Vorstufen und Konservative Therapie - AGO-Online · © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Vorstufen und Konservative Therapie C Tempfer Ruhr Universität Bochum ©

© AGO e.V. in der DGGG e.V.

sowie

in der DKG e.V.

Vorstufen und

Konservative Therapie

C Tempfer

Ruhr Universität Bochum


sowie

in der DKG e.V.

Empfehlungen für die Diagnostik und

Therapie des Endometriumkarzinoms

Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus

auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, 1.6.2008)

ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungs-

grade*

Herausgegeben von der Kommission Uterus der

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V.

März 2013

* Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.


sowie

in der DKG e.V.

Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel


sowie

in der DKG e.V.

Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel

Update

April 2013

WHO-Klassifikation (Scully 1994)

simple H. ohne Atypien

komplexe H. ohne Atypien

simple H. mit Atypien

komplexe H. mit Atypien

Therapeutische Konsequenz:

- simple/H. komplexe spielt geringe Rolle

- Atypie/keine Atypie entscheidend für Prognose

& Therapie


sowie

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Atypien und synchrone Karzinome

Update

April 2013

Progression zu Karzinom ist

unterschiedlich häufig:

Langzeitstudie, n=170 (Kurman 1985)

keine Hysterektomie, 13 a Nachbeobachtung

Ergebnis: SH……..1%, KH……..3%

SaH……8%, KaH……29%


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Statements:

Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien

können konservativ behandelt werden.

Update

April 2013


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Hyperplasie ohne Atypien:

Therapieoptionen

Update

April 2013

Empfehlung:

zykl. MPA 10-20 mg/d 6 Monate

Hysterektomie

‚konsequente Überwachung‘

Aufklärung: Progression <1 bis 3% (Clark 2006)

unterschiedliche Gestagenregime möglich:

MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena®

Erfolgsraten Literatur: 81-100%


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Hyperplasie ohne Atypien:

Therapieeffizienz

Update

April 2013

MPA 10 mg/d p.o. zyklisch (Gambrell 1995)

n=376, 3-6 mos, 7,10,13 d/mo

Regression 81, 98, 100%

mikr. Progesteron 100-200 mg vag. (Affinito 1994)

zyklisch, 10.-25. ZT

Regression 91%, Rezidive 6% n. 6 mos

Mirena, diverse orale Gestagene (Gallos 2010)

systemat. Übersicht, 24 Studien

Erfolgsraten 89 bis 96%


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in der DKG e.V.

Hyperplasie ohne Atypien: Mirena® oder

MPA?

Update

April 2013

Mirena® vs. orales MPA

Dolapcioglu 2013, CEOG

RCT, 3/6 Monate, n=104, 30-50 a

2 Jahre Nachbeobachtung

Ergebnis Komplettremission:

Mirena® besser

3 Monate: 84% vs. 50%

6 Monate: 100% vs 64%


sowie

in der DKG e.V.

Statements:


2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien

haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe

Rate an synchronen Karzinomen.

Update

April 2013


sowie

in der DKG e.V.

Atypien und synchrone Karzinome

Update

April 2013

Synchrone Karzinome sind häufig

Übersicht, 6 Studien, n=511

Ergebnis: 17 bis 52% (Trimble 2006)


sowie

in der DKG e.V.

Atypien und Progression

Update

April 2013

Progression zu Karzinom

retrospektiv, Fall-Kontroll-Studie, n=379

Ergebnis: kumulatives Progressionsrisiko

über 20 Jahre

Atypien………….28%

keine Atypien…..5% Lacey 2010


sowie

in der DKG e.V.

Atypien und Progression

Update

April 2013


sowie

in der DKG e.V.

Statements:


3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien

sollte bei prä- und postmenopausalen

Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt

werden.

Update

April 2013


sowie

in der DKG e.V.

Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein?

Update

April 2013

Pro synchrones Karzinom in 17-52%

Ovarialmetastasen bis zu 5% (Creasman 1987)

keine Möglichkeit des intraop. Ausschlusses v.

Karzinom & Ovarialmetastasen

Vermeidung einer 2. Operation

Kontra Übertherapie in 48-83%

keine Therapeut. Wertigkeit der Adnexektomie

erhöhte Mortalität bei prämenop. Adnexektomie


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Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein?

Update

April 2013

Rocca 2006, Lancet

Kohorte USA, 1950-2006, Oophorektomie

prämenop., benigne Indikation

n=129 bil. Oophorektomie, n=2390 unilat., 2390

Kontrollen

bil. Oophorektomie <45a: Effekt Mortalität (HR

1.67; 1.16-2.40); unilat. kein Effekt

McCarthy 2012, Cancer Prev Res

Kohorte USA, n=4040, <40a, 1988-2006

Mortalität erhöht, v.a. bei Adipositas: HR 2.23


sowie

in der DKG e.V.

Hormonersatz nach Adnexektomie wegen

atypischer Hyperplasie?

Update

April 2013

Frage ERT nach atyp. Hyperplasie ist offen

AGO-Leitlinie: keine Aussage

DGGG S3-LL Hormonersatztherapie:

ERT nach Endometrium-CA nicht

untersucht

Barakat 2006, JCO

RCT, n=1236, Stadium I-II, inkomplette

Studie

Rezidive 2.3% (ERT) vs. 1.9% (Plazebo)

Fazit: ERT nicht untersucht


sowie

in der DKG e.V.

Statements:


4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei

Hyperplasien des Endometriums mit Atypien

sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der

Patientin zu engmaschigen Kontrollen und

Re-Biopsien erwogen werden.

Update

April 2013


sowie

in der DKG e.V.

Konservative Therapie der atypischen

Hyperplasie

Update

April 2013 Therapeutische Optionen:

MPA 100mg/d

LNG-IUD (Mirena®)

MPA 10-20 mg/d p.o. od. zyklisch

MPA 150 mg i.m. monatl.

vag. Progesteron (Utrogestan®) 100-

200 mg/d od. zyklisch


sowie

in der DKG e.V.

Konservative Therapie der atypischen

Hyperplasie

Update

April 2013

Empfehlung SGO 2012:

MPA, Progesteron, Megestrolazetat,

Mirena®


sowie

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Effektivität der konservativen Therapie

Update

April 2013

Gunderson 2012, Gynecol Oncol

16 Studien, n=111, diverse Gestagene

Nachbeobachtung 6-98 Monate

Persistenz: 14%, Rezidive: 23%

Gallos 2012, AJOG

34 Studien, n=151

Nachbeobachtung 11-77 Monate

Persistenz: 14%, Rezidive: 26%

10/151 Progression zu >Stadium I, 2/10

verstorben


sowie

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Atypische Hyperplasie: Mirena® oder

MPA?

Update

April 2013 Vergleich Mirena® vs. orale Gestagene

Gallos 2010, AJOG

syst. Review, 24 Studien, n=1001

Ergebnis:

höhere Regressionsrate Mirena®

atypische Hyperplasie: 90% vs. 69%


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BMI als prädiktiver Faktor

Update

April 2013 unabhängiger Prädiktor f. Regression:

Gallos 2013, Obstet Gynecol

Kohorte, n=344, komplex/atyp.

Komplex, 5 a Nachbeob.

Ergebnis:

höhere Rezidivrate unter Mirena®

BMI <35 vs. ≥35: 3% vs. 33%


sowie

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Kontrollen unter konservativer Therapie:

Wann & Wie?

Update

April 2013

Frage nach optimaler Kontrolle offen

Empfehlung: Biopsie nach 3 und 9

Monaten, dann Sonographie

Biopsie unter Mirena® möglich

bei Persistenz/Progression od. nach

Aufgabe/Erfüllung KiWu: Hysterektomie


sowie

in der DKG e.V.

Kontrollen unter konservativer Therapie:

Wann & Wie?

Update

April 2013

Randall 1997, Obs Gyn

retrospektiv, n=17, atyp. Hyperplasie

CAVE: med. Zeit bis Regression:

9 Monate


sowie

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Vorstufen des Typ II-Karzinoms: Was tun?

Update

April 2013

atypische H./H. ohne Atypien = Vorstufe Typ I

Vorstufen Typ II? Hypothetisch

1. EIC (endom. intraep. carc.)

maligne Transform. auf dem Hintergrund

einer Atrophie; synchron, idente p53-Klone (Zheng 2004, Jia 2008)

2. weitere hypothet. Vorstufe: ‚endometrial

glandular dysplasia‘

Management unklar: keine Empfehlung


sowie

in der DKG e.V.

Statements:


1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien

können konservativ behandelt werden.

Update

April 2013

2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien

haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe

Rate an synchronen Karzinomen.


sowie

in der DKG e.V.

Statements:


Update

April 2013

3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien

sollte bei prä- und postmenopausalen

Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt

werden.

4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei

Hyperplasien des Endometriums mit Atypien

sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der

Patientin zu engmaschigen Kontrollen und

Re-Biopsien erwogen werden.


sowie

in der DKG e.V.

Update

April 2013

Herzlichen

Dank!

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