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WEITERBILDUNGSAKADEMIE DRESDEN

Methodische Anwendung der Physiotherapie

Physiotherapeutischer Befund

Datum: Name des Therapeuten: Allgemeiner Befund Name der/s Patientin/en: Alter: Beruf: erlernter Beruf: am längsten ausgeführter B.: letzte Tätigkeit: Rente: Diagnose: Ärztliche operative Versorgung: OP – Datum: Belastbarkeit: Kontraindikationen/Richtlinien: - absolut: - relativ: Nebendiagnosen: Medikamente: Hilfsmittel: Verordnete Therapien: Anamnese zum Krankheitsverlauf: Hauptproblem-/Schmerzanamnese: Lokalisation: Charakter: Intensität (Maximum und momentan): Sonstiges: Reaktionstyp: Körpergewicht: kg Größe: m Sonstiges: Hilfe im Haushalt: Wohnsituation/Etage: Hobby´s:

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Spezieller Befund Sicht- und Tastbefund Haut und Hautanhangsgebilde: Beurteilungskriterium: Inspektion: Palpation: Farbe | | Trophik | | Turgor | | Narben | | Temperatur | | Hämatome/Ödeme | | Gefäßveränderungen | | Sonstiges | |

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Bindegewebe: Quellungen: Einziehungen: Legende: klinisch: Plus umrandet � klinisch stumm: Minus umrandet � Puls: Blutdruck: Sicht- und Tastbefund

Muskulatur: Relief: Inspektion: Atrophien/Hypotrophie: Hypertrophien:

Muskel Inspektion Palpation Kraft Dehnfähig- keit

M. re: li:

re: li:

re: li:

re: li:

M. re: li:

re: li:

re: li:

re: li:

M. re: li:

re: li:

re: li:

re: li:

M. re: li:

re: li:

re: li:

re: li:

M. re: li:

re: li:

re: li:

re: li:

M. re: li:

re: li:

re: li:

re: li:

Legende: + Tonus leicht erhöht - Tonus leicht herab gesetzt ++ Tonus erhöht -- Tonus herab gesetzt +++ Tonus stark erhöht --- Tonus stark herab gesetzt

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Statik und Motorik: Haltung (Schlüsselpunkte):(bitte einzeichnen)

ventral

und Motorik:

(Schlüsselpunkte):

lateral

dorsal

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Inneres Organsystem: Atemwegssystem

Beschwerden Ruhe: Belastung:

Dyspnoe

VAS

Fremdeinschätzung

Husten (+Auslöser)

Auswurf

Angst/Panik

Sonstiges

Atemmuster:

Bevorzugte Körperstellung

Atemweg (N/N)

Atemfrequenz (9-15)

Atemrhythmus (3:3:2)

Atembewegung (transv./abd.)

Thoraxumfangsmaße:

Rumpfabschnitte

Ruheatmung (0,5-1cm: Norm)

Maximale Atmung (5-12 Norm)

EA AA Diff. EA AA Diff.

Kosto-sternale Atembewegung

Kostale Atembewegung

Kosto-abdominale Atembewegung

Abdominale Atembewegung

Zusatztests: (Vitalkapazität, Peak flow, schnüffelnde EA, tonende AA...): Auswertung/Bemerkungen:

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Inneres Organsystem Belastungstest

Belastungsart Dyspnoe Frequenz/ Intensität

AF HF RR subjektiv

Gehentest: (max. 6min) Tempo: Schritte/min

nach:

vorher:

nachher:

Erholungszeit:

Treppen-steigen Tempo: Stufen/sec

nach:

vorher:

nachher:

Erholungszeit:

Auswertung: Herz-Kreislaufsystem Beschwerden: subjektive Entspannungsfähigkeit: Puls:

Ruhe Belastung Erholungszeit

Frequenz

Rhythmus

Füllung

Blutdruck:

Ruhe Belastung Erholungszeit

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Bewegungssystem und Nervensystem Neurologie - Zusatz Oberflächensensibilität: (Abbildung: http://www.neurobiography.info/images/teaching/dermatomes_2.gif, letzter Zugriff: 26.10.12)

1. Berührungsempfinden (spitz-stumpf): 2. Schmerzempfinden (Charakter, Intensität, Lokalisation, Provokation/ Linderung): 3. Thermisches Empfinden (warm/ kalt): 4. Reizerscheinungen/ Missempfindungen: Tiefensensibilität , Bewegungs-, Lage- und Kraftempfinden): 1. Mirroring (obere Extr./ untere Extr.): 2. Bewegungsempfinden (besonders kleine Gelenke testen): 3. Kraftempfinden (re/ li):

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Koordination

Finger – Nase – Versuch Finger – Finger – Versuch Fingerfolge – Versuch Diadochokinese Schriftproben Rebound – Phänomen

Knie – Hacke - Versuch verlängerter Knie – Hacke - Versuch

Romberg – Stehversuch

Tandem – Romberg Unterberger Tretversuch Einbeinstand rechts/ links (sec)

Zehen-, Fersenstand spezifische Ataxiezeichen

Gleichgewichts- und Balancereaktion (Sitz und Stand): (Gewichtsverlagerung/ Belastungsübernahme rechts/ links möglich?; TUG in sec) Gleichgewichtsreaktionen im Gehen: vorwärts/ rückwärts/ seitwärts, Seiltänzerschritt, hüpfen, Blindgang) Sonstige neurologische Symptome

kognitive Fähigkeiten: psych. Besonderheiten: vegetative Störungen:

Kommunikationsverhalten/ Sprache: Ausfallerscheinungen der Motorik

1.Willkürmotorik:

- Lähmungstyp ( zentral/peripher)

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- Verteilungsmuster (Mono-,Para-,Tetra,Hemiparesen,Polyneuropathie,Radikulärs.,Plexusparese) - Kennzeichen: - Reflexe: (Bicepssehnen-, Achillessehnen-, Patellareflex; Babinski; Klonus) 2. Unwillkürliche Motorik:(Hyperkinesen, Dystonie, Ballismus, Tremor, Dyskinesien, TIC) Symptome/Tonusstörungen der Muskulatur (Widerstände beim passiven Bewegen/ Rigor/ Spastik/ Endgefühl, Ashworth-Skala, bindegewebige Veränderungen) Bewegungsanalyse (Welche Einschränkungen liegen vor? – nach Wichtigkeit ordnen, Welche Aktivitäten sind eingeschränkt?, Wie hilft sich der Patient selbst?) ADL: (Selbständigkeit beurteilen: RL/ SL/ BL, Gesäß ausheben, aufsetzen – hinlegen, Sitz – Stand, Bett – Rollstuhl/ Stuhl, Stand – Boden; Essen, Körperpflege, an- und ausziehen, sonstiges)

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Unspezifische Funktionsuntersuchung: (Schürzengriff, Nackengriff, Ausgewählte Test´s: Ergebnisse: Spezifische Funktionsuntersuchung: Gelenkbeweglickeit nach Neutral-Null-Methode für die untere Extremität: passiv � assistiv � aktiv �

Gelenk Bewegung re EG li EG AGST/Besonderheiten

HG EXT / FLEX

ABD / ADD

AR / IR

KG EXT / FLEX

AR / IR

OSG PF/DE

USG PRON / SUP

EVER / INV

Großzehe IP

PF /DE

MTP PF /DE

Zehen MTP

PF /DE

PIP PF /DE

DIP PF /DE

Gelenkbeweglichkeit nach Neutral-Null-Methode für die obere Extremität: passiv � assistiv � aktiv �

Gelenk Bewegung AGST EG re li EG

SG EXT / FLEX

ABD / ADD

AR / IR

HORABD / ADD

EB EXT / FLEX

UA PRON / SUP

Hand VFLEX/DE

UABD / RABD

Daumen CM EXT / FLEX

ABD/ADD

OPPOSITION

MCP EXT/FLEX

IP EXT/FLEX

Finger MCP EXT / FLEX

PIP EXT / FELX

DIP EXT / FLEX

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Gelenkbeweglichkeit nach Neutral-Null-Methode für die Wirbelsäule:

Norm Werte des Pat. verbale Beurteilung

Zeichen nach Schober (LWS)

Zeichen nach Ott (BWS)

verbale Einschätzung der Beweglichkeit: Red Flags: - Rotation bds. in BWS schmerzhaft - Stromgefühl in Armen oder Beinen bei HWS Flexion

Bewegung Ausmaß/ Qualität Schmerz/ Schwäche

HWS Flex

Ext

SN re

SN li

Rot re

Rot li

BWS/LWS Flex

Ext

SN re

SN li

Rot re

Rot li

Schultergürtel Protraktion

Retraktion

Elevation

Depression

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Zusatz Orthopädie: Test: Auswertung/ Begründung: Patellatest`s: - Tanzende Patella: - Patellaposition: - Patellaverschieblichkeit: - Zohlen Zeichen: - Kompressionstest ( DD ): - Apprehensiontest nach Fairbank: - Krepitation: KG-Test´s: - Bändertest´s: - Durchhangtest: - Quadricepskontraktionstest: - Hintere Schublade: - Vordere Schublade: - Stabiler Lachmanntest: - Medialer Seitenbandtest: - Lateraler Seitenbandtest: - Meniskustest: - Payr Zeichen: - Payr Test: - Steinmann I: - Steinmann II: - Böhler-Krömer-Test: - Apley-Grinding-Test: - Provokation/ Linderung: - Sonstiges: Schultertest´s: - Sabilitätstest`s: - Vordere Schublade: - Hintere Schublade: - Anteriore Apprehensiontest: - Posteriore Apprehensiontest: - Sulcus Zeichen: - Isometrische Widerstandstest`s: - M. supraspinatus: - M. infraspinatus/ M. teres minor: - M. teres major/ M. lat. dorsi: -

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- Impingement-Test´s: - nach Neer: - nach Hawkins und Kennedy: Test: Auswertung/ Begründung:

- M. supraspinatus-Test nach Jobe: - Palm up Test: - Lift off Test: - Scapula – beweglichkeit: - ACG – beweglichkeit: - SCG – beweglichkeit: - Sonstiges: ISG – Test`s: - Federungstest: - Spine –Test: - Vorlaufphänomen: - Hebetest: - Kompressionstest: - Iliosakral – Dehntest: - Sonstiges: WS – Test`s: - Federtest: - Bändertest`s: - Lig. Sacrospinale: - Lig. Sacrotuberale: - Lig. Iliolumbale: - Sonstiges: - Bandscheibenbefundung: - Schmerzdermatom: - Sensibles Dermatom: - Reflexaktivität: - Kennmuskulatur: - Lasegue: - Sonstiges:

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Längen- und Umfangmessungen obere Extremität:

Datum Datum Längenmessungen / Bezugspunkte

obere Extremität re li re li

Gesamte Armlänge Armlänge OA-Länge UA-Länge Ellenlänge Handlänge Umfangsmessungen / Bezugspunkte obere Extremität

re li re li

OA Höhe Achselfalte OA cm oberhalb Epicond. Lat. EB Umfang UA cm unterhalb Epicond. Lat. UA oberhalb Proc.styl.uln.+rad. Handgelenksumfang Mittelhandumfang Fingerumfang Längen- und Umfangmessungen untere Extremität: Längenmessungen / Bezugspunkte

untere Extremität re li re li

Physiologische Beinlänge Anatomische Beinlänge Physiologische OS-Länge Anatomische OS-Länge US-Länge Fußlänge Umfangsmessungen / Bezugspunkte

untere Extremität re li re li

1. OS cm oberhalb lateraler KG - spalt

2. OS cm oberhalb lateraler KG - spalt 3. OS cm oberhalb lateraler KG - spalt

Patellamitte KG - Umfang 1. US cm unterhalb lateraler KG - spalt

2. US cm unterhalb lateraler KG - spalt

Fesselumfang Malleolenumfang Fersenumfang Ristumfang Ballenumfang

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Bewegungsanalyse:

-Ganganalyse:

- Allgemeine Beurteilungskriterien: - Gangart: - Schritttempo: - Spurbreite: - Schrittlänge: - Sound: - Rhythmus: - Vertikale KSPV: - Laterale KSPV: - Vertikale Beckenbewegung: - Beckenrotation: - Rumpfrotation: - Axiale Beinrotation: - Armpendel: - - Beurteilung der Standbeinphase:

- Beurteilung der Schwungbeinphase: - Gangbesonderheiten: -ADL:

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Funktionelles Problem/ Hauptproblem: Behandlungsziele: Hauptziel/ Unterziele:

Ziele des Patienten:

befundgerechter Behandlungsplan: Test: Retest: