Wirkungen & Nebenwirkungen aus der Sicht des Spitalapothekers€¦ · Enhancing Patient Safety Foundation; 1998: 56 – 60; Oertle M., Schweizerische Aerztezeitung 84, 41 (2003) 2136

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Wirkungen & Wirkungen & Nebenwirkungen aus der Nebenwirkungen aus der

Sicht des SpitalapothekersSicht des Spitalapothekers

Rheinfelder Tage 2007Rheinfelder Tage 2007

Dr. Dr. scsc. nat. Friedrich M. nat. Friedrich MööllllChefapotheker Kantonsspitalapotheke WinterthurChefapotheker Kantonsspitalapotheke Winterthur

[email protected]@kaw.zh.ch

Rheinfelder Tage 2007: Wirkungen & Nebenwirkungen von Medis (Möll) 2

Anzahl zugelassener Anzahl zugelassener MedisMedis in CHin CH

ca. 60% der Mediswerden verordent (Liste A, B)

ca. 40% kennt man nicht – resp. sind frei-verkäuflich… (Liste C, D, E)

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Diagnosen & HDiagnosen & Hääufigkeit in CH 2006ufigkeit in CH 2006

Anästhetika

Analgetika

Antiepileptika

Antparkinson

Psychopletika

Psychoanalept.

Andere


((Poly)medikationPoly)medikation mit Folgenmit Folgen

Erwünschte(n) Arzneimittelwirkung(en)

Unerwünschte(n) Arzneimittelereigniss(en)

(UAE‘s, ADE‘s)

Unerwünschte(n) Arzneimittelwirkung(en)

(UAW‘s, ADR‘s)

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„„Zu erwartendeZu erwartende““ UAEUAE‘‘ss: Beispiele: Beispiele


UAWUAW‘‘ss bei den Psychopharmaka ?bei den Psychopharmaka ?

Von Mach A.M. et al.; Unerwünschte Arzneimittelwirkungen 1995 – 2004; Deutsche Ärzteblatt 11, 103 (2006) A694 – A700

• 1995 – 2004: Erfassung von 218‘000 Anfragen zu UAW‘s

• Auslese via Toxzentrum2690 = solche, wo

primär kein kausaler Grund vorhanden

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Medikationsfehler & Medikationsfehler & UAWUAW‘‘ss

VERMEIDBARE KOMPLIKATIONEN

Fehler, Irrtum« Medication Error »;Teil davon = Interaktionen

POTENTIELLE KOMPLIKATIONENKann zu Fastfehler führen CIRS

Adaptiert aus: Egger SS et al; Unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln, in: Grundlagen der Arzneimitteltheorie, 16. Auflage, 2005; Documed AG Basel

UnerwünschteArzneimittelwirkungen(UAW’s) « Adverse Drug Reactions »

UnerwünschteArzneimittelereignisse(UAE’s) « Adverse Drug Events »Medikationsfehler

« Medication Errors »Teil davon = Interaktionen


Folgen der MedikationsfehlerFolgen der Medikationsfehler

Classen DC.; Adverse drug events and medication errors : the scientific perspective. In : Proceedings of Enhancing Patient Safety Foundation; 1998: 56 – 60;

Oertle M., Schweizerische Aerztezeitung 84, 41 (2003) 2136 – 2138; Leape LL et al.; N Engl J Med 24, 6 (1991) 377 - 384

Bei 5-10% aller „Schritte“ gibt es Medikationsfehler

Ca. 3% der Medikationsfehler führen zu UAE‘s (ADE‘s)

Ca. 50% von UAW‘s sind vermeidbar !

6-10% der UAW‘s sind Interaktionsbedingt

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UAWUAW‘‘ss ausserhalb des ausserhalb des SpitalesSpitales

Grandt, D. et al., Arzneitherapie(un)sicherheit: Notwendige Schritte zur Verbesserung der Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie; Deutsches Ärzteblatt 102, 8 (2005) A-509 / B-432 / C-399 Medizin


Risikofaktoren fRisikofaktoren füür r UAWUAW‘‘ss• Polypharmazie ( Compliance……)• Ausscheidungsstörungen (Nieren-, Leberinsuffizienz)• Alter (Polypharmazie: > 65J = 6 Medis, Verteilungsvolumen, Niere)• Weibliches Geschlecht (andere Kinetik, Metabolismus)• Allergien (Atopiker)• Genetische Polymorphismen (zB CYP 2D6)• Lifestyle-Faktoren (Ernährung, Rauchen, Alkohol u.a.)• Arzneimittel-assoziierte Faktoren (zB Dauer einer Therapie)

mehr UAW‘sVerschreibungskaskaden mehr UAW‘s

Egger SS et al; Unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln, in: Grundlagen der Arzneimitteltheorie, 16. Auflage, 2005; Documed AG Basel

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Anzahl Anzahl MedisMedis & Wechselwirkungen& Wechselwirkungen

Hiemke C., et al.; Wechselwirkungen bei der Psychopharmaka-therapie; Arzneimitteltherapie 21, 11 (2003) 331 -335


Anzahl Anzahl MedisMedis & & UAWUAW‘‘ss

Aus: Eckermann G., Psychiatrische Interaktionstabellen; 2. Auflage 2006, Schattauer AG

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AMSPAMSP--ProjektProjekt

Aus: Rüther E., Deutsches Ärzteblatt 96, 4 (1999) A182 – A183

AMSP (früher AMÜP) = nationales Projekt (D, A, CH) um die Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie genauer zu erfassen. Dies bei ca. 20‘000 Pat. / Jahr.

Beurteilung von:• Schweren UAW‘s Tabelle• Nicht erfasst werden:

Unwirksamkeit & Intoxikationen

Ziele:• Verbesserung der Datenqualität• UAW-Inzidenz Detektion von

Signalen, was in Studien nicht erfasst wird

• Zeigt auch Verschreibungspraxis


Verschreibungskaskaden: Verschreibungskaskaden: BsplBspl..• Psychopharmaka, Metoclopramid extrapyramidale Symptome

(EPS) Antiparkinson-Medikamente• NSAID Blutdruckanstieg Antihypertensivum• Anticholinergikum Abnahme Motilität Laxantivum• Acetylcholinesterase-Hemmer Harninkontinenz

Anticholinergika• Spez. atypische Neuroleptika Gewichtszunahme

Appetitzügler Blutdruckanstieg Antihypertensivum• Thiaziddiuretika Hyperurikämie Gichtbehandlung• Kaliumsparende Medikamente Hyperkaliämie Diuretika….• Sedativa (Benzodiazepine) Verwirrtheit Neuroleptica• Spez. Betablocker Depression SSRI

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Das Das „„BRINGENBRINGEN““ von von UAWUAW‘‘ss

Egger SS et al; Vorgehen bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen; Schweiz Med Forum 5 (2005) 292 - 296


Das Das „„HOLENHOLEN““ von von UAWUAW‘‘ss ??www.swissmedic.ch

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Das Das „„HOLENHOLEN““ von von UAWUAW‘‘ss ??www.akdae.de


Das Das „„HOLENHOLEN““ von von UAWUAW‘‘ss ??www.akdae.de

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Die Auswahl ist gross & schwierigDie Auswahl ist gross & schwierig……


……..eine sinnvolle Strategie:..eine sinnvolle Strategie:

„Less is more“

für alleBeteiligten

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Warum eine restriktives Sortiment ?Warum eine restriktives Sortiment ?• Aerztschafte muss die Wirkstoffe & Eigenschaften kennen, die sie verordent• Je weniger Wirkstoffe basierend auf evidenzbasierter Auswahl „rationalere

Therapie“, klarere Therapie mit klarerem „Outcome“• Je weniger Wirkstoffe umso weniger Medikationsfehler• Je weniger Wirkstoffe umso weniger UAW‘s• Einfacheres Verordnen, insbesondere wenn „Teaching“• Viele Verordner im Spital oder Klinik Überangebot definiertes Sortiment wichtig

gilt für alle im Spital / Klinik keine (weniger Extrabestellungen = Kostenfaktor)• Kleineres Sortiment, definiertes Sortiment bessere Preisverhandlungen erst

möglich (über Menge läuft der Rabatt)

• Definiertes, restriktives Sortiment Kosteneinsparungen• Logistische Gründe (Spitalapotheke Verteilzentren Stationsapotheken…)• Verantwortlich fürs Sortiment = Arzneimittelkommission (AMKO)


AMKO am Beispiel PVWZUAMKO am Beispiel PVWZU• PVWZU = Psychiatrieverbund Winterthur & Zürcher Unterland

• ipw = integrierte Psychiatrie Winterthur)• PZH = Psychiatriezentrum Hard• PZR = Psychiatriezentrum Rheinau

• Interdisziplinäre Arzneimittelkommission seit 2005 im Auftrag der Geschäftsleitungen (GL) aller Kliniken als ständiges Organ der GL gegründet; Mitglieder:

• Dr. S. Haas, LA ipw• Dr. C. Kandler, OA ipw• Dr. M. Amstutz, OA Hard• Dr. C. Aichmüller, OA Hard• Frau Dr. R. Jackstadt, LA Rheinau (Vorsitz)• Dr. O. Horber, CA Rheinau• Dr. F. Möll, Chefapotheker Kantonsspitalapotheke Winterthur (Protokoll)

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Aufgaben der AMKO PVWZUAufgaben der AMKO PVWZU• Regelmässige Anpassung des Arzneimittelsortimentes• Die Anpassung basiert auf der Evaluation und Selektion von Arzneimittel nach

den Kriterien einer optimalen, restriktiven (im Sinne einer Rationalisierung) und verbindlichen Versorgung

• Für die Beurteilung von Arzneimittel werden in erster Linie folgende Kriterien berücksichtigt:

• Klinischer Nutzen (Therapieoptimierung)• Pharmakologisches und pharmazeutisches Arzneimittelprofil (Pharmakokinetik und -dynamik)• Arzneimittelsicherheit, -Risiko und Anwendungssicherheit• Oekonomie und Oekologie; Dokumentation

• Neuaufnahmen oder Aenderungen im Arzneimittelsortiment können jederzeit von Chef-, Leitenden- oder Oberärzten, bei letzteren beiden mit Visum vom Chefarzt, schriftlich mit dem Antragsformular an die AMKO beantragt werden

• Nicht aufgeführte Arzneimittel der Medikamentenliste, können nur mit einem speziellen Rezept, unterschrieben von einem Oberarzt, leitenden Arzt oder Chefarzt angefordert werden.


AMKO am Beispiel PVWZUAMKO am Beispiel PVWZU

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HaupttHaupttäätigkeiten der AMKO PVWZUtigkeiten der AMKO PVWZU• Evaluation + Selektion der Arzneimittel nach objektivierbaren Kriterien - v.a.

Psychopharmaka (SOJA-Analyse bei Mee-Too‘s) Medikamentenliste• Protokoll der Sitzungen (4 x jährlich)• Therapierichtlinien Medikamenten-Newsletter


AMKO und SOJAAMKO und SOJA--AnalyseAnalyse

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SOJASOJA--AnalyseAnalyse von von atypatyp. . NeuroleptikaNeuroleptikawww.sojaonline.nl


SOJASOJA--AnalyseAnalyse von von atypatyp. . NeuroleptikaNeuroleptikaPrinzip / Voraussetzungen:• Wirkstoffe vergleichbar (Mee-Too‘s) oder Indikationen vergleichbar• Kriterien und „Score(s)“ festlegen: alle AMKO-Mitglieder müssen sich einig sein• Gewichtung möglich – nicht zwingend

Antipsychotic agents in the treatment of schizophrenia: Drug selection by means of the SOJA method. Robert Janknegt, hospital pharmacist, Netherlands: www.sojaonline.nl

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AnalyseAnalyse von von EscitalopramEscitalopram vsvs CitalopramCitalopramPrinzip / Voraussetzungen:• Wirkstoffe müssen nicht vergleichbar sein – aber Vergleichstudien müssen vorhanden sein• Studien sollten (wenn möglich) firmenunabhängig sein…………


AnalyseAnalyse von von DuloxetinDuloxetin……..erst die letzten beiden Literaturen (14 & 15) zeigen in Metaanalysen unabhängigVergleiche…..

….. und die sehen ganz anders aus als die firmen-gesponserten….

- tiefere BV- 25 Metaboliten- Interaktionen- hepatotoxisch

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Kosten / Einsparungen mKosten / Einsparungen mööglich ?glich ?


TageskostenTageskosten von von atypatyp. . NeurolepticaNeuroleptica

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Hat Hat auchauch EinsparungenEinsparungen zurzur FolgeFolge……....

- Liebermann JA. Et al.; Clinical Antipsychotics Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) - Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients withChronic Schizophrenia; N. Eng. J. Med. 12, 353 (2005) 1209-1223- Obige Kopie aus: Der Arzneimittelbrief, 39 (2005) 85 - 86

……..Fazit: die vielfach geäusserte Empfehlung, primär nur noch atypische Neurolpetika anzuwenden, wird durch diese Studie in Frage gestellt.......


VerbrauchskontrollenVerbrauchskontrollen + + KennzahlenKennzahlen

Interpretation !

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EffektEffekt derder AMKO & AMKO & MedilisteMediliste auf auf KostenKosten ??Medikamentenumsätze PVWZU 2004 - 2006

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

2004 2005 2006

Jahr

Mio

Fr.

- 8%

Installation der AMKO

Herausgabe der Mediliste


Sicherheit: was nun tun ?Sicherheit: was nun tun ?

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MedikationsprozessMedikationsprozess istist TeilTeil derder SicherheitSicherheit

Nach ALLEN Medikamenten fragen: Medi-Karte & Schatulle mitbringen

Identifizieren aller Arzneimittel Stimmen die Indikationen ? Interaktionscheck: zb www.psiac.de

Alter ? Ko Morbiditäten? Nierentätigkeit?

Kann auf Medikamente verzichtet werden ? Nur Medikamente der Liste

Können nebenwirkungsärmere Medikamente verordnet werden ? Gefahr der Verschreibungskaskade

Motto: 1 Krankheit 1 Medikament


MedicationMedication AppropriatenessAppropriateness IndexIndex

Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, et al. A randomized, controlledtrial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients withpolypharmacy. Am J Med. 1996 Apr;100(4):428-37.

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Was Was bietetbietet SpitalapothekeSpitalapotheke zurzur SicherheitSicherheit ??Typische Anfrage an die Spitalapotheke:• Patient mit Morbus Waldenströhm, männlich 48 J• Arzt möchte Olanzapin einsetzen – ist jedoch nicht sicher in Bezug auf diese Krankheit……


ZusammenfassungZusammenfassung• Anzahl Medikamente = wichtigster Faktor für UAW‘s• Weniger Medikamente richtig eingesetzt ist effizienter und v.a. sicherer

als mehr Medikamente (auch mit UAW‘s, welche via Kaskaden behandelt werden müssen) Less is more

• Dies bedingt ein evaluiertes, restriktives Sortiment wird durch eine interdisziplinäre Arzneimittelkommission (AMKO) festgelegt

• Verschiedene Methoden zur Evaluation & Selektion Beispiel = SOJA-Analyse als Tool v.a. für Mee-Too‘s

• Am Beispiel des Psychiatrieverbundes Winterthur & Zürcher Unterland wurden Arbeitsbeispiele erwähnt

• Patient, Arzt & Medikamente sind im Medikationsprozess eingebunden Bedingt mehr Fragestellungen & Zeit auch Ressourcenfrage

(aber lohnend). Spitalapotheke kann Partner sein & helfen

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Wirkungen & Nebenwirkungen aus der Sicht des Spitalapothekers€¦ · Enhancing Patient Safety Foundation; 1998: 56 – 60; Oertle M., Schweizerische Aerztezeitung 84, 41 (2003) 2136