Kontaktangaben zum anmeldenden ArztVorname, Name:       HIN E-Mail:      

Adresse:       Telefon:      

Kontaktangaben zur PatientinVorname, Name:       Geburtsdatum:      

Adresse:       Telefon:      

Krankenkasse:       Versicherten-Nummer:      

Kontaktangaben des Pathologischen Instituts und des Labors

Name Pathologie:       Ort Pathologie:      

Name Labor:       Ort Labor:      

Medizinische AngabenGravidität:       Parität:       LP:      

Relevante Nebendiagnosen:      

Relevante Symptome:      

Vorgeschichte:      

Allergien:      

Primärdiagnostik:☐ Curettage☐ LSC☐ HSC☐ Hysterektomie☐ Keine☐ Andere:      

Datum:      Datum:      Datum:      Datum:      

Datum:      

Art des GTDs:☐ Partielle Mole☐ Komplette Mole☐ Invasive Mole☐ Chorionkarzinom☐ PSTT☐ ETT☐ unklar

Bei GTN: Vorangegangene SS:☐ normale Schwangerschaft☐ Abort☐ Molenschwangerschaft☐ EUG☐ unbekannt

Datum der SS:      

Patho-Nummer:       BHCG-Werte mit Datum:      

Sonstige Laborwerte mit Datum:      

Klinische Untersuchungen:Grösse:       Gewicht:       Datum:      

☐ Gynäkologische Untersuchung☐ Herz-Lungen Status

Datum:      Datum:      

Pathologische Befunde:      

Anmeldeformular GTD-Zentrum +41 (0)31 632 16 60 gtd.fkl@insel.ch

☐ CT☐ Ultraschall☐ Andere:      ☐ Keine

Datum:      Datum:      Datum:      

Weiteres Vorgehen:Übernahme der Behandlung gewünscht: ☐ Ja ☐ Nein ☐ Teilweise :      

Kosten:Ich als zuweisender Arzt bestätige, dass ich die Patientin über die zusätzlichen Kosten im Zusammenhang mit der Zweitbegutachtung (kassenpflichtige Leistung) informiert habe.

☐

Datenschutz:Ich als zuweisender Arzt bestätige, dass ich die Patientin über die Weitergabe Ihrer Daten informiert habe und die Patientin damit einverstanden ist.

☐

Speichern Sie dieses Dokument auf Ihrem Computer ab und schicken Sie es an gtd.fkl@insel.ch.

Herzlichen Dank! Wir werden uns in Kürze bei Ihnen melden.