Wie viel Gastroenterologie braucht der Mensch??

Vom Sinn und Unsinn gastroenterologischer Kontrollen

Zöliakie und Laktoseintoleranz En vogue in der Paramedizin?

Wer braucht Kontrollen • Gastroskopie

– Pat. mit Barrett

– Pat. mit A-Gastritis

– Pat. mit Ösophagusvarizen

– (Pat. mit Zöliakie, mit Eosinophiler Oesopahgitis)

• Koloskopie

– Pat. nach Polypektomie

– Pat. mit FA besonders Polypose Syndrom inkl. HNPCC

• Sono

– Zirrhotiker , Hep B Pat.

Endoskopische Kontrollen

Nachkontrolle bei Barrett

Rate in welcher Metaplasie zu Dysplasie und Ca fortschreitet unklar!

Low-grade Dysplasie ca 4.7%, high-grade Dysplasie 2.5% (n=790)1

Adeno-Ca Risiko bei Barrett-Pat. ca. 0.5% eher 0.12%2 pro Jahr

Bei Pat. mit high-grade Dysplasie CA-Rate 5-8% pro Jahr für low-grade Dysplasie Risiko whs. dazwischen!

In long-segment Barrett Risiko für high-grade Dysplasie RR 1.1 für jeden cm2

1Lao CD. Cancer 2004; 100(8): 1622. 2 Hvid F. N Engl J Med 2011: 365: 1375. 3 Sikkema M. Am J Gastroenterol 2011; 106(7): 1231.

Nachkontrolle bei Barrett

Screening nach Barrett-Oesophagus bei Pat. >50j, Männern, weisse Rasse, GERD, Hiatus Hernie, erhöhtem BMI

• Keine Dysplasie Kontrolle in 3-5 J.

• Low-grade Dysplasie in 6-12 Mte

• High-grade Dysplasie Barrett-Eradikationsbehandlung

(EMR, Radiofrequenzablation) sonst Kontrolle alle 3 Mte

AGA Empfehlung

Nachkontrolle bei A-Gastritis?

Adeno CA in 1-3% via intest. Metaplasie Dysplasie Risiko 3-18x höher als in Alters-gematchter Population 4517 Pat. mit über 20 J Perniziosa • Risiko für Magen-CA RR 2.9, Risiko im 1. Jahr nach Dg am höchsten

152 Pat. FU im Mittel 10 Jahre (keine eigentl. Surveillance!) nur 1 Magen-CA Carcinoid-Tumore Transformation aus ECL-Zellen (chron. Gastrin-Stimulation)

Jedrychowski W. Rev Environ Health. 1997;12(2):117. Hsing AW. Cancer. 1993;71(3):745. Tatsuta M.Int J Cancer. 1993;53(1):70.

Nachkontrolle bei A-Gastritis?

Wer? •FA für Magen-CA •Herkunft aus Hochrisiko Gebiet, Ethnie •Extensive Intestinale Metaplasie •Dysplasie in den Biopsien

Empfehlung •Gastroskopie kurz nach Diagnosestellung •Polypenentfernung wenn möglich •wenn nicht vollständige Polypenentfernung häufige Nachkontrollen •In übrigen Pat. Kontrolle in 5 J Intervallen.

Armbrecht U. Gut. 1990;31(10):1105.

Nachkontrolle bei Ösophagusvarizen?

Rate der Entwicklung &Progression von Ösophagus- Varizen bei Zirrhotikern nicht extensiv untersucht!

n=206 (113 ohne, 93 mit kleinen Ösophagusvarizen), FU 37 Mte, Gastro jährlich: • In 5% neue Varizen nach 1 Jahr, 28% nach 3 Jahren • Progression in Grösse 12% 1. Jahr, 31% nach 3 Jahren • 2 Jahres Blutungsrisiko 12 vs 2 % bei Varizen vs keine • Prädiktor: Child-Stadium, Cherry red spots initial, aethyl. Zirrhose

Merli M. J Hepatol 2003; 38 (3): 266.

Intro Kolon-CA

1Olsen H. Dis Colon Rectum 1988; 31: 222-7. 2Williams A. Gut 1982; 23: 835/Lieberman D. N Engl J Med 2000; 343: 163. 3Eide T. Int J Cancer 1986; 38: 173. 4Stryker S. Gastroenterology 1987; 93: 1009.

Kolon-CA Pathway

Kolon Adenome Prävalenz (Screening&post mortem) 30-40% bei 60j2 Polyp < 1cm innert 5 J zum CA unwhs.3 Polyp >1cm in 5 J zu 2.5%, in 10 J 8%, in 20 J zu 24% maligne4

1

Kolon-CA Pathway

1Vogelstein B. N Engl J Med 1988;319:525. 2Treck A. Endoscoopy 1998; 30: 493/ Snover DC; Hum Pathol 2011; 42(1): 1-10.

10-35% der CA 2

1

5% der CA 2

Kolon-CA Screening 170432 Personen 55-64 j 1

57237 1x Sigmoidoskopie, Teilnahme 71%

112939 Kontrollgruppe

Resultat 33% weniger CRC, 43% weniger Mortalität

191 Untersuchungen um 1 CA zu verhindern

1 Atkin, Lancet 2010; 375: 1624-33 2 Segan W, J Natl Cancer Inst 2011:103:1-3 3 Lewis JD. Arch Intern Med 2003; 163(4): 413. 4Brenner H. Ann Intern Med 2011; 154(1): 22. 5 Winawer S. New Engl J Med 1992; 326:658.

236568 Personen 55-64 j2

17148 1x Sigmoidoskopie

17144 Kontrollgruppe

Minus 31% Inzidenz Minus 38% Mortalität

Kolon-CA Screening 170432 Personen 55-64 j 1

57237 1x Sigmoidoskopie, Teilnahme 71%

112939 Kontrollgruppe

Resultat 33% weniger CRC, 43% weniger Mortalität

191 Untersuchungen um 1 CA zu verhindern

1 Atkin, Lancet 2010; 375: 1624-33 2 Segan W, J Natl Cancer Inst 2011:103:1-3 3 Lewis JD. Arch Intern Med 2003; 163(4): 413. 4Brenner H. Ann Intern Med 2011; 154(1): 22. 5 Winawer S. New Engl J Med 1992; 326:658.

236568 Personen 55-64 j2

17148 1x Sigmoidoskopie

17144 Kontrollgruppe

Minus 31% Inzidenz Minus 38% Mortalität

National Polyp Study USA 70-774-90% geringere CRC-Inzidenz bei Pat. mit koloskopischer Surveillance vgl. mit 3 Referenz-Populationen5

2-5% Pat. mit distalen Adenomen, werden fortgeschrittene prox. Läsionen haben. 64 Pat. müssen kolo- anstatt sigmoidoskopiert werden um 1 fortgeschrittene Neoplasie zu finden.3

Kolon-CA Screening 2602 Pat mittleres Alter 62±11 (1980-90), 66% Männer, 15.8 J medianer FU1

1 Kolo 89%, 2 Kolos 10.2%

59% 1 Polyp, 22% 2, 19% 3 Polypen

Alleinig distale Polypen 64%, proximal 35.6% (alleine prox. 15%, distal & prox. 20.6%)

12 Todesfälle von CRC (0.005%)

Koloskopie mit Polypektomie reduziert CRC-Mortalität um 53%

1 Zauber G. N Engl J Med 2012; 366: 687.

Missrate

Missrate für grössere Polypen >1cm <5% 1

Overall Missrate 24%2 resp. 22%3: 27%für Adenome<0.5cm, 13% für Adenome 6-9mm, 6% ≥ 1cm. Missrate re>li (27 vs 21%)2

Grund für Kolo-Surveillance: Hohe Detektionsrate von Adenomen nach vollständiger Clearance-Kolo!

Image-Enhance Technology, HD ist mit geringerer Polypen-Missrate assoziiert.3

Trotzdem: CRC-Inzidenz ist klein nach Screening-Kolo! 8950 Pat. (23% mit initial Adenomen), FU 5.2J mean (47‘725 Personen-Jahre) 19 CAs (Inzidenz Rate 0.4/1000 Personen-Jahre) 5 Rate für Intervall-CA 0.05-0.9% 1 Hixson L. Gastrointest Endosc 1991; 37: 125.

2 Rex D. Gastroenterology 1997; 112: 24. 3 Van Rijn JC. Am J Gastroenterol 2006; 101(2). 343. 4 Gross SA.Endosopy 2011; 43(12): 1045- 5 Strock P. Dig Liver Dis 2011; 43(11): 899.

Qualität des Screenings

1 Kaminski MF. N Engl J Med 2010; 362 (19): 1795. 2 Barclay RL. N Engl M Med 2006; 355(24): 2533.

3 Wang Abstract ♯724 DDW 2011 4 Denis B. Gastrointest Endosc 2011; 74(6) 1325.

Adenom-Detektionsrate: <11% 33.6, 11-14.9% 22, 15-19.9% 25, >20 2.4 Intervall-Ca

pro 100‘000 Personen-Jahre1 (Rückzugszeit2) Adenome pro Patient bester Parameter3,4

Kolo wie lange sicher danach? Eine einzelne Screening Koloskopie scheint für 6-10 Jahre zu schützed1

1945 Pat. mit CRC und 2399 Kontrollen 2003-7 (D) Risiko für ein CA nach negativer Screening Kolo2 RF: FA, Geschlecht, Rauchen

1 Atkin W. Gut 2002; 51: v6-9. 2 Brenner H. J Clin Oncol 2011; 29 (28): 3761.

Nie

Ko

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op

ie

N

ach

1-2

Jah

ren

N

ach

3-4

Jah

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N

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5-9

Jah

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N

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10

-19

Jah

ren

N

ach

20

Jah

ren

+

Rational für Screening & Intervall Hohe Polypen-Detektionsrate 30-50% bei FU nach Clearance-Kolo1

Inzidenz von fortgeschrittenen Neoplasien > nach 4 vs 2 J: • 8.5 vs 5.2% •Trotzdem wird um Anz. Koloskopien & Komplikationen zu reduzieren längeres Intervall favorisiert!2

Resultate erlauben, dass 1. K-Kolo sicher nach 3 Jahren terminiert wer-den kann, ausser Pat. fällt in hoch oder niedrige Risikogruppe (1 bzw 5J) Low Risk (tub. Adenom <1cm) kein erhöhtes CRC Risiko (n 751)1,3

9% Pat. mit >3 Adenomen, 5% mit grossem Polyp (>1cm) haben fortgeschrittenes Adenom im 1. FU Risiko 5-fach bei >4 Polypen, 10-fach wenn davon ein Polyp >1cm4

1 Atkin W. N N Engl J Med 1993; 328:901. 2 Jorgensen O. Scand J Gastroenterol 1995: 30 686. 3 Spencer R. Mayo Clin Proc 1984; 59: 305. 4 Hart A. Gut 1998; 43: 229.

Empfehlungen zur Kontroll-Kolo

Atkin W. Gut 2002; 51: v6-9.

Empfehlung SGG

http://www.gastroenterologie-wettingen.ch/index.php?id=36

Endoskopische Nachsorge nach CRC 1 J nach CRC-OP

• Wenn Kolo vorgängig o.B. Adenom-Detektionsrate 10% • 40% Adenome wenn in Vor-Kolo Polypen • Bei multiplen Adenomen 70% erneute Adenome!

In ersten 5 J. nach CRC-OP 7.5% erneute Adenome, 1.5% erneute CRCs 8.6% Anasomosen-CA-Rezidiv Empfehlung SGG: Bei Rektum-CA 2 Jahre jedes ½ J. EUS/Sigmoidoskopie 1. Kontroll-Kolo 1 J post OP; 2. Kontrolle 4 J post OP

Atkin W. Gut 2002; 51: v6-9. Brenner H. J Clin Oncol 2011; 29 (28): 3761. Stigliano V. J Exp Clin Cancer Res. 2000; 19(2):145.

Kolon-CA bei Pat. mit IBD CU 6990, MC 5127 Pat., 457071 Kontrollen

Goldacre. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 297. S3-Leitlinie. Z Gastroenterol. 2008; 46: 1094. Riddell RH. Scand J Gastroenterol 1990; 175: 177.

CRC Risiko bei kolischem Crohn-Befall erhöht. Nutzen der Vorsorge bei Crohn nicht bekannt! Bei Pat. mit ausgedehntem Kolon-Befall Vorgehen analog CU. Bei CU 8-10 J (bei linksseitiger Kolitis nach 15-20J) Surveillance alle 3, nach 3. Jahrzehnt 2 J nach 4. Jahrzenten jährlich!

HNPCC (Lynch)

Engel C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8 (2): 174. Vasen HF. Gastroenterology 2010; 138(7): 2300.

Start mit Screening ab 20-25j., oder 10 Jahre früher als 1 CRC-Fall (Pat. mit MSH 6 Mutation Screening Start mit 30) Jährliches Intervall whs. adäquat. Risiko eines CRC trotz Screening 6% in 10 Jahren!

Amsterdam I-Kriterien (Alle Kriterien müssen erfüllt sein) •mindestens drei Familienangehörige mit gesichertem CRC •Einer 1° Verwandter der beiden anderen •Zwei aufeinanderfolgenden Generationen •1 Pat. vor dem 50. Lebensjahr betroffen •Ausschluss einer FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis)

Wer und wann nicht (mehr)? Standard Screening 50 (55)-75. Bis 75 J kostensparend, bis 85 J vertretbar!1

1 Habbema Abstract No 63 DDW 2011

Wer und wann nicht Nicht jeder junge IBS Pat. braucht eine Kolo. Stratifizieren nach Calprotektin!

Calprotektin: Sens 93 u. Spez 96%2 für Diagnose IBD

Cut off 100ug/g bessere diagnostische Präzision

Normales Calprotektin zu 97% keine IBD → IBS! 1Von Roon C. Am J Gastroenterol 2007; 102:803-13 2Van Rheenen PF. BMJ 2010; 341: c3369.

1

Calprotektin

Screening IBD vs IBS mit Calprotektin würde zu 67% Reduktion der Koloskopien führen!

Normales Calprotektin reduzierte Whs einer IBD auf 3% (1-11%) Erhöhtes Calprotektion erhöht Whs einer IBD auf 86% (78-92%)

13 Studien (6 Erw., 7 bei Kindern) Van Rheenen PF. BMJ 2010; 341: c3369.

Wer braucht keine Endoskopie

Resourcen1 richtig eingesetzt Wer braucht keine Endoskopie??

• Junge Pat. mit Reflux-Symptomen u. Ansprechen auf PPI

• Pat. mit funktioneller Dyspepsie (< 40j., wenn nicht völlig neu!)

med. Behandlungsversuche, allenfalls HP test and treat

• Pat. < 40j. (<50j2)mit IBS- ohne Alarmsymptome

IBS-D: Calprotektin & serol. Sprue-Ausschluss!

Merke: Nie Occult-Bluttest bei Pat. < 50j. (Ist ein Kolon-CA-Screening-Tool!); auch nicht bei Pat. mit koloskopischem Screening! Falsch positive Tests (fast jeder 2. Erw. hat Hämorrhoiden!)

verursachen unnötige Endoskopien! 1 274 Gastroenterologen in der CH Stand 2011 2 Guidelines British Society of Gastroenterology Spiller R. Gut 2007; 56: 1770.

Sono-Screening

HCC-Screening

Zhang B. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 130: 417.

n = 18 816 (9373 Screening, 9443 Kontrolle) 35-59j. mit chron. Hep, va Hep B (nur 58% der Screenings fanden statt!)

HCC Mortalität 83 vs 132/100‘000, Habljährliches Screening reduziert Mortalität um 37%! ± AFP

Damit nicht nur die Paramedizin etwas weiss über

Laktoseintoleranz & Zöliakie

Prävalenz EU,USA 7-20%, Afrika 75-80%, Asien 90%

Diagnostik Laktoseintoleranz

Laktose-Toleranz-Test: 50g Laktose, BZ 0, 60 u 120min Glu-Anstieg < 1.1mmol/l

Sensitivität 75%, Spezifität 94% Laktose H2-Atemtest: Laktose-Testdosis 50g H2-Anstieg > 20ppm diagnostisch Falsch pos. Tests: nicht nüchtern, Rauchen! Falsch neg. Tests: H2-Nonproducers (5%)

Sensitivität 70-100%, Spezifität 90-100% Kosten 72.-

Arola H. Scand J Gastroenterol Suppl 1994; 2002: 26-35.

Genetischer Test: PCR-basierter Test LCT-Gen (Laktase Phlorizin Hydrolase) 2q21 Homozygotes Vorliegen von Cytosin an Position 13910 (Genotyp C/C) sowie G/G an Position 22018 100% mit Laktoseintoleranz assoziert.

Sensitivität 91% Spezifität 96%, PPV 98%, NPV 83% (Vgl. H2-Atemtest)2

Kosten 120.- Quick Lactase Test3: Bx aus dem Duodenum Farbreaktion innert 20 Min. bei normaler Laktase Aktivität.

Sensitivität 100%, Spezifität 100% Kosten 25.- + Gastro

1 Enattah NS. Nat Genet 2002; 30: 233-37. 2 Büning C. Digestion 2005;71:245-250 3 Kuokkanen M. Endoscopy 2006; 38(7): 708-12

.

Diagnostik Laktoseintoleranz

Symptomkorrelation z.T. fraglich! 30 Personen mit selbst rapportierter schwerer Laktoseintoleranz

• 21 pathologischerAtemtest! • Verblindet tgl. Einnahme von 240ml Laktose-freier bzw. Laktose-haltiger Milch • Kein signifikanter Unterschied der Symptome!!! 1

2 x 240ml Milch in grossem Intervall gut toleriert. 2

45 Testpatienten: 2/3 Laktose – u. Laktose + richtig beurteilt! 3

77 Pat. x-over 400mg Laktose/Placebo ohne singif. Unterschied in Symptomen und H2-Test 4

1 Suarez FL. N Engl J Med 1995; 333.1. 2 Suarez FL. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1502. 3 Johnson AO. Am J Clin Nutr 1993; 57: 399. 4 Montalto M. Aliment Pharmacol 2008; 28 (8): 1003.

Symptome & Laktoseintoleranz

Laktoseintolerante mit IBS → mehr Symptome

64 (15%) von 427 IBS Pat. Laktose-Maldigester1

• Laktase-Mangel nicht häufiger in IBS • 5 J. prosepktive Studie unter Laktose-armer Diät

• Verbesserung der Kurz- und Langzeit-Symptome • 75% Reduktion der Arztvisiten!

Aufgrund Symptomähnlichkeit IBS – Laktoseintoleranz Sollte eine Laktose-Atemtest oder empirische laktose-freie Diät zur Abklärung des IBS gehören. 2

TIPP: Milchtest 1l Milch = 50g Milchzucker: Symptome ja nein ☐

1 Vesa TH. Am J Clin Nutr 1998; 67: 710. 2 Bohmer CJ. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 941.

Symptome & Laktoseintoleranz

Zöliakie

Zöliakie: Definition

Immunreaktion gegen Gluten, die zur Entzündung und Atrophie der Dünndarmschleimhaut führt & Beschwerden verursachen kann bei dazu prädis-ponierten Individuen

Genetik

Gluten Immunität Beschwerden

Was ist Gluten?

Rostom A; Gastroenterology 2006: 131:1981. Am J Gastroenterol 2008 Blackwell Publishing

• Speicherprotein (Klebereiweiss) in Weizen, Gerste, Roggen

• Alkohollösliche Fraktion = Prolamine genannt Gliadin enthalten viel Prolin und Glutamin

• Gliadin kann wegen hohem Prolamin-Gehalt nicht verdaut werden Resistenz auf gastrische, pankreatische u. brushboarder Enzmye

• Glutamin wird durch t-Transglutaminase zu Glutaminsre gewandelt Passt dadurch besser in die Tasche der HLA Proteine! Dadurch wird eine Immunreaktion ausgelöst & intestinale T- Zellen aktiviert

Zöliakie: Formen

Hopper; BMJ 2007: 335: 558.

Zöliakie: Häufigkeit

Rostom A; Gastroenterology 2006: 131:1981.

USA 0.7-1.25% Schweden/Deutschland/UK >1.5% 1° Verwandte 10% 2° Verwandte 2.6-5.5% Fe-Mangel 3-15% Osteoporose 1.5-3% Diabetes mellitus Typ 1 2-5% Lebererkrankung 1.5-9%

Population Prävalenz

Zöliakie: Serologie

Rostom A; Gastroenterology 2006: 131:1981. Evans ; J Intern Med 2011 Leffler; Am J Gastroenterology 2010; 105:2520.

EMA IgA 68-100% 89-100% tTG IgA 38-100% 25-100% tTG IgG <70% -100% Gliadin IgA 85-90% 90% Gliadin IgG 80-90% 80-90% DGP IgA 79-98% 80-95% IgA-Mangel 0.2% in Bevölkerung, 1.7-3% bei Sprue-Pat

Test Sensitivität Spezifität

EMA = Endomysium Ak tTG = Transglutaminase Ak DGP = Deaminierte Gliadin Peptide

Screening PPV max. 80%!

Zöliakie: Serologie Wertigkeit

Hopper BMJ 2007; 334: 729.

Zöliakie: Serologie sequentiell?

Katz Am J Gastroenterol 2011 Volta Cell Mol Immunol 2011; 8:98

Zukunft?

Zöliakie: Biopsie

Normal small intestine

Celiac Disease

Villous atrophy

Normal villi

Normale Dünn-darmschleimhaut

.

Normale Villi

.

Villus Atrophie

.

Zöliakie

Gluten-Intoleranz was ist daran?

1 Sapone A. Int Arch Allergy Immunol 2010, 152: 75. 2 Biesiekierski JR. Am J Gastroenterol 20011; 106(3): 508.

Hypothese dass Gluten GI-Symptome verursachen kann ohne Zöliakie

Gewisse Pat. zeigen Symptome auf Gluten und zeigen eine Verbesserung unter Gluten-freier Diät, obgleich keine Zöliakie vorliegt (neg. Immun-Allergie-Test, neg. Sprue-Serologie)

n = 34 Pat. mit IBS ohne Zöliakie(Doppel-blind Placebo kontrollierte Studie)

32% (6/19) Symptomkontrolle in Gluten-Gruppe 60% (9/15) Gluten-frei Symptom kontrolliert! „Non-celiac gluten intolerance may exist“2

Keine Diätversuche ohne saubere Diagnostik!!

Adenom-Detektionsrate eigene

Geyer M. Diagn Ther Endosc 2011: 378906.

4 Diagnostic and Therapeutic Endoscopy

Tabl e 2: Parametersof colonoscopy in CO2 and room air group.

CO2 group Room air group P value

Propofol 134mg± 56 120mg± 120 .9

Nasal oxygen substitutionif O2 saturation <90%

10% 20.2% .02

Ileum intubation rate 95.5%1 97.2%1 .22

Timeto ileum 7.7± 4.7min 6.7± 4.1min .18

Withdrawal time 13.6± 6.0min 13.3± 6.1min .99

Intervention time 3.3± 4.5min 3.2± 4.6min .99

Polyps 68.2% 68.8% .11

>1cm 8.2% 7.3%

0.5–1cm 17.3% 16.6%

<0.5cm 63.6% 66.1%

Findings .77

Carcinoma 0.9% 1.8%

Relevant polyp2 10.9% 7.3%

Small adenoma3 34.5% 33.9%

Hyperplastic 13.6% 14.7%

CO2 (mmHg)

at start 33.4± 4.7 34.6± 5.1 .59

at ileum 37.3± 5.2 37.0± 5.2 .62

end of examination 35.2± 4.3 35.6± 6.0 .01

Maximal CO2 rise 4.2± 3.7 2.9± 4.4 .7710.9% stenosis(e.g., tumor, or sigmoid stenosisdueto diverticulosis) in both groups, reachingcoecum in 99% in both groups.

2Relevant polypsdefined aspolyp >1cm, serrated, and villous± high-gradedysplasia.3Polypssize<1cm.

Tabl e 3: Pain sensation assessed by VASScore.

Time Insufflation% (n = absolutenumbers)

P valueVAS0 VAS1-2 VAS3–5 VAS6–10

End CO2 59 (65) 24.5 (27) 14.5 (16) 2 (2) .94

Air 57.7 (63) 23 (25) 16.5 (18) 2.8 (3)

Discharge CO2 73.6 (81) 14.5 (16) 10.9 (12) 0.1 (1) .23

(15–30min) Air 64.2 (70) 22 (24) 8.3 (9) 5.5 (6)

1h CO2 68.8 (55) 22.5 (18) 8.8 (7) 0 <.0001

Air 36.4 (32) 34 (30) 18.2 (16) 11.4 (10)

3h CO2 72.2 (57) 21.5 (17) 6.3 (5) 0 .015

Air 51.1 (45) 28.4 (25) 14.8 (13) 5.7 (5)

6h CO2 73.8 (59) 20 (16) 6.2 (5) 0 .53

Air 66 (58) 22.7 (20) 10.2 (9) 1.1 (1)

24h CO2 87.5 (70) 7.5 (6) 5 (4) 0 .67

Air 86.4 (76) 11.4 (10) 2.3 (2) 0

between thetwo groups. This isof utmost importance, sincedata are limited on this topic with safety still being debatedin sedated patients.

The setting of the present investigation has severalstrengths. First, this study has a large sample size, notablynot selected without any exclusion, neither for pulmonarydisorders or former abdominal surgery. This makes itpossible to transfer our data to a screening populationwithout any restrictions (not even for COPD). Second, it

is one of the few [10] studies comparing CO2 and roomair use in a double-blinded randomized fashion. Third, allpatientswere sedated, and the CO2 group was continuouslymonitored. Fourth, only one endoscopist performed allprocedures, which removes technical skills as a potentialconfounder. Fifth, the use of CO2 for routine colonoscopywas associated not only with significantly less pain andbloating but also with superior patient tolerance. Thisbenefit is particularly remarkable considering that the CO2