Was ist eine gute Psychotherapie? Einführung ins Thema

23. Riehener Seminar

Dienstag, 23. Oktober 2012 R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH MAS Angewandte Ethik Uni ZH Klinik Sonnenhalde Ambulante Dienste Habsburgerstrasse 15 CH-4055 Basel

Was ist Psychotherapie?

„Psychotherapie ist eine Interaktion zwischen einem oder mehreren Patienten und einem oder mehreren Therapeuten (auf Grund einer standardisierten Ausbildung), zum Zwecke der Behandlung von Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen (vorwiegend psychosozialer Verursachung) mit psychologischen Mitteln (oder vielleicht besser durch Kommunikation, vorwiegend verbal oder auch averbal), mit einer lehrbaren Technik, einem definierten Ziel und auf der Basis einer Theorie des normalen und abnormen Verhaltens.“

Strotzka H: Psychotherapie und Tiefenpsychologie. Ein Kurzlehrbuch. 1982

Was zeichnet professionelle Psychotherapie aus?

Abstützen auf empirisch fundierte Konzepte

Solide und auf das Erreichen der Ausbildungsziele kontrollierte Ausbildung

Anwenden von Methoden mit nachgewiesener Wirksamkeit

Laufende Qualitätssicherung

Ziel:

– Konstant hoher Nutzen mit einem Minimum an negativen Nebenwirkungen garantieren

Ist Psychotherapie wirksam?

Effektstärken von 0.80 in randomisierten Studien nachgewiesen

Rund 65% der Patienten werden mit deutlichem Erfolg behandelt

50% nach Therapie im psychopathologisch unauffälligen Bereich

Viermal bessere Remissionsraten als spontane Remission

Bei stärker gestörten Patienten eher höhere Wirkungen

Grawe K, 1998

Diagnostik und Psychotherapie

Wichtig für: – Indikationsstellung (selektiv, adaptiv)

– Verständnis funktioneller Zusammenhänge

– Veränderungsmessung

– Verlaufskontrolle und Qualitätssicherung

Mittel – ICD-10, DSM-IV

– VT: Problembeschreibung / -analyse / Analyse der zu erreichenden Therapieziele / Prozess der Therapieplanung, Durchführung und Bewertung

– PA: Krankheitserleben / Bindungs- / Beziehungsmuster / aktuelle und lebensbestimmende Konflikte / Ich-Struktur

Aspekte therapeutischen Handelns

Hauptproblem des Patienten zweites Problem drittes Problem

Systemische Aspekte

Institutionelle Rahmen- bedingungen

Ressourcen des Patienten

Störungsspezifische ätiologische Konzepte

Allgemeine ätiologische Konzepte

Persönliche Stärken und Schwächen des

Therapeuten

Alltagswissen

Grundlagenwissen

Allgemeines Veränderungswissen

Konkrete therapeutische Vorgehensweisen

Therapiebeziehung: Möglichkeiten und

Anforderungen

Therapeutisches Handeln

nach Caspar F et al., 2008

Psychotherapieforschung

Effectiveness-Forschung – Forschung zur Wirkung unter idealen Bedingungen (Ausschluss von

Komorbiditäten, intensive Supervision etc.)

Efficiency-Forschung – Forschung unter Praxisbedingungen

Prozess-Outcome-Forschung – Forschung über die Wirkweise von Psychotherapie (z.B.

therapeutische Beziehung)

Zugrunde gelegte Konzepte aus Psychologie, Medizin, Psychopathologie, Biologie, Soziologie sollten bestmöglich empirisch fundiert sein

Psychotherapieforschung

„Psychotherapie ist eine wunderbare Sache und in vielen Fällen nachweislich sehr, sehr

wirksam, nur leider nicht gerade für das Problem, das Sie haben, zumindest wissen

wir‘s nicht so genau.“

Caspar F, 2011

Der störungsspezifische Ansatz – Hat er sich „zu Tode gesiegt“?

Klassischer Ansatz der Effectiveness-Forschung

Für > als 1/8 der Problem- und Störungsgruppen liegen ein oder mehrere manualisierte, wirksamkeitsüberprüfte Ansätze vor

Problem: – Studien wurden mit hochselektiven Patientengruppen ohne

Zweitstörungen gemacht

– D. h., die Studienresultate sind nur für einen sehr kleinen Anteil der PatientInnen, die wir in unserer Sprechstunde sehen, anwendbar.

Caspar F, 2011

Therapeutische Beziehung und Therapieerfolg

Qualität der therapeutischen Beziehung erlaubt eine der zuverlässigsten Vorhersagen des Therapieerfolgs

Therapeutische Beziehung wird beeinflusst von:

– Patientenmerkmale

– Therapeutenmerkmale

– Passung zwischen Patient und Therapeut bzw Therapieangebot

Patientenmerkmale

Bis zu 40% der Ergebnisvarianz von Psychotherapie werden von Patientenvariablen und Faktoren bestimmt (grösster Anteil der Ergebnisvarianz)

Untersuchte Faktoren 1. Grad der Funktionseinschränkung (Arbeit, Familie)

2. Grad der Komplexität bzw der Chronizität

3. Persönliches Leiden

4. Therapiewiderstand

5. Coping-Stile (Möglichkeiten der Problembewältigung)

6. Positive Erfolgserwartung

7. Zwischenmenschliche Bezogenheit (?)

nach Castonguay LG und Beutler LE, 2006

Therapeutenmerkmale

Wenige empirische Untersuchungen

Bei der empirischen Untersuchung der Wirksamkeit verschiedener Therapien ist Therapeutenvarianz eher ein Hindernis – Es wird versucht, diese durch Standards (Manualisierung,

Adherence-Kontrolle) zu minimieren

Therapeutenvariablen werden whs umso wichtiger, je weniger das therapeutische Vorgehen im Einzelnen festgelegt ist

Neuere Ergebnisse wiesen auf grosse und konsistente Ergebnisunterschiede zwischen Therapeuten hin

Günstige therapeutische Haltung

Wärme

Akzeptanz

Fürsorge

Anerkennung

Kooperatives und empathisches Klima

Umgang mit Konflikten anhand von Akzeptanz, aber ohne Selbstverteidigung

Aktive Gestaltung der therapeutischen Beziehung geschieht auch nonverbal!

nach Herperzt et al., 2008

Gute Therapeuten

Fähigkeit ... – ... zur Anteil nehmenden Beobachtung

– ... negative emotionale Zustände zu ertragen und mit ihnen konstruktiv therapeutisch umzugehen

– ... zu einer therapeutischen Wir-Bildung, die auch Gegensätze und Widersprüche einschliesst

– ... eigene Grenzen wahrzunehmen und zu beachten und vor allem den Pat. nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse zu benutzen

– ... etc., etc.

nach Rudolf G, 2000

Probleme der Passung von Patient und Therapeut

3 Möglichkeiten 1. Therapeut passt von seinen individuellen Präferenzen

nicht zum Patienten

2. Therapeut passt zu gut zu einem Patienten

3. Therapeuten reagieren interaktionell ungünstig auf ein Verhalten des Patienten

• Feindseliges reagieren auf feindseligen Pat.

• Nicht-Bestehen von „Beziehungstests“

Integrative Psychotherapie

Ebenen der Integration 1. Integration der Theorien

• Neuropsychotherapie (Grawe 2004)

2. Integration von Wirkfaktoren und Prinzipien • Mehr Freiheitsgrade in der Wahl konkreter

Vorgehensweisen

3. Integration von Techniken • Techniken werden von anderen „Schulen“

übernommen (extrem: technischer Eklektizismus)

Unerwünschte Entwicklungen während der Psychotherapie

„Psychotherapien tun nicht immer gut, so viel ist sicher.“

Hoffmann SO et al., 2008

Unerwünschte Entwicklungen während der Psychotherapie

nach Linden M, 2012

Qualitätssicherung

Strukturqualität

– Organisation und Rahmenbedingungen

Prozessqualität

– Konkrete Durchführungsmodalitäten und Arbeitsabläufe

Ergebnisqualität

– Überprüfung der Resultate der therapeutischen Arbeit

Konzeptqualität

– Inhaltliche Ausrichtung (fachlich, institutionell), Leitbild

Verbesserung der Therapie durch Ergebnisqualitätsmessung

Fragestellung: – Wird das Ergebnis einer PT beeinflusst durch regelmässiges

Feedback über die Fortschritte des Patienten an den Therapeuten?

Resultate: – Pat. in der Feeedback-Gruppe blieben länger in Behandlung

(weniger Abbrecher)

– Doppelt so viele Pat. in der Feedback-Gruppe zeigten eine klinisch signifikante Verbesserung

– Insbesondere profitierten Pat., bei denen man einen ungünstigen Verlauf vorausgesagt hatte

Lambert MJ et al, Clin Psychol Psychother, 2002

Aspekte therapeutischen Handelns

Hauptproblem des Patienten zweites Problem drittes Problem

Systemische Aspekte

Institutionelle Rahmen- bedingungen

Ressourcen des Patienten

Störungsspezifische ätiologische Konzepte

Allgemeine ätiologische Konzepte

Persönliche Stärken und Schwächen des

Therapeuten

Alltagswissen

Grundlagenwissen

Allgemeines Veränderungswissen

Konkrete therapeutische Vorgehensweisen

Therapiebeziehung: Möglichkeiten und

Anforderungen

Therapeutisches Handeln

nach Caspar F et al., 2008

Wichtige Literatur

Becker K und Sachse R: Therapeutisches Verstehen. Göttingen: Hogrefe, 1998.

Castonguay LG und Beutler LE (Ed.): Principles of Therapeutic Change That Work. New York: Oxford University Press, 2006.

Grawe K: Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe, 1998.

Herpertz SC, Caspar F, Mundt Ch (Hrsg.): Störungsorientierte Psychotherapie. München/Jena: Urban&Fischer, 2008

Rudolf G: Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage. 4. Aufl., Stuttgart: Thieme, 2000.