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Gelenkendoprothesenregister für Deutschland – Potenzielle Einsparungen im Gesundheitswesen 

Raphael Held (Hochschule Niederrhein) & Dipl. Volkswirt Sebastian Gaiser (Heraeus) 

Die  Knie‐  und  Hüftimplantationen  werden  in  den  kommenden  Monaten  und  Jahren  mit  hoher Wahrscheinlichkeit weiter und deutlich  zunehmen. Neben der Zahl der Ersteingriffe wird auch die Zahl  der  Revisionseingriffe  in  den  nächsten  Jahrzehnten  demografisch  bedingt  kontinuierlich steigen.(1) Pedersen et al. (2005) berechnen z. B. für Dänemark einen Anstieg der Hüft‐TEP‐Eingriffe von 2002 bis 2020 um 210%.(2) Auch Prognosen aus den USA und Frankreich legen dies nahe. Derzeit wird an Prognosen für Deutschland und Großbritannien gearbeitet. Die Prognosen sind alarmierend; jedoch  bietet  sich  aktuell  die  Chance  Maßnahmen  zu  ergreifen,  die  mittel‐  bis  langfristig Einsparungen  erreichen  können.  Krankenversicherer, medizinisches  Personal, Gesundheitspolitiker und  Industrie  sind  aufgefordert    sich  detailliert  über  die  Potentiale  und  Chancen  eines Endoprothesenregisters  zu  informieren und das Register endlich einzurichten.  Im Folgenden  sollen die  Einsparpotentiale  für  Deutschland  durch  Einführung  eines  Endoprothesenregisters  ermittelt werden.   Eine  zentrale  gesundheitsökonomische  Kennzahl  ist  in  diesem  Zusammenhang  der  sogenannte Revision Burden, dieser ist definiert als Anteil der Endoprothesenrevisionen an der Gesamtzahl aller Endoprotheseneingriffe  (Skutek  et  al.  2006).(3)  Im  Jahre  2007  wurden  in  Deutschland  152.338 Hüftgelenks‐TEP‐Implantationen  bei  Arthrose  des  Hüftgelenks,  44.058  Endoprothesen  bei Hüftgelenksfraktur  und  136.262  Knie‐TEP‐Implantationen  gemeldet.  Die  Zahl  der  gemeldeten Wechseloperationen (Revisionen) betrug  im Jahre 2007 21.782  im Hüftgelenksbereich und 9.575  im Kniebereich (BQS 2007). Die Revision Burden betrug somit  in Deutschland 2007 für Hüft‐TEP 12,5% und für Knie‐TEP 6,6% (zum Vergleich USA (2002) 17,5% für Hüft‐TEP und 8,2% für Knie‐TEP (Kurtz et al.  2005)).  (4)  Die  Senkung  des  Revision  Burden  selbst  nur  um  ein  Prozent  kann  erhebliche Kostenersparnisse auf nationaler Ebene mit sich bringen, die die Kosten der Endoprothesenregister mehrfach übersteigen. 

Da Wechseloperationen mit einer erheblich höheren Morbidität und Mortalität verbunden sind,  ist die  Standzeit  einer  Endoprothese,  d.  h.  der  Zeitraum,  in  der  die  Endoprothese  stabil  im  Körper verbleibt,  von  großer  Bedeutung  für  den  Patienten  und  von  ökonomischer  Bedeutung  für  das Gesundheitssystem. 

Die  Langzeitbeobachtungsdaten  internationaler  Endoprothesenregister  zeigen,  dass  auch  die Ermittlung der Kosteneffizienz einzelner Behandlungsverfahren und Endoprothesenkonzepte möglich ist. So zeigten z. B. im schwedischen Hüftendoprothesenregister im Beobachtungszeitraum von 1992 –  2003,  dass  zementierte  Hüftprothesen  häufig  längere  Standzeiten  und  damit  günstigere Gesamtkosten  als  unzementierte  Prothesen  haben.  Im  norwegischen  Hüftendoprothesenregister zeigten spezifische Produkte, wie z. B. die in hohen Stückzahlen implantierte „Christiansen‐Prothese“ vergleichsweise weniger gute Ergebnisse. Mit dem Verlassen dieses Prothesenkonzepts konnten der Revision  Burden  und  damit  die  Gesamtkosten  nachhaltig  reduziert  werden.  Auch  wenn  diese Aussagen  einer  differenzierten  Interpretation  unter  Würdigung  der  landesspezifischen Gegebenheiten  bedürfen,  so  ist  die  ökonomische  Beurteilbarkeit  unterschiedlicher  Techniken  klar erkennbar. 

Zur  Einschätzung  des  Aufwandes,  welche  durch  Einrichtung  und  Betrieb  eines Endoprothesenregisters entstehen, ist der Vergleich mit internationalen Registern nur eingeschränkt 

möglich. In allen anderen Ländern musste für das Register ein eigenes System zur Datenerfassung, ‐sammlung und ‐auswertung aufgebaut und betreut werden. Die Erfassung erfolgt über Papierbögen (z. B. Australien), über elektronische Dokumentation (z. B. England) oder einem Mix aus beiden (z. B. Kanada). (1) 

Schwer  vergleichbar  sind  auch  die  Angaben  zu  den  Kosten.  Dem  schwedischen Endoprothesenregister stehen  jährlich ca. 400.000$  (300.000€) zur Verfügung  (für mehr als 20.000 Endoprotheseneingriffe). Die Gesamtkosten, die  für alle Beteiligten einschließlich Krankenhaus pro Fall  entstehen,  werden  hier  auf  40$  (ca.  30€)  geschätzt,  einschließlich  aller  „virtuellen  Kosten“, welche  für  die  Dokumentation  durch  den  Arzt  entstehen  (Malchau  2004).  Das  britische  Register finanziert sich über eine Pflichtabgabe der Krankenhäuser von zurzeit 25 €. (5) 

Für deutsche Verhältnisse  kalkulieren  Pitto  et  al. niedrigere  Kosten.  Sie  schätzen, dass die Kosten einer prospektiven Endoprothesenregisterdokumentation bei 3,75 € pro Fall  liegen werden.  (6) Die jährlichen  Gesamtkosten  der  Endoprothesendokumentation  für  alle  Hüft‐  und Kniegelenkimplantationen würden demnach bei rund 1,4 Millionen € liegen. Allein die Einsparungen durch  eine  Senkung  des  Revision  Burden  um  1%  bei  Hüftgelenken,  würden  die  Kosten  des Endoprothesenregisters weit übersteigen.   Exemplarisch  orientieren  sich  die  folgenden  Grafiken  an  veröffentlichten  Daten  der  BQS,  der Publikation  von H.  Effenberger  „Benchmarking  in  der Hüftendoprothetik“  und  Veröffentlichungen des Bundesministeriums für Gesundheit.  Beispiel anhand von BQS‐Daten und der Publikation von H. Effenberger „Benchmarking in der Hüftendoprothetik“: 

  

Für die Erstellung dieser Grafik wurden die ermittelten Fallzahlen von Hüftimplantationen sowie die jährliche Revisionsrate    (Zeitraum 2005‐2008) von der BQS verwendet. Aus der Publikation von H. Effenberger  geht  hervor,  dass  eine  primäre  Hüftoperation  7389  €  kostet    und  eine Revisionsoperation der Hüfte rund 25% teurer  ist (9236 €).  Im ersten Schritt wurde mit Hilfe dieser Zahlen die Gesamtkosten für Hüftrevisionen ermittelt. Im zweiten Schritt wurde der Revision Burden um  1 %  verringert  und  anschließend  erneut  die  Gesamtkosten  für    Hüftrevisionen  ermittelt.  Die Differenz beider Ergebnisse ergibt das Einsparpotenzial des Endoprothesenregisters bei Senkung des Revision Burden um 1 %.   Beispiel für 2005: 19.489 Hüftrevisionen * 9236 € = 180.000.404 € (Revision Burden  11,9 %) 17.844 Hüftrevisionen * 9236 € = 164.807.184 € (bei Senkung Revision Burden um 1 % auf 10,9 %)                                           Gewinn   15.193.220 €  Beispiel anhand der Daten des Bundesministeriums für Gesundheit: 

  Mit  Hilfe  der  BQS‐Daten  für  Hüftoperationen  und  der  Publikation  des  Bundesministeriums  für Gesundheit  konnte  diese Grafik  erstellt werden. Das Bundesministerium  für Gesundheit  geht  von 15.000 € für eine Hüftoperation/Hüftrevision aus. Die Vorgehensweise ist identisch mit dem obrigen Verfahren. Beispiel für 2005: 19.489 Hüftrevisionen * 15.000 € = 292.335.000 € (Revision Burden von 11,9 %) 17.844 Hüftrevisionen * 15.000 € = 267.660.000 € (Senkung des Revision Burden um 1 % auf 10,9 %)                                                Gewinn     24.675.000 €  Bei  diesen  Grafiken  ist  allerdings  zu  berücksichtigen,  dass  es  sich  hierbei  um  fiktive  Szenarien handelt,  welche  aufzeigen  sollen,  inwieweit  eine  Senkung  des  Revision  Burden  um  1  %  die Kostensituation bei Hüftrevisionen verändern würde.    

Wie v. a. die Erfahrungen der skandinavischen Register zeigen, sind die zusätzlichen Kosten, die durch ein Endoprothesenregister entstehen, gegen zu rechnen mit den Einspareffekten durch vermiedene Revisionsoperationen.  (1)  In Schweden konnten aufgrund der gewonnenen Erfahrungen durch das Hüftregister  nachhaltig  14  Millionen  US‐Dollar  jährlich  eingespart  werden.  (7)  Seit  der Registereinführung konnte der Revision Burden in Schweden, Großbritannien, Kanada und Australien um bis zu 10 Prozent gesenkt werden. (8) 

Aber auch  in den USA werden mit enormen Einsparpotenzialen gerechnet.  Im Jahr 2006 wurden  in den USA mehr  als 1 Million Hüft‐ und Knieoperationen durchgeführt, 77.000  (7,5%) davon waren Revisionen.  Die  Gesamtkosten  hierbei  übersteigen  32  Milliarden  US‐Dollar.  Die  Kosten  für  die Registrierung im AJRR (American Joint Replacement Registry) würden sich auf 20 – 25 Millionen US‐Dollar belaufen, denen  jedoch  in den nächsten 20  Jahren Einsparungen von mehr als 13 Milliarden US‐Dollar durch gesenkte Revisionsoperationen gegenüber stehen. (8) 

 

 

Literaturverzeichnis: 

(1) Entwurf eines Rahmenkonzepts für ein Endoprothesenregister der Projektgruppe Endoprothesenregister bei der BQS Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung gGmbH  Version 0.2, 18.12.2008 

(2) Pedersen AB, Johnsen SP, Overgaard S, Søballe K, Sørensen HT, Lucht U. Total hip arthroplasty in Denmark: incidence of primary operations and revisions during 1996‐2002 and estimated future demands. Acta Orthop. 2005 Apr;76(2):182‐9. 

(3) Skutek M, Bourne RB, Mac Donald SJ. International epidemiology of revision THR. Current Orthopaedics 2006 (20): 157‐161. 

(4) Kurtz S, Mowat F, Ong K, Chan N, Lau E, Halpern M. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jul; 87(7): 1487‐97. 

(5) Malchau H, Garellick G, Eisler T, Kärrholm J, Herberts P. Presidential guest address: the Swedish Hip Registry: increasing the sensitivity by patient outcome data. Clin Orthop Relat Res. 2005 Dec; 441: 19‐29. 

(6) Pitto RP, Lang I., Kienapfel H., Wilert H‐G.: The German Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2002 (Suppl 305): 73: 30‐33. 

(7) Gerold Labek, EFORT EAR Handbook for Register Development 

(8) Clinica World Medical Technology News, 7.8.2009, Issue 1346