VI Consenso HPPRN SIBEN

8/21/2019 VI Consenso HPPRN SIBEN

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1VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

VI CONSENSO SIBEN

HIPERTENSIN

PULMONAR PERSISTENTE

DEL RECIN NACIDO

VERSIN PRELIMINAR NO FINALIZADA


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HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDOEl presente manuscrito es un !orrador preliminar de las respuestas " de la participacin

acti#a de los inte$rantes del VI Consenso Clnico de SIBEN% reali&ado en Carta$ena de

Indias% Colom!ia% el 11 de septiem!re del 2013' El presente documento contin(a en #)as

de re#isin " correccin " esto de!e ser tenido en cuenta durante su lectura' *ue$o #a a

ser en#iado a una re#ista inde+ada% para e#aluacin por pares' Por lo tanto% esperamos les

sea de utilidad " enfatizamos que no debe ser copiado ni plagiado en forma parcial o

total.

En este Consenso participaron pro,esionales de 1- pa)ses de *atinoamrica' *a

coordinacin " re#isin estu#o a car$o de los in#esti$adores principales *ourdes *emus.

Varela% u$usto Sola " Ser$io ' olom!e uienes an condensado todo el materialtra!a4ado " an escrito este manuscrito preliminar' El e+perto de opinin a sido el 5r'

Ru!n 6l#aro' *os participantes del Consenso por orden al,a!tico ,ueron7 Hernando

Bauero8% Ru!n Bromier% Eli&a!et Cespedes% 9udit 5aces"% Carmen 5:#ila% ;eresa

5el a4ardo% 5iana >ari?a% Ins arc)a%

Se!asti:n arc)a% 5aniel arrido% 6l#aro on&:le&% 9a#ier @attan8% a!riel *ara% Victoria

*ima8% Elina


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CONTENIDO

I.- INTRODUCCIN Y TRANSICIN DE LA VIDA FETAL A LANEONATAL

II.- ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS EN HPPRN(Incidencia, morbilidady mortalidad).

III.- ETIOLOGAIII a.- OTRAS PATOLOGAS a) Vasoconstriccin; b) Remodelacin vascularpulmonar; c) Alteracin de angiognesis y vasculognesisIII b.- Factores de riesgo

III c.- AsociacionesIII d.- Factores Genticos

IV.- FISIOPATOGENIAIV a.- Incremento en la resistencia vascular pulmonar (RVP) secundario aepisodioshipxico-isqumicos; IV b.- Incremento en RVP secundario a patologas delparnquima pulmonar y displasia broncopulmonar; IV c.- Incremento en RVPsecundario a obstruccin intravascular; IV d.- Incremento en RVP secundario aremodelacin vascular; IV e.- Incremento en RVP secundario a e cortocircuitos intray extra pulmonares. IV f.- Va de sealizacin xido ntrico/cGMP: IV g.- Expresin

alterada de genes y protenas involucradas en la fisiopatologa de la HPPRN

V.- DIAGNSTICO (Clnico, gradiente pre post ductal, ndice de oxigenacin;Ecocardiograma)

VI.- TRATAMIENTOPrincipios generales.Medidas Generales y de sostnMantener oxigenacin adecuadaVentilacin alveolar optima y soporte ventilatorio

Perfusin ptima.VASODILATADORES PULMONARES (xido ntrico, Sildenafil)

VII- RECOMENDACIONES CLNICAS DEL CONSENSO

VIII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


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-VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO

I.- INTRODUCCIN Y TRANSICIN DE LA VIDA FETAL A LA NEONATAL*a Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido HPPRND es una $ra#e condicinue resulta de la ,alla en la transicin circulatoria ,etal a neonatal% por lo cual erson" lellamo Persistencia de la Circulacin >etal en 1F' Cl:sicamente se presenta cuando laresistencia #ascular pulmonar RVPD se mantiene anormalmente ele#ada despus delnacimiento " resulta en deri#acin sunt o cortocircuitoD de dereca a i&uierda del ,lu4osan$u)neo a tra#s del conducto arterioso " del ,oramen o#al 1D' >recuentemente seasocia con disminucin de las resistencias #asculares sistmicas RVSD " !a4o $astocardiaco de!ido al aumento de la post car$a del #entr)culo dereco% disminucin del ,lu4osan$u)neo pulmonar% disminucin del retorno #enoso pulmonar a la aur)cula i&uierda "dis,uncin mioc:rdica' *a HPPRN se caracteri&a por ipo+emia re,ractaria $ra#e " ,alla

circulatoria ue compromete la o+i$enacin de los te4idos " atenta contra la #ida delrecin nacido 2%3D' El mane4o de esta condicin reuiere de m(ltiples consideraciones ueinclu"en medidas $enerales% como el adecuado mane4o de l)uidos " electrolitos "monitori&acin de SpA2" la estimulacin m)nima% el reclutamiento " la #entilacin al#eolarpulmonar preco& " adecuados% la adecuacin de la per,usin sistmica considerando elinicio temprano de inotrpicos " sustancias #asoacti#as para me4orar el $asto cardiaco "me4orar as) la entre$a de o+)$eno a los te4idos' dem:s% pueden reuerirse#asodilatadores pulmonares +ido n)trico inalado "/o sildena,ilD' Estemane4o inte$ral ame4orado los resultados " el pronstico " a reducido la utili&acin de o+i$enacin pormem!rana e+tracorprea EC


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neonatales' Con la entrada de aire a los al#eolos% con el llanto " la respiracin% me4ora lao+i$enacin pulmonar% disminu"e la RVP " se incrementa el ,lu4o san$u)neo pulmonar' Encircunstancias normales% la ca)da pro$resi#a de RVP acompa?a al aumento inmediato de laresistencia #ascular sistmica RVSD ue se produce despus de la eliminacin de laplacenta' El descenso en el )ndice o relacin RVP/RVS resulta en un aumento constantedel ,lu4o san$u)neo pulmonar " en la adecuada entre$a de o+)$eno% con lo cual se ,a#oreceel cierre del conducto arterioso " se esta!lece el patrn circulatorio neonatal normal'

El proceso de una transicin normal depende de #arios ,actores' l nacimiento% la RVP caeinmediatamente " el ,lu4o pulmonar aumenta dram:ticamente de K a 10 #eces' Estadisminucin de la RVP se produce por una #asodilatacin acti#a% re$ulada por lainteraccin comple4a " no del todo comprendida entre ,actores endocrinos% ormonales "mec:nicos desencadenados por un $ran n(mero de est)mulos relacionados con el parto' Eldrena4e " a!sorcin del l)uido pulmonar ,etal% la distensin r)tmica de los pulmones% elaumento de la presin arterial de o+)$eno PaA2D " la e+presin end$ena de ,actores#asoacti#os% como el ,actor rela4ador deri#ado del endotelio +ido n)tricoD% contri!u"en ala #asodilatacin pulmonar postnatal FD' *os ,actores ue contri!u"en al aumentopostnatal en las RVS inclu"en la eliminacin de la placenta con el pin&amiento del cordnum!ilical% el aumento de catecolaminas% an$iotensina% #asopresina " otras ormonasasociadas con el parto " el medio am!iente e+trauterino relati#amente ,r)o' l descenderla RVP " aumentar la RVS o!#iamente desciende la relacin RVP/RVS' Condiciones ueinter,ieran con una transicin normal " con la disminucin postnatal normal en la relacinRVP/RVS determinar:n la persistencia del patrn de circulacin ,etal " dar: lu$ar a laHPPRN

II.- ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS EN HPPRN

IIa.- Incidencia*aHPPRN ocurre en 2 a F por cada 1000 recin nacidos #i#os " complica el curso del 10de todos los recin nacidos ue in$resan a la Lnidad de Cuidados Intensi#os NeonatalesLCIND MD'

IIb.- MorbilidadSe estima ue del M al 20 de los neonatos ue so!re#i#en a la HPPRN desarrollanalteraciones a mediano o lar$o pla&o tales como d,icit auditi#o% en,ermedad pulmonar

crnica% emorra$ia intracraneana " secuelas neurol$icas KD' 5e acuerdo a la literatura%las secuelas neurol$icas en los ni?os ue so!re#i#en a HPPRN #ar)an de M asta 1K%Estas #ariaciones se asocian a las di,erentes modalidades teraputicas D' *osso!re#i#ientes de HPPRN% ue ,ueron sometidos a EC


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cuadros respiratorios en el primer a?o de #ida " el 30 tienen istoria de !ronco.espasmo1KD'

5e acuerdo a un in,orme de la Red de In#esti$acin Neonatal del Instituto Nacional deSalud In,antil " 5esarrollo Humano NICH5D de los Estados Lnidos% el tratamiento con+ido n)trico inalado iNAD no parece aumentar el ries$o de secuelas entre los 1K " 2-meses de edad' pro+imadamente un tercio de ellos tu#ieron por lo menos unadiscapacidad% tales como prdida auditi#a neurosensorial 1-D " moderada a se#erapar:lisis cere!ral M'D' Pero no se encontraron di,erencias si$ni,icati#as en laspuntuaciones de desarrollo mental " psicomotor entre el $rupo ue reci!i iNA encomparacin al $rupo control 1D' En otro in,orme% el coe,iciente intelectual ,ue in,erior aM0 en el % " entre M0 " K- " en el M% pero sin di,erencias en el desarrollo neurol$icoentre los MM ni?os ue reci!ieron iNA " el $rupo ue no lo reci!i 1FD' En un meta.an:lisistampoco se encontraron di,erencias si$ni,icati#as en relacin a discapacidad% sordera "desarrollo neurol$ico entre los pacientes ue reci!ieron iNA% comparado con el $rupoue no lo reci!i 1MD'

IIc.- Mortalidad*a mortalidad in,ormada en la literatura #ar)a entre un 10 a 20 " entre 10 " 0%

especialmente en pa)ses en #)as de desarrollo K% 1D' *a tasa de mortalidad a me4orado

muco en la (ltima dcada pero a(n ueda muco por me4orar en el cuidado neonatal de

esta condicin en mucas :reas de pa)ses en la re$in latinoamericana'

III.- ETIOLOGA

*a HPPRN se caracteri&a por incremento en la relacin de RVP/RVS% ue resulta de#asoconstriccin% remodelacin estructural #ascular pulmonar "/o o!struccin intra.

#ascular por iper#iscosidad u otros moti#os'

*a etiolo$)a de la HPPRN puede ser clasi,icada en tres principales cate$or)as7

a. Vasculatura pulmonar con constriccin anormal causada por enfermedad del

parnquima

S)ndrome de aspiracin de meconio S


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MVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

H5C

Cierre de conducto arterioso prenatal

Hipo+ia intrauterina crnica Ence,alopat)a Hip+ico. isumica

III a.- HPPRN secundaria a otras patologasEl leco #ascular pulmonar aumenta durante la $estacin pero la RVP tam!in aumenta%

pro!a!lemente de!ido a mecanismos acti#os de #asoconstriccin en las (ltimas semanas

de $estacin' Se an postulado m(ltiples ,actores ue estar)an in#olucrados% como !a4a

tensin de A2G incremento de endotelina.1 " Ro.uinasa " !a4a produccin de

#asodilatadores como el +ido n)trico end$eno% prostaciclinas " el ,actor de crecimiento

#ascular endotelial 21.23D'

*a HPPRN es% como #imos% un s)ndrome secundario al incremento de la RVP% ue produce

un corto circuito de dereca.i&uierda' *a ,isiopatolo$)a est: relacionada con los

principales ,actores ue conlle#an a esas alteraciones durante el periodo perinatal 2-D' *a

HPPRN puede ocurrir sin en,ermedad asociada del parnuima pulmonar 20D' Sin

em!ar$o% se presenta m:s com(nmente en asociacin con patolo$)as pulmonares como

S< 0D% neumon)a/sepsis 20D% s)ndrome de di,icultad respiratoria D% " otras

causas como as,i+ia perinatal " policitemia/iper#iscosidad D -% 20D'

*as causas por las cuales la patolo$)a de ,ondo ,a#orece el desarrollo de la HPPRN son las

si$uientes7

a) Vasoconstriccin

*a estructura #ascular es normal pero e+iste #asoconstriccin ,i$ura 1D' El n(mero de

#asos " la estructura pulmonar " de rami,icacin #ascular pulmonar son normales% pero la

musculatura lisa de los #asos responsa!les de la resistencia al ,lu4o san$u)neo est:

contra)da' En estos casos a" un deseuili!rio en el !alance de sustancias #asoacti#as% con

predominio de sustancias #asoconstrictoras so!re #asodilatadoras' Esta cate$or)a en

$eneral est: asociada con en,ermedades o condiciones a$udas% como la as,i+ia perinatal%

sepsis% o acidosis meta!lica' *as alteraciones en la #)a de produccin de +ido n)trico J


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b) emodelacin !ascular pulmonar

Patolo$)as cali,icadas en esta cate$or)a e+i!en caracter)sticas istol$icas t)picas% con

incremento del m(sculo liso #ascular " de su e+tensin a las arterias intra.acinares% ue$eneralmente no tienen capa muscular' E#idencia o!tenida a partir de modelos

e+perimentales de HPPRN indica ue la musculatura e+cesi#a de la pared #ascular tiene un

papel importante en el aumento de la #asoconstriccin' El aumento de la RVP en estas

patolo$)as est: asociada con las alteraciones pro#ocadas por esta remodelacin

$eomtrica ue lle#a al estrecamiento del lumen " consecuentemente a la disminucin

del ,lu4o de san$u)neo' *a pato$enia in#olucra la participacin de ,actores ue re$ulan la

proli,eracin del m(sculo liso " la deposicin de matri& e+tracelular' *a musculari&acin

e+cesi#a ,i$ura 1BD de la #asculatura pulmonar se acompa?a de e+presin ele#ada de E;.1

" !a4a concentracin de c ocasiona alteracin en el

desarrollo #ascular e HPPRN' *a e+presin de VE> est: disminuida en casos de ipo+ia

crnica intrauterina' El tratamiento con VE> en estudios e+perimentales induce la


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VI Consenso SIBEN 201

,ormacin de nue#os #aso

estudios demuestran ue

su disminucin o !loueo

%igura &. "lteraciones de l

Figura 1: A. Vasocons

;omado de7 Ca!ral 9E% Beli 9

patop"si

III b.- Factores de riesg

%actores de iesgo antenadem:s de lo mencionad

mencionan a continuacin

desarrollar HPPRN son7 !

ma"or )ndice de masa cor

en la madre " preclampsia'

%actores de iesgo postna

Nacimiento por ces:rea% p

de estos ,actores son caus

/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Naci

pulmonares " consecuentemente la ,ormac

l VE> es esencial para el adecuado desarr

casiona se#ero da?o pulmonar 2K% 2D'

!asculatura pulmonar

riccin, B.Remodelacin Vascular Pulmony Vasculognesis.

' Persistent pulmonar" "pertension o, te ne!orn

olo$"and treatment' 9 Pediatr Rio 9D 2013G K7 22F.2

o

tales'anteriormente S


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atentos a la necesidad de monitorear e inter#enir en los em!ara&os con ,actores de ries$o

" en los neonatos con estos ,actores 2% 30D'

III c.- AsociacionesPacientes con HPPRN se#era ue an ,allecido en los primeros d)as de #ida muestran

ipertro,ia muscular% lo ue su$iere inicio intrauterino de patolo$)a' Si !ien al$unos

estudios an encontrado asociacin con el ta!auismo materno " el consumo de anti.

in,lamatorios no esteroideos durante el em!ara&o 31D% otros estudios no an encontrado

tal relacin 32D' El consumo de ini!idores selecti#os de la recaptacin de serotonina

ISRS% por sus si$las en in$lsD como la ,luo+cetina% son medicamentos com(nmente

indicados a personas de 1K a -- a?os en LS 33% 3-D' *os ISRS se an reportado como

causantes de remodelacin #ascular pulmonar " mala o+i$enacin pulmonar " desarrollo

de HPPRN 33D' simismo% se a in,ormado ue los ries$os de in$esta de antidepresi#ospueden incluir de,ectos de nacimiento% a!orto espont:neo% parto prematuro%

preeclampsia% s)ndrome de di,icultad respiratorio del recin nacido% inter#alo Q;

prolon$ado " cam!ios neuroconductuales a lar$o pla&o 3D' *a preocupacin so!re la

e+posicin intrauterina a los ISRS a moti#ado in#esti$aciones ue an reportado ue el

uso despus de 20 semanas de $estacin se asoci con un ma"or ries$o de ipertensin

pulmonar persistente 3-D% lo ue pro#oc ue la dministracin de 5ro$as " limentos

>5 por sus si$las en in$lsD ad#irtiera so!re esta asociacin en 4ulio de 200F " en el

2012' El estudio m:s $rande de una !ase de datos de los pa)ses nrdicos a con,irmado

ue los ISRS se asocian a HPPRN' En este estudio% la e+posicin a los ISRS mostr un ries$oARD de 2%1 Inter#alo de Con,ian&a del 7 1% a 3%0D 3FD'

III d.- Factores Genticos*a predisposicin $entica puede in,luir en la disponi!ilidad de precursores para la s)ntesis

del +ido n)trico e impactar la adaptacin cardiopulmonar al nacer' Se a in,ormado ue

pacientes con HPPRN ten)an menores concentraciones plasm:ticas de ar$inina precursor

del +ido n)trico e intermediario en el ciclo de la ureaD' s) mismo se a in,ormado acerca

de polimor,ismos del $en ue codi,ica la sintetasa de car!amoil.,os,ato% ue controla el

paso limitante de la #elocidad en el ciclo de la urea' Este polimor,ismos ocurri con m:s,recuencia en todos los recin nacidos con di,icultad respiratoria% con o sin HPPRN

documentada% ue en la po!lacin $eneral 3MD'

No est: claro cmo los ,actores $enticos a,ectan " aumentan la suscepti!ilidad de HPPRN

idiop:tica " de ipertensin pulmonar persistente ,amiliar primaria' En estos casos se a

identi,icado una mutacin en el $en ue codi,ica un receptor proteico mor,o $entico

seo del tipo 2% el cual es miem!ro del ,actor de crecimiento trans,ormante Beta ;>.

por sus si$las en in$lsD% pero no se conoce cmo act(an para aumentar el ries$o' Se an

reportado al$unos casos postmortemde displasia al#olo.capilar pulmonar con$nita% la


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cual es letal' Se an descrito cerca de 300 #ariantes en el $en de la prote)na mor,o

$entica sea receptor de tipo II B


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%igura (. Va de sealizaci

V)a de se?ainalmente la an$io$ne

e$a un papel si$ni,icati#o en la pro$resin

arterial% reduccin en la densidad de los

traduccin cl)nica de estos cam!ios #asc

inucin del $asto card)aco " por consecuen

12do

onar.


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Estudios e+perimentales an in,ormado acerca de la presencia de clulas endoteliales

circulantes o clulas pro$enitoras endoteliales% en etapas tempranas del desarrollo

pulmonar' Estas clulas podr)an ser marcadores potenciales de la en,ermedad #ascularpulmonar en neonatos con H5C o marcadores de ries$o o de se#eridad de la HPPRN' *as

clulas endoteliales circulantes mi$ran desde la mdula sea a la circulacin peri,rica " al

pulmn% donde contri!u"en a la reparacin del endotelio lesionado " a"udan a restaurar

la inte$ridad de pulmn 0.3D'

IV a.- Incremento en la resistencia vascular pulmonar secundario aepisodioshipxico-isqumicos*a ipo+ia a$uda induce #asodilatacin sistmica " #asoconstriccin de los #asos

pulmonaresG este e,ecto es re$ulado por los #asoconstrictores endoteliales% serotonina "

endotelina' l mismo tiempo se producen cam!ios en la acti#idad de los canales inicos

del m(sculo liso de las arterias pulmonares ue ocasionan disminucin del #olta4e de los

canales de potasio con despolari&acin de mem!ranas% lo ue permite el paso de calcio al

citoplasma " consi$uiente #asoconstriccin'

En condiciones normales el +ido n)trico end$eno o ,actor rela4ador del endotelio

#ascular est: in#olucrado tanto en la al#eolari&acin como en la #asculari&acinG en

estudios e+perimentales con ratones portadores de de,iciencia de sintasa de +ido n)trico

eNASD se a demostrado interrupcin en la al#eolari&acin " disminucin de la densidad

de arterias distales -D'

*a ipo+ia aumenta la produccin de VE> " de sus receptores pulmonares% lo ue lle#a a

an$io$nesis desordenada con ,ormacin de lesiones ple+i,ormes en las ue puede

detectarse al mensa4ero del RN del receptor.2 del VE>% as) como al ,actor induci!le por

ipo+ia 1 % HI> 1, por sus siglas en inglsD el cual a su #e& induce la e+presin de

m(ltiples $enes !lanco in#olucrados en la comple4a ,isiopato$enia de la HPPRN .MD' *a

ipo+ia crnica produce remodelacin estructural% proli,eracin " mi$racin del m(sculo

liso " aumenta la matri& #ascularG estos cam!ios no son re#ersi!les KD'

*a HPPRN ocasiona ipo+ia persistente o intermitente ue produce cam!ios en el ,enotipode la pared #ascular% mani,estada principalmente por remodelacin #ascular'*os cam!ios

estructurales inclu"en la aparicin de clulas .S


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e+tracelular col:$eno% ela

reduccin en el :rea de s

prdida de #asos san$uremodelacin #ascular so

ori$inado por la ipo+ia in

%igura *. +ecanismos

pulmonar $ cambios fenot

Se esuemati&an los cam!

i$ura 3D

celulares relacionados con ,ipo-iarem

picos.

ios en di,erentes lina4es celulares ue e+plic

#ascular pulmonar'

H"po+ia.Induced Pulmonar" Vascular Remodelin$7 C


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receptor E;% " produce #asoconstriccin " proli,eracin de ,i!ras musculares en la

circulacin pulmonar% con ipertro,ia de musculo liso de las arteriolas pulmonares' En la

ma"or)a de los pacientes con S< ,atal se demuestra ipertro,ia muscular en las arteriaspulmonares peue?as' dem:s en pacientes conS< $ra#e la e+presin de la sintasa de

+ido n)trico eNASD en el endotelio #enoso um!ilical se encuentra disminuida' l$unos

pacientes con HPPRN no presentan cortos circuitos e+tra pulmonaresG solamente

intrapulmonares% pero a(n as) desarrollan dis,uncin cardiaca F0D'

Recin nacidos de trmino " pretrmino tard)os nacidos por ces:rea% pueden desarrollar

tauipnea transitoria o s)ndrome de pulmn (medo " reuieren o+i$eno adicional en

esca,andra aloD o puntas c:nulasD nasales' En al$unos casos estos reuerimientos se

incrementan% por tanto ,a#orece la produccin de especies reacti#as de o+)$eno "

pro$resa a ,alla respiratoria ipo+mica% ue conduce a incremento de RVP e HPPRN'

simismo el S)ndrome de 5i,icultad Respiratoria o En,ermedad de


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%igura 3. emodelacin !a

Suce


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1MVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

cuarta potencia r-D% e+presado por la si$uiente ,rmula RW KV+*/ r-

En otras pala!ras% en la circulacin pulmonar% la RVP depende en $ran medida del n(mero

de #asos san$u)neos por donde circula la san$re% los ue constitu"en la super,icieseccional total M0D' En la pr:ctica cl)nica e+isten situaciones en las cuales se aumenta la

RVP% !ien sea por disminucin del di:metro de los #asos por #asoconstriccin o por la

remodelacin de la pared #ascular " la disminucin del #olumen del leco san$u)neo

#ascular disponi!le' *os pro!lemas o!structi#os $eneran aumento de la presin de

oposicin cu"as determinantes son la presin al#eolar " la presin de la aur)cula i&uierda'

*a presin media de la arteria pulmonar depende del producto del d!ito card)aco

pulmonar " la RVP sumado a la presin de oposicinG con lo cual auellas situaciones ue

aumenten la presin al#eolar o la presin auricular i&uierda producir:n un aumento de la

presin media de la arteria pulmonar por un aumento de la presin de oposicin$enerando la llamada ipertensin pulmonar postcapilarO M1D% >i$ura '

%igura 4. %isiopatologa de la 211N macrocirculacin

Presin rterial Pulmonar media PPmD W

Qp7 ,lu4o san$u)neo pulmonar + RVPD X Presin de Aposicin

Cortocircuito de

I&uierda a 5ereca

;omado " modi,icado de Roue E5' H"pertension pulmonaire de lTen,ant et du nou#eau.n en ranimation'

Partie I 7 p"siopatolo$ie' rc Pediatr 2011G1K7FK.M'

*os $l!ulos ro4os modulan la se?ali&acin para la e+presin de +ido n)trico en la

#asculatura pulmonar mediante la #iscosidad " la tensin mecano.traduccinD ue acti#an

a la eNAS% o por el comple4o emo$lo!ina.dependiente +ido n)trico neutrali&ante " por la

produccin de #asodilatadores tales como el nitrito " el ;P adenosina tri,os,atoD' l

emoli&arse% los $l!ulos ro4os li!eran ,actores #asoconstrictores como emo$lo!ina "

ar$inasa.1 ue producen dis,uncin endotelial' *a respuesta a esta situacin es la

li!eracin de #asodilatadores nitritosD ue pueden ser transportados por el torrente

Presin Auricular Izquierda

- Obstruccin Valvular- Disfuncin Cardaca- Patologa de Venas

Pulmonares

Presin Alveolar

- Ventilacin mecnica- Patologa Pulmonar

VasoconstriccinRemodelacin arterial

Disminucin del lechovascular

Viscosidad


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1KVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

san$u)neo' *a eNAS los con#ierte a +ido n)trico para modular la respuesta endotelial a la

ipo+ia F0D'

En la policitemia e iper#iscosidad% la HPPRN es secundaria al aumento de la RVP so!re laRVS% ori$inada por la o!struccin intra#ascular% en un escenario con #asculatura pulmonar

normal -F% M2D' Si !ien la #iscosidad san$u)nea no se mide rutinariamente en la pr:ctica

cl)nica% e+iste una relacin directa entre ella " el ematocrito' *os e,ectos emodin:micos

de la policitemia en ausencia de iper#olemia se descri!ieron en corderos neonatos con el

conducto arterioso permea!le M3D' Esto se lo$r con e+an$uinotrans,usin parcial con

$l!ulos ro4os para aumentar el ematocrito' Con,orme se increment el ematocrito

aumentaron las resistencias #asculares m:s pronunciada del lado pulmonarD con

su!secuente reduccin pro$resi#a del cortocircuito de i&uierda a dereca a tra#s del

conducto arterioso' l alcan&ar ematocrito del M0% las resistencias #asculares a am!oslados del conducto arterioso se i$ualaron% " la direccin del cortocircuito se in#irti' Esto

,ue interpretado como se#ero incremento en la RVP en relacin a la sistmica M-D' A sea

ue la iper#iscosidad san$u)nea pro#oca incremento en la resistencia #ascular tanto

sistmica como pulmonar' 5e esta ,orma% el $asto cardiaco se #e reducido% lo cual $enera

incremento adicional en la RVP M-D' Esto ,ue demostrado en un modelo e+perimental de

iper#iscosidad% en el cual se mantu#o constante el $asto cardiaco' En este modelo se

o!ser# aumento de la presin arterial pulmonar PPD en ausencia de reduccin del

$asto cardiaco' Con esto los autores demostraron ue el incremento en la RVP es

independiente de la reduccin en el $asto cardiaco i&uierdo ue $enera laiper#iscosidad'

E+isten #arios estudios cl)nicos ue #ale mencionar'


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ma"or en el #entr)culo dereco ue en el i&uierdo% lo cual su$iere ma"or incremento de

la resistencia #ascular pulmonar en relacin a la sistmica ante aumento de la #iscosidad

san$u)nea' ;aenaa " su $rupo estudiaron 1F neonatos tratados por policitemiaasintom:tica con e+san$uinodilucin " o!ser#aron incremento en el )ndice de ,lu4o

pulmonar " reduccin en la RVP% lo ue no se o!ser# en 12 neonatos sin policitemia MMD'

Se an reportado resultados similares lue$o de una e+san$uinodilucin% con aumento del

$asto cardiaco dereco as) como resolucin de la HPPRN MK% MD'

IV d.- Incremento en la resistencia vascular pulmonar secundario aremodelacin vascular*a H5C ocurre en 1 de cada 3'000 nacimientos " es la causa m:s com(n de ipoplasia

pulmonar' menudo se asocia con remodelacin #ascular e incremento de la RVP durante

la #ida ,etal' dem:s de la reduccin en el n(mero de al#olos% #asos " #)a area% laipo+ia crnica " la ipoplasia pulmonar ori$inan HPPRN'

*os pacientes con H5C tienen alrededor de F millones de al#olos en contraste con los

neonatos sanos de trmino% ue tienen 0 millones de al#olos' *os #asos son peue?os%

ipertro,iados " en menor n(mero' l nacimiento puede a!er ipertensin pulmonar

#enosa por dis,uncin cardiaca del #entr)culo i&uierdoG en el ecocardio$rama se o!ser#a

corto circuito a ni#el del ductus arterioso de dereca a i&uierda " en el ,ormen o#al de

i&uierda a dereca' Cuando esto ocurre el tratamiento con iNA est: proscrito "a ue la

#asodilatacin producida por este $as incrementa el ,lu4o del leco capilar pulmonar condesarrollo de edema pulmonar ue a$ra#a el cuadro' En la H5C la remodelacin #ascular

se acompa?a de proli,eracin e ipertro,ia de la capa muscular " de la ad#enticia ue

resulta en dis,uncin endotelial e HPPRN se#era con po!re o nula respuesta a

#asodilatadores pulmonares' ;am!in se a o!ser#ado disminucin en la acti#idad de la

$uanilato ciclasa solu!le K0.K-D' *a ipoplasia del #entr)culo i&uierdo o!ser#ada en estos

pacientes% puede contri!uir a la ipertensin #enosa pulmonar " e+plicar en parte la po!re

respuesta a iNA' El mane4o con iNA% como se menciona% puede a$ra#ar la con$estin del

leco capilar pulmonar e incrementar el edema " producir deterioro cl)nico K.KMD' Se a

su$erido el uso de milrinona para me4orar la ,uncin #entricular i&uierda e,ectoinotrpicoD " reducir la ipertensin pulmonar #enosa #enodilatacinD pero esto es una

especulacin e+perimental en el momento actual'

Atras causas de ipoplasia pulmonar " remodelacin #ascular est:n relacionadas a

oli$oidramnios F0D'

IV e.- Incremento en la resistencia vascular pulmonar secundario acortocircuitos intra y extra pulmonaresEl aumento en la RVP reduce el ,lu4o san$u)neo pulmonar " permite el corto circuito de

dereca a i&uierda e+tra pulmonar a tra#s del ,oramen o#al "/o del ducto arterioso " los


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pacientes con ,alla respiratoria ipo+mica se#era presentan cortos circuitos

intrapulmonares' El ecocardio$rama es una erramienta esencial en el dia$nstico

di,erencial de estos cortocircuitos'No nos re,erimos au) a cortocircuitos de i&uierda a dereca a tra#s del ,oramen o#al o

ducto arterioso% los ue tam!in pueden estar asociados a ipo+emia se#era% de!ido a

cortocircuitos intrapulmonares' Estos reuieren optimi&acin del tratamiento pulmonar

sur,actante/in,lacin pulmonar.reclutamiento al#eolarD KKD'

*a presencia de un cortocircuito de dereca a i&uierda ue ocurre en ,orma si$ni,icati#a "

principal a ni#el ductal se detecta r:pidamente con monitor de saturometr)a

simult:neamente en posicin pre " post ductal% con una di,erencia de Y3.-% siendo m:s

alta a ni#el preductal'

*a presencia de cortocircuitos de dereca a i&uierda a ni#el ductal " de i&uierda a

dereca a ni#el auricular ,oramen o#alD su$iere ipertensin pulmonar con dis,uncin

#entricular i&uierda eipertensin pulmonar #enosa' Estos alla&$os pueden presentarse

en H5C% sepsis o as,i+ia' En estos casos la saturometr)a simult:nea tam!in mostrar: una

di,erencia siendo m:s ele#ada en territorio preductal Y3.-D' *a reali&acin de

radio$ra,)as " ecocardio$rama son determinantes para el dia$nstico di,erencial KD' Esto

se resume en el cuadro 1'

Con corto circuito de dereca a i&uierda tanto a ni#el ductal como auricular e+iste

ipo+emia " re$ur$itacin tricusp)dea " el dia$nstico m:s pro!a!le es HPPRN' En estoscasos no a" di,erencia pre.post ductal' Es de importancia recordar ue en pacientes con

ipo+emia con cortocircuitos de dereca a i&uierda a ni#el ductal " auricular la

re$ur$itacin tricusp)dea puede ser de!ida a un drena4e #enoso anmalo 5VD F0D' Es

mu" importante e+cluir este dia$nstico di,erencial% "a ue demorar el tratamiento de

5V con o!struccin #enosa es mortal'


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Cuadro &. /iagnstico diferencial de cortocircuitos 05s,unts6) por ecocardiograma

5ia$nostico Cortocircuitoductal

Cortocircuitoauricular


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IV f.- Va de sealizacin xido ntrico/cGMP:El +ido n)trico o ,actor rela4ador del endotelio #ascular es una molcula cla#e% in#olucrada

en la acti#idad de #arios ,actores an$io$nicos del pulmn' El NA es el producto catal)tico,inal de la o+idacin del terminal $uanidino nitr$eno de la *.ar$inina% cuando se con#ierte

a *.citrulina por la sintasa de +ido n)trico endotelial eNAS% por sus si$las en in$lsD 0D'

*a capacidad del pulmn del recin nacido para producir NA depende del endotelio% de la

e+presin de +ido n)trico sintasa endotelial eNASD% de su capacidad de sostener la

produccin de NA " de la !io.disponi!ilidad del mismo 1D' Varias se?ales ,isiol$icas

tales como el o+)$eno% el estrs " el ,actor de crecimiento endotelial #ascular VE>% por

sus si$las en in$lsD acti#an la eNAS para $enerar NA de los sustratos ar$inina " o+i$eno

0D'

En el periodo de desarrollo el NA tam!in depende de #arias en&imas del musculo liso uere$ulan su produccin " su acti#idad en la circulacin pulmonar' Entre ellas la $uanilato.

ciclasa solu!le sCD% prote)na cinasa P@D " la ,os,odiesterasa. P5E.D desempe?an

un papel ,undamental en el proceso 2.D'

El NA se di,unde en las clulas del musculo liso #ascular para estimular a la $uanilato

ciclasa solu!le sCD' El NA estimula a la sC mediante la unin al $rupo emo prosttico

de la en&ima% causando una acti#acin de asta -00 #eces de la en&ima puri,icada' Esta

estimulacin resulta en la con#ersin de $uanosina tripospato ;PD en $uanosina

mono,os,ato c)clico c


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%igura =.

Estimulo relacionado con el nacimiento o+)$eno% estrs% #entilacinD

Clulas Endoteliales

Z+ido n)trico

tica de la !a del -ido ntrico?+1c

*os ni#eles de c


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2-VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

*a P5E. constitu"e la (nica #)a conocida para la idrlisis o de$radacin del c


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Enzimas7 p#ptidos $ quinasas que se ,an in!olucrado en la fisiopatogenia de 211N

Elastasa !ascular endgena 0EVED% *a elastasa serina es una en&ima relacionada a

proteinasa serina adipsina ue se aisl ori$inariamente en te4ido adiposo 10KD' Su

acti#idad elastol)tica se a relacionado con induccin de cam!ios estructurales en las

arterias pulmonares en animales de e+perimentacin sometidos a ipo+ia o in"eccin de

monocrotaline 10F% 10MD' Atros estudios e+perimentales demuestran como ini!idores

de la EVE e#itan el desarrollo o pro$resin de los cam!ios #asculares pulmonares e

ipertensin pulmonar' Esta elastasa puede li!erar mit$enos de clulas de musculo liso

acti#ado !iol$icamente como el ,actor de crecimiento ,i!ro!l:stico >>.2D " depositarse

en la matri& e+tracelular 10D' El resultado es la iperplasia de las clulas de m(sculo liso

ue contri!u"e a la ipertro,ia de la pared de las arterias' *a li!eracin de otros ,actores

de crecimiento como el ,actor de crecimiento trans,ormante. ;>.BD% pueden inducir

aumento de la s)ntesis de elastina " col:$eno e incrementar el en$rosamiento de la pared

#ascular'

?licoprotena de la matriz de tenascina% se a demostrado ue su acti#acin interact(a

cooperati#amente con ,actores de crecimiento% como el ,actor de crecimiento epidrmico

" >> !:sico% en la induccin de la respuesta proli,erati#a en la pared del #aso 110D'

Endotelinas% son pptidos #asoacti#os con di,erentes iso,ormas E;1% E;.2% E;.3D ue an

demostrado su potencia para causar aumento de la RVP ,etal' *a endotelina 1 E;.1D a

sido la m:s estudiada' En estudios de la!oratorio en ,etos de corderos " cone4os a

demostrado contraer las arterias pulmonares ,etales' *a E;.1 presenta una respuesta

!i,:sica mediada por sus receptores E;.! ue presenta una accin #asodilatadora por

estimulacin del +ido n)trico " la E;.a ue produce #asoconstriccin sostenida' @umar "

cola!oradores demostraron aumento de E;.1 inmuno.reacti#a srica en recin nacidos

umanos con HPPRN 111.113D'

*a ,o quinasa produce una #asoconstriccin sostenida de la musculatura lisa a tra#s de

la ,os,orilacin " la inacti#acin de la ,os,atasa de la cadena li#iana de la miosina ue a su

#e& aumenta la sensi!ilidad de la clula muscular lisa #ascular al calcio produciendo una#asoconstriccin sostenida' *a Ro uinasa puede acti#arse por e,ecto de ipo+ia "

mediadores !iou)micos como la E;.1% trom!o+ano% " serotonina ele#ando la resistencia

muscular #ascular sostenidamente 11-%11D'

En modelos e+perimentales se a encontrado ue la dimetil arginina asim#trica 5


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2FVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

V.- DIAGNSTICOV a.9 /iagnstico Clnico

*os si$nos de di,icultad respiratoria poco despus del nacimiento% pueden atri!uirse adi,erentes patolo$)as pulmonares% o simplemente a transicin alterada a la #ida

e+trauterina 11DG sin em!ar$o% cuando un recin nacido tiene di,icultad respiratoria

acompa?ada de o+i$enacin l:!il e ipo+mia desproporcionadas al $rado de patolo$)a

pulmonar% de!e sospecarse HPPRN 120.122D' El e+amen ,)sico del neonato con HPPRN

muestra un cuadro de di,icultad respiratoria m)nimo en contraste con la situacin de

$ra#e ipo+mia' Como caracter)stica principal presentan la!ilidad en la o+imetr)a de

pulso% o!ser#:ndose disminucin de o+imetr)a ,rente a est)mulos como el llanto% cam!ios

de posicin% colocacin de accesos #enosos% sondas oro $:stricas% cam!io de pa?al " otros

121% 123D' la auscultacin puede encontrarse ruidos cardiacos anmalos% con lapresencia de soplos sistlico de re$ur$itacin tricusp)dea " re,or&amiento del se$undo

ruido a ni#el para esternal dereco' *a tensin arterial sistmica puede estar disminuida'

Sin em!ar$o% estos si$nos no son pato$nomnicos de HPPRN 12-D'

V b.9 ?radiente pre @ post ductal

Esta prue!a se reali&a con el o!4eto de esta!lecer un dia$nstico presunti#o de HPPRN' El$rado de o+i$enacin pre " post ductal% medido en ,orma simult:nea por determinacinde la presin arterial de o+i$eno o de la saturacin de o+)$eno% es (til para con,irmar lapresencia de shunto corto circuito de dereca a i&uierda a ni#el ductal' En el 0 a F0

de los casos de HPPRN e+iste este corto circuito12% 12FD' Se$(n el $rado " situacin delcortocircuito de dereca a i&uierda% se o!ser#an en estos casos ni#eles #aria!les deo+i$enacin en los sitios pre ductales ue son la arteria temporal o radial dereca " enK de los umanos la arteria radial i&uierdaD " los sitios postductales arteriasum!ilicales o de e+tremidades in,erioresD12MD'

En el corto circuito ue ocurre en el conducto arterioso% los $ases san$u)neos arterialese+tra)dos pre ductalmente muestran una PaA2 m:s ele#ada ue la de los $asespostductales' Se$(n el #alor de PaA2es #aria!le la di,erencia ue esta!lece la e+istenciade sunt de dereca a i&uierda a ni#el ductal' Con PaA2 !a4as 30. mmH$D unadi,erencia pre J post ductal de 10 mmH$ es mu" si$ni,icati#a' Con PaA2 altas K0.10

mmH$D la di,erencia tiene ue ser ma"or 1.20 mmH$ o m:sD para asumir ue a" unsunt importante de dereca a i&uierda' 5e!emos recordarnos ue una prue!a ne$ati#ano e+clu"e el dia$nstico% pues cuando a" un cortocircuito si$ni,icati#o de dereca ai&uierda a ni#el de ,oramen o#al no se produce esta di,erencia pre J post ductal en el -0 de los casos 12K% 12D'

Esta prue!a tam!in puede reali&arse con o+imetr)a transcut:nea con dos mem!ranassimult:neamente% una colocado en la parte superior dereca de la pared tor:cicapreductalD " el otro en la parte in,erior i&uierda del a!domen postductalD' Esta tcnica"a no se reali&a por #arios moti#os% entre ellos el tiempo de cali!racin " el ries$o deuemaduras' ctualmente se usa el o+)metro de pulso monitor de SpA2D con un sensor


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colocado en la mano dereca " otro en el pie i&uierdo postductalD' Lna saturacinpreductal -. m:s alta ue la postductal su$iere con alto #alor predicti#o uncortocircuito de dereca a i&uierda a tra#s del conducto arterioso 12KD' Sin em!ar$o%por lo mismo ue lo descrito antes una prue!a ne$ati#a no e+clu"e el dia$nstico'

*a (nica condicin adem:s ue HPPRN en la ue PaA2 " la SpA2 pre ductales son m:sele#adas ue las postductales es la o!struccin i&uierda coartacin o interrupcinarticaD con ductus arterioso permea!le' Pero el cuadro cl)nico entre esta " la HPPRN esmu" di,erente' En esta cardiopat)a el ,lu4o sistmico es dependiente de un ductus concortocircuito de dereca a i&uierda " es !ueno #er esta di,erencia pre J post ductal'Cuando a" aumento del ,lu4o pulmonar o cuando se produce el cierre del ductus% ladi,erencia pre " postductal desaparece total o casi totalmente% pero el recin nacidoestar: cl)nicamente peor 12FD'

Ha" una patolo$)a ue ocasiona ue la di,erencia entre la SpA2 pre " postductal estin#ertida la postductal siendo m:s alta ue la preductal' Esto sucede en o!struccinartica con mal,ormaciones del cono.tronco transposicin de los $randes #asosD 12FD'

V c.- ndice de oxigenacinEl )ndice de o+i$enacin IAD se propuso en la dcada de los ocenta' Pese a e+istir otros)ndices ue e#al(an el intercam!io $aseoso pulmonar la particularidad de este )ndice esue e#al(a la o+i$enacin relacion:ndola con el $rado de soporte #entilatorio medido porla presin media de la #)a area


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ma"or o i$ual a -0 se correlaciona!a con un ries$o de mortalidad de K0.0 " si el IA erama"or o i$ual a 2 pero in,erior a -0 la mortalidad era de 0' ctualmente no semantienen estos porcenta4es $racias a la aparicin de nue#as estrate$ias teraputicascomo el +ido n)trico inalado% la #entilacin de alta ,recuencia o el sur,actante e+$eno132D' En los a?os si$uientes el IA ,ue empleado para comparar la $ra#edad de los recinnacidos en estudios aleatori&ados para de,inir tratamiento con iNA% o para determinar laindicacin del tratamiento de o+i$enacin por mem!rana e+tracorprea EC


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cD >lu4o de san$re !idireccional7 Acurre cuando las presiones tanto en la aorta como en lapulmonar son mu" similares' El ,lu4o de dereca a i&uierda durante la s)stole " dei&uierda a dereca durante la di:stole es de!ido a ue la onda de presin de laarteria pulmonar alcan&a el ductusantes ue la onda de presin de la aorta' El ,lu4o desan$re !idireccional es ,recuente en neonatos sanos en las primeras 12 oras de #ida "de!e cam!iar a ser slo de i&uierda a dereca cuando la presin artica empie&a aser ma"or ue la presin pulmonar% asta ue se cierra el ductusnormalmente'

Velocidad del


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c) Cortocircuito auricular a tra!#s del foramen o!al. Si es 100 de derec,a aizquierda es necesario descartar un drena4e #enoso pulmonar anmalo' Por otro lado%la e+istencia de un corto circuito de i&uierda a dereca aumenta el ries$o de unarespuesta po!re a +ido n)trico AR M'-FG IC 7 1%23 a -'1G p W 0'02KD'

dD ?asto cardaco.9 la PP ele#ada se asocia $eneralmente a ,lu4o san$u)neo pulmonardisminuido " aumento de la RVP El $asto cardiaco depende del retorno #enoso a laaur)cula i&uierda " al #entr)culo i&uierdo' En HPPRN el $asto cardiaco con ,recuenciaes U100 ml/$/min normal 10.300ml/$/minD por la disminucin del ,lu4o san$u)neopulmonar' *a e#aluacin cuantitati#a de la ,uncin cardiaca puede a"udar a la toma delas decisiones para el uso de inotrpicos% +ido n)trico inalado " otras inter#encionesue a,ectan el $asto card)aco 13% 1-2D'

VI.- TRATAMIENTO

El tratamiento de la HPPRN es comple4o " multi,actorial'


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o+)$eno no slo no es !ene,icioso sino ue aumenta la #asoconstriccin " disminu"e la

respuesta al +ido n)trico Inalado iNAD'

El cuidado $eneral " otras medidas teraputicas mencionadas en esta seccin 4unto con

otros medicamentos de uso actual an sido pro!ados e,icaces " e,ecti#os para mucos

ni?os ue pueden so!re#i#ir adecuadamente sin el uso de iNA'% aunue esta es una dro$a

ue a sido !ien estudiada para esta en,ermedad' Sin em!ar$o% esto no uiere decir ue

a" ue usarla indiscriminadamente ni ue de resultado en todos los casos' El ,uturo

depara otras no#edades " a" ue estar atentos a ellas'

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

1) Medidas Generales y de sostn, las que se describen en esta seccin son lasfundamentales para lograr buenos resultados.

2) Mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas, minimizando el barotrauma.a. Oxgeno suplementario (administracin de la FiO2 necesaria, pero NO

excesiva de a travs de una mscara, cnula, campana de plstico, CPAPo ventilacin (IMV).

b. IMV (sin exagerar, ya que esto causa hipertensin pulmonar, neumotrax yotros problemas).

c. Ventilacin de alta frecuencia (VAF): se utiliza cuando otros tipos deventilacin no han sido efectivos; puede mejorar los niveles de oxgeno y

de CO2 en la sangre..d. Oxigenacin por membrana extracorprea (su sigla en ingls es ECMO) -

Este procedimiento es cada vez de uso menos frecuente.3) Perfusin ptima

a. Hematocrito adecuado evitando hiperviscosidad.b. Volemia adecuada (sin infusiones innecesarias que sobrecargan al pulmn

y agravan la funcin ventilatoria).c. El aporte hdrico para mantener una volemia adecuada debe valorarse de

acuerdo al peso, balance hdrico, PVC, TA, diuresis y densidad urinariaentre otras cosas.

4) Disminuir la RVP y evitar los eventos que la aumentana. Intervencin mnima (con o sin sedacin).b. xido Ntrico; que mejora el flujo sanguneo al relajar las arterias y las

venas de los pulmones.c. Sildenafil (dem, con excelentes resultados en algunos casos).

Medidas Generales y de sostn

1) Intervencin mnima indispensable:Evitar estmulos innecesarios, agitacin ollanto. Las punciones venosas o arteriales y la estimulacin tctil, visual o auditiva


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deben ser mnimas. La aspiracin de secreciones debe efectuarse slo en casosmuy necesarios.

2) Mantener ambiente trmico neutro.La hipotermia aumenta acidemia y consumo

de oxgeno. La hipertermia tambin. Adems, desplazan la curva de saturacin deoxigeno (efecto Bohr) y empeoran la saturacin y la entrega de oxgeno.

3) Balance hidroelectroltico y prevenir y/o corregir alteraciones metablicas:a. Mantener glucemia entre 60-90 mg/dl.b. Mantener calcemia y magnesemia en los valores normales. Evitar

hipocalcemia e hipomagnesemia.c. Comenzar con balance negativo de agua (NO es lo mismo que

deshidratar).d. El aporte hdrico posterior debe valorarse de acuerdo al peso, balance

hdrico, natremia, PVC, TA, diuresis y densidad urinaria entre otras cosas.

Siempre buscando lograr balance hdrico negativo, sin disminuir el volumenintravascular.e. No utilizar diurticos sin indicacin precisa y clara lo que es muy

infrecuente. (Morbilidad asociada: hipotensin, hipokalemia, hiponatremia,hipocloremia, alcalosis metablica, hipoacusia, trastornos a largo plazo).

f. Evitar pH anormal. En casos severos, y con incertidumbre, si el pH es bajocon acidemia metablica importante en presencia de hipoxemia refractaria(< 7.15 con PaCO2 normal) considerar tratamiento de la causa o usarbicarbonato con mucha cautela. La acidemia severa se asocia conaumento de la RVP. Por otro lado, si bien es cierto que en algunos casos elpH alto (alcalemia metablica, no hipocrbica) puede descender la RVP, nose aconseja mantener pH alcalmico (> 7.50) ni usar infusiones continuasde bicarbonato salvo en muy raras excepciones. Estudios controlados dealcalosis metablica sugieren un efecto benfico en algunos casos pero noen todos. Un estudio observacional demostr incremento de requerimientode ECMO en pacientes que recibieron bicarbonato de sodio en infusincontinua antes de la era de iNO (as como mayores requerimientos desoporte ventilatorio por incremento de PaCO2)

4) Uso de sedantes y parlisis muscular.- En casos muy severos, con granlabilidad de la oxigenacin y lucha con el ventilador, puede ser necesario utilizarsedantes y para ello se recomiendan el sulfato de morfina o el fentanilo. NO usar

midazolam, que es un veneno neonatal. Si a pesar de la sedacin el problemapersiste, se pueden emplear bloqueadores neuromusculares como pancuronio ovecuronio. Sin embargo, se ha reportado que esta prctica puede asociarse conaumento en el riesgo de muerte.

5) Surfactante.- En neonatos cercanos al trmino o de trmino las enfermedadesparenquimatosas pulmonares estn frecuentemente asociadas a deficiencia desurfactante, inactivacin del mismo, o ambos. Los estudios reportan reduccin dela necesidad de ECMO (un nmero necesario para tratar de 6-30 segn laetiologa) y ms efectividad cuando se administra tempranamente en el curso de laenfermedad. No se recomienda el lavado pulmonar con surfactante.


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Mantener oxigenacin adecuada*a premisa es no permitir ipo+emia% pero tampoco inducir ipero+emia'

Se de!e usar un monitor de SpA2 adecuado% " el me4or en el mercado es auel contecnolo$)a de e+traccin de se?al iA2 al 100D es potencialmente mu" noci#a' Con ellase produce siempre una presin al#eolar de A2PA2D mu" ele#ada% " con ello se pueden,a#orecer los cortos circuitos intrapulmonares secundario al colapso atelectasiasD deunidades al#eolares inesta!les con relacin mu" !a4a de #entilacin.per,usin V/QD 1K1D';am!in esto puede ocasionar #asoconstriccin pulmonar " disminuir la respuesta#asodilatadora al iNA'El o+)$eno es un #asodilatador pulmonar% pero las concentraciones mu" ele#adas de A2

impiden esto " producen estrs o+idati#o en el pulmn " en su #asculatura' Entre otrascosas esto ocasiona una peor respuesta al iNA " un aumento de la contractilidad de las

arterias pulmonares en respuesta a la norepine,rina' Esto a sido mu" claramente

demostrado en e+perimentos animales reali&ados por el $rupo de la 5ra Steinorn en los

(ltimos 2 a?os' dem:s% 2- de 100 de A2 aumentan la acti#idad de una

,os,odiesterasa P5ED en la musculatura lisa de la arteria pulmonar' *a P5E de$rada

c


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3-VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

Ventilacin alveolar optima y soporte ventilatorioSe a reportado ue 10.20 de pacientes con HPPRN de le#e a moderada reuieren solo

CPP 1M-% 1MD7 2 reuieren IiA2'

*a iperin,lacin pulmonar presiones o #ol(menes e+a$erados en inspiracin "/o ;iprolon$adosD puede reducir si$ni,icati#amente la ,uncin sistlica del #entr)culo dereco "el $asto cardiaco' Si !ien una PEEP e+cesi#a podr)a acer al$o similar% es pr:cticamente

imposi!le ue esto suceda con PEEP de F.K cm H2A'*a tendencia actual es el empleo de una I " en S% cuando

se la utili&a en ,orma ptima% manteniendo los al#eolos reclutados " con amplio #olumenpulmonar% puede me4orar los ni#eles de o+)$eno " de CA2en la san$re' *a V> ,a#orece elapropiado intercam!io $aseoso mediante la com!inacin de ele#ada ,recuenciarespiratoria supra ,isiol$ica " #ol(menes corrientes mu" peue?os' Con una presinmedia adecuada en $eneral m:s ele#ada ue la del respirador con#encionalTD promue#ela insu,lacin pulmonar uni,orme% disminu"e el !arotrauma " disminu"e la presencia demediadores in,lamatorios' Con ella se lo$ra rescatar un n(mero importante de RN ueprecisar)a ECA permite me4or o+i$enacin " me4or presin media de #)as areas conmenor !arotrauma% sin em!ar$o puede ocasionar iperin,lacin pulmonar% disminuirretorno #enoso ue resultar)a en se#era inesta!ilidad emodin:mica% con lo cual sesu$iere solicitar ra"os _ de tra+ para #i$ilancia del #olumen pulmonar 1K2.1KD'

E+isten al$unos reportes ue an in,ormado ue la #entilacin de alta ,recuencia tipo 9E;presenta me4or e,ecti#idad compara!le a V>A% en casos de HPPRN se#era en los cualesse lo$ra disminuir el )ndice de o+i$enacin con ma"or rapide& 1KFD' Pero el 9et casi no seusa% " a" otros mtodos de V> de usos cl)nico ,recuente% ue parecen de similare,ecti#idad% si !ien menos estudiados ue V>A " 9E;

En neonatos con H5C% considerados po!res respondedores a iNA% se a in,ormado me4or

so!re#ida " menor en,ermedad pulmonar crnica con V>A electi#a 1KM% 1KKD'*a o+i$enacin por mem!rana e+tracorprea su si$la en in$ls es EC " el +ido n)trico "/o sildena,il ,racasan en el tratamientode los neonatos $ra#es con HPPRN' Este procedimiento es cada #e& de uso menos,recuente " no ser: cu!ierto en este consenso' El principal o!4eti#o en este tipo detratamiento es mantener una adecuada o+i$enacin tisular " e#itar un da?o pulmonarirre#ersi!le% mientras la RVP disminu"e " la ipertensin pulmonar se resuel#e'


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3FVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

Destete del oxigeno y del apoyo ventilatorio

*a la!ilidad de la o+i$enacin " el cortocircuito de dereca a i&uierda persisten portiempo #aria!le% pero en $eneral no m:s - a M d)as' El destete del #entilador de!e ser entiempo oportuno% sin demoras% pero lento " $radual slo despus de un periodo derelati#a esta!ilidad con o+emias normales durante 12.2- oras' No a" ue pro#ocar nitolerar ipo+ia% "a ue esto puede dar lu$ar a una espiral descendente e irre#ersi!le'

Perfusin ptima

Esto no es i$ual a mantener la tensin arterial ;D% "a ue con normo o ipertensin

puede a!er $ra#e ipoper,usin sistmica% pulmonar o am!as' *a per,usin o!#iamentereuiere una presin de per,usin #al$a la redundanciaD% pero tam!in reuiere de una

!om!a e,iciente% una postcar$a no e+cesi#a #asoconstriccinD " de un contenido

su,iciente #olemiaD' E#itar la ipercar!ia #asoconstriccinD me4ora la per,usin' E#itar

dolor% ipotermia% acidosis me4ora la per,usin' El dolor causa estrs " li!eracin de

adrenalina " otras ormonas% esto ocasiona #asoconstriccin% ipertensin " mala

per,usin' *os anal$sicos.sedantes pueden me4orar la per,usin en estos casos' *a

poli$lo!ulia ocasiona mala per,usin por iper#iscosidad' El mal uso del respirador causa

mala per,usin' *a ipotensin arterial puede o no cursar con mala per,usin " puede ser

causada por presiones e+cesi#as del respirador mec:nico% por lo ue a #eces es m:s

importante descender los par:metros casi nunca el PEEPD% para permitir un me4or llenado

de las aur)culas " as) me4orar el $asto cardiaco' *a me4or)a en la o+i$enacin tam!in

puede relacionarse con una me4or)a en la contractilidad mioc:rdica'

Si e+iste mala per,usin peri,rica a!r)a ue determinar si a" ipotensin sistmica%

pulsos d!iles% relleno capilar inadecuado% ipotermia% iper#iscosidad% anemia% acidosis

meta!lica% oli$uria " acidosis meta!lica' Siempre es importante determinar si es por

ipo#olemia% !a4a contractilidad mioc:rdica% aumento de la postcar$a o una com!inacin

de estos' *a e+ploracin ,)sica% la medicin de la diuresis% la PVC " el ecocardio$rama son

(tiles en el dia$nstico di,erencial'

El mantenimiento de la ; en ran$os normales aumenta la RVS " a"uda a reducir el sunt

intracardiaco de dereca a i&uierda' En HPPRN se recomienda mantener ; sistlica en

el RN de trmino entre M0.K0 mmH$ " ; media de -0. mmH$' El uso de a$entes

inotrpicos est: indicado cuando es di,)cil mantener la ;% a" disminucin del $asto

cardiaco% o cuando e+iste una per,usin renal disminuida " se usan estas para aumentar la

PS sin modi,icar demasiado la PP o la RVP postcar$aD del circuito dereco'

>isiopatol$icamente se de!e estar se$uro de ue la precar$a #olemia% tono #enosoD sea

adecuada% siendo el o!4eti#o mantener "/o aumentar li$eramente la PS manteniendo o


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disminu"endo la postcar$a sistmica para me4orar la contractilidad mioc:rdica' Esto no es

tarea ,:cil% por lo ue se reuiere de una detallada e#aluacin indi#idual de cada paciente

para administrar una com!inacin ptima de #olumen " dro$as inotrpicas' Si la PVC " la; est:n disminuidas se puede reuerir administrar cristaloides o $l!ulos ro4os para

normali&ar la #olemia " la ;% pero si a" ipotensin " la PVC est: normal o ele#ada se

reuiere de apo"o de inotrpicos' El empleo de a$entes #asopresores para inducir

ipertensin " aumentar las resistencias peri,ricas con la ,inalidad de reducir el

cortocircuito intracardiaco de dereca a i&uierda% no tiene !ase cient),ica " no de!e

recomendarse'

Para una in,ormacin detallada de dro$as inotrpicas re,erimos al lector al ConsensoCl)nico de Hemodinamia SIBEN ue cu!re esto en ,orma detallada' *a dopamina seemplea a dosis de -.M `$/$/min% pero a" ocasiones en ue es necesario usar dosis altas

10.20 `$/$/minD' Sin em!ar$o% se reporta ue dosis ma"ores de 10 `$/$/min aumentael ries$o de aumentar la RVP como e,ecto colateral indesea!le% pero esto no est:con,irmado en la pr:ctica cl)nica' *a dobutamina puede a$re$arse al mane4o si lacontractilidad cardiaca est: mu" disminuida de!ido a su e,ecto inotrpico' Ha!itualmentese emplea a dosis de .10 `$/ $/min% aunue en ocasiones se an usado asta 20`$/$/min' *a adrenalina" norepinefrina se an usado en al$unos casos " recientementese a demostrado ue incrementan la presin sistmica " pueden me4orar el $astocardiaco en neonatos con HPPRN' *a idrocortisona tam!in' Sin em!ar$o no sonmedidas ue de!an considerarse en ,orma rutinaria'

VASODILATADORES PULMONARES

Como se a mencionado% el o!4eti#o ,undamental del tratamiento consiste en dilatar la#asculatura pulmonar " disminuir la relacin entre la PP " la PS' En al$unos casos paralo$rar esto " para mantener una o+i$enacin adecuada cuando el IA es ma"or de 2% est:indicado emplear dro$as #asodilatadoras pulmonares' 5ro$as con e,ecto #asodilatadorpulmonar ue se an usado con +ito ocasional inclu"en las prosta$landinas PE1% PI2%P52D% el nitroprusiato de sodio% la nitro$licerina% los !loueadores de los canales delcalcio ni,edipinaD% isoproterenol% idralacina% los ini!idores de leucotrienos " el sul,atode ma$nesio' Sin em!ar$o% nin$uno de estos medicamentos es selecti#o para su uso

cl)nico " a" ue tener en cuenta ue tienen e,ectos so!re la circulacin sistmica "pueden causar ipotensin' *a milrinona ini!idor de ,os,odiesterasa 3D produce me4or)aen la o+i$enacin en neonatos con HPPRN al causar #asodilatacin de la arteria pulmonarso!re todo en el postoperatorio de cardiopat)as con$nitas " H5C% "a ue disminu"e la HP" me4ora el $asto cardiaco'Sin em!ar$o% estas dro$as no est:n !eine estudiadas " no todos los casos responden' Nose recomienda su uso en ,orma rutinaria o indiscriminada' Recientemente se a estadoin#esti$ando otro #asodilatador pulmonar anta$onista de la endotelina 1 !osentanD enHPPRN% pero a(n necesita ser me4or e#aluada'


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El +ido n)trico inalado iNA " el sildena,il sistmico son los medicamentos a los ue lesdedicamos atencin a continuacin'

xido ntrico inhalado (iNO)El +ido n)trico NAD es una molcula ,undamental en el or$anismo% dentro de susm(ltiples ,unciones est: el del actuar como uno de los m:s importantes re$uladores dela presin " ,lu4o san$u)neo #ascular' En el campo de la Neonatolo$)a muco se ain#esti$ado acerca de su importante rol en la transicin circulatoria perinatal " sue+itoso uso teraputico en la HPPRN% "a ue al ser administrado en ,orma inalatoriatiene un e,ecto #asodilatador selecti#o en la #asculatura pulmonar 1--D'

2istoria $ +ecanismos de accin

En 1KM% >urc$ott " aadsi reportaron ue la #asodilatacin inducida por acetilcolina

depend)a de la presencia de un endotelio intacto% e,ecto ue atri!u"eron a un ,actorrela4ador deri#ado del endotelio E5R> por sus si$las en in$lsD 1-D'

Posteriormente se descu!ri ue el E5R> era el NA% el cual es producido en la clulaendotelial a partir de *.r$inina !a4o la re$ulacin de la +ido n)trico sintasa endotelialeNAS por sus si$las en in$lsD' Lna #e& ue se produce en la clula endotelial% el NAdi,unde ,:cilmente a las clulas del m(sculo liso #ascular #ecino% donde interact(a con laen&ima $uanilato ciclasa solu!le% ue incrementa la concentracin de

i$ura MD' *a #ida media del NA invivoes mu" corta% "a ue al entrar al torrente san$u)neo% se inacti#a r:pidamente por sumu" alta a,inidad con la emo$lo!ina lo cual ace ue la molcula se o+ide pasando a

nitrito inacti#:ndose 1-FD'

En el periodo perinatal% el NA es un importante re$ulador de la circulacin perinatal'Lsando *.N


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estudios en modelos animales de HPPRN% donde el iNA demostr producir una#asodilatacin selecti#a de la #asculatura pulmonar 10% 11D'

>i$ura M'

En 12 Ro!erts " @insella% ,ueron los primeros en reportar el uso e+itoso de ANi en ,asecl)nica% encontraron me4or)a de la o+i$enacin en al$unos neonatos con HPPRN se#eraue no a!)an respondido a terapia con#encional " ue cumpl)an los criterios paraentrar en terapia de o+i$enacin de mem!rana de circulacin e+tracorprea EC


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-0VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

#entilacin mec:nica " la terapia de EC


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Cuadro 3

Seguimiento a largo plazo de N; tratados con ANi versus Controles

Estudios N nios IC F4G

/iscapacidadNeurolgica

a los &J9(3 meses

2 301 0'M 0'FF J 1'--D

1ar>lisis Cerebral 2 2 1'02 0'- J 2'1-D

Ba$le$' +/I D( /S 2 2K3 0'FF 0'3K J 1'12D

Ba$le$ ' 1/I D ( /S 2 2K3 0'-K 0'2 . 0'-D 8

iner NN% Barrin$ton @9' Nitric o+ide in respirator" ,ailure in ,ull.term and nearl" ,ull.term

ne!orn in,ants Cocrane Re#ieD' In7 ;e Cocrane *i!rar"% Issue -% 200F'

*amenta!lemente no todos los pacientes con HPPRN responden al iNA' En la ma"or)ade los estudios la tasa de respuesta ,inal reportada es cercana al F0' E+isten #arios,actores determinantes del tipo de respuesta% entre ellos el m:s importante es el tipo depatolo$)a ue ocasiona la HPPRN 1F0D'

*os neonatos con Hernia 5ia,ra$m:tica Con$nita% representan al cl:sico $rupo norespondedor al iNA " se de!e principalmente a las alteraciones estructurales comomenor n(mero de al#eolos " de #asos pulmonaresG tam!in depende del tiempo "se#eridad de la en,ermedad% "a ue la ipo+ia prolon$ada induce cam!ios estructuralesen la #asculatura pulmonar " da?o al pulmn " al cora&n perpetuando la ipo+ia porotros mecanismos 1F1D'

Se a demostrado siner$ismo entre el iNA " la #entilacin de alta ,recuencia oscilatoriaV>AD en auellos pacientes con en,ermedad del parnuima pulmonar se#era%@insella " su $rupo reali&aron un tra!a4o aleatori&ado en el ue inclu"eron 20 neonatoscon HPPRN con #entilacin con#encional vsV>AG los ue ,alla!an a estas terapias secru&a!an reci!)an la otraD " cuando a!)an ,allado am!as por separado usa!an lacom!inacin V>A X iNA' Ellos encontraron ue el uso com!inado V>A X iNA ,uesi$ni,icati#amente me4or ue las terapias por separado en especial en auellospacientes con en,ermedad parenuimatosa pulmonar' Esto pro!a!lemente se de!e aue la V>A permite un ma"or reclutamiento al#eolar lo ue me4ora la lle$ada de iNA alal#olo " #asos pulmonares 1F2D'


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Si !ien inicialmente las dosis utili&adas en los distintos estudios #ariaron entre " K0ppm% e+iste consenso de ue una dosis inicial de 20 ppm es la ue consi$ue los me4oresresultados en cuanto a la disminucin de la resistencia #ascular pulmonar " o+i$enacin%sin producir e,ectos t+icos si$ni,icati#os' 5osis ma"ores de 20 ppm no consi$uen ma"ore,icacia " si se an asociado a ma"or ,recuencia de e,ectos ad#ersos' Lna #e&conse$uida la #asodilatacin " por consi$uiente me4or)a en la condicin cl)nicaa!itualmente !astan dosis menores de 10 ppm para mantener su e,ecto'

Basados en lo anterior% recomendamos iniciar con 20 ppm% mantener dica dosis por - aF oras% lue$o de lo cual si el paciente est: esta!le% intentar disminuir en ,ormapaulatina a 10 ppm e incluso a ppm% dosis ue se su$iere se manten$a por al menos 2-oras' Posteriormente disminuir a entre 2 a ppm por otras 2- % e intentar suspenderdesde dosis !a4as de 1 a 2 ppm si el paciente est: esta!le " reuiriendo una >iA2U 0'F "

su )ndice de o+i$enacin es U 1 1F3% 1F-D'Es importante no suspenderlo en ,orma !rusca "a ue e+isten m(ltiples reportes dere!ote o empeoramiento de la HPPRN " de la ipo+emia posterior al retiro' Si lasuspensin se ace desde dosis !a4as " en ,orma paulatina% estas respuestas sona!itualmente moderadas " transitorias " $eneralmente responden !ien a !re#esaumentos en la >iA2" una o!ser#acin cl)nica cuidadosa'

Atro ,actor importante es el tiempo de e#olucin de la en,ermedad% "a ue locaracter)stico es una pro$resin acia el deterioro a medida ue a#an&a el tiempo' Estode!ido a ue a ma"or tiempo de ipo+emia ma"ores cam!ios estructurales en la

#asculatura pulmonar ue ,inalmente la acen menos sensi!le a la accin de los#asodilatadores' Por otra parte% la ipo+ia prolon$ada produce da?o en otros r$anoscomo miocardio " en el parnuima pulmonar% ue contri!u"en al deterioro cl)nico deestos pacientes " puede e+plicar la menor respuesta al iNA en pacientes re,eridos uelle$an m:s tard)amente " en peores condiciones 1FD'

Es ra&ona!le pre$untarse si su uso m:s preco& me4orar)a la e#olucin de la en,ermedad'En un estudio prospecti#o " aleatori&ado cileno se compar el uso preco& IA 10 a 30Dcon su uso tard)o IA Y-0D' El porcenta4e de RN ue lle$ a insu,iciencia respiratoria$ra#e IA Y-0D ,ue si$ni,icati#amente menor en el $rupo ue reci!i iNA preco&% $rupoue adem:s reuiri si$ni,icati#amente menos tiempo de o+i$enoterapia' Por otra

parte% @onduri " su $rupo reportaron% ue el uso preco& de ANi en cerca de 300 recinnacidos con ,alla respiratoria ip+ica moderada IA entre 1 " 2D me4ora lao+i$enacin " disminu"e la pro$resin acia ,alla respiratoria se#era IA Y-0D comparadocon usar iNA en ,orma est:ndar cuando el IA sea Y2 D' Sin em!ar$o la necesidad deuso de EC


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pulmonar asociada con ANi se de!e a la con#ersin de AN a NA25i+ido n)tricoD " a la,ormacin de pero+initrito% especies altamente reacti#as ue pueden producir da?oin,lamatorio de las #)as areas " el pulmn' *a tasa de o+idacin del AN a NA 2 esproporcional a la concentracin de AN% la >iA2 " el tiempo de e+posicin a la me&cla de$ases' Con dosis !a4as de AN U20 ppmD " >iA2de 100 " poco tiempo de e+posicin nose an reportado ni#eles detecta!les de NA2por encima de las 2 ppm'

Atra potencial complicacin de la e+posicin a +idos de nitr$eno es lametaemo$lo!inemia' Lna #e& inalado% el NA pasa a la san$re donde se com!ina conemo$lo!ina ,ormando nitrosilemo$lo!ina' Esta es o+idada a metaemo$lo!ina enpresencia de o+)$eno% la ue posteriormente es meta!oli&ada a nitrato' En los estudiosreali&ados no se an alcan&ado ni#eles peli$rosos Y D con las dosis su$eridas 20ppmD' En relacin a ma"ores dosis utili&adas es especial por tiempo prolon$ado% se an

reportado ni#eles so!re 3' Ha" ue tener precaucin en el uso con4unto con otrasdro$as ue tam!in pueden aumentar la metaemo$lo!ina como el nitroprusiato "prosta$landinas'

Se a descrito dis,uncin plauetaria lue$o de la e+posicin in #itro a altas dosis de AN%pero no se an descrito alteraciones emorra$)paras en RN e+puestos a iNA% sinem!ar$o% es importante e#aluar el estado de coa$ulacin del paciente'

El iNA es un $as " est: disponi!le en cilindros en concentraciones de 00 " 0 ppm'Para administrarlo al paciente% el iNA de!e ser dosi,icado por medio de un euipodosi,icador especial% ue por medio de un in"ector de ,lu4o introduce el $as en rama

inspiratoria del #entilador en la concentracin deseada' Este in"ector es de altaprecisin " de corto tiempo de respuesta% el cual a4usta r:pidamente " en ,orma mu"precisa la entre$a de iNA *os ni#eles de iNA " NA2de!en ser medidos idealmente en,orma continua en el circuito inspiratorio distal a la cone+in del NA por medio de unacone+in adicional cercana al adaptador del tu!o endotraueal' Es indispensa!le medirtam!in re$ularmente los ni#eles de metaemo$lo!ina 1FKD'

Es mu" importante ue siempre se realice una Ecocardio$ra,)a pre#ia ue con,irme "e#al(e la se#eridad de HPPRN " descarte una cardiopat)a con$nita "a ue el ANi enal$unas cardiopat)as cianticas como el 5rena4e Venoso Pulmonar nmalo retrasa sudia$nstico " empeora su pronstico' Por otra parte a" ue tener especial precaucin

en recin nacidos con HPPRN " ,alla #entricular i&uierda importante% "a ue la#asodilatacin pulmonar puede lle#ar a una ipertensin #enosa pulmonar lo ueproducir: edema " ma"or deterioro respiratorio% por lo ue es ,undamental e#aluar conecocardio$rama a estos pacientes'

Especial precaucin a" ue tener en e#itar una discontinuacin !rusca del iNA "a uedisminu"e la PaA2 " aumenta !ruscamente la presin de arteria pulmonar lo ue se aasociado a muerte 1F.1M1D'


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--VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

ecomendaciones del Comit# de e-pertos de la "cademia "mericana de 1ediatra parael uso de -ido ntrico In,alado en reci#n nacidos'

1'. Recin nacido con ,alla respiratoria ip+ica% de!en tratarse en centros cone+periencia en pro#eer soporte #entilatorio comple4o incluida V>AD " terapias derescate o ser trasladados a tiempo'

2'. iNA de!e administrarse de acuerdo a las indicaciones% dosis% modo de administracin" monitoreo recomendado por la >5'

3'. Se de!e reali&ar un ecocardio$rama pre#io para descartar cardiopat)a con$nita "e#aluar HPPRN'

-'. El tratamiento con iNA de!e ser diri$ido por mdicos cali,icados " e+perimentados

en su uso " slo en centros capaces de entre$ar soporte multisistmico inclu"endoEC


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%luiA2 U 0'-% descontinu el iNA

las 2- oras% solicite ni#eles de metaemo$lo!ina' Incremente la>iA2 con el descenso de iNA% slo cuando el paciente se torn inesta!le en el intentopre#io'


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-FVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

Cone-in del iNA al Circuito del 1aciente

Recomendaciones a se$uir antes " durante la cone+in del iNA al circuito #entilatorio del

paciente'

1' Se de!e #eri,icar la car$a del tanue de iNA'

2' El sistema se de!e pur$ar dentro de los minutos pre#ios a la cone+in del iNAal circuito del paciente' Si esto no se ace se corre el ries$o de paso inad#ertidode NA2 al paciente porue este se pudo a!er ,ormado mientras el NA esta!asin mo#erse dentro del sistema'

3' l adicionar iNA al circuito del paciente se a,ectar: la entre$a de la >iA2pro$ramada' Vi$ile el o+)metria' Si la saturacin disminu"e m:s de deten$ael ,lu4o de iNA mediante el !otn de pausa de ,lu4o' ntes de continuar el ,lu4o%el sistema de!e pur$arse'

-'


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-MVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

KCu>ndo se debe considerar que el iNA fracasL

&. Cuando el paciente cumple criterios para EC


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-KVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

El desarrollo pulmonar ,etal " neonatal% as) como las di,erentes terapias utili&adas en lassalas de cuidados intensi#os neonatales% parece ue re$ulan la e+presin " la acti#idad dela P5E ' En los modelos animales de corderos " ratas% la P5E se e+presa de acuerdo alas di,erentes etapas de desarrollo% mostrando un pico durante la #ida ,etal tard)a% se$uidade una ca)da a$uda alrededor del momento del nacimiento 12D' Este descenso en laacti#idad de la P5E tiene lu$ar para ampli,icar los e,ectos del NA producido porest)mulos relacionados con el parto% tales como el aumento de la tensin de o+)$eno " laapertura de los al#eolos' Por el contrario% cuando en ,etos de o#e4as los #asos pulmonaresson remodelados por estar sometidos a ipertensin pulmonar crnica intrauterina laacti#idad de la P5E aumenta en relacin con los controles 13D'

En modelo e+perimental de HPPRN en corderos% la acti#idad de la P5E aumentadram:ticamente por encima de los ni#eles ,etales " de los ni#eles ue se o!ser#an cuando

los controles respiran espont:neamente o son #entilados' Este aumento anormal de laacti#idad de la P5E disminu"e la respuesta al NA end$eno " e+$eno " puede e+plicaren parte la respuesta cl)nica incompleta al iNA en al$unos pacientes' En este modeloe+perimental el sildena,il administrado por #)a enteral o ne!uli&ado dilata la #asculaturapulmonar " aumenta la respuesta #ascular pulmonar al iNA 1-% 1D' En cerditos cons)ndrome de aspiracin de meconio% el sildena,il intra#enoso produ4o #asodilatacinpulmonar selecti#a con una e,icacia eui#alente a la del iNAG pero cuando se administren com!inacin con este $as se produ4o ipotensin " disminucin de la o+i$enacin1FD'

El primer reporte de uso cl)nico del sildena,il en neonatos se reali& en pacientes

operados por cardiopat)as con$nita en uienes no se a!)a lo$rado retirar el iNA 1MD'En esta serie% el sildena,il administrado por #)a enteral aumento los ni#eles de


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ensa"o cl)nico aleatori&ado ue e#alu la e,icacia " se$uridad del sildena,il cuando secompara con el #asodilatador actualmente usado iNAD antes de recomendar su uso en,orma $enerali&ada 212D'

Se an reportado al$unos e,ectos secundarios del sildena,ilG la ipotensin sistmica es elm:s ,recuentemente reportado pero esto es raro o no e+iste en HPPRN' s) mismo se a#inculado con e,ectos secundarios sistmicos a ni#el #isual% de sistema ner#ioso central "del sistema $astrointestinal' En modelos e+perimentales% la administracin de sildena,il adosis de - m$/$ de peso por #)a intramuscular% retras el #aciamiento $:strico " eltr:nsito intestinal de una comida l)uida% disminu"endo tam!in en ,orma transitoria enun 2 la presin arterial media 213D'

*a ma"or preocupacin se a mani,estado por el ries$o potencial de lesin retinianairre#ersi!le li$ado a la ini!icin de la P5E F% "a ue al$unos reportes in,ormaron laaparicin de retinopat)a $ra#e de la premature& en pacientes pretrmino tratados consildena,il para la HPPRN 21-% 21D' Se a demostrado ue el sildena,il es un potenteestimulador del ,actor an$io$nico% capa& de inducir respuesta an$io$nica en las clulasendoteliales de las arterias coronarias umanas a tra#s de la e+presin de la tioredo+)n%la emo+i$enasa " el ,actor #ascular endotelial de crecimiento' Reportes recientes no anencontrado asociacin entre el sildena,il en el periodo neonatal " la aparicin oempeoramiento de la retinopat)a de la premature& 21F% 21MD' *emus.Varela " su $ruporeportaron ue no e+ist)a e#idencia de $enoto+icidad ni de citoto+icidad con el uso demacrodosis de sildena,il en un modelo primate no umano 21KD'

En una serie pu!licada ue a$rupa comunicaciones de episodios ad#ersos a ni#el desistema ner#ioso central en adultos ue tomaron sildena,il " en ue este a sidoconsiderado como el principal sospecoso de los mismos% se a comunicado7 trastornosemocionales " psicol$icos% amnesia% prdida de la conciencia% comportamiento a$resi#o "emorra$ia intracere!ral 21% 220D' *os mecanismos potenciales de los e,ectosdeletreos del sildena,il en el sistema ner#ioso central parecen incluir a la ini!icin de laP5E en el cere!ro% la acumulacin de


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si$ni,icati#a en la o+i$enacin en las si$uientes cuatro oras despus de la administracinde sildena,ilG slo uno de los siete reuiri iNA% los otros seis me4oraron " so!re#i#ieronasta el alta ospitalaria sin necesidad de iNA o EC


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ctualmente est:n en in#esti$acin al$unas nue#as terapias como los !arredores de

radicales li!res o especies reacti#as de o+)$eno% como la super+ido dismutasa

recom!inante umana% ue a me4orado o+i$enacin en corderos con HPPRN' pocininun ini!idor de o+idasa de N5PH tam!in a demostrado atenuar la #asoconstriccin

pulmonar mediada por especies reacti#as de o+i$eno e incrementar la acti#idad de eNAS

en modelo e+perimental 22D'

VII- RECOMENDACIONES CLNICAS DEL CONSENSO:1' El dia$nstico de HPPRN de!e sospecarse en recin nacidos pretrmino tard)os o

de termino7

aD Con antecedentes de ries$o Inclu"e ces:rea electi#a sin tra!a4ode partoD'

!D Hipo+emia re,ractaria le#e% se#era o moderada documentada porPaA2o SpA2 " no por color o aparienciaD'

cD 5esaturacin /ipo+emia desproporcionada a la di,icultadrespiratoria'

dD *a!ilidad en la o+i$enacin% con ca)das pro,undas en SpA2 durantela estimulacin o e+ploracin'

eD 5i,erencia de SpA2 pre " post ductal es casi con,irmatorio' Suausencia no e+clu"e HPPRN'

,D Para esta!lecer el dia$nstico de,initi#o% de!e reali&arseecocardio$rama cuanto antes'

2' 5e!e e#itarse la prue!a ipero+ia/iper#entilacin por su potencial e,ecto noci#o" de!ido al ele#ado ries$o " a la !a4a sensi!ilidad " especi,icidad'

3' Se de!en implementar en detalle todas las medidas $enerales " de sostndescritas en la seccin correspondiente'

-' E#itar o tratar policitemia/iper#iscosidad'


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12'Pre#enir " e#itar tanto ipocar!ia como ipercar!ia'13'Lsar PEEP ptimo% ue me4ore o+i$enacin% CR> " #olumen pulmonar'

1-'Lsar los par:metros m:s !a4os posi!les en el respirador'1'No demorar el inicio de medidas ue pueden dar resultados e+itosos si se anticipasu utili&acin en cuanto est:n indicados I% #asodilatadoresD'

1F'El iNA es el #asodilatador pulmonar de eleccin de la HPPRN' Sin em!ar$o%cuando no se cuenta con NA o el RN no responde al NA% se su$iere utili&ar

sildena,il'

1M'No usar otras dro$as potencialmente m:s deletreas ue !ene,iciosas tales comoin,usiones de


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1'. Storme *% u!r" S% Ra&a ;% Houei4e % 5e!ar$e V% ;ourneu+ P% 5eurelle P% Penna,orte

;' Patop"siolo$" o, persistent pulmonar" "pertension o, te ne!orn7 Impact o, te

perinatal en#iroment' rc Cardio#asc 5is 2013G 10F7 1F.1MM'

2'. @insella 9P% !man SH' Recent de#elopments in te patop"siolo$" and treatmente o,

persistent pulmonar" "pertension o, te ne!orn' 9 Pediatr 1G 12F7 K3.KF-'

3'. ;ourneu+ P% Ra&a ;% Bouissou % @rim % Storme *' Pulmonar" circulator" e,,ects o,

norepineprine in ne!orn in,ants it persistent pulmonar" "pertension' 9 Pediatr'

200KG 137 3-.3-'

-'. \als.Su"s


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12'. Rosen!er$ % @ennau$ 9actors associated it sensorineural earin$

loss amon$ sur#i#ors o, e+tracorporeal mem!rane o+"$enation terap"' Pediatrics 200G

117 11.12K'

1'. Erisen V% Nielsen *H% @loer asa *% Hale @% \as N' Scool.a$e

outcomes o, ne!orns treated ,or persistent pulmonar" "pertension' 9 Perinatol 2010G

307 12M.13-'

1M'. >iner NN% Barrin$ton @9' Nitric o+ide ,or respirator" ,ailure in in,ants !orn at or near

term' Cocrane 5ata!ase S"st Re# 200FG -D7 C50003'

1K'. Hosote L% Castle R% Hoo >% *um S% Ran$anatan SC%


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2-'. Ca!ral 9E% Beli 9' Persistent pulmonar" "pertension o, te ne!orn7 recent

ad#ances in patop"siolo$"and treatment' 9 Pediatr Rio 9D 2013G K7 22F.2-2'

2'. *arrue B% 9aillard S% *ortioir' Pulmonar" #ascular e,,ects o, sildena,il on te

de#elopment o, cronic pulmonar" "pertension in te o#ine ,etus' m 9 P"siol *un$ Cell


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3F'. @ieler H% rtama uru @% issler ' Neonatal pulmonar" "pertension urea.c"cle

intermediates% nitric o+ide production% and car!amo"l.pospate s"ntetase ,unction' N

En$l 9


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MVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

-K'. ;uder R


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KVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

Cellular and oster C% et al' Prospecti#e anal"sis o, pulmonar" "perten. sion in

e+tremel" lo !irt ei$t in,ants' Pediatrics 2012G 127 eFK2.FK'

M0'. Roue E5% Storme *%


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M2'. ;"son @R% Sciarrotta N% >ender HR% ouron 9C% He!ert >' ;e circulator" e,,ects o, ematocrit #ariations in normo#olemic

ne!orn lam!s' 9 Pediatr 1M3GK27.1003'

M-'. ;"son @R% >ender HR' 5irect in,luence o, !lood #iscosit" on pulmonar" #ascular

resistance' 9 Pediatr Sur$ 1MG107MM.MK3'

M'.


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F0VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

K'. Inaled nitric o+ide and "po+ic respirator" ,ailure in in,ants it con$enital dia.

pra$matic ernia' ;e Neonatal Inaled Nitric A+ide Stud" roup NINASD' Pediatrics

1MG7K3K.-'

KF'. Bassler 5% Coon$ @% % etal Neonatal % R"!alin S5% ilippo# % Sance& *S% Naane


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F'. 5eruelle P% ro#er ;R% !man SH7 Pulmonar"#ascular e,,ects o, NA.co+


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10K'. @o!a"asi 9% \i$le 5% Cilds ;% et al' Serum.induced #ascular smoot muscle cell

elastol"tic acti#it" trou$ t"rosine inase intracellular si$nallin$' 9

CellP"siol 1-G 1F07121.131'

10'. ;ompson @% Ra!ino#itc


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120'. Sil#era >% % Cardiolo$ia Pediatrica' editorial


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F-VI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

133'. Arti& Rraisse % e#a ;% audart 9% \essel 5*' 5oppler ecocardio$rapic predictors o,outcome in ne!orn it persistent pulmonar" "pertesion Cardiol =oun$' 200-G 1-7 2MM.

2K3'

1-3'. @uscel C% Sinner 9' Persistent Pulmonar" H"pertension o, te Ne!orn PPHNDEcocardio$rapic Ima$es Clinical uideline 2002'

1--'. I$narro *% Bu$a


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1-F'. I$narro *7 Biolo$ical actions and properties o, endotelium.deri#ed nitric o+ide,ormed and released ,rom arter" and #ein' Circ Res 1KG F7 1.21'

1-M'. !man S% Cat,ield B% Hall S% iner N% Vor B% Ro!ertson C% et al7 Inaled nitric o+ide and "po+ic respirator",ailure in term in,ants7 neurode#elomental ,ollo.up' Pediatric Researc 1G-71F'

1K'. >iner NN% Barrin$ton @9' Nitric o+ide in respirator" ,ailure in ,ull.term and nearl",ull.term ne!orn in,ants Cocrane Re#ieD' In7 ;e Cocrane *i!rar"% Issue -% 200F'


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FFVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

1'. *ipin PH% 5a#idson 5% Spi#a *% Strau!e R% Rines 9% Can$ C;'Neurode#elopmental and medical outcomes o, persistent pulmonar" "pertension interm ne!orns treated it nitric o+ide' 9 Pediatr 2002G1-0730F.10'

1F0'. >iner N% Etces P% @amstra B% et al7 Inaled nitric o+ide in in,ants re,erred ,ore+tracorporeal mem!rane o+"$enation7 dose response' 9 Pediatr 1-G 12-7 302.30K'

1F1'. Porta N% Steinorn R7 Pulmonar" Vasodilator;erap" in te NICL7Inaled NitricA+ide%Sildena,il% and Ater Pulmonar" Vasodilatin$ $ents Clin Perinatol 2012G 37 1-J1F-'

1F2'. @insella 9% ;ruo$ \% \als \% et al7 Randomi&ed% multicenter trial o, inaled nitrico+ide and i$ ,reuenc" oscillator" #entilation in se#ere persistent pulmonar""pertension o, te ne!orn' 9 Pediatr 1MG 1317 .F2'

1F3'. Sadi H>%


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FMVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

1M2'. merican cadem" o, Pediatrics% Commitee on >etus and Ne!orn' Lse o, InaledNitric A+ide in Ne!orns' Pediatrics 2000G 10F7 3--.-'

1M3'. Ballard R% ;ruo$ \E% Cnaan % ormosan


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FKVI Consenso SIBEN 2013/ Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido

1K-'. Buta ;% Clar RH% Henderson.Smart 597 Rescue i$ ,reuenc" oscillator"#entilation #s con#entional #entilation ,or in,ants it se#ere pulmonar" d"s,unction !ornat or near term' Cocrane 5ata!ase S"st Re# 2001% C5002M-'

1K'.


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1F'. Seerdemian *S% Ra#n HB% Penn" 59' Intra#enous sildena,il loers pulmonar"#ascular resistance in a model o, neonatal pulmonar" "pertension' m 9 Resp CriticalCare % Vene$as ilan P


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20M'

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VI Consenso HPPRN SIBEN