Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie ... ge... · PDF file10 Gastroskopie EBM-Ziffern laut Leistungskette: 13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie

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Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie

gemäß § 73 c SGB V

ABRECHNUNG SPEZIAL

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Abrechnungssystematik

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- Der FACHARZT-Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 12) wird durch einen Gesamtziffernkranz ersetzt. Dort ist für jede EBM-GOP hinterlegt, wie sie in den einzelnen Selektivverträgen abgebildet ist.

- Alle Leistungen (EBM-Ziffern), die im Facharzt- und HausarztProgramm (Anhang 1 zu Anlage 12) aufgeführt sind, spiegeln sich im Vertrag wider und dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden!

- EBM Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind, sind nicht im Vertrag enthalten und können weiterhin über die KV abgerechnet werden.


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GOPs mit Kennzeichnung:obligatorisch = wenn med. notwendig vom FACHARZT zu erbringenNicht obigat. = wenn med. notwendig aber ohne Qualifikation an einen FACHRZT zu überweisen

GOPs ohne Kennzeichnung in der eigenen Spalte:GOPs sind dennoch nicht über die KV abrechenbar sondern vom Arzt mit anderem Selektivvertrag zu erbringen oder mit den eigenen Vertragsziffern vergütet.

GOPs ohne Kennzeichnung in allen Spalten:GOPs könnten über KV abgerechnet werden.

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Grundpauschale P1

Zusatzpauschalen

P1a-P1d

Onko1, Onko2, Onko3

Einzelleistungen E1-E7

Vertreterpauschale V1

Qualitätszuschläge Q1-Q3

Vom Arzt in der Software ansetzbare Ziffern

Von der Managementgesellschaft erzeugte Ziffern, falls die Voraussetzungen erfüllt sind

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Grundpauschale P1/ Vertreterpauschale V

Zusatzpauschalen

P1a-P1d

Einzelleistungen E1-E7

Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden

Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich.

Einzelleistungen haben unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten, Abrechnungsausschlüsse, Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen für den Arzt/die Praxis.

+

+

Grund-/Vertreterpauschale, Zusatzpauschale und/oder Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden

(Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)


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Auftragsleistungen A1-A21

Auftragsleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.

Werden nur bestimmte Leistungen für einen Kollegen als Zielauftrag gemacht, können diese nur mit der Auftragsleistung abgerechnet werden

(Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)

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Onko1

Für Teilnehmer der Onkologievereinbarung gibt es (weitere) Abrechnungsziffern, die zusätzlich zur P1 und Einzelleistungen abgerechnet werden können.

Onko2

Onko3

Zusatzpauschale P1d

+

E7a

E7b

E7c

+

Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge

Onkologie - Zuschläge


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Gastroskopie

EBM-Ziffern laut Leistungskette:

13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie13400: Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie13402: Zuschlag Polypektomie40120: Briefverkehr01600: Ärztl. Bericht nach Untersuchung99205: Sachkosten

Vertragsabrechnung laut Leistungskette:

P1: GrundpauschaleE1a: Gastroskopiekomplex inklusive SachkostenE1b: Zuschlag Polypektomie inklusive SachkostenGgf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)

Abrechnungssystematik - Beispiele

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GastroskopieEBM-Ziffern laut Leistungskette:



P1: GrundpauschaleP1a: Zusatzpauschale CEDE1a: Gastroskopiekomplex inklusive Sachkosten

E1b: Zuschlag polypektomie inklusive Sachkosten

Ggf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)

Zusätzlich liegt eine Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 vor : z.B. K50.0


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Zusätzlich liegt eine Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12: z.B. K50.0

Gastroskopie




P1: GrundpauschaleP1a: Zusatzpauschale CEDE1a: Gastroskopiekomplex inklusive Sachkosten

E1b: Zuschlag polypektomie inklusive Sachkosten

Ggf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)

Vorsicht insbesondere für die Abrechung P1a-d!

-ICD 10 Kodierung aus Anhang 2 zu Anlage 12: endstellig, gesichert

-insbesondere für P1a-d

K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet P1a

K50.0G Crohn-Krankheit des Dünndarmes P1a


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Koloskopie


13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie13421: Koloskopischer Komplex13423: Polypektomie/ Zuschlag im Zusammenhang mit 13421

(und 13422 - Vorsorgekoloskopie)40160: Sklerosierungsnadel40120: Briefverkehr01600: Ärztl. Bericht nach Untersuchung99205: Sachkosten


P1: GrundpauschaleE2a: Koloskopiekomplex inklusive SachkostenE2b: Zuschlag Polypektomie inklusive SachkostenGgf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)


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Abrechnungsregeln

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Keine Erhebung der Praxisgebühr aus sonstigen Gründen (DMP)80040

Praxisgebühr befreit. Versicherter unter 18 Jahre (Notfall)80091N

Praxisgebühr durch Patienten nach schriftlicher Zahlungsaufforderung noch nicht geleistet80044

Praxisgebühr befreit, da Quittung vorgelegt (Notfall)80033N

Praxisgebühr befreit, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist (§§ 62 oder 65a)

80032

Praxisgebühr befreit, da Überweisungsschein vorliegt80031

Praxisgebühr gezahlt (Notfall)80030N

Bezeichnung der VergütungspositionZiffer

• Für jeden Patienten werden Angaben zur Praxisgebührziffer benötigt:

• Es wird für die Abrechnung eines Patienten im Quartal jeweils die letzte übermittelte Praxisgebührziffer verwendet.

�Wird als letzte Praxisgebührziffer eine Notfallziffer übermittelt, wird der Arzt für diesen Patienten zum Notfallbehandler.

Abrechnungsregeln

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Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD-10 Code:

Im Quartal darf nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden !

• Identisches Behandlungsdatum�Ziffernhierarchie

• Letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt.

Zusatzpauschalen ohne entsprechendenICD-10 code:

• Ersetzung durch unvergütete Positionen.

Übermittlung der P1a, P1b, P1c, und P1d

Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer

Abrechnungsregeln

P1c4

P1a3

P1b2

P1d1

Ziffernhierarchie

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Zusatzpauschalen mit entsprechendem ICD-10 Code:

Übermittlung der P1a, P1b, P1c und P1d


Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD-10 Code:

K22.- G

��D37.7 VP1c

05.02.2011

P1a

��10.01.2011

K20.2 GP101.01.2011

AbrechnungDiagnoseZifferBehandlungsdatum

C24.0 G

T86.40 G

P1d

P1b

27.02.2011

D37.7 G P1c

05.02.2011

K22.3 GP1a

10.01.2011

K20.2 GP101.01.2011


Beispiel

�

�

�

�

�

Abrechnungsregeln

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Zusatzpauschalen mit entsprechendem ICD-10 Code:

C24.0 G

T86.40 G

P1d

P1b

27.02.2011

D37.7 G P1c

05.02.2011

K22.3 GP1a

10.01.2011

K20.2 GP101.01.2011


Übermittlung der P1a (I,II,III), P1b, P1c und P1d


Zusatzpauschalen ohne entsprechendem ICD-10 Code:

Beispiel

Nur die letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt und vergütet.

Gleiches Behandlungsdatum: Zusatzpauschale, welche höher in der Ziffernhierarchie steht wird berücksichtigt, Kein korrekter,

endstelliger und gesicherter ICD 10 Code.

Zusatzpauschalen ohne entsprechendem ICD-10 Code:

K22.- G

��D37.7 VP1c

05.02.2011

P1a

��10.01.2011

K20.2 GP101.01.2011


�

�

�

�

�

Abrechnungsregeln

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• Zusatzpauschale P1d und Zuschläge Onko1, Onko2 und Onko3 für Ärzte, die an der Onkologievereinbarung teilnehmen.

• Darf für einen Patienten nur von einem Arzt im Quartal abgerechnet werden, auch wenn mehrere Vertragsärzte in die Behandlung eingebunden sind (z.B. Vertretung, Weiterbehandlung, …)

��Welcher Arzt darf die Ziffern dann in einem solchen Fall abrechnen?

� Der Arzt, der diese Ziffer/n als erster abrechnet im Quartal.

� Ausnahme: Falls der Patient im entsprechenden Behandlungsquartal zeitlich vor dem Erstbehandler von einem Arzt außerhalb des §73c Vertrages behandelt wurde und dieser die Zuschläge bereits abgerechnet hat, kann es zu nachträglichen Streichung der Zuschläge beim §73c Arzt kommen.

Abrechnungsregeln

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• Onko1 und Onko2 ist nur unter Angabe des Medikaments abrechnungsfähig!

�� Prüfung, ob eine Medikamentenverordnung/PZN zur Abrechnungsziffer mit übermittelt wird (über die Software).

Abrechnungsregeln

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• Die Abrechnung einiger Leistungen ist an die Erfüllung bestimmter Qualifikationen gebunden: „Praxisstrukturmerkmale“: Durch Arzt oder in der BAG

FarbdopplersonographieQ3

Teilnahme an der OnkologievereinbarungP1d sowie Onko1-3, E7a-c

Arzt-/Praxisspezifische VoraussetzungVergütungsposition Gastro

Abrechnungsregeln

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Erzeugen von Abrechnungsziffern

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• Einige Abrechnungsziffern (die Qualitätszuschläge) werden von der Managementgesellschaft bei der Verarbeitung der Abrechnung erzeugt:

Qualitätszuschlag Farbdoppler auf P1Q3

Kollektiver Qualitätszuschlag Vorsorgekoloskopie HZV-Versicherte auf E3Q2

Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie RotQ1rot

Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie GrünQ1grün

Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie BlauQ1blau

Qualitätszuschläge

Erzeugung der Abrechnungsziffern

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Auszahlung

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4. Auszahlungsprozess

• Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 13,50 pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals im laufenden Abrechnungsquartal.

� Nachdem MEDI die Daten des letzten Abrechnungsquartals an die AOK überliefert, zählt die AOK die Anzahl der P1 und überweist die erste Abschlagszahlung für das laufende Quartal. Diese wird von MEDI an die Ärzte ausgezahlt.

� Die Schlusszahlung soll jeweils am Ende des auf das Abrechnungsquartal folgenden Quartals erfolgen. D.h.:Abrechnung 4. Quartal � spätestens am 05.01.Auszahlung � Ende März

• Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift.

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• Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende

• Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK nochmals einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet.

Abrechnungsbetrag

- Abschlagszahlungen

Differenzbetrag

Auszahlung eines positiven

Differenzbetrages

Vermerk des negativen

Differenzbetrages


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• Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q1 und Q3 aufgrund von Nachabrechnungen und- korrekturenwerden die Zuschläge mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt:

Beispiel:

Berechnung und Auszahlung Q1 und Q3 für Quartal 4/2010 in Quartal 3/2011

Quartal 4 2010 Quartal 1 2011 Quartal 2 2011 Quartal 3 2011


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8. Kodier-Tipps

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Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität

Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?

8. Kodier-Tipps

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Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie

Herzinsuffizienz - KardiovertragHepatitisChronisch entzündlichen Darmerkrankungen – Gastro-Vertrag

Depressionen – NPP-VertragDiabetes, Osteoporose usw. folgen..

Quelle WHO 2008

8. Kodier-Tipps

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• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf

Quelle AOK-Daten

• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und –bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?

• Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage

8. Kodier-Tipps

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8. Kodier-Tipps

Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?

1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden.

2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).

3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.

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Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit

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