouver General Hospitals- prospektive Studie über 12 Wochen- 1017 Patienten der Notaufnahme eingeschlossen

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Verena Stahl 5

Schäden durch Schäden durch ArzneimittelArzneimittel--therapietherapie haben vielfältige Ursachenhaben vielfältige Ursachen¤ Verordnungsrelevante Informationen fehlen

¤ Zum Patienten¤ Zum Arzneimittel

¤ Nichtanwendung notwendiger Arzneimittel ¤ Fehlende Verordnung durch den Arzt¤ Fehlende Einnahme durch den Patienten¤ Medikation nicht verfügbar, z.B. aus ökonomischen Gründen

¤ Inadäquate Anwendung von Arzneimitteln¤ Inadäquate Verordnung durch den Arzt¤ Fehler bei der Distribution von Arzneimitteln¤ Einnahmefehler durch den Patienten

¤ Unzureichende Kontrollen¤ Ärztlich nicht veranlasst¤ Vom Patienten nicht wahrgenommen

Verena Stahl 6

Arzt als wandelndes BuchArzt als wandelndes Buch

¤ Können Sie das auswendig lernen?

Die Verfügbarkeit des für eine sichere Verordnung

notwendigen Faktenwissens ist ohne Hilfsmittelohne Hilfsmittelnicht zu gewährleisten !

¤¤ 5600056000 in Deutschland zugelassene Präparate bei 24002400 Wirkstoffen; neue Zulassungen: 4040/Jahr

¤ Dazu kommen pro WS: Angaben zu Indikationen & Kontraindikationen, Interaktionen, Nierenhinweise, Altershinweise

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Verena Stahl 7

Dilemma InformationsbeschaffungDilemma Informationsbeschaffung

Befragung vonBefragung von 15990 Ärzten 15990 Ärzten in Deutschland:in Deutschland:

8888 %% ... ... verfügbare Informationen sind verfügbare Informationen sind nicht praxistauglich aufbereitetnicht praxistauglich aufbereitet

8080 %% ... ... benötigte Informationen sind benötigte Informationen sind nicht dort verfügbar, wo ich sie brauchenicht dort verfügbar, wo ich sie brauche

7878 %% ... ... die Zeitdauer für adäquate die Zeitdauer für adäquate Informationsbeschaffung ist zu langInformationsbeschaffung ist zu lang

MedicDAT Projekt des BMBFReng et al., Medizinische Klinik, 98:648-55; 2003

Verena Stahl 8

Sektorgrenzen: Sektorgrenzen: Entlassung aus dem KHEntlassung aus dem KH

¤ Zeitdruck beim Arzt

¤ Entlassbriefschreibung ist lästig!

¤ Nicht alle Unterlagen (Aufnahme-medikation) liegen vollständig vor.

¤ Gesetzl. geforderte Angabe von Generikanamen entfällt häufig (§ 115c SGB V).

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Verena Stahl 9

n= 207 (Hausärzte)Angaben in %

0

10

20

30

40

50

60

Immer Häufig Selten Nie

Roth-Isigkeit und Harder; Med. Klinik 2005

Werden Werden MedikationsänderungenMedikationsänderungen im im Entlassungsbrief begründet?Entlassungsbrief begründet?

Verena Stahl 10

Hausarzt im Unklaren, obHausarzt im Unklaren, ob

¤ Medikament bewusst abgesetzt, oder wie im Fall von Marcumar® zu 5 – 11% im Entlassbrief nicht erwähnt worden ist.

¤ Medikament nur für einen kurzen Zeitraum angewendet werden soll (Omeprazol).

Bell et al., Arch Int Med, 2006

Entlassmedikation folgt nicht dem Ideal des „continuum of care“!

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Verena Stahl 11

Kleiner Fehler Kleiner Fehler –– große Wirkung: große Wirkung: „banale“ Fehlerquellen„banale“ Fehlerquellen

¤ Mangelnde Lesbarkeit

¤ Unvollständigkeit

¤ Rechenfehler

¤ Missverständliche Abkürzungen

¤ Mehrdeutigkeit

¤ Übertragungsfehler

¤ Sound-alikes & Look-alikes

Verena Stahl 12

UnvollständigkeitUnvollständigkeit

Enalapril 1-0-0Wirkstärke fehlt! 2,5; 5; 10; 20; 30 oder 40 mg??

Carbamazepin 400 mgRetardierung könnte fehlen!

Isozid® 100 mg � Isozid ® comp 100 mg NZusätze wie „comp“ oder „plus“ könnten fehlen!

Levodopa comp 100/25Kombipartner nicht erwähnt (comp C oder comp B?!)

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Verena Stahl 13

Missverständliche AbkürzungenMissverständliche Abkürzungen

¤ MTX: Methotrexat oder Mitoxantron?

¤ Mito:Mitoxantron oder Mitomycin?

¤ 4I E Actrapid: 41 Einheiten oder 4 I.E.?

Kampagne der Winnipeg Regional Health Authority

Verena Stahl 14

SoundSound--AlikesAlikes

¤ Def.: akustisch verwechselbare Wirkstoff-und / oder Arzneimittelnamen

� Risikopotential bei mündlicher Anordnung!!

¤ Norflex® vs. Norflox(acin)

¤ Cytotect ® vs. Cytotec

¤ ISDN vs. ISMN

¤ Metamizol vs. Metronidazol

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Verena Stahl 15

Entwicklung der Zahl der im Entwicklung der Zahl der im Straßenverkehr Getöteten (1953 Straßenverkehr Getöteten (1953 –– 2007)2007)

Helmtragepflicht

Gurtanlegepflicht

0,5 ‰ Höchstgrenze

0,8 ‰ Höchstgrenze & Ölkrise

100 km/h auf Landstraßen

Adaptiert, © Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2008

Praxistaugliche Strategien zur Praxistaugliche Strategien zur Risikominimierung muss es für Risikominimierung muss es für die Arzneimitteltherapie auch die Arzneimitteltherapie auch

geben!geben!

Teil 2: Vorstellung von Strategien

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Verena Stahl 17

Stufen des Medikationsprozesses im Stufen des Medikationsprozesses im KrankenhausKrankenhaus

Verordnung

Verträglichkeits - und Therapieerfolgskontrolle

Verteilung / Applikation

Aufklärung des Patienten

Verena Stahl 18

1. Aufklärung des Patienten1. Aufklärung des Patienten

¤ Patienten auf besondere Risiken hinweisen (z.B. WW von empfohlenen mit frei verkäuflichen Arznei- / Nahrungsmitteln).III

¤ Dosierungsänderungen und das Absetzen von Medikamenten werden dem Patienten erklärt.

¤ Vor Entlassung: strukturierte Besprechung der Medikationsempfehlung!

II

¤ Vor jeder neu verordneten Arzneimitteltherapie: Aufklärung des Patienten ( � Dokumentation)!

¤ Medikamentenplan für Patienten.I

Adaptiert nach „Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus“ des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

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Verena Stahl 19

2. Verordnung2. Verordnung

¤ Sektorübergreifende Abstimmung und Qualitätssicherung der Arzneimitteltherapie.III

¤ Elektronische Erfassung und Verordnung von Arzneimitteln mit Arzneitherapiesicherheitsprüfung (CPOE & CDS) und regelmäßiger Überprüfung der Verordnungsqualität.

¤ Etablierung eines Fehlerberichtssystems (CIRS).

II

¤ Strukturierte, vollständige Medikamentenanamnese mit Indikationsprüfung und Überprüfung von patientenspezifischer Dosierung, KI und Verträglichkeit auf Wirkstoffebene.

¤ Berechnung der Nierenfunktion (GFR) bei ALLEN Patienten ab 65 Jahren und Kenntlichmachung aller bei Niereninsuffizienz anzupassender Arzneimittel zum Verordnungszeitpunkt

I

Adaptiert nach „Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus“ des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Verena Stahl 20

Informationsdefizit NiereninsuffizienzInformationsdefizit Niereninsuffizienz

¤ Meist nicht bekannt, dass Patient niereninsuffizient ist (ca. 25% der KH-Patienten, ca. jeder Zweite über 80 Jahre).

¤ Noch weniger bekannt, welche Medikamente bei Niereninsuffizienz anzupassen sind (Anpassung erfolgt in weniger als 50% der anzupassenden Medikamente).

Ca. 300 der > 2000 zugelassenen Wirkstoffe müssen Nierenfunktions-

abhängig angepasst werden!������� �������������� ��� ��� ���� � ���� � � �� �� �� � ��� �� �� �� � � �� �� �� ��� �� �� �� � � � � � � �� �� � � � �

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Verena Stahl 21

Dem Arzt werden zum Zeitpunkt der Verordnung alle relevanten Informationen über die Arzneimittel und den Patienten

zugänglich gemacht!

CPOE CPOE CComputerizedomputerized pphysicianhysician oorder rder eentryntry systemsystem

mit CDS-Funktionalität: Clinical Decision Support= elektronische Verordnungsunterstützung1: Medikation & Patientenmerkmale elektr. erfassen

2: Arzt verordnet mit PC

3: Software gleicht mit anerkannten Verordnungsregeln in Abhängigkeit von Patient-und Medikamentcharakteristika ab

4: ATSP (ArzneiTherapieSicherheitsPrüfung) gibt sofortige Rückmeldung zum Verordnungszeitpunkt

Verena Stahl 22

Hilfe zum Verordnungszeitpunkt!Hilfe zum Verordnungszeitpunkt!

„Fehler“ werden erkannt, bevor sie den Patienten erreichen!

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Verena Stahl 23

Rückmeldung bezüglich:Rückmeldung bezüglich:

¤ Inadäquater Dosierung (Dosis und Frequenz)

¤ Anpassung an Alter, Organfehlfunktion, Gewicht

¤ drug-drug- (und drug-food-) interaction

¤ Kontraindikation

¤ Doppelverordnung

¤ Medikamentenallergie

¤ Warnhinweise (Rote Hand-Brief)

Verena Stahl 24

Hiermit lassen sich die meisten unerwünschten

Arzneimittelereignisse (UAE) vermeiden!

Verordnungsfehler sind zu ca.

70 % Ursache vermeidbarer UAE!

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Verena Stahl 25

Was ist möglich?Was ist möglich?Veränderung der Häufigkeit von MedikationsfehlernVeränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern

CPOE-System (+ CDS) kann inadäquate Verordnungen in 80% der Fälle vermeiden.

Kuperman & Bates, Journal on Quality Improvement, 2001

0102030405060708090

100

Handschriftl. Verordnung mit CPOES

Medikationsfehler [%]

Verena Stahl 26

3. Verteilung / Applikation3. Verteilung / Applikation

¤ Patientenidentifikation z.B. durch Patientenarmband mit Namensaufdruck oder Bar-Code, um Verwechslungen vorzubeugen.

¤Ein Unit-Dose System mit kontinuierlicher Qualitätskontrolle ist zur patientenindividuellen Versorgung etabliert.

II / III

¤ Risiken und Fehler bei der Verteilung und Applikation von Medikamenten systematisch untersuchen und reduzieren.

¤ 4-Augen-Prinzip beim Stellen der Medikation auf Station (bedingt quantitativ).

I

Adaptiert nach „Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus“ des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

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Verena Stahl 27

4. Verträglichkeits4. Verträglichkeits-- und und TherapieerfolgskontrolleTherapieerfolgskontrolle

¤ Abfragen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) erfolgt bei jedem Patienten bei der Aufnahme.

¤ Ärzte werden in der Meldung von UAW an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft geschult.

I

Adaptiert nach „Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus“ des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Verena Stahl 28

Zu beachten:Zu beachten:

¤ Umsetzung der Strategien soll im Routinebetrieb möglich sein.

¤ Es dürfen keine neuen Fehler entstehen!¤ CPOE + CDS ist international (WHO,

USA) Strategie höchster Priorität.¤ Ergebnisqualität muss ständig evaluiert

werden und quantifizierbar sein.

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Verena Stahl 29

KernaussagenKernaussagen

¤ Mehr Sensibilität für den Risikoprozess Arzneimitteltherapie schaffen.

¤ Schuldzuweisungen vermeiden –meist ursächlich: Systemfehler

¤ Nur gemeinsam (sektorübergreifend) können Risiken vermindert werden!

Verena Stahl 30

Überall passieren Fehler…Überall passieren Fehler…

……auch da, wo sie nicht passieren auch da, wo sie nicht passieren sollten!sollten!

Praxistaugliche Strategien zur Verbesserung der

Arzneimitteltherapiesicherheit können und müssen genutzt werden!

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Verena Stahl 31„Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus“ des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Verena Stahl 32

Nützliche LinksNützliche Links

¤ Aktionsplan 2008/2009 des BMG zur Verbesserung der Arzneitherapiesicherheit www.bmg.bund.de

¤ National Patient Safety Goals: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/

¤ Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de