Anmeldung /VormerkungHeimaufnahme

Organisationshandbuch desCaritas-Alten- und Pflegeheimes

St. Elisabeth Neunkirchen a. Brand

5 218 510 104

Anmeldung / Vormerkung

Heimaufnahme

Kurzinformation:

1. …Heimaufnahme2. …

Mitgeltende Unterlagen/Dokumente/Querverweise:

- Heimkostentabelle- Heimvertrag

Versionsverlauf Seite 1 von 3 Erstellt: VerwaltungGeprüft: BL

Überarbeitung: G.EnningFreigegeben: G.Enning

Caritas-Alten-und PflegeheimSt. Elisabethvon-Hirschberg-Straße 1291077 Neunkirchen a. BrandTel. 09134/9964-0

2.0 08/2012 Überarbeitung3.0 03/2014 Ergänzung, Layout4.0 01/2017 Überarbeitung

Anmeldung unverbindliche Anfrage/ Wartelistefür das Caritas-Alten- und Pflegeheim St. Elisabeth, Neunkirchen am

BrandErstkontakt:____________________________________________________________________________________

Datum Name/Verwandschaftsverhältnis: Mitarbeiter/in::

Dauerpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege

Angefragter Einzugstermin: ____________ Wunschtermin vom ____________ bis ______________Zi. Nr. ________

Persönliche Angaben:Vor- und Zuname (ggf. Geburtsname): ............................................................................................................................Geburtsdatum: ................................……….Geburtsort:.………………………………………………………………...

Adresse mit Telefon .................................................................................................................................................... ..…Konfession: .................................………früherer Beruf:.......................................................................................Familienstand: ledig / verheiratet / verwitwet / geschieden / getrennt lebend

Pflegekasse/Krankenkasse:____________________________________ Pflegegrad _______

Anschrift und Telefon der verantwortlichen Kontaktpersonen bzw. Betreuer/Verwandschaftsverhältnis:

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Gesetzl. Betreuung Vorsorgevollmacht Patientenverfügung

Anschrift / Telefon sonstiger wichtige Kontaktpersonen :..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Anschrift / Telefon des bisherigen Hausarztes: ..............................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Zukünftiger gewünschter Hausarzt/Apotheke: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kostenübernahme: Selbstzahler Kostenübernahme durch Sozialamt beantragtr

Sonstiges:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Die vorvertraglichen Informationen (Blanco- Heimvertrag, Pflegekostenaufstellung) habe ich erhalten und ich bin vor Heimaufnahme über die Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen beratend informiert worden.

_______________________________________________________________ Datum, Unterschrift

Wird von der Einrichtung ausgefüllt:

DiCV-BA, OHB AH Neunkirchen a. Brand, 5 218 510 104 Anmeldung/Vormerkung/Heimaufnahme-Version 4.0 Seite 2 von 3

Anfrage durch________________:__________________________________________________Datum______________Hdz.___

Aufnahmegrund/Diagnose___________________________________________________________________________________

Zusage erteilt: ja: nein: an wen:_________________________________

Einzugstermin:___________________ Vertragsbeginn:______________________ Hdz:_______

Schnelleinstufung erfolgt ja: nein: Höherstufung muss beantragt werden:

Pflegegrad muss beantragt werden::

erledigt am______________________________durch __________________________________

Zimmerwunsch (EZ/DZ):___________________________________________________________

Inkontinenzverordnung: : ja: nein: Rezeptgebührenbefreiung: ja: nein:

DiCV-BA, OHB AH Neunkirchen a. Brand, 5 218 510 104 Anmeldung/Vormerkung/Heimaufnahme-Version 4.0 Seite 3 von 3