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WAZ Nachtforum | 31.08.2017
HüftendoprothetikWAZ Nachtforum | 31.08.2017
Prof. Dr. Rüdiger Smektala
Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus BochumRuhr-Universität Bochum
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Beschwerdebildschleichender Beginnwechselnder Verlauf
Schmerzen in der LeisteSchmerzen im GesäßBewegungseinschränkung am Hüftgelenk (zunächst Innenrotation)
Klassisch: Anlaufschmerzen
„Herr Doktor, die ersten Schritte sind mühsam, dann geht es wieder ganz gut.“
Später dann: Einschränkung der Gehstrecke, Ruheschmerz.
Verlust an Lebensqualität !
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Unterschiede im Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland, 1996 und 2040
Übernommen aus:
(Ch. Höhn, Hrsg.) Demographische Trends, Bevölkerungswissenschaft und Politikberatung, Opladen 1998, S. 143 (Abb. 1)
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Endoprothetik am Hüftgelenk
Jährlich ca. 1 Millionen Hüftprothesenoperationen in Europa
Jährlich 200 000 Hüftprothesenoperationen in Deutschland
Im Vereinigten Königreich wird in diesem Jahrzehnt mit einerBedarfssteigerung von 40 % gerechnet
Geschätzte Kosten (ca. 10 Tage stationärer Aufenthalt): 9330 Euro
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Endoprothetik am Hüftgelenk
Ziel der Operation:
dauerhafte Fixation
und schmerzfreie Funktion
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Endoprothetik am Hüftgelenk
Vokabular: wir unterscheiden zementierte von
zementfreien Prothesen sowie die Anwendung von
Mischsystemen, den Hybridprothesen
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Verankerung bei der Hüftendoprothetik
• Je jünger der Patient, um so eher sollte zementfrei implantiert werden• Entscheidend ist die Knochenqualität• Daher kann auch im höheren Lebensalter zementfrei implantiert werden
Ein zentrales Gütekriterium ist die „Standzeit“ der Prothese: wie lange läuft der Patient schmerzfrei?
Eine wissenschaftliche Definition der Altersgrenze ist bisher nicht möglich!
Hinweise geben das Skandinavische Endoprothesenregister
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Nachbehandlung
Mobilisation am Tag nach der Operation
Entlastung des operierten Gelenkes an 2 Gehstützen
Erlernen von Bewegungsmustern (schon präoperativ)
Rehabilitation
Nachbehandlung für 3 bis 6 Monate
Vorteil für den Patienten: deutlicher Gewinn an Lebensqualität !
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Nachbehandlung nach Hüft TEP
Sportarten:
Problem des vermehrten Stress auf der Kontaktfläche Prothese / Knochen und der Kontaktfläche Knochen / Zement
Vise 2005: eine Evidenz für eine wissenschaftliche Empfehlung fehlt
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Nutzen
Kräftigung der das Gelenk sichernden Muskulatur
Verbesserung des Muskelzusammenspiels und der Koordination
Verbesserung des Lebensgefühls und der Lebensqualität
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Empfohlen
Schwimmen-v.a. Rückenschwimme, Brustschwimmen nicht in den ersten 6 Monaten
Aquajogging, Aquawalking
Gymnastik
Wandern, Nordic Walking
Radfahren: tiefer Einstieg, kein Downhill
Skilanglauf
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Vermeiden
Sportarten mit Scherkräften auf das Hüft-Implantat wie
Tennis
Squash
Fußball, Handball, Basketball, Volleyball
Ski-Abfahrtslauf
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Wichtig
Eher keine Sportart anfangen, die ein Patient nicht auch vor
der Hüft Tep betrieben hat
Bei der Sportaufnahme auf die Symptomatik des
Kunstgelenkes achten, also eine aktive Körperwahrnehmung
betreiben
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Berufliches Umfeld
Bei Beugekontrakturen: nicht dauerhaft stehende Tätigkeiten
Bei Einschränkung der Beugefähigkeit: keine Tätgkeiten mit starken Belastungen an der Treppe (Lieferant)
Lockerungsprophylaxe: kein kräftiges Pedaltreten, kein Heben, Tragen schwerer Lasten von mehr als 5 bis 10 kg wird gefordert (Mouret, Zicher 1992)
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Prognose
Gemäß Leitlinie Unfallchirurgie:
Durchschnittliche Haltbarkeit 8-15 Jahre in Abhängigkeit von
Alter, Aktivität, Gewicht, Knochenqualität
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Prävention von Folgeschäden
Gewichtskontrolle
Sorgsamer Umgang mit dem Kunstgelenk unter Vermeiden extrem belastender Situationen
Bei Herdinfekten und deren Sanierung Antibiotikaprophylaxe
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Frühkomplikationen: Entzündung
Luxation
Thrombose/Embolie
Gefäß- oder Nervenschaden
Spätfolge: Lockerung der Prothese
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Problemanzeigen
Oberflächenersatz am Hüftgelenk: Metall-Metall Kombination
Probleme:
Metallabrieb von Cobalt und Chrom
Dadurch Bildung von neuem, überschießenden Gewebe am Kunstgelenk
Dadurch Schmerzen und Lockerung: Fehlschläge !
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Anzahl der Krankenhäuser in der externen Qualitätssicherung
1192 1191 1178 1161 1158 1155 1149 1091 1036 1229 12151.000
1.050
1.100
1.150
1.200
1.250
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 2015
Anzahl der Krankenhäuser
Modul 17n2: Hüft-Endoprothesen Erstimplantation
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Endoprothetik in Deutschland
118.155 137.858 144.262 146.853 152.584 157.350 160.640 158.454 160.047 154.264 153.255 160.848 157.7870
50.000
100.000
150.000
200.000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 201501002003004005006007008009001.0001.1001.2001.300
Fälle Anzahl der Krankenhäuser
Hüft-Endoprothesen: Erstimplantation
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Endoprothetik in Deutschland
8.323 17.696 19.152 19.653 21.830 22.703 23.269 25.119 25.647 26.400 26.451 26.702 24.1860
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
50.000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015600
700
800
900
1.000
1.100
1.200
Fälle Anzahl der Krankenhäuser
Hüft-Endoprothesen: Wechsel und Komponentenwechsel
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Endoprothetik am Hüftgelenk
Zusammenfassende Empfehlung
Junger Patient: Zementfreie oder HybridtotalendoprotheseÄlterer Patient: Hybridtotalendoprothese oder zementierte
VollprotheseProthesenkopf: Keramik
Die Anwendung von Operationsrobotern hat bisher zu keiner nachweisbaren Verbesserung der Ergebnisqualität geführt.Minimalinvasive Verfahren sind in der Erprobung
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Gonarthrose in den Vereinigten Staaten
Zunahme an Knieendoprothesen von 1999 auf 2000 um 22,5 %
335 000 Knie Endoprothesen im Jahr 2002
Zit: Heally et al 2002
Die Anzahl der Knieendoprothesenimplantationen entspricht
nahezu der Anzahl der Hüftendoprothesen
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Gonarthrose in Deutschland
In Deutschland werden ca. halb so viele Knieendoprothesenimplantiert wie in den Vereinigten Staaten.155.000 Knie-TEP im Jahr 2015 in Deutschland
Geschätzte Fallzahlsteigerung bis 2030 um 36 % (gemäß einer Hochrechnung aus Schweden)
Geschätzte Fallkosten pro Jahr. 1 Milliarde Euro
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Gonarthrose
133.948 127.192 130.804 153.479120.000
125.000
130.000
135.000
140.000
145.000
150.000
155.000
160.000
2012 2013 2014 20154505005506006507007508008509009501.0001.0501.1001.1501.200
Fälle Anzahl der Krankenhäuser
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Standortbestimmung Kniegelenk Endoprothetik
Weltweit über 1 Millionen
Knieendoprothesen jährlich
Eine heute implantierte Endoprothese
hat eine 90 % Chance, 15 Jahre die
Erwartungen zu erfüllen, also fest zu
sein.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Häufigste Indikation zum Gelenkersatz:
Primäre Gonarthrose mit fortschreitender Gelenkzerstörung, diekonservativ nicht mehr zu behandeln ist und die Lebensqualität des Patieten erheblich herabsetzt. Die Arthrose kann 1 odermehrere Kompartimente des Gelenkes erfassen.
Seltene Indikationen:- Posttraumatische Gonarthrose- Rheumatoide Arthritis- Schwere chronische ligamentäre Instabilitäten- Großflächige Osteonekrosen, z. B. Morbus Ahlbaeck- Schwere neurogene oder hämophile Arthropathien
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Alter
Alter der Patienten: > 60 Jahre
Relative Kontraindikation 50 – 60 Jahre, es entscheidet der Leidensdruck
Frühzeitige Implantatlockerungen oder Materialverlustesollten durch ein angepasstes Aktivitätsniveau –z. B. Sport – und Idealgewicht vermieden werden.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Prothesentypen
Monokondylärer Ersatz
Bikondylärer Ersatz
Trikompartimentaler Ersatz
Alleinige patellare Prothese hat sich nicht bewährt, wurdeverlassen.
Indikation als Problem
Häufigster Typ
in Europa die Ausnahme
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Monokondylärer (unikompartimentaler) Ersatz (1)Schlittenprothese
Hohe asptische Lockerungsraten:
40 % in den ersten 10 Jahren !
Aber: durch die Möglichkeit
minimal-invasiver Techniken wieder
steigende Operationszahlen.
Alternative: Umstellungsosteotomie bei Achsenfehlern
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Monokondylärer (unikompartimentaler) Ersatz (2)Schlittenprothese
Indikation: ältere Patienten mit unikompartimentärerArthrose
Intakten Bandverhältnissen
Keine Achsenfehler
Es gibt mittelfristige, ermutigende Ergebnisse ! Langfristergebnisse liegen nicht vor.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Ungekoppelte TotalendoprothsenBikondylärer Oberflächenersatz, ungekoppelt, zementiert
Häufigster Knie TEP Typ in Deutschland
Zementiertes System: Femoraler Schild, zementiertTibiale Metallkomponente, zementiertUltrahochmolekulares Niederuckpolyethylen Inlay (gehärteter Kunststoff)
Von der Funktion wie ein normales Knie für Beugung, Streckung und Rotation
Neben den zementierten Systemen sind Hybrid Systeme möglich, auch komplett zementfreie Modelle sind auf dem Markt. Die zementfreien Systeme haben aber eine hohe aseptische Lockerungsrate und sind nichtetabliert.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Bikondylärer Oberflächenersatz, ungekoppelt, zementiert (2)
Wichtig für den Erfolg der Knie TEP sind
Die richtige Dimension der Implantate, kein Überstand
Die Behandlung der Weichteile: Erhalt des HKB, ausgeglichene Führung durch die Seitenbänder.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Behandlung der Patella
Debridement und Denervierung
Korrekte und Spannungsfreie Zentrierung der Patella muss
sichergestellt sein.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Gekoppelte Totalendoprothesen
Scharniergelenke, die eine physiologische Gelenkbeweglichkeit kaum zulassen.
Indikation: chronisch instabile BandführungNicht zu korrigierende Achsenabweichungen ( > 20- 25 Grad)
Gekoppelte TEP sind Wechsel Implantate
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Resultate nach Knie TEP: Standzeiten
Bikondyläre Oberflächenersatz Prothesen:
Nach 10 Jahren 95 %
Nach 15 Jahren 90 %
0
25
50
75
100
in %
nach 10 Jahrennach 15 Jahren
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Resultate nach Knie TEP: klinisch
Schmerzfreiheit: wird in der großen Mehrzahl der Patienten erreicht
Beweglichkeit: volle Streckung und mindestens 100 Grad Beugung
sind das Ziel
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Resultate nach Knie TEP: Probleme
Schmerzen entstehen durch- Implantatlockerungen- Latente Infektionen- Patellaprobleme
Seltener: Verschleiß des PolyethyleninlaysProtheseninstabilität - BandführungBleibende Beuge- oder Streckdefizite
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Patientenspezifische hergestellte Implantate aus dem 3-D-Drucker
Vorgehen:
- Ermittlung des Ist-Zustandes des Knies mit Röntgen und Schichtbildgebung
- Ermittlung des idealen Zustandes des Knies mit einer Software
- Maßanfertigung des Knies aus einer Chrom-Kobalt-Legierung in den USA
- Fertigung der patientenspezifischen Schnittschablonen aus Kunststoff
- Operation mit einem patientenspezifischen Set
Nicht anwendbar bei:
- Patienten mit gröberen Achsfehlern
- Patienten mit Bandinstabilitäten
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Patientenspezifische hergestellte Implantate aus dem 3-D-Drucker
Vorteile laut der Anwender:
- Geringere Knochenverluste
- Gutes funktionelles Ergebnis im den bisher zu überblickenden kurzen Verläufen
- Einfachere Logistik
Nachteile laut Anwender:
- keine Langzeitergebnisse (10-15 Jahre) verfügbar
- etwa 1000 € teurer in der Herstellung, Kosten trägt (in Deutschland) nicht der Patient
Unsere Einschätzung:
- Derzeit in unsere Klinik keine Anwendung, da die Langzeitergebnisse fehlen
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Ausblick: Navigation und Robotik
Navigation erlaubt eine exakte intraoperative Achsenausrichtung der TEP Komponenten
Nachteil: präoperatives CT, verlängerte OP Zeit
Nutzen bisher nicht erwiesen !
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Die Ergebnisse nach endoprothetischen Ersatzoperationen an Hüft- und Kniegelenk ermöglichen einer Vielzahl von Patienten ein Leben ohne wesentliche Einschränkungen im Alltag.Die erreichten „Standards“ nach diesen Eingriffen sind hoch, ob neue Methoden, seien es Implantate, Operationszugänge oder die Anwendung von Computertechnologie Verbesserungen bringen, kann erst der Langzeitverlauf zeigen. Vor „Modeerscheinungen“ sei gewarnt ! Die Einführung eines Endoprothesenregisters war in Deutschland lange überfällig, Ärzte und Patienten haben darauf Jahrzehnte gewartet. Erste Zwischenergebnisse des Deutschen Endoprothesenregisters werden in den nächsten Jahren vorliegen.
Zum Schluss:Lebensqualität im Zentrum ärztlicher Überlegungen
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Keine deutsche Studie zur Häufigkeit der Arthrose!Holländische Studie am ehesten übertragbar!
Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9)Van Saase J, Van Romunde L, Cats A et al. (1989) Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 48: 271 to 280
In der holländischen Studie (wie auch in anderen Untersuchungen) wurde keine Angabe
zurdurchschnittlichen Häufigkeit der Arthrose
gemacht, weil dadurch das Ausmaß des Problems in höheren Altersgruppen
unterschätzt würde.
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98)
Es wurde nach dem Vorliegen einer Arthrose gefragt. Dabei bejahten 31 Prozent der 18- bis 79-jährigen Frauen und Männer die Frage nach einem irgendwann in der Vergangenheit ärztlich festgestellten "Gelenkverschleiß, (einer) Arthrose der Hüft- oder Kniegelenke bzw. der Wirbelsäule“
Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9)
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Schätzungen zum Vorliegen einer Arthose
Nach neueren Untersuchungen aus dem Ausland lassen sich bei fünf bis 15 Prozent der Personen über 55 Jahren sowohl röntgenologisch objektivierbare Abnutzungserscheinungen als auch subjektiv erlebte Schmerzen und Beschwerden in den Kniegelenken feststellen.
In europäischen Studien, die das Vorliegen einer Arthrose nur durch klinische Erhebungen erfassten, liegt die Häufigkeit der Kniegelenksarthrose bei etwa zehn, die der Hüftarthrose bei rund fünf Prozent.
Wenn man mit aller Vorsicht diese Schätzungen auf Deutschland überträgt, ist davon auszugehen, dass sich bei 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung im sechsten Lebensjahrzehnt die röntgenologischen Zeichen einer Hüft- oder Kniegelenksarthrose finden und etwa die Hälfte von ihnen unter Schmerzen leidet.
Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9)
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
2010 2020 2030 2040 20500
500010000
15000
2000025000
3000035000
40000
45000
<50 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >=90 Jahre
Jahr
Anz
ahl
Prognose „Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation“Anzahl der zu erwartenden Fälle in Abhängigkeit zum Alter
Steigerung 8.587 Fälle125 %
100%
Zunahme der 70-90 Jährigen
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
WAZ 10-08-2012: Zu viele neue Hüften und Knie?AOK-Chef fordert eine Mengenbegrenzung der Operationen. Kliniken wehren sich gegen den Vorwurf, die Eingriffe aus finanziellen Gründen zu steigern.
Position AOK Rheinland/Hamburg• Oder wird unnötig oft operiert, weil die
Krankenhäuser damit gutes Geld verdienen?
• Günter Wältermann, der neue Chef der AOK Rheinland/Hamburg, glaubt an Letzteres.
• Mit seiner Forderung, die Zahl der Operationen durch die Ausgabe von Zertifikaten zu begrenzen, hat er Kliniken und Ärzte mächtig aufgeschreckt.
Position KGNW• Die KGNW wittert eine „Kampagne
gegen die Kliniken“. • Durch technischen Fortschritt seien die
OPs viel schonender als früher.• Patienten, die unter starken Schmerzen
litten, entschieden sich daher häufiger für einen Eingriff, um wieder schmerzfrei und mobil zu sein.
http://www.derwesten.de/wirtschaft/zu-viele-neue-hueften-und-knie-id6966799.htmlWAZ 10-08-2012
WAZ Nachtforum | 31.08.2017
Inpatient Hip Replacement per 1,000 Medicare Enrollees, by Gender(Gender: Overall; Year: 2007; Region Level: State)