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Wissen schafft Sicherheit Curriculum Patientensicherheit“ am Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) und am Asklepios Campus Hamburg (ACH) Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - 11. APS Jahrestagung Berlin, 14.-15.04.16

Wissen schafft Sicherheit · 2021. 3. 4. · Wissen schafft Sicherheit „ Curriculum Patientensicherheit“ am Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) und am Asklepios Campus

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Wissen schafft Sicherheit „Curriculum Patientensicherheit“ am Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) und am Asklepios Campus Hamburg (ACH)

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - 11. APS Jahrestagung Berlin, 14.-15.04.16

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Unternehmensstruktur Asklepios

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Lübben

AhrensburgReinfeld

Parchim

Bad Oldesloe

HamburgPasewalk

Schwedt

Hannover*

Seesen

Bad Schwartau

Birkenwerder

Uchtspringe* BrandenburgTeupitz

Bernburg*Goslar

Bad HarzburgClausthal-Zellerfeld

GöttingenTiefenbrunn

WeißenfelsOschatz*

RadebergHohwald

Sebnitz

Höxter

Melsungen

Bad WildungenStadtroda

Lindenlohe

Wiesen

Nabburg Oberviechtach

BurglengenfeldBad Abbach

SchauflingAidenbach

Bad Griesbach

München-GautingBad Tölz

St. Augustin

Falkenstein

LichBad Salzhausen

SeligenstadtWiesbaden

LangenBad Sobernheim

Alsbach-Hähnlein Bad König

GermersheimKandel

Triberg

Lindau

Bad SalzungenHomberg

Stendal

WittenbergDessau

Gardelegen

Salzwedel

Pretzsch*

Thüringen

Seevetal

Schwalmstadt

Magdeburg*

Crivitz

Waren/Röbel

Usedom

Plau am See

SoltauBad Bodenteich

Lingen

Bad Münder

BurgCoswig

Bad Düben

Horn-Bad Meinberg

Essen

Tabarz

Bayreuth

Reichshof-Eckenhagen

Bonn

Bad OrbOffenbach

St. Wendel

Blieskastel

Lahr

Bad Bellingen

Durbach

Bad Rappenau

Gernsbach

OffenburgBad Peterstal-Griesbach

KönigsfeldDonaueschingen

Achern

Wolfsburg

Bad Elster

Leipzig

Sylt

Hamburg

Nord

Barmbek

St.Georg

Eimsbüttel-CardioCliniC

WandsbekWestklinikum

Altona

HarburgFachklinikHelmsweg

Alstertor

Bergedorf

GeesthachtWinterhude

• Akutkrankenhäuser aller Versorgungsstufen• Rehakliniken• Pflegeeinrichtungen• Medizinische Versorgungszentren• Ärztehäuser• ergänzende externe Dienstleister

• Mehrheitsübernahme MediClin AG

15.04.16

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Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16

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Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Mitarbeiter müssen die Standards zur Patientensicherheit kennen

Haben Sie auch kontrolliert,

ob da auch wirklich mein Name draufsteht?

???

Beispiel: „Sichere Patientenidentifikation“

Wissen schafft Sicherheit

15.04.16

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Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Grundsätze

Maßnahmen

• Die Sicherheit unserer Patienten hat für uns oberste Priorität

• Wissen schafft Sicherheit• Wir bietet unseren Mitarbeitern attraktive

Qualifizierungsmaßnahmen

Mitarbeiter werden über alle Sicherheitsstandards, -konzepte und Präventionsmaßnahmen informiert:• Patientensicherheit als Thema in Aus-, Fort- und

Weiterbildung (Asklepios Medical School, BZG)• Simulationstraining (IfN)• Patientensicherheit als Pflichtschulung• Bestandteil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter

Wissen schafft

Sicherheit

15.04.16

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Weiterbildung Stationsleitung

Weiterbildung Anästhesie- und

OP-Pflege

Erstausbildung Gesundheits- und

Krankenpflege

Curriculum Patientensicherheit in Aus- und Weiterbildung (Arzt und Pflege)

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Deutschsprachiger Medizinstudiengang

der Semmelweis Universität Budapest

Asklepios Campus Hamburg

Medical School

Bildungszentrum für Gesundheitsberufe

BZG

Bundesweit größtes Ausbildungszentrumim Gesundheitswesen

1.400 Auszubildende

Start: Januar 2014

in allen Kursen ca. 14 pro Jahr

Start: Herbstsemester 2011/12seitdem 1x in jedem Semester

In jedem Kurs,2x pro Jahr

(Kurzfassung)

15.04.16

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Umfang je Kurs :• 10 – U-Std.• 3 Termine

Umsetzung BZG: 2015: 14 Kurse 2016: 10 Kurse

Entwicklung des Curriculums

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16

Behörde für Soziales undGesundheit (BSG) Hamburg

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Asklepios Programm

Patientensicherheit

Maßnahmen, Instrumente, Methoden

Strategie / Grundlagen / Struktur Klinisches Risikomanagement

Umgang mit Fehlern

Curriculum Patientensicherheit Übersicht

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Patienten-Information Patienten-beteiligung

Haftungs-recht

Kommunikation nach einem Zwischenfall

CIRSKonzern-

standards

Sicherheits-Checkliste

OP

Systemische Fallanalyse

Aus Fehlern lernen

Fehler-TheorieFehler-Entstehung

WAS ist passiert? Statt: WER ist Schuld?

Prävention

Vermeidung v. Verwechslungen

Erfahrungs-austausch

Übungen

15.04.16

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Curriculum PatientensicherheitSchulungskonzept

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16

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Evaluation des „Curriculum Patientensicherheit“ (BZG Erstausbildung Gesundheits- und Krankenpflege)

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Kann der Unterricht bei den Auszubildenden eine Veränderung der Haltung im Umgang mit Fehlern bewirken?

Frage-stellung:

Methode:Standardisierter Fragebogen mit 8 Fragen Durchführung 2x:

• Vor Start des Unterrichts• Am Ende des Unterrichts

Zusätzlich: Freitextfrage in der 2.Befragung

Was ist die wichtigste Information (oder neue Erkenntnis ), die Sie aus dem Unterricht

mitnehmen?

15.04.16

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Evaluation des „Curriculum Patientensicherheit“ (BZG Erstausbildung Gesundheits- und Krankenpflege)

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

1. „Gut ausgebildete und sorgfältig arbeitende Kollegen machen keine Fehler.“2. „Ich schäme mich für Fehler, die ich mache.“3. „Wenn ich einen Fehler mache, fürchte ich dafür bestraft zu werden.“4. „Wenn ich einen Fehler mache, denke ich, dass das in erster Linie meine

eigene Schuld ist.“5. „Unerfahrene Mitarbeiter/innen sollten die Entscheidungen erfahrenerer

Kolleg/Innen oder der Vorgesetzten nicht in Frage stellen.“6. „Fehler müssen bestraft werden.“7. „In einem wirklich guten Krankenhaus passieren keine gravierenden Fehler.“8. „Gegenüber Patienten sollte man auf gar keinen Fall über Fehler sprechen.“

Je größer die Zustimmung zu diesen Aussagen ausfällt, umso mehr entspricht dies einem traditionellen Umgang mit Fehlern, in dem Fehler mit Versagen und Sanktionen verknüpft werden

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0%

20%

40%

60%

80%

100%

78%

43% 51%41%

91% 84% 84% 84%

22%

57% 49%59%

9% 16% 16% 16%

Ergebnisse (4 Kurse N= 90 Teilnehmer )

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Vorher

Haltung /Einstellung

15.04.16

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Gut ausgebildeteKollegen machen

keine Fehler

Ich schäme michfür Fehler, die

ich mache

Wenn ich einenFehler mache,

fürchte ich dafürbestraft zu

werden

Wenn ich einenFehler mache,

denke ich, dassdas meineSchuld ist

Unerfahrene MAsollten

Entscheidungenerfahrener MA

oder vonVorgesetztennicht in Frage

stellen

Fehler müssenbestraft werden

In einemwirklich gutenKH passieren

keinegravierenden

Fehler

GegenüberPatienten sollteman nicht überFehler sprechen

76%

34%57%

25%

74% 76% 73%59%

24%

66%43%

75%

26% 24% 27%41%

Zustimmung

Ablehnung Nachher

Eigene Erfahrungen / Erlebte Kultur

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Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit

Ergebnisse (4 Kurse N= 90 Teilnehmer )Beispiele Freitextantworten:

Was ist die wichtigste Information (oder neue Erkenntnis ), die Sie aus dem Unterricht mitnehmen?

15.04.16

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Die „menschlichen Faktoren“ spielen eine wesentliche Rolle bei der Entsehung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen

Ein positiver und offener Umgang mit Fehlern ist Grundlage für die Entwicklung einer Sicherheitskultur

Patientensicherheit benötigt neben Methoden, Instrumenten und Strukturen vor allem Mitarbeiter, die über das erforderliche Wissen verfügen

Ein „Unterrichtsfach Patientensicherheit“ ist daher unverzichtbar und gehört in alle Lehr- und Studienpläne der Gesundheitsberufe!

Fazit „Wissen schafft Sicherheit“

Reiner Heuzeroth, Konzernbereich Qualität - Wissen schafft Sicherheit - Curriculum Patientensicherheit 15.04.16

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Reiner [email protected]