Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Wissen schafft Sicherheit „Curriculum Patientensicherheit“ am Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) und am Asklepios Campus Hamburg (ACH)
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - 11. APS Jahrestagung Berlin, 14.-15.04.16
Unternehmensstruktur Asklepios
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Lübben
AhrensburgReinfeld
Parchim
Bad Oldesloe
HamburgPasewalk
Schwedt
Hannover*
Seesen
Bad Schwartau
Birkenwerder
Uchtspringe* BrandenburgTeupitz
Bernburg*Goslar
Bad HarzburgClausthal-Zellerfeld
GöttingenTiefenbrunn
WeißenfelsOschatz*
RadebergHohwald
Sebnitz
Höxter
Melsungen
Bad WildungenStadtroda
Lindenlohe
Wiesen
Nabburg Oberviechtach
BurglengenfeldBad Abbach
SchauflingAidenbach
Bad Griesbach
München-GautingBad Tölz
St. Augustin
Falkenstein
LichBad Salzhausen
SeligenstadtWiesbaden
LangenBad Sobernheim
Alsbach-Hähnlein Bad König
GermersheimKandel
Triberg
Lindau
Bad SalzungenHomberg
Stendal
WittenbergDessau
Gardelegen
Salzwedel
Pretzsch*
Thüringen
Seevetal
Schwalmstadt
Magdeburg*
Crivitz
Waren/Röbel
Usedom
Plau am See
SoltauBad Bodenteich
Lingen
Bad Münder
BurgCoswig
Bad Düben
Horn-Bad Meinberg
Essen
Tabarz
Bayreuth
Reichshof-Eckenhagen
Bonn
Bad OrbOffenbach
St. Wendel
Blieskastel
Lahr
Bad Bellingen
Durbach
Bad Rappenau
Gernsbach
OffenburgBad Peterstal-Griesbach
KönigsfeldDonaueschingen
Achern
Wolfsburg
Bad Elster
Leipzig
Sylt
Hamburg
Nord
Barmbek
St.Georg
Eimsbüttel-CardioCliniC
WandsbekWestklinikum
Altona
HarburgFachklinikHelmsweg
Alstertor
Bergedorf
GeesthachtWinterhude
• Akutkrankenhäuser aller Versorgungsstufen• Rehakliniken• Pflegeeinrichtungen• Medizinische Versorgungszentren• Ärztehäuser• ergänzende externe Dienstleister
• Mehrheitsübernahme MediClin AG
15.04.16
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Mitarbeiter müssen die Standards zur Patientensicherheit kennen
Haben Sie auch kontrolliert,
ob da auch wirklich mein Name draufsteht?
???
Beispiel: „Sichere Patientenidentifikation“
Wissen schafft Sicherheit
15.04.16
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Grundsätze
Maßnahmen
• Die Sicherheit unserer Patienten hat für uns oberste Priorität
• Wissen schafft Sicherheit• Wir bietet unseren Mitarbeitern attraktive
Qualifizierungsmaßnahmen
Mitarbeiter werden über alle Sicherheitsstandards, -konzepte und Präventionsmaßnahmen informiert:• Patientensicherheit als Thema in Aus-, Fort- und
Weiterbildung (Asklepios Medical School, BZG)• Simulationstraining (IfN)• Patientensicherheit als Pflichtschulung• Bestandteil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Wissen schafft
Sicherheit
15.04.16
Weiterbildung Stationsleitung
Weiterbildung Anästhesie- und
OP-Pflege
Erstausbildung Gesundheits- und
Krankenpflege
Curriculum Patientensicherheit in Aus- und Weiterbildung (Arzt und Pflege)
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Deutschsprachiger Medizinstudiengang
der Semmelweis Universität Budapest
Asklepios Campus Hamburg
Medical School
Bildungszentrum für Gesundheitsberufe
BZG
Bundesweit größtes Ausbildungszentrumim Gesundheitswesen
1.400 Auszubildende
Start: Januar 2014
in allen Kursen ca. 14 pro Jahr
Start: Herbstsemester 2011/12seitdem 1x in jedem Semester
In jedem Kurs,2x pro Jahr
(Kurzfassung)
15.04.16
Umfang je Kurs :• 10 – U-Std.• 3 Termine
Umsetzung BZG: 2015: 14 Kurse 2016: 10 Kurse
Entwicklung des Curriculums
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16
Behörde für Soziales undGesundheit (BSG) Hamburg
Asklepios Programm
Patientensicherheit
Maßnahmen, Instrumente, Methoden
Strategie / Grundlagen / Struktur Klinisches Risikomanagement
Umgang mit Fehlern
Curriculum Patientensicherheit Übersicht
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Patienten-Information Patienten-beteiligung
Haftungs-recht
Kommunikation nach einem Zwischenfall
CIRSKonzern-
standards
Sicherheits-Checkliste
OP
Systemische Fallanalyse
Aus Fehlern lernen
Fehler-TheorieFehler-Entstehung
WAS ist passiert? Statt: WER ist Schuld?
Prävention
Vermeidung v. Verwechslungen
Erfahrungs-austausch
Übungen
15.04.16
Curriculum PatientensicherheitSchulungskonzept
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16
Evaluation des „Curriculum Patientensicherheit“ (BZG Erstausbildung Gesundheits- und Krankenpflege)
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Kann der Unterricht bei den Auszubildenden eine Veränderung der Haltung im Umgang mit Fehlern bewirken?
Frage-stellung:
Methode:Standardisierter Fragebogen mit 8 Fragen Durchführung 2x:
• Vor Start des Unterrichts• Am Ende des Unterrichts
Zusätzlich: Freitextfrage in der 2.Befragung
Was ist die wichtigste Information (oder neue Erkenntnis ), die Sie aus dem Unterricht
mitnehmen?
15.04.16
Evaluation des „Curriculum Patientensicherheit“ (BZG Erstausbildung Gesundheits- und Krankenpflege)
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
1. „Gut ausgebildete und sorgfältig arbeitende Kollegen machen keine Fehler.“2. „Ich schäme mich für Fehler, die ich mache.“3. „Wenn ich einen Fehler mache, fürchte ich dafür bestraft zu werden.“4. „Wenn ich einen Fehler mache, denke ich, dass das in erster Linie meine
eigene Schuld ist.“5. „Unerfahrene Mitarbeiter/innen sollten die Entscheidungen erfahrenerer
Kolleg/Innen oder der Vorgesetzten nicht in Frage stellen.“6. „Fehler müssen bestraft werden.“7. „In einem wirklich guten Krankenhaus passieren keine gravierenden Fehler.“8. „Gegenüber Patienten sollte man auf gar keinen Fall über Fehler sprechen.“
Je größer die Zustimmung zu diesen Aussagen ausfällt, umso mehr entspricht dies einem traditionellen Umgang mit Fehlern, in dem Fehler mit Versagen und Sanktionen verknüpft werden
15.04.16
0%
20%
40%
60%
80%
100%
78%
43% 51%41%
91% 84% 84% 84%
22%
57% 49%59%
9% 16% 16% 16%
Ergebnisse (4 Kurse N= 90 Teilnehmer )
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Vorher
Haltung /Einstellung
15.04.16
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Gut ausgebildeteKollegen machen
keine Fehler
Ich schäme michfür Fehler, die
ich mache
Wenn ich einenFehler mache,
fürchte ich dafürbestraft zu
werden
Wenn ich einenFehler mache,
denke ich, dassdas meineSchuld ist
Unerfahrene MAsollten
Entscheidungenerfahrener MA
oder vonVorgesetztennicht in Frage
stellen
Fehler müssenbestraft werden
In einemwirklich gutenKH passieren
keinegravierenden
Fehler
GegenüberPatienten sollteman nicht überFehler sprechen
76%
34%57%
25%
74% 76% 73%59%
24%
66%43%
75%
26% 24% 27%41%
Zustimmung
Ablehnung Nachher
Eigene Erfahrungen / Erlebte Kultur
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit
Ergebnisse (4 Kurse N= 90 Teilnehmer )Beispiele Freitextantworten:
Was ist die wichtigste Information (oder neue Erkenntnis ), die Sie aus dem Unterricht mitnehmen?
15.04.16
Die „menschlichen Faktoren“ spielen eine wesentliche Rolle bei der Entsehung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen
Ein positiver und offener Umgang mit Fehlern ist Grundlage für die Entwicklung einer Sicherheitskultur
Patientensicherheit benötigt neben Methoden, Instrumenten und Strukturen vor allem Mitarbeiter, die über das erforderliche Wissen verfügen
Ein „Unterrichtsfach Patientensicherheit“ ist daher unverzichtbar und gehört in alle Lehr- und Studienpläne der Gesundheitsberufe!
Fazit „Wissen schafft Sicherheit“
Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Reiner [email protected]