Vorschau Qualitätsbericht - Startseite · 2018. 10. 8. · u.Schlafmedizin wurde 2017 gegründet. Das CTK hat einen Vertrag mit einer stationären Kurzzeitpflege geschlossen u. wird

Vorschau Qualitätsbericht

DokumenteneigenschaftenDatenbank Carl-Thiem-Klinikum Cottbus gGmbH KTQ2015Selbstbewertung SB 2017Katalog KTQ 2015 - Copyright KTQ GmbHStand vom 09.02.2018 14:03Bemerkung Erzeugt von NEXUS/ZERT (http://www.nexus-qm.de/)

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Inhaltsverzeichnis

PATIENTENORIENTIERUNG.......................................................................... 3

MITARBEITERORIENTIERUNG ..................................................................... 8

SICHERHEIT - RISIKOMANAGEMENT........................................................ 10

INFORMATIONS- UND KOMMUNIKATIONSWESEN .................................. 15

UNTERNEHMENSFÜHRUNG ...................................................................... 18

QUALITÄTSMANAGEMENT ......................................................................... 21


1 Patientenorientierung

1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung

Ein neuer Haupteingang wurde in 2016 eröffnet. Bus- u. Bahn sind bessererreichbar, Kurzzeitparkplätze sind eingerichtet. Das neue Parkhaus liegt unmittelbarvor der ZNA u. am neuen Haupteingang. 2016 erfolgte die Neuorganisation desZentralen Pat.-managements. Durch den Umzug der stationären Aufnahme in denneuen Haupteingang Haus 62 konnte eine Vielzahl von Verbesserungen fürPatienten (Pat.) erreicht werden. Das Wegeleitsystem, der Lageplan u.Laufzettelsind überarbeitet / umgesetzt.

1.1.2 Leitlinien und Standards

Diagnostik u. Therapie erfolgt nach aktuellen / gültigen hausinternen Standardsinkl.135 Klinischen Behandlungspfaden (KP). Als Grundlagen dienen Leitlinien derFachgesellschaften, wissenschaftliche Erkenntnisse, Pflege-Expertenstandardssowie die Richtlinien des G-BA. Die Erarbeitung von KP u.Komplexbehandlungsbögen erfolgt in enger Zusammenarbeit des Fachbereich KPmit den Kliniken.

1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten

Umfangreiche Regelungen zum Datenschutz sind vorhanden. Zur Information /Beteiligung der Pat. werden Aufnahmegespräche in allen wichtigen Fremdsprachendurchgeführt. Für viele Operationen, Untersuchungen u.Therapien verwenden wirstandardisierte Informationsbögen die im KIS hinterlegt sind. Auf der neuen CTKWebseite existiert für Pat. / Besucher eine Rubrik „Aufenthalt“ mit Informationen vonA bis Z. Zur seelsorgerischen Betreuung stehen eine katholische Ordensschwester,ein evangelischer Pfarrer u. ehrenamtliche Seelsorger zur Verfügung. Es findenregelhaft Pat.- u. Angehörigenschulungen statt, die über die Presse u. Internetseiteveröffentlicht werden. In den Zentren wurden Kooperationsvereinbarungen mit denSelbsthilfegruppen getroffen.

1.1.4 Ernährung und Service

Im Bereich Service, Essen, Trinken erfolgt die Planung. Die Zimmer sind mitkostenlosem Fernseher, W-LAN u. Essplatz, sowie einem Schrank mitabschließbarem Fach, überwiegend mit Nasszelle u. WC ausgestattet. Seit 2013bietet das CTK seinen Pat. ein elektronisches Menübestellsystem mit freierKomponentenwahl. Ein neuer Empfangsbereich mit Stationärer Aufnahme u.



erweiterten Serviceangeboten steht zur Verfügung. Auf einer Vielzahl von Stationensind Mitarbeiter (MA) der Thiem-Service Gesellschaft eingesetzt, die unmittelbarServiceleistungen für die Pat. erbringen. Eine Pat.- bibliothek u. 3 PC Arbeitsplätzemit Internet stehen zur Verfügung.

1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung

Unsere interdisziplinär besetzte Notaufnahme (ZNA) ist 24 Stunden durchgängig, 7Tage die Woche geöffnet. Jeder Pat. erhält eine Ersteinschätzung (Manchester-Triage-System), es schließen sich Diagnostik- u. Therapiestandards an.Einweisende Ärzte erhalten bei stationärer Aufnahme eine zeitnahe Information perFax. Bei Aufnahme erhält jeder Pat. ein Identifikationsarmband. Über ein TV-Gerätist einsehbar, wie sich die derzeitige Pat.- situation in der ZNA darstellt. Diese wirddem Pat.visualisiert. Seit 2016 ist eine KV-Praxis in den ZNA Räumlichkeiten mitintegriert.

1.3.1 Elektive, ambulante Diagnostik und Behandlung

In vielen Kliniken wurden vorstationäre Sprechstunden implementiert. Hier nehmenMedizinische Fachangestellte (MFA´s) vorstationäre Pat. auf u. bereiten diese für dieOP vor. Der Service u. die Pat.-orientierung wurde dadurch verbessert. Die meistenKliniken verfügen über Fachambulanzen oder Ermächtigten-Sprechstunden, derÜberweisungsmodus aller ambulanten Sprechstunden ist auf der CTK Webseiteeingestellt. Über das KIS können die MA der ZNA jederzeit die Belegung derKliniken einsehen u. entsprechend der freien Bettenkapazität Pat. zuweisen.

1.3.2 Ambulante Operationen

Ambulante OPs werden von den Kliniken nach dem gleichen Modus wie diestationären OPs geplant u. beim OP-Manager angemeldet. Das Vorgehen beiambulanten OP`s ist im OP- Statut hinterlegt. Pat. werden über die Ambulanzen derKliniken vorbereitet u. notwendige Voruntersuchungen durchgeführt. Zum geplantenTermin werden Pat. zumeist früh auf die Station einbestellt u. erhalten dort die OP-Vorbereitung. In den OP-Ablauf sind sie als erste Pat.integriert. Die Nachversorgungerfolgt in Aufwachräumen. Einige Kliniken halten an diesem Tag ein Bett vor. DieKliniken informieren Pat. u. Angehörigen mittels Informationsmaterial u. besprechenden geplanten Eingriff.

1.4.1 Stationäre Diagnostik, Interdisziplinarität und Behandlung

Bei jedem Pat. werden Status, Anamnese, Risiken u. Lebensumstände erhoben.Es existiert eine ärztliche Standardanamnese. Ein Behandlungsplan wird erstellt u.findet sich im Anordnungsblatt u. Stammblatt der Pat.-akte wieder. Der Facharzt



Standard ist gewährleistet. Einige Kliniken dokumentieren die Verlaufsdokumentationim KIS. Für häufige Erkrankungen wird ein KP verwendet, weiterhin existiereninterdisziplinäre Checklisten u.standardisierte klinikinterne Aufnahmebögen.Angehörige werden auf Wunsch (bei der Behandlung von Kindern regelhaft)einbezogen. In allen Zentren finden Qualitätszirkel statt. Im OnkologischenZentrum (OZ) gibt es interdisziplinäre Tumorkonsile. In der Pflege erfolgen bei jedemSchichtwechsel mündliche Übergaben, im ärztlichen Bereich bei der Dienstübergabeu. im Tagesverlauf. Im OZ kann jeder Pat. psychoonkologisch betreut werden. Eineinterdisziplinäre Studienzentrale ist etabliert. Für Demenzerkrankte werden in derGeriatrie /Psychiatrie Therapieeinheiten angeboten. Ein interdisziplinäresSchlafmedizinisches Zentrum mit dem Ambulanten Zentrum für Lungenkrankheitu.Schlafmedizin wurde 2017 gegründet. Das CTK hat einen Vertrag mit einerstationären Kurzzeitpflege geschlossen u. wird ab März 2018 auf dem CTK Geländeeine Station zur Verfügung stellen.

1.4.2 Therapeutische Prozesse

Als Krankenhaus der Schwerpunktversorgung werden spezielle Angebote rund umdie Uhr gewährleistet. Nach erfolgter Diagnose wird ein leitlinienkonformerTherapieplan erstellt u. der Pat./ ggf. Angehörige aufgeklärt u.informiert. Beiinterprofessioneller Behandlung finden berufsübergreifende Besprechungen statt.Die therapeutische Behandlung erfolgt eng verzahnt mit der ärztlichen u.pflegerischen Behandlung. Über die Zentren wird eine hoch spezialisierteVersorgung angeboten. Die Planung von Prophylaxen orientiert sich an den Nat.Expertenstandards. Standards zur Vermeidung von Komplikationen sind festgelegt.Die Lagerungsbehandlungen nach OP sind standardisiert. Im CTK kommen mehrereSOP´s zur Schmerztherapie zur Anwendung, eine Schmerzmessung erfolgt 2xtäglich.

1.4.3 Operative Prozesse

Operative Verfahren werden in allen Fachdisziplinen durchgeführt. Dieinterdisziplinäre / multiprofessionelle OP-Organisation erfolgt in Abstimmung mit denChefärzten, dem ärztlichen OP-Manager, der zuständigen Pflegeleitung u.dem pflegerischen OP-Koordinator. Dazu finden regelmäßige OP Konferenzen statt.Die OP-Organisation erfolgt nach einem OP-Statut u. festgelegtenHandlungsabläufen. Die Notfälle werden entsprechend der Priorisierung in daslaufende OP-Programm integriert. Im zentralen OP stehen 16 OP-Säle u. einAufwachraum zur Verfügung. Es gibt neben 3 externen OP-Bereichen weitereFunktionseinheiten. Die Indikationsstellung u. die OP Planung erfolgen unterBeachtung von Leitlinien, Standards u. Empfehlungen der Fachgesellschaften. Eswird geprüft, ob eine vorstationäre Vorbereitung möglich ist. DieAnästhesieambulanz ermöglicht eine zeitnahe Narkosevorbereitung. Zur



Vermeidung von Komplikationen kommt im OP-Zentrum innerhalb des KIS dasModul „PASI“ zur Anwendung. Die Dokumentation aller OPs ist digitalisiertu.standardisiert, OP- Kennzahlen werden analysiert u. ausgewertet.Lagerungsstandards werden eingehalten. Der Pat.-transport wird über ein IT-Systemkoordiniert. Die Schmerztherapie erfolgt in der Regel durch die operierendenFachdisziplinen, in Absprache mit den Anästhesisten. Spezielle Verfahren werdendurch das Schmerzteam der Klinik für Anästhesiologie, Intensivtherapie u.Palliativmedizin betreut.

1.4.4 Visite

Visiten erfolgen regulär zu festgelegten Zeiten, sind in den Stationsablauf integriertu. finden mit dem verantwortlichen Pflegepersonal statt. Auch an Wochenend-u.Feiertagen finden Visiten statt. In den operativen Fächern werden zusätzlichbefundabhängige Visiten durchgeführt. Die Chefarzt-Visite findet 1-2 x wöchentlichstatt. Angestrebt wird eine Facharztpräsenz bei jeder Visite. Pat. können mit ihrembehandelnden Arzt sprechen. Angehörige können unter Wahrung desDatenschutzes an der Visite teilnehmen. Ergänzend werden nach eingetroffenenBefunden sogenannte Kurvenvisiten durchgeführt. Physiotherapie, Sozialdienst (SD)u.a. Spezialbereiche werden bei Bed. einbezogen. Es wird auf eine für Pat.verständliche Kommunikation u. die Wahrung der Intimsphäre geachtet. Bei Bed.wird ein Dolmetscher bzw. sprachkundiger Mitarbeiter (MA) hinzugezogen.Vor Zimmereintritt wird angeklopft. Bei der Visite werden die Anordnungen u. dervisitierende Arzt dokumentiert. Pflegevisiten werden 1-4 x im Quartal auf jederStation durchgeführt, bei Bed. öfter.

1.5.1 Entlassungsprozess

Ein Expertenstandard Entlassungsmanagement ist umgesetzt. Der SD ist bereits beider Pflegeplanung einbezogen u. übernimmt die Organisation desnachfolgenden Versorgungsbedarfes. Die Versorgung körpernaher Hilfsmittel erfolgtüber die Stationen. Pat. die durch häusliche Krankenpflege / Pflegeeinrichtungenversorgt werden erhalten einen Pflegebericht. Es erfolgt ein ärztlichesEntlassungsgespräch. Am Entlassungungstag wird jedem Pat. ein Entlassbriefausgehändigt. Der einweisende Arzt erhält eine automatisierte Entlassungsmeldung.Ein Exemplar des Entlassbriefs erhalten der Einweiser, der weiterbehandelnde Arztu.die Pflegeeinrichtung, wenn der Pat. sein Einverständnis dazu erteilt. Derverantwortliche Facharzt stellt notwendige Verordnungen u.bei Bedarf eineArbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Weiterversorgenden Einrichtungen werdendurch den SD oder die Pflege über die Entlassung informiert. Bei AM wird vomMitgaberecht Gebrauch gemacht. Pat. die gegen ärztlichen Rat das CTK verlassen,werden durch einen Arzt nachweislich aufgeklärt. Nachkommende Befunde werdendem Hausarzt übermittelt ggf. erfolgt eine nachstationäre Auswertung mit dem Pat.



Das CTK kooperiert mit Niedergelassen, Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen u.der häuslichen Pflege. Seit 2016 werden Kurse im Rahmen des Projektes „Pflege inFamilien fördern“ in Zusammenarbeit mit der AOK angeboten.

1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten, palliative Versorgung

Bei der Begleitung sterbender Pat. wird darauf geachtet, dass wechselndeBezugspersonen (soweit möglich) vermieden werden. Verschiedene Religionen /Weltanschauungen werden berücksichtigt. Das CTK wird durch 1 katholischeOrdensschwester, 1 evangelischer Pfarrer, 1 evangelischer Mitarbeiter u. 6ehrenamtliche Seelsorger unterstützt. Es hält eine Palliativstation mit 10 Betten inkl.qualifiziertem Personal vor. Zusätzlich gibt es onkologische Fachpfleger im OZ sowiePflegekräfte mit einer Palliative-Care-Ausbildung. Ein Palliativ-Care-Konzept wurdeentwickelt. Angehörige werden in die Sterbebegleitung einbezogen. Das CTKarbeitet eng mit dem Stadthospiz, dem Hospiz in Lauchhammer dem ambulantenSchmerzzentrum (Praxis Dr. Wolf, Dr. Schütze, Dr. Lehnigk) u. den SAPV Teamszusammen. Psychologe, Seelsorger, ambulanter Hospizdienst, Musiktherapie,Kunsttherapie u. Aromapflege, Physiother. u. Ergother. werden auf derPalliativstation angeboten.

1.6.2 Umgang mit Verstorbenen

Es existiert ein klinisches Ethikkomitee. In Verantwortung der Pflege wird nachMöglichkeit eine würdevolle Abschiednahme direkt auf der Station im Bettenzimmerorganisiert. Kulturelle / religiöse Wünsche werden berücksichtigt. In denRäumlichkeiten der Pathologie sind ebenfalls Abschiednahmen möglich. DieInitiative „Sternenkinder“ Cottbus setzt sich dafür ein, dass Totgeburten oderFehlgeburten mit einem Geburtsgewicht von weniger als 500 g eine würdevolleletzte Ruhestätte finden. Seit 2017 können auch die Sternenkinder des EvB Forst inCottbus mit beigesetzt werden. Der Umgang mit Verstorbenen ist in einerBerufsgruppenübergreifenden VA geregelt.



2 Mitarbeiterorientierung

2.1.1 Personalbedarf (PB)

Die Verantwortung für die Gesamtplanung des PB obliegt der Krankenhausleitung(KHL). Jährlich aktualisieren diese in Zusammenarbeit mit Finanz- u.Rechnungswesen, Controlling u. Personalabteilung den für fünf Jahre ausgelegtenWirtschaftsplan. Das Personalbudget wird gesteuert u. für alle Kliniken/ Abteilungenjährlich verbindlich vereinbart. Ein strukturierter Planungsprozess wird jährlichaufgestellt. Eine Abstimmung mit der Personalabteilung zur Personalplanungeinschließlich der Personalaufwendungen ist darin integriert. Gegenwärtig verfügtdas CTK über eine Facharztquote von ca. 60 %. 2017 wurde ein Projekt„Demographische Entwicklung in der Pflege“ aufgesetzt. Seit Anfang 2017 werdenmonatliche Soll Ist Vergleiche u. VK Hochrechnungen für alle Berufsgruppendurchgeführt.

2.1.2 Personalentwicklung (PE)

Im Rahmen der PE wurden Maßnahmen eingeleitet u. umgesetzt (z.B. zur MA-gewinnung, -bindung, Führungskräfteentwicklung, Vereinbarkeit von Familie / Beruf).Dabei erfolgt eine Ableitung / Koordinierung in unterjährigen Klinikgesprächen. DiePersonalabteilung stellt entsprechende Kennzahlen-Reports, dasPersonalcontrolling Stellenplanlisten zur Verfügung . Über den Ärztlichen Dienstbesteht eine enge Zusammenarbeit mit der Charité. Zur Nachwuchsgewinnungwerden junge Mediziner aus der Charité im CTK ausgebildet. Dem medizinischenNachwuchs werden planmäßig Mentoren zur Seite gestellt. In der Pflege ist eineGruppierung nach Stabstellen, Bereichsleitung, Teamleitung, Fachschwester usw.hinterlegt. Die Pflegedirektorin sorgt für die regelmäßige Überarbeitung.

2.1.3 Einarbeitung

Zielsetzung ist, Einarbeitungszeiträume, Anforderungsprofile u. Arbeitsaufgaben instandardisierten, passgenauen u. aktualisierten Einarbeitungskonzepten abzubilden.Jeder neue MA erhält einen Begrüßungsbeutel mit Informationen rund um das CTKu. die Stadt Cottbus. In der Pflege erfolgt die Einarbeitung neuer MA nach einenEinarbeitungskonzept. Es existieren umfangreiche Maßnahmen zur Einarbeitungneuer MA: z.B. berufsgruppenübergreifende Begrüßungsveranstaltungen inkl.Vorstellung KHL, Schulungen zu ausgewählten Themen, berufsgruppenbezogenEinarbeitungspläne usw.

2.1.4 Ausbildung, Fort- und Weiterbildung



Das CTK ist Träger der Medizinischen Schule mit ca. 500 Schülern der FBGesundheits- u. Krankenpflege, Gesundheits- u. Kinderkrankenpflege, Altenpflege,Hebammen/Entbindungspfleger, Physiotherapie, MTL, MTR. Von den insgesamt 38Lehrkräften verfügen 17 über einen pädagogischen HS-Abschluss, 14 befindensich in einem berufspädagogischen Studium. Lehrkräfte führen die Praxisbegleitungin den Abteilungen durch. In der Pflege gibt es pro Bereich 2-3 Praxisanleiter. Für diePflege ist eine berufspädagogische Qualifikation von 200 Std. verpflichtend. Alle 6hauptamtlichen Praxisanleiter absolvierten diese Weiterbildung, ca. 60 weitere mitdieser Qualifikation arbeiten auf den Stationen.

2.1.5 Arbeitszeiten / Work Life Balance

Die im CTK geltenden Arbeitszeiten werden durch das Arbeitszeitgesetz bestimmt.Gesetzlich zulässige Konkretisierungen der Arbeitszeiten erfolgen durch dieHaustarifverträge u.zahlreiche mit dem Betriebsrat vereinbarteBetriebsvereinbarungen. Derzeit kommen berufsgruppenübergreifend vorwiegendArbeitszeitmodelle zur Anwendung. In allen Bereichen werden Urlaubspläne erstellt.Die entsprechenden Regularien sind in den jeweiligen BVs festgeschrieben. MA-wünsche werden bei der Gestaltung der Dienstpläne nach Möglichkeitberücksichtigt. Arbeitszeitmodelle unterliegen einem ständigen Wandel u. werdenregelhaft angepasst. Teilzeitwünschen wird im großen Umfang nachgekommen. Esexistiert ein Kooperationsvertrag mit der Kita „Freundschaft“ in der zusätzlicheKinderbetreuungszeiten vereinbart sind.

2.1.6 Ideenmanagement

Ein Ideenmanagement mit Prämierungssystem ist etabliert. Es stellt für die MA einePlattform dar, in der Sie sich mit Ideen u. Verbesserungsvorschlägen zurWeiterentwicklung u. Optimierung der betrieblichen Prozesse einbringen können.Seit 2016 erhält jeder Vorschlag eine Vorgangsnummer. Neu ist ebenfalls dieFunktion „Kommentar“ im Intranet. Hier können alle MA weitere Ideen / Anregungenzu einem bereits eingereichten Vorschlag an die Fachgruppe senden.



3 Sicherheit - Risikomanagement

3.1.1 Methoden des klinischen Risikomanagements

Unsere RM Werkzeuge dienen der Erhöhung der Pat.-sicherheit. Ein RM - system istimplementiert. Jährlich werden Risiken bewertet, mit einer Maßnahmenableitungversehen u. münden in einem Risikobericht. Das interne CIRS ist gekennzeichnetdurch Freiwilligkeit, Vertraulichkeit, Sanktionsfreiheit u. Anonymität. Wir beteiligenuns an einem einrichtungs- übergreifenden Fehlermeldesystem. VieleRisikobereiche werden durch planmäßige Audits überprüft. Die Ergebnisse werdendokumentiert, kommuniziert, Maßnahmen abgeleitet u. die Umsetzung verfolgt.

3.1.2 Eigen- und Fremdgefährdung

Alle Pat. erhalten ein Identifikationsarmband. Für den Umgang mit Pat. derPsychiatrie existieren separate Regelungen. Der Expertenstandard Sturzprophylaxeist umgesetzt. Es werden nur noch Pflegebett Modelle mit integrierten Seitengitter u.einer Tiefeneinstellung von 40 cm angeschafft. Auf der Palliativ-Station kommen fürDement – u.sturzgefährdeten Pat. Sensor ausgestattete Sturzmatten zum Einsatz.Im OP ist eine Checkliste "Time out" implementiert. Ein Ampelsystem für die PaSiOP- Checkliste existiert. Ein MA hat die Ausbildung zum Deeskalationstrainerabgeschlossen. Die Außentüren des CTK (außer Eingänge für Pat. / Besucher)werden mit einem elektronischen Schließsystem ausgestattet. In der Kinderklinikwurden Kamerasysteme angebracht. Die hinteren Türen zum Treppenhaussind verschlossen, ein Meldesystem zum Schließzustand existiert. DieBerücksichtigung technischer Risiken erfolgte mittels Einbindung der Firma DEKRA.

3.1.3 Medizinisches Notfallmanagement

Es existiert ein geregeltes Notfallmanagement (NFM) . Eine Oberärztin ist für dasinnerklinische NFM verantwortlich. Alle MA sind geschult. In der Klinik fürAnästhesiologie, Intensiv- u. Palliativmedizin werden halbjährlich ärztliche MA u.Pflegende zum Reanimationstraining / Zwischenfallmanagement im OPherangezogen. Ersthelfer wurden geschult. Seit 2017 ist die Software SAmAs imEinsatz. Jede Station verfügt über einen Notfallkoffer u. überprüft diesenregelhaft. Der Austausch abgelaufener Medikation ist geregelt. Alle Bereiche sind miteinem Defibrillator ausgestattet, deren Standorte im Lageplan gekennzeichnet. NeueDefibrillatoren wurden im intensivmedizinischen Bereich angeschafft. In derKinderklinik existieren Notfalltafeln.

3.1.4 Organisation der Hygiene



Die fachliche Verantwortung trägt der Ärztliche Direktor, die organisatorische derGeschäftsführer. Die Aufgaben der Krankenhaushygienikerin (KHH) übernimmt dieChefärztin des Instituts für Mikrobiologie u.KH. Ihr sind Hygienefachkräfte u. 1 Ärztinunterstellt. 3 weitere akademische MA der Mikrobiologie wirken unterstützend. EinBerichtswesen ist etabliert. Eine Hygienekommission tagt regelhaft. In den Klinikengibt es ausgebildete Hygienebeaufragte Ärzte. Flächendeckend ist in der Pflege eineGesundheits- u. Krankenpflegerin auf jeder Station / Bereich als Hygienebeauftragte/r tätig. Hygienische Schulungen erfolgen strukturiert als Pflichtveranstaltungen. EinSchulungsprogramm wird im Intranet angeboten. Begehungen erfolgen regelhaft.Das Ausbruchsmanagement wurde neu aufgestellt, ein Konzept zurKleiderordnung umgesetzt, der hygienische Umgang mit Berufs-/ Bereichskleidungneu geregelt. Zur nosokomialer Infektionen u. zur MRE-Erfassung wurde das„HYBASE“- Programm eingeführt. Die ZSVA ist nach DIN ISO 13485:2016zertifiziert. Das CTK nimmt seit 2016 an der „Aktion Saubere Hände“ teil u. erhielt2017 das ASH Bronze- Zertifikat.

3.1.5 Hygienerelevante Daten, Infektionsmanagement

Ein risikoapadtiertes MRSA- Screening u. 4MRGN Aufnahme-Screening istetabliert. Bei einem Ausbruch regelt ein Ablaufplan das Vorgehen.Schutzmaterialien werden vorgehalten. Für Besucher wurde ein „MRSA Flyer“ u. einFlyer zu MRGN- Pat. erstellt. Für nationale Krisensituationen existieren VAs. MAsind geschult. Wöchentlich erfolgen infektiologische Visiten im IntensivmedizinischenBereich u. der Neonatologie. Die KHH ist „Infektiologin nach DGI“. Seitens derMikrobiologie werden alle relevanten Daten im Hybase Programm erfasst. Daten ausdem KIS werden fortlaufend eingespielt. Das CTK nimmt an verschiedenen Modulendes Krankenhaus-Infektions- Surveillance- Systems teil. Nosokomiale Infektionen(postoperative Wundinfektionen) werden erfasst. Der Antibiotikaverbrauch istkontinuierlich im Blick.

3.1.6 Arzneimittel (AM)

Die Apotheke ist für die Beschaffung/ Bereitstellung von AM verantwortlich. DerProzess ist geregelt, wird durch die AM-kommission u. eine AM-listegesichert. Medikamente werden in ausreichender Menge gelagert. BeiLieferengpässen werden Alternativen angeboten. Zytostatikatherapien werden durchFachärzte über das Zenzy Arztmodul angefordert, die Herstellung erfolgt zentral inder Apotheke. Ernährungslösungen für die Kinderklinik werden über eine spezielleSoftware hergestellt. Die Versorgung mit Studienmedikation ist in Verträgen geregelt.Das QM-system wurde durch das Landesgesundheitsamt letztmalig 2017 überprüft,zusätzlich finden jährlich interne Audits statt. Die Apotheke begeht halbjährlich alleStationen. VAs werden ständig aktualisiert bzw.neu erstellt. In der Psychiatrie findenregelmäßig Kurvenvisiten statt. Schmerzpumpen werden in der Apotheke zubereitet.



3.1.7 Labor- und Transfusionsmedizin

Für die Anwendung von Blut / Blutprodukten ist ein eigenes QM installiert. Ziel ist es,Produkte / Leistungen auf größtmögliche Sicherheit / Nutzen auszurichten.Blutkonserven werden vorgehalten, Plasmaderivate durch die Apothekebereitgestellt. Eine Transfusionskommission ist etabliert. Es gibt einenTransfusionsverantwortlichen, sowie Transfusionsbeauftragte u. Checklistenqualitätssichernder Maßnahmen. Der jeweilige Transfusionsbeauftragte der Klinikenführt nachweislich Belehrungen der transfundierenden Ärzten durch. Neue MAwerden nachweislich eingewiesen. Zusätzlich erfolgt eine Information der neuen MAim Rahmen eines Einführungstages. Bei der Betreuung von Mitgliedern der ZeugenJehovas gelten spezielle Besonderheiten. Die entsprechende VA wurde angepasst.

3.1.8 Medizinprodukte (MP)

Die Biomedizintechnik (BMT) ist für die MP verantwortlich. DA u. VA sindimplementiert. In den Kliniken existieren MP –Verantwortliche. MP- Beauftragte sindbenannt. Ein Beauftragter für MP -Sicherheit ist benannt. Über ein EDV-Programmist der Stand der Einweisung ersichtlich. Es wurden „Defekt“ Aufkleber fürGeräte implementiert. Alle Geräteereignisse werden in der BMT erfasst / bearbeitet.Abläufe bei Vorkommnissen / Beinahevorkommnissen sind festgelegt. DieDokumentation zu mess- / sicherheitstechnischen Kontrollen erfolgt im MP- buch. Inder BMT liegt ein MP Bestandsverzeichnis aus u. wird dort geführt. Es werden nurmit dem CE-Zeichen nach der Richtlinie 93/42 EWG gekennzeichnete MPangeschafft.

3.2.1 Arbeitsschutz (AS)

Am AS sind 2 Betriebsärzte, 2 Fachkräfte für Arbeitssicherheit (ASI), 1Gefahrstoffbeauftragter, das Institut für medizinische Mikrobiologie u. KH sowie 100Sicherheitsbeauftragte beteiligt. Ein AS- ausschuss ist etabliert. Betriebsärzte führenarbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durch. Arbeitsunfälle werden der ASIgemeldet u. registriert. Ein Handbuch inkl. VAs istvorhanden. Arbeitsplatzbeurteilungen werden durchgeführt. Ein Gefahrstoffkatasterwird gepflegt. BA zum Umgang mit Gefahrstoffen / biologischen Arbeitsstoffen sindvorhanden. Sicherheitsdatenblätter werden archiviert. Die Gefahrstoffbeschaffungerfolgt über Fachpersonal der Apotheke. Der Strahlenschutz existiert gleichwertig u.parallel. Die Organisation / Verantwortlichkeiten / Aufgaben sind in der VA verankert.Maßnahmen zur Qualitätssicherung werden durchgeführt.

3.2.2 Brandschutz (BS)



Der BS ist in der Brandschutzordnung geregelt. Flucht- u. Rettungswegehängen aus. Anfahrtswege der FFW u. ein Verzeichnis der Hydranten/ Feuerlöschersind in Feuerwehrplänen bei der FFW u. dem Dispatcher hinterlegt. Er ist 24Stunden täglich erreichbar. Die Fachkraft für ASI ist Brandschutzbeauftragter desCTK u. führt Begehungen durch. Alle öffentlich zugänglichen Bereiche sind mitBrandmeldern ausgestattet, in der Psychiatrie zusätzlich alle Pat.-zimmer. In denBereichen mit mind. einem Rettungsweg über das Treppenhaus sind die Pat.-bettenmit einem Rettungstuch ausgestattet. Der Alarmierungsplan wird 1x jährlich geprüftggf. aktualisiert. Eine DA regelt die Brandschutzunterweisung der MA. Es gibt einUnterweisungskonzept zum Feuerlöscherumgang, jährliche MA-schulungenerfolgen. In der Medizinischen Schule werden regelhaft Brandschutzübungendurchgeführt. In 2018 ist die Implementierung eines Alarmservers geplant.

3.2.3 Datenschutz (DS)

Ein DS-konzept u. Regelungen zum Umgang mit Pat.-daten sind implementiert. DieVernetzung interner/externer Netze regelt die IT - Abteilung. Es existiert einkonkretes Zugriffs- u. Rollenkonzept. Durch Firewalls bestehen keine externeZugriffsmöglichkeiten. Datenübertragungen an externe Stellen erfolgenverschlüsselt. Gesicherte E-Mail-Zugänge u. eine hauseigene Cloud-Lösungermöglichen den Austausch sensibler Daten. Der DSB führt 1xjährlich u. bei Bed.eine DS -schulung durch. Neue MA werden belehrt, zusätzlich gibt eseine Informationsveranstaltung. Alle MA werden jährlich nachbelehrt. Der DSBnimmt an den Begehungen des AS teil. Ein Wegweiser Abfallentsorgung wurdeimplementiert.

3.2.4 Umweltschutz (US)

Für den US sind der Krankenhausökologe u. der Sachbearbeiter Medienzuständig. Das CTK ist u.a. Mitglied im kommunalen Energienetzwerk Cottbus sowiedem B.U.N.D. Ein Energie- u. Medienkonzept plant langfristig investive Maßnahmen.Ein US-konzept ist in Bearbeitung. Bei Modernisierung /Neubauten wird alte durchmoderne energiesparende Technik ersetzt. Ein Abfall- u. Energie-/ Wassercontrollingist etabliert. Abfalldaten werden erfasst. Die Abfallentsorgung erfolgt nur durchzertifizierte Entsorgungsfachbetriebe. Die Stations-/ Verwaltungsbereichen sind mitWertstoffsammelsystemen ausgestattet. Die Abfallerzeuger werden geschult u.durch Begehungen kontrolliert. Zur Selbstkontrolle lässt das CTK jährlich seinAbwasser auf Schadstoffbelastungen überprüfen. Gesetzlich vorgeschriebene Auditserfolgen. Kälteerzeugung u. Förderpumpen wurden erneuert.

3.2.5 Katastrophenschutz (KS)



Ein Grundkonzept der Notfallplanung existiert. Die Pläne sind mit der Leitstelle derFFW, dem KS der Stadt u. dem Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheitu.Frauen des Landes Brandenburg abgestimmt. Zudem gilt ein Notfallplan für denPandemiefall. Das Haus 41 ist für Infektionskrankheiten baulich ausgerüstet. DasCTK ist in den KS nach Landesrecht eingebunden u. hält für den KatastrophenfallBetten bereit. Jede Klinik/ Abteilung/ Bereich verfügt über spezifischeAlarmierungspläne, die einmal jährlich aktualisiert werden. Durch die KHL werdenGroßübungen organisiert. Der Geschäftsführer führt den Krisenstab an, komplettausgestattete (Notfall-)Koffer sind vorhanden. Der Krisenstab koordiniert das weitereVorgehen. In allen Bereichen finden regelmäßige Schulungen statt. 2017 wurde eineGroß-Übung u. eine Nachschulung des Krisenstabes durchgeführt.

3.2.6 Ausfall von Systemen

Ein Ausfallkonzept Medien ist vorhanden. Bei Stromausfall gibt es eineNetzersatzanlage. Beim Teilausfall werden entsprechende Teile gewechselt. ZurRisikominimierung bei Trinkwasserstörungen, verfügt das CTK über einRingleitungsversorgungssystem mit 2 getrennten Einspeisungspunkten. Eineprovisorische Wärmeversorgung ist vorhanden. Es existierenRufbereitschaftspläne. Wichtige Telefonnummern sind beim Dispatcher hinterlegt. Inder ZSVA existiert ein Ausfallkonzept. Für den Havariefall existieren Vereinbarungenmit anderen Krankenhäusern. Für versorgungstechnische Medien liegen redundanteSysteme vor. Ein EDV-Konzept ist erstellt. Die Einführung eines Softwares-Tools zurSicherstellung aktueller Software erfolgte. Serversysteme u. IT-Technologie werdenregelmäßig erneuert. ESET wird als Virenschutz-System genutzt. WLAN-Telefoniewurde eingeführt.



4 Informations- undKommunikationswesen

4.1.1 Netzwerkstruktur und Datensysteme

Ein EDV-Konzept ist implementiert. Zugänge von extern über verschlüsselte VPN-Zugänge realisiert. Die Neufassung der Leitlinie zur IS erfolgt. Im Rahmen derKRITIS-VO wurden z.B. ein Projekt IT-Sicherheit, Bestellung IS-Beauftragten usw.durchgeführt. Das CTK betreibt als KIS (AGFA ORBIS) u. setzt derzeit dieelektronische Archivierung der Papierakte um. Der Ausbau elektronische Pat.-aktewurde begonnen. Das Netzwerk ist für die Kernsysteme redundant ausgelegt. EinDS-konzept ist implementiert. Ein Videokonferenzsystem (für Tumorkonferenzen)wurde etabliert. Videokonferenzlösung zur Unterstützung des Tumorboards u. dieradiologische Anbindung KH Spremberg, Forst u. SANA HZ sowie Anbindung derLabormedizin, Radiologie /Neurologie zum Austausch radiologischer Bilder sind imAufbau. Die GTDS Etablierung erfolgte. Im Rahmen von klinischen Studienwerden Studienzentralen/Sponsoren pseudonymisierte Daten zur Verfügung gestellt.Die Orthopädie u.Unfallchirurgie beteiligt sich am EndoprothesenregisterDeutschland. Der Rettungsdienst stellt über IVENA u. die Zusendung des digitalenRettungsprotokolls Informationen für einzuweisende Pat. der ZNA zeitnah zurVerfügung. Eine neue Internetpräsenz ist etabliert.

4.2.1 Klinische Dokumentation

Der Behandlungsverlauf wird in der ärztlichen /pflegerischen Dokumentationhinterlegt. Mitwirkende Berufsgruppen haben ein eigenes in der bestehendenDokumentation integriertes Verlaufsdokument. Die ärztliche Anamnese u.der Verlaufwerden in vielen Kliniken im KIS dokumentiert. Musterakten befinden sich im MAEinarbeitungsordner. Mitgebrachte Befunde werden eingescannt. Befunde vonZentrumspat. durch nachbehandelnde Ärzte an die Klinik übermittelt u.in die Pat.-akte integriert. Handzeichenlisten der MA sind auf Station hinterlegt. Der SD wirdelektronisch über das Konsilwesen angefordert. Der Ausbau der elektronischen Akteist geplant. Die digitale Unterschrift von Aufnahmedokumenten ist eingeführt. DerAktenplan wurde überarbeitet. Eine Videokonferenzlösung wurde aufgebaut, einSystem zur Tumordokumentation (GTDS) eingeführt. Die Fertigstellung der WLANInfrastruktur ist in Arbeit. Die Bandbreite wurde von 50 auf 100 Mbit erhöht. Zumexternen Datenaustausch wurde ein interner Cloudservice eingerichtet. DieUmstellung des Verfahrens zum §301 Datenaustausch mit den Kostenträgern

4 Informations- und Kommunikationswesen


erfolgte. Eine Anbindung des Hausnetzes über KV-Connect an KV-Gemetik-Infrastruktur ist in Vorbereitung.

4.2.2 Verfügbarkeit und Archivierung

Ziel ist die vollständige/ zeitnahe Dokumentation der Pat.-daten im ORBIS. Mit demKIS sind zahlreiche Subsysteme verbunden. Zusatzinformationen werden digitalerfasst u. zeitnah bereitgestellt, Pat.-daten archiviert. Digitale Dokumente werden indas Langzeitarchiv HYDMEDIA, digitale Bilddaten im PACS abgelegt. Über einRollen / Rechtekonzept wird der Zugriff personenbezogen geregelt. Inverschiedenen Fachgebieten gibt es Klinikarchive. Das zentrale Pat.-aktenarchiv hatseparate Räumlichkeiten u. hält die 3 aktuellsten Jahrgänge an Akten vor. DieJahrgänge bis 1995 sind im Außenlager in Dresden. Die Anforderung ist im Intranetmöglich. Zu festgelegten Ausgabezeiten erfolgt die Ausgabe, in Notfällen sofortbzw.innerhalb weniger Stunden. Vorbereitungen zur digitalen Pat.-akte u. die externeIHE-konforme Langzeitarchivierung laufen. Die rechtliche Einwilligungserklärungwurde um die Scandienstleistung erweitert. Ein IT-Ausfallkonzept für das Archivimplementiert.

4.3.1 Information der Unternehmensleitung

Ein Kommunikationsorganigramm wurde erarbeitet u. hinterlegt. DieKrankenhausleitung (KHL) informiert alle MA strukturiert. Sie führt 14-tägigGeschäftsleitungssitzungen mit allen Direktoren / Stellvertretern, der Leiterin derPersonalabteilung sowie der Personal- u. Organisationsentwicklerindurch. Nachgeordneten Leitungsgremien sind die Chefärztekonferenz, dieDienstberatung der pflegerischen Bereichsleitungen, Teamleiterarbeitskonferenzu. Abteilungsleitersitzung. Ergebnisse werden protokolliert u. den nachgeordnetenMA kommuniziert. Die MA erhalten monatlich einen Newsletter. Über Internet,Pressemitteilungen, Flyer / Broschüren werden Pat. / Angehörige informiert. DerKHL wird täglich Informationen / Kennzahlen zur Verfügung gestellt, ggf. werdenSofortmaßnahmen eingeleitet. In den Aufsichtsratssitzungen informiert derGeschäftsführer. Das Magazin des Hauses "CTK aktuell" erscheintquartalsweise. Veranstaltungen mit Einweiser innerhalb des ProsperNetzwerkes, Ärztestammtischen o. Veranstaltungen der Med. Gesellschaft sorgenVernetzung. Es existiert ein Newsletter für die Einweiser. Alle 2 Jahre präsentiertsich das CTK mit einem "Tag der offenen Tür". Ein weiteres jährliches Highlight istdie Teilnahme an der Nacht der kreativen Köpfe. Die CTK Webseite wurdeeinem Relaunch unterzogen. 1x im Monat finden zu ausgesuchten medizinischenThemen Sonntagsvorlesungen u. Elterninfo- Abende statt.

4.3.2 Informationsweitergabe, Telefonzentrale und Empfang



Die stationäre Aufnahme inkl. Empfangsbereich befindet sich im neuenHaupteingang. Die Telefonzentrale ist 24 h besetzt. Eine Pat.-mappemit Aufnahmedokumenten, Pat.-identifikationsarmband u. Pat.-etiketten liegt vor. BeiAufnahme werden mitgebrachten Dokumente / Befunde eingescannt. Es wirdabgefragt u. im KIS dokumentiert, inwieweit z.B. Auskünfte an Angehörige erteiltwerden dürfen. Radiologische Bilder / Befunde werden in der Radiologie u. in derAufnahme eingelesen. Im Intranet / Internet steht ein überarbeiteter CTK Lageplan /Finder zur Verfügung. Große Lagepläne befinden sich an den Haupteingängen. Überdas Internet, die Lokalpresse, Facebook / Instagram sind Pressemitteilungen /Neuigkeiten verfügbar. Für Pat. / Angehörige liegen Flyer / Broschüren aus. InterneDienstpläne werden über das Time Office Programm gesteuert. Ein WLANTelefonsystem wurde eingeführt. Im Intranet sind relevante Telefonnummernhinterlegt. VA für interne / externe Störfälle regeln u.a.Informationspolitik u.Auskunftserteilung. Pflichtschulungen sind im Intranet hinterlegt.



5 Unternehmensführung

5.1.1 Philosophie/Leitbild

Das CTK ist eine gemeinnützige GmbH u. kommunale Gesundheitseinrichtung. DieStadt Cottbus hält 100 % der Gesellschafteranteile. Die Unternehmensphilosophielegt den Schwerpunkt auf die Ausrichtung eines kommunalen Klinikums alsSchwerpunktversorger mit dem Anspruch der Maximalversorgung. Durch dieMitgliedschaft in der AG Kommunaler Großkrankenhäuser wurde dies unterstrichen.Das CTK ist einer der größten Arbeitgeber der Region u. sichert rund 2.500Menschen Arbeitsplätze. Vom Gesellschafter wurde ein Eckpunktepapier zurstrategischen Ausrichtung des CTK aus dem Blickwinkel des Gesellschafters erstellt.Dies wurde mittels Gesellschafterbeschluss u. Beschluss derStadtverordnetenversammlung der Stadt Cottbus im Dezember 2017 verabschiedet.Im Rahmen der diesjährigen Führungskräfteklausur wurde das Eckpunktepapiervorgestellt u. im Kontext mit dem CTK Zielbild diskutiert. Mit der strategischenWeiterentwicklung wird eine Neuausrichtung des Klinikums auf einen Kurs derKonsolidierung u. anschließenden Wachstums gegenüber den Beschäftigten u. derÖffentlichkeit fortgeführt.

5.1.2 Führungskompetenz, vertrauensbildende Maßnahmen

Auf Basis der Medizinstrategie leiten sich die Anforderungen an die Personal- u.Führungskräfteentwicklung ab. Diese fließen in die Auswahl, Besetzung u.Weiterqualifizierung von Führungskräften (FK) u. MA ein. Die systematischePersonalentwicklung obliegt der Krankenhausleitung (KHL) in engerZusammenarbeit mit der Organisations- u. Personalentwicklung. Dazu wurde 2017eine neue Stabsstelle direkt bei der KHL eingerichtet, die aktuelle strategischeUnternehmensprojekte u. weitere strategische Organisations- u.Personalentwicklung einschließlich der FK-entwicklung begleitet. FK- klausurenfinden regelmäßig jährlich statt u. unterstützen die strategische Weiterentwicklungdes CTK zusammen mit dem Führungsteam.

5.1.3 Ethische, kulturelle und religiöse Verantwortung

Gemäß dem Pflegeverständnis prägt menschliche Zuwendung die Arbeit am Pat.Die Führungsgrundsätze unterstützen u. fördern das Menschenbild unserer FK imGedanken einer fairen Partnerschaft. Um die ethischen Aufgaben bei der Betreuungder uns anvertrauten Pat. auch in schwierigen Situationen besser wahrnehmen zukönnen, ist ein klinisches Ethikkomitee seit 2011 aktiv. Aufgabe sind ethische



Fallberatungen.Darüber hinaus widmet es sich der Fortbildung der MA in ethischenFragen u. erarbeitet für häufig wiederkehrende Fragestellungen Ethikdokumente.

5.1.4 Marketing, Kommunikation, Krisenmanagement

Ein Marketingplan findet auf der Grundlage der strategischen ZielsetzungenAnwendung. Ein neues Marketing-Maßnahmen-Konzept ist entstanden. Esbeinhaltet nach Zielgruppen geordnet alle Aktionen/Veranstaltungen des CTK. DerInternet Auftritt wurde 2016 vollständig überarbeitet u. das Facebook-Profilausgebaut sowie ein Instagram-Profil eingerichtet. In diesem Jahr ist ein eigenesFacebook-Profil für die Stellenangebote des CTK dazugekommen. MA erhaltenmonatlich einen Newsletter.

5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung der Strategie und Zielplanung

Die KHL ist gemeinsam mit dem Führungsteam verantwortlich für die strategischeZielplanung u. Zielausrichtung. Ziel ist es, über die strategische Planung die Existenzu. Zukunftsperspektive des Unternehmens mittel- u. langfristig zu sichern u. zustärken. Dabei werden alle FK einbezogen, indem gemeinsam mit ihnen für ihrejeweiligen Bereiche Unterziele entwickelt werden, die sich an derGesamtausrichtung des CTK orientieren.

5.2.2 Wirtschaftliches Handeln, kaufmännisches Risikomanagement

Das Ziel ist es, wesentliche Risiken rechtzeitig zu erkennen u. ihnen systematisch zubegegnen. Dieser Erkenntnis trägt die KHL dadurch Rechnung, indem sievorhandene Maßnahmen zur Risikosteuerung in ein einheitliches u. durchgängigesRM-system überführt hat. Eine RM- Richtlinie ist implementiert. Jährlichwerden Risiken durch Risikoverantwortlichen dokumentiert, bewertet, miteiner Maßnahmenableitung versehen u. zentral an den Risikobeauftragtenübermittelt. Dieser erstellt einen jährlichen Risikobericht inkl. Risikograph. Aspektedes Klinischen RM werden mit betrachtet.

5.2.3 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen

Der Aufbau u. die Pflege von Partnerschaften spielen im CTK für diegesellschaftliche Verantwortung eine zentrale Rolle. Ziel ist hier jeweils dieSicherstellung der med. Versorgung sowie das strategische Krankenhausmarketing(z.B.: Pflegemesse, Gesundheitspartner vom FC Energie Cottbus,Brandenburgischer Behindertensportverband). Innerhalb der Zentren existierenKooperationsverträge mit externen Partnern.

5.3.1 Organisationsstruktur und Arbeitsweise der Führungsgremien



Ziel ist, die Organisationsstruktur des CTK mit allen Verantwortlichkeitennachvollziehbar festzulegen u. dabei die Einordnung aller Funktionen in dieGesamtorganisation zu definieren. Hierzu besteht ein Organigramm, das nachAbteilungen sowie nach Bereichen gegliedert ist. Im CTK werden unterschiedlicheOrganigramme gepflegt. Durch die transparente Darstellung derOrganisationsstrukturen ist gewährleistet, dass allen MA die aktuellen Strukturen desUnternehmens bekannt sind. Es existieren ein Geschäftsverteilungsplan, eineGeschäftsordnung für die KHL u. ein Gesellschaftervertrag für das CTK. Die KHLkommt gleichfalls der gesetzlichen Verpflichtung zur Information des Betriebsrates(BR) in einer regelmäßig stattfindenden Sitzung nach, in der der BR Informationender MA an die Leitung weiterleitet. Externen Informationsverpflichtungen bestehengegenüber den Gesellschaftern, dem Aufsichtsrat u. im Rahmen derStadtverordnetenversammlung u. werden durch den Geschäftsführerwahrgenommen.

5.3.2 Innovation und Wissensmanagement

Im Rahmen des Projektes Weitentwicklung Medizinische Bibliothek/Digitalisierung istein Wissensmanagementkonzept in der Erarbeitung, welches Fachliteratur schnellverfügbar u. umfassend zur Verfügung stellt. Die Wissensportale CNE u. eRefwerden bereits genutzt, Up to date u. KWMP werden 2018 angeschafft. DasIdeenmanagement soll die Motivation der Beschäftigten erhöhen, medizinische,pflegerische oder betriebswirtschaftliche Effekte für das Unternehmen des CTK zuerschließen u. somit dessen Wettbewerbsfähigkeit zu verbessern.



6 Qualitätsmanagement

6.1.1 Organisation, Aufgabenprofil des Qualitätsmanagements

Ein QM Grundsatzpapier regelt die Verantwortlichkeiten / Zuständigkeitsbereicheim QM. Die QM Kernstruktur des zentralen QM besteht aus dem Koordinator QM,dem ärztlichen QM u.der pflegerischen QM. Das zentralen QM wird in strategischeFührungskräfteworkshops einbezogen. Ein Lenkungsgremium QM ist implementiert.Flächendeckend sind ärztliche u. pflegerische Qualitätsbeauftragte benannt. Um denAnspruch nach höchster Behandlungsqualität zu unterstreichen, hat das CTK eineVielzahl von zertifizierten Zentren aufgebaut.

6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und -optimierung

Das KIS u. das intranetgestützte QM-Handbuch werden genutzt, um durchfortlaufend wichtige Kern- u. Stützprozesse unter Beteiligung des zentralen QM zuoptimieren. Über den Fachbereich KP werden Kernprozesse definiert, die inZusammenarbeit mit den Ärzten u. Pflegenden erarbeitet werden. VorbereitendeProzesse werden über Checklisten u. VAs beschrieben. Statute u. Grundsatzpapiereregeln die Führungsaufgaben. Eine weitere Stärkung des QM u. der medizinischenBehandlungsqualität erfolgt durch die Mitgliedschaft in der Initiative Qualitätsmedizin(IQM) sowie der Mitgliedschaft bei Clinotel.

6.2.1 Patientenbefragung

Im Zusammenhang mit dem CLINOTEL Beitritt wurde 2017 eine kontinuierliche(anonyme) Pat.-befragung aller stationären Pat. mittels standardisiertemFragebogen eingeführt. Die Auswertung erfolgt monatlich über die FirmaanaQuestra. Dem CTK steht ein Benchmark mit aktuell 48 bundesdeutschenKrankenhäusern zur Verfügung. Die hausinterne Zielrücklaufquote beträgt 30%. DieErfassung / Auswertung der verbalen Äußerungen erfolgt hausintern imBeschwerdemanagement. Die Ergebnisse werden den jeweiligen Leitern zurVerfügung gestellt, in Klinikgesprächen ausgewertet u. ggf. Maßnahmen abgeleitet.

6.2.2 Befragung von Zuweisern und externen Einrichtungen

Vom QM u. dem SD wird eine schriftliche Befragung externerEinrichtungen durchgeführt. Zum Einsatz kommt ein strukturierter Fragebogen inkl.Freitextfeld zur Erhebung von positiven Anmerkungen / Verbesserungsvorschlägen.Die Auswertung erfolgt gegenüber der KHL u. den betroffenen Bereichen. DieBefragung berücksichtigt die Interessen der externen Partner. Zusätzlich informiert



der Geschäftsführer die Einweiser regelmäßig über Neuigkeiten im CTK u. bietetRücksprachemöglichkeiten an.

6.2.3 Mitarbeiterbefragung (MAB)

2017 wurde erneut, unter Verantwortung der QM-Koordinatorin u. der StabsstellePersonal- u. Organisationsentwicklung, eine anonyme MAB durchgeführt. DieBefragung erfolgte mit externer Unterstützung u. mittels standardisiertenFragebogens. Ein Anschreiben der KHL u. die Fragebogenverteilung wurden perLohnbrief umgesetzt. Zu Beginn des Jahres 2018 erfolgt die finale Planung dertransparenten Ergebniskommunikation an MA u. FK. Es soll in verschiedenstenGremien u. gegenüber den MA zu den Ergebnissen berichtet werden. ZurBearbeitung der Ergebnisse sind in den Kliniken / Abteilungen Folgeworkshopsgeplant, welche durch externe Trainer unterstützt werden sollen.

6.3.1 Beschwerdemanagement: Lob und Beschwerden von Mitarbeitern,Patienten und weiteren Externen

Die Beschwerden von MA werden durch eine ehrenamtliche Ombudsfraubearbeitet. Pat.-beschwerden werden zentral über das hausinterne Lob- u.Beschwerdemanagement erfasst, bearbeitet u. ausgewertet. Eine unabhängige Pat.-fürsprecherin ist etabliert. Ihr stehen eigenen Räumlichkeiten im CTK zur Verfügung.Bei Bedarf tritt diese mit dem hausinternen Beschwerdemanagement in Verbindung.

6.4.1 Qualitätsrelevante Daten interner / externer Verfahren

Die Verantwortlichkeiten zur Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben zurQualitätssicherung (QS) nach §137 SGB V sind geregelt. Die Gesamtverantwortungfür die ordnungsgemäße Teilnahme liegt bei der KHL. Diese hat den ärztlichenu. pflegerischen QM mit der Absicherung der korrekten Durchführung beauftragt.Abteilungsbezogen liegt die Verantwortung beim Chefarzt / der Teamleitung. Orbisu. QS-Monitor werden genutzt um den aktuellen Erfüllungsstand u. dieAuffälligkeiten zu überwachen. Durch die Mitgliedschaft im Clinotel-Klinikverbunderhält das ärztliche QM monatlich einen Datenpool mit QS-Daten aus Routinedaten.Seit 2015 ist das CTK Mitglied in der IQM. Auch hier werden QSR-Daten zurVerfügung gestellt. QS-Daten zu bspw. Dekubitus werden durch die Pflege erhoben,ausgewertet u. Maßnahmen abgeleitet. In regelmäßigen Auswertungsrunden werdenErgebnisse vorgestellt /erläutert. Betroffene Kliniken erhalten einen quartalsweisenStatus-Report zur Entwicklung ihrer QI. M&M-Konferenzen, Qualitätszirkelu.berufsgruppenübergreifende Besprechungen finden statt.



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Vorschau Qualitätsbericht - Startseite · 2018. 10. 8. · u.Schlafmedizin wurde 2017 gegründet. Das CTK hat einen Vertrag mit einer stationären Kurzzeitpflege geschlossen u. wird