U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 1

Angststörungen

Prof. Dr. Katja WingenfeldCharité Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieCampus Benjamin Franklin

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 2

Gliederung

Einleitung zum Thema Angst

Überblick Angststörungen &

Therapie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 3

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 4

Angst ist notwendig und sinnvoll als...

...Alarmsignal... ...Alarmreaktion...Vorbereitung des Körpers

auf schnelles Handeln... …Fight-Flight-Reaktion

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 5

4 sich ergänzende Komponenten der Angstreaktion:

1. Vegetative Reaktion (durch Ausschüttung von Stresshormonen)

2. Emotionale Reaktion (Gefühl der Bedrohung)

3. Kognitive Reaktion („Oh Gott, es wird etwas schreckliches passieren! Ich bin in Gefahr! Ich muss schnell weg hier!“)

4. Motorische Reaktion (schnellstmögliche Flucht)

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 6

Körperliche Manifestationen der Angst

• Schwindelgefühl• Schwitzen (schweißnasse Hände)• Atemnot• Herzrasen• Bluthochdruck• Erweiterte Pupillen• Hyperreflexie• Körperliche Unruhe• Gefühl, in Ohnmacht zu fallen; Angst zu sterben• Kribbeln an Armen und Beinen, Taubheitsgefühle• Zittern oder Beben• Magenschmerzen, Übelkeit, Durchfall• Häufiges Wasserlassen• Derealisation oder Depersonalisation

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 7

Differentialdiagnosen (besonders bei Panikattacken)

• Kardiovaskulär: Angina Pectoris, Arrhythmien, Lunge nembolie,..

• Endokrin: Hyper/Hypothyeose, Hyperkalzämie,..

• Metabolisch: Hypoglykämie, ...

• Respiratorisch: Asthma bronchiale, ...

• Neurologisch: Tumor, Epilepsie

• Substanzinduziert: Drogenkonsum, Alkohol, SSRI, Ant ibiotika, Hormone, ...

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 8

Wovor haben Menschen Angst?

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 9

Wovor haben Menschen Angst?

Einleitung

Wann wird Angst pathologisch?

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 10

Pathologische Form der Angst:

• tritt (völlig) losgelöst von Bedrohungssituation au f

• bei harmlosen Stimuli

• in inadäquat ausgeprägter Form

kann zu Angsterkrankungen führen

Einleitung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 11

Angststörungen

Überblick

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 12

F 40 Phobische StörungenF 40.00 Agoraphobie ohne PanikstörungF 40.01 Agoraphobie mit PanikstörungF 40.1 soziale Phobie F 40.2 spezifische (isolierte Phobie)

F 41 andere AngsterkrankungenF 41.0 Panikstörung F 41.1 Generalisierte AngststörungF 41.2 Angst/ Depression gemischt

F 42 ZwangsstörungF 42.0 ZwangsgedankenF 42.1 ZwangshandlungenF 42.2 Zwangsgedanken/-Handlungen gemischt

F 43 Reaktionen auf schwere BelastungF 43.0 akute BelastungsreaktionF 43.1 PTSD

Angsterkrankungen nach ICD 10

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 13

F 40 Phobische StörungenF 40.00 Agoraphobie ohne PanikstörungF 40.01 Agoraphobie mit PanikstörungF 40.1 soziale Phobie F 40.2 spezifische (isolierte Phobie)

F 41 andere AngsterkrankungenF 41.0 Panikstörung F 41.1 Generalisierte AngststörungF 41.2 Angst/ Depression gemischt

F 42 ZwangsstörungF 42.0 ZwangsgedankenF 42.1 ZwangshandlungenF 42.2 Zwangsgedanken/-Handlungen gemischt

F 43 Reaktionen auf schwere BelastungF 43.0 akute BelastungsreaktionF 43.1 PTSD

Angsterkrankungen nach ICD 10

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 14

Spezifische PhobiePanikstörung Agoraphobiesoziale PhobieGeneralisierte AngststörungPosttraumatische Belastungsstörung

7-9 %2-3 %

2 %7 %3 %

3,5 %

Häufigkeit – 12-Moantsprävalenz*

* USA – leicht niedriger in Europa

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 15

Häufig chronischer Verlauf!

Beispiel Agoraphobie - unbehandelt sind nach 5 Jahre n:

verschlechtert: 30-40 %

unverändert: 20 %

spontan gebessert: 40-50 %

Verlauf und Prognose

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 16

Beispiel Panikstörung

• Depressive Störungen 30-60%• Andere Angststörungen 30-60%• Persönlichkeitsstörungen 40-60%

- ängstlich-vermeidend- zwanghaft- dependent

• Alkohol-Medikamentenmissbrauch bis 60%

• Assoziation mit Schmerzstörungen, kardiovaskulären Erkrankungen

Komorbidität

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 17

Panikstörung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 18

Panik in Situationen, in denen keine objektive Gefahr besteht

Angstanfälle sind nicht auf bekannte oder vorhersagbareSituationen begrenzt

Zwischen den Attacken müssen weitgehend angstfreie Zeiträume liegen (Erartungsangst ist jedoch häufig)

Tritt eine Panikattacke in einer eindeutig phobisch en Situation auf, wird sie (nach ICD 10) als Ausdruck des Schweregrad es einer Phobie gewertet, d.h. z.B. Diagnose nur bei Fehlen einer Agoraphobie

Panikstörung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 19

Panikattacke (mind. 4 der folgenden Symptome)

� Brustschmerz, Engegefühl� Zittern, Beben� Erstickungsgefühl� Atemnot, Kurzatmigkeit� Schwindel� Entfremdungsgefühle� Furcht zu sterben� Angst vor Kontrollverlust, Angst verrückt zu werden� Parästhesien (Taubheits- und Kribbelgefühle)� Hitzewallungen� Übelkeit, Magen-Darm -Beschwerden� Crescendo der Angst

Panikstörung

Erstgespräch Video 5

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 20

Zusammenhang von Stress und Angst

Stress

allgemeine Anspannung:niedrig

allgemeine Anspannung:hoch

StressStress

Nach Faloon et.al. 1994

Schwelle für Panikattacken

⇐ Zeit ⇒

stark

schwach

Spezifische Interventionen: Angst

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 21

Vermittlung eines (individuellen) Erklärungsmodells

• Diagnose erklären (Pat. haben nicht „Nichts“!)

• Teufelskreis der Angst, interne Auslöser identifizi eren!

Korrektur der Fehlinterpretationen körperlicher Sym ptome

• Fehlinterpretationen identifizieren + Überzeugungsr ating (0-100%)

• Sammeln Pro- und Kontra-Argumente für Fehlinterpreta tion

• Erstellen alternativer Erklärungen und sammeln Pro-Argumente

• Überzeugungsrating für Fehlinterpretation und Alter native

Verhaltensexperimente (Hyperventilation, körperlich e Belastung)

Rückfallprophylaxe (Fluktuation der Symptome, keine 100% Sicherheit, Wunsch danach ad absurdum führen)

Panikstörung – kogn. VT

Symptomprovokation Video 7

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 22

Spezifische Phobie

& Agoraphobie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 23

Spezifische Phobie

• Unangemessene, exzessive Furcht und Vermeidung spezifischer Objekte oder Situationen

• Meist unkonditionale Stimuli (Preparedness) auch ohne Lernerfahrung reagieren viele mit Vermeid ung

• Am häufigsten betreffend: Tiere (Spinnen, Schlangen, Hunde), Höhen, enge Räume, auch Flugzeuge, Spritzen oder Blut (Verletzung)

• Konfrontation mit Objekt erzeugt Angst bis Panik

• Beeinträchtigung hängt von Möglichkeit der Stimulusvermeidung ab

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 24

Agoraphobie

• Angst/Panik in mind. 2 umschriebenen Situationen: Orte/Situationen aus denen Flucht schwierig oder pe inlich, Menschenmengen, öffentliche Plätze, allein Reisen, Bus,...)

• Vermeidung der phobischen Situationen = entscheidendes Symptom (kann dazu führen, dass wenig Angst erlebt wird)

• Oft assoziiert mit Akrophobie (Höhenangst) & Klaust rophobie (Angst vor geschlossenen Räumen)

• Auftreten mit und ohne Panikstörung

• Phobophobie (Angst vor Panikzuständen, „Angst vor der Angst“ )

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 25

Agoraphobie

Entwicklung einer Agoraphobie:

• Schlüsselerlebnis (unbedingter Stimulus, z.B. Schwindel/ Ohnmacht in überfülltem Kaufhaus, Panikattacke)

• Phobophobie Erwartungsangst

• Vermeidung der angstauslösenden und ähnlicher Situationen (Generalisierung)

• Anpassung wichtiger Lebensbereiche an Einschränkungen durch Phobie (z. B. Einbeziehung des Partners/ Fami lie, Berentung)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 26

Spezifische Phobie / Agoraphobie

• Genaue Exploration der Symptomatik, Verlauf, Beglei terscheinungen, Vermeidungsverhalten, Erstellung eines Krankheitsmo dells

SORKC, Angstkreislauf individuell und speziell erkl ären (und erklären lassen!)

• Aufstellen einer Angsthierarchie

• Kognitive Vorbereitung, Genaue Erklärung der Exposi tionsbehandlung

Gedankenexperiment, Angstkurve, Aufklärung über Vor gehen bei der Exposition, Verlauf der Expositionsübung, Risiken bei zu frühem Abbruch → Commitment

• Exposition

Exposition mit angstauslösender Situation, ! Kognit ive Vermeidung, Beobachtung automatischer Gedanken

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 27

Verhaltensanalyse – SORKC

• S = auslösende Ereignisse/ Faktoren /akt. Situationz.B. Auto fahren / Angst vor der Angst• O = prädisponierende Faktoren/ Persönlichkeitsfaktore nz.B. Anfälligkeit für Ängste, erhöhte Wahrnehmung f ür körperl.Veränderungen• R = Symptomatik/ Problembereichez.B. erste körperliche Symptome, katastrophisierend e Gedanken, Angst• K = Kontingenz (Konsequenz nach der Reaktion, pos + neg )z.B. fährt zurück nach Hause, Angst lässt nach• C = Konsequenz (Verstärkung/ aufrechterhaltenden Fakt oren)z.B. durch Vermeidung vieler Situationen weniger Än gste

Makro & Mikro-Analyse !

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 28

Teufelskreis der AngstÄußerer Reiz

Wahrnehmung

Gedanken(Gefahr)

Angst

(sichtbares Verhalten)

PhysiologischeVeränderung

KörperlicheSymptome

Spezifische Phobie / Agoraphobie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 29

Teufelskreis der AngstÄußerer Reiz

Wahrnehmung

Gedanken(Gefahr)

Angst

(sichtbares Verhalten)

PhysiologischeVeränderung

KörperlicheSymptome

= interner Reiz, körperl. Veränderung

Panikstörung

Interpretation als:

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 30

ANGST

Angstschwelle

Vermeidung

ERWARTUNG /BEFÜRCHTUNG

100%

0%

ZEIT

„ich halte das nicht aus“

Spezifische Phobie / Agoraphobie

Kognitive Vorbereitung Video 8

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 31

Therapieerfolg VT

• in 80 % der Fälle Erfolg

• Solange noch keine soziale Adaptation stattgefunden hat

• dabei 25-40 Sitzungen meist ausreichend

Agoraphobie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 32

Zusammenfassung Therapie der Angst

Wichtig bei Angsttherapie:

Exposition ist essentieller Bestandteil der Therapie!

Hier werden aber die meisten Fehler gemacht!

Kognitive Vorbereitung ist das wichtigste Teil der Behandlung!

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 33