Vorlesung Rectum-CA Vorlesung 2015-16 … Universitätsklinik Rostock 3 Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) bis 10 cm Transanale Vollwandexzision bis 5 cm Chirurgische Therapie

Rektum-KarzinomChirurgische Optionen

Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22


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Indikation- Lokales Vorgehen- Sphinktererhaltung ohne onkologische Kompromisse

Spezielle RektumchirurgieAnforderungen

Chirurgische Technik- Onkologische Kontrolle Totale Mesorektale Exzision- Nervenschonung: Blase, Sexualfunktion- Erhaltung von Sphinkter und Funktion- Techniken zum Rektumersatz Pouch

Interdiszplinäre Konzepte- neoadjuvante Radiochemotherapie



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Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) bis 10 cm

Transanale Vollwandexzision bis 5 cm

Chirurgische Therapie des Rektum-CaLokale Verfahren

Charakteristika des Tumors:prae-OP - uT1 N0

- Durchmesser < 4 cm- hochdifferenziert

post-OP - fehlende Lymphangiosis- fehlende perineurale Invasion



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Transanale ExzisionChirurgische Therapie des Rektum-Ca

aus: Kremer et al. 1992



5Chirurgische Therapie des Rektum-Ca

Transanale Exzision




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Komplikationen (Pat. n=163)

§ Nahtinsuffizienz 7 %

§ Lokalrezidiv 4,2 %

Mentges B, Buess G, Brit J Surg 1997Winde G, Dis Colon Rectum 1996

Chirurgische Therapie des Rektum-CaLokale Verfahren



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Indikation:Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels

Präparation in der “heiligen Schicht” (Mesorektum / Fascia praesacralis)

§ klare Definition der Anatomie

§ Schonung des Plexus hypogastricus

§ Erfassung lymphogener TU-Dissemination nach distal

Heald RJ, Br J Surg 1995

“Total Mesorectal Excision“



8

nach Heald

Anatomie des Mesorectum„Holy Plane“



9

nach Heald

Therapie des Rectum-CaTotale Mesorektale Exzision (TME)

Anatomie des Rektums

„Holy plane“



10Therapie des Rectum-CaTotale Mesorektale Exzision (TME)

Lymphknotenmetastase



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aus: Wexner 1998

Rektum: Lymphatische Drainage



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aus: Bauer JJ, 1993

Restaurative anteriore RektumresektionResektionsgrenzen



13Therapie des Rectum-CaKolon-J-Pouch



14Therapie des Rectum-CaTransverse Coloplasty Pouch

„Bern“ Pouch



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2. Qualität der Lymphadenektomielokal: Mesorektum (Satelliten!)proximal: A. / V. mesenterica inferior

3. Sicherheitsabstandproximales Rektumdrittel: 5 cmmittleres und distales Drittel (TME !): 2 cm

(ausgespannt)

Chirurgische Qualität in der Therapie des Rectum-Ca



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Sphinktererhaltung

distalerSicherheits-abstand:

2 cm

T1 / T2



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Kolorektales Karzinom

Prognosefaktor "Chirurg"

Studiengruppe Kolorektales Karzinom (SGKRK)

Kolonresektionen n = 1157

Kliniken n = 7

intraoperative lokale TU-Disseminationbei elektiven R0-Resektionen 0,5-15%

locoregionäres Rezidiv 4-24%

5-Jahres-Überlebensrate, R0-Resektion 35-71%

Hermanek et al., Chirurg 1994



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Lokalrezidivrate (5 Jahre)Pat. n

Chuwa et al., Dis Colon Rectum. 2006 770 3,75%

Faerden et al., Dis Colon Rectum. 2005 124 7,20%

Krivokapic et al., Acta Chir Iugosl. 2004 1095 7,40%

Rostock 197 7,60%

Christoforidis et al., Tech Coloproctol. 2004 120 8,10%

Chiappa et al., Int J Colorectal Dis. 2005 153 11,70%

Chan et al. , Br J Surg. 2006 208 12,14%

Hasdemir et al., Hepatogastroenterol 2005 170 14,60%

Safioleas et al., Hepatogastroenterol 2005 66 18,20%



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Operationen am RektumRostock: 9/03 bis 12/05

neoadjuvante RCT25 Patientenbis 12/04: 19%ab 1/05: 32%

direkt operiert77 Patienten

102 Rektumkarzinome

heute 70%



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Vorteileneoadjuvante Radio(chemo)therapie

§ Oxygenierung bestrahlten Gewebes

§ Sphinktererhalt durch Downstaging (Langzeit RCT)

§ Dünndarmprotektion

§ Fehlender Strahlenschaden derRekonstruktion - bessere Compliance

§ Anastomose „im Gesunden“

§ Kein Drop-out durch Komplikationen



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Spiral-CT (32 Zeilen)

Downstaging durch neoadj. RCT (6 Wo)

uT3 N+ uT2 N-



22Rektum-Ca nach neoadjuvanter RCTTherapeutische Reduktion T3 T2

Pat. R.B., 46 J.



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Pat. R.B., 46 J.

Rektum-Ca nach neoadjuvanter RCTTherapeutische Reduktion T3 T2



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Neoadjuvante RadiochemotherapieDownstaging Sphinktererhaltung

Prae-OP Post-OP p-Wert

Primäre Indikation:

abdomino-perineale Exstirpation n=116 n=78

Sphinktererhaltung 39% 19% 0,004

Sauer et al., N Engl J Med 2004



25Neoadjuvante RCT (LZ)Kein Einfluss auf Sphinkterfunktion

54

143

52

137

0

50

100

150

200

250

mittlerer Ruhedruck mittlerer Kneifdruck

prae RCT post RC T

Dru

ck (

mm

Hg)

Manometrie praeoperativ Patienten n = 22



26

Neoadjuvante RCT + postoperative Sphinkterfunktion

0,67

0,33

0,33

0,33

0,58

0,64

0,28

0,32

0,4

0,56

Warnzeit >15 min

fraktionierteEvakuation

eingeschr.Diskrimination

Veränderung derLebensgewohnheiten

Zufriedenheit mitKontinenz

ohne RCTmit RCT



27Operationen bei Rektum-Ca

Sphinktererhaltung 80-90%



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Chirurgische Therapie des Rektum-CaSchlußfolgerung

Die Erstoperation entscheidet !praeoperatives Staging korrekte Indikation zur Sphinktererhaltungintraoperative Technik

- Sicherheitsabstand- totale mesorektale Exzision



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Chirurgische Therapie des Rektum-CaFortschritte

Sphinkter-erhaltung

onkologischeSicherheit

nervalerFunktionserhalt

Chirurgische Technik

Neoadjuvante RCT



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Rektum-Ca

Ende


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