WUNDFIBEL

Das moderne Wundmanagement

Arbeitskreis der WundambulanzenHerausgeber: Dr. med. J. Dissemond

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VORWORT

Die Therapie von Wunden und insbesondere von chronischen Wunden stellt sowohl

in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung von Patienten oft ein

Problem dar. Einerseits entspricht das Wissen der Patienten und des medizinischen

Personals und die daraus resultierende Erfahrung im Umgang mit Wunden oft nicht

dem aktuellen Stand der Wissenschaft, andererseits führen kurzsichtige

wirtschaftliche Überlegungen zu einem eingeschränkten Einsatz suffizienter

Wundheilungsstrategien. Eine insuffiziente Wundbehandlung führt jedoch zu

längeren Therapieintervallen und kann somit zur weiteren Kostenexpansion

beitragen. Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden

Patienten wird auf mindestens 2,4 Millionen Menschen geschätzt. So werden

beispielsweise mindestens 0,6 Milliarden Euro jährlich für ambulante Leistungen in

der Therapie des Ulcus cruris im Rahmen der Versorgung durch die Gesetzliche

Krankenversicherung (GKV) ausgegeben. Einschließlich der Ausgaben für den

stationären Bereich kostet die Versorgung des Ulcus cruris die GKV mindestens eine

Milliarden Euro jährlich. Entsprechend der steigenden Lebenserwartung der

Bevölkerung werden diese Zahlen in den kommenden weiter zunehmen, wenn nicht

prophylaktische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen optimiert werden.

Die vorliegende Wundfibel soll die grundsätzlichen interdisziplinär relevanten

Prinzipien im praktischen Umgang mit akuten und chronischen Wunden im Rahmen

eines modernen Wundmanagements darstellen. Das Ziel der hier beschriebenen an

den Phasen der Wundheilung orientierten Anleitung für eine feuchten

Wundbehandlung ist es, unter Kosten-optimierten Aspekten eine möglichst rasche,

einfach durchzuführende und für den Patienten weitestgehend schmerzfreie

Therapie zu ermöglichen.

Das Konzept einer Wundfibel soll neben einem kurzen Überblick über

Pathomechanismen von Wundheilung und Wundheilungsstörungen in erster Linie

der praktischen Anleitung im täglichen Umgang mit Wunden dienen und keinesfalls

den Anspruch erheben ein Lehrbuch zu ersetzten. Bei der Planung dieser Wundfibel

habe ich mich bei den meisten Kapiteln an der Wundfibel des Arbeitskreises des

Universitätsklinikums Essen orientiert, die mir zu diesem Zweck zur Verfügung

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gestellt worden ist. Ich möchte daher an dieser Stelle allen meinen Mitstreitern in

diesem Arbeitskreis für die Überlassung des grundsätzlichen kreativen Gerüstes für

die Erstellung auch dieser Wundfibel danken.

Nach Erstellung eines ersten Konzeptes wurde die nun vorliegende Form der

Wundfibel durch zahlreiche kompetente Anregungen von Mitarbeitern mehrerer

Wundambulanz ergänzt. Diese Wundfibel wird ebenso wie die Wundtherapie immer

wieder auf einen neuen Wissensstand gebracht werden müssen. Ich wäre den

Lesern auch weiterhin für konstruktive Rückmeldungen bezüglich Ergänzungen,

Aktualisierungen oder zur Beseitigung von formalen Fehlern dankbar.

Essen, den 01.07.2003

Dr. med. Joachim Dissemond, OberarztKlinik für Dermatologie, Venerologie und AllergologieUniversitätsklinikum EssenHufelandstr. 5545122 EssenTel.: 0201/7233894e-mail: joachimdissemond@hotmail.com

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INHALT

1. Genese chronischer Wunden 61.1. Wundheilungsstörungen 61.2. Ernährung 61.3. Dekubitus 71.4. Das diabetische Fußsyndrom 81.5. Das Ulcus cruris 9

2. Die optimierte Wundbehandlung 102.1. Therapieziel 102.2. Kausale Überlegungen 102.3. Wundreinigung 102.4. Exsudative Phase - Inflammation 112.5. Proliferative Phase - Granulation 112.6. Reparative Phase - Epithelisierung 12

3. Der Verbandswechsel 133.1. Vorbereitung 133.2. Der schmerzhafte Verbandswechsel 143.3. Kompressionsverbände 153.4. Hautpflege 16

4. Bei der Wundbehandlung sind zu meiden 174.1. Lokale Anwendung von Antibiotika/Farbstoffe 174.2. Desinfektion 174.3. Trockene und unphysiologische Wundbehandlung 18

5. Wundauflagen und Verbandsmittel 195.1. Voraussetzung für eine ideale Wundauflage 195.2. Alginate 195.3. Aktivkohleverbände 205.4. Naßtherapeutika 215.5. Hydrogele 215.6. Hydrocolloide 225.7. Hydropolymer-Verbände 235.8. Offenporige Schaumstoffkompressen 245.9. Geschlossenporige Schaumstoffkompressen 245.10. Imprägnierte Gazen 255.11. Kompressen 255.12. Semipermeable Wundfolien 265.13. Hyaluronsäure 275.14. Antiseptika 275.15. Proteolytische Enzyme 295.16. Osmotisches Debridement 30

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6. Therapieoptionen 316.1. Vakuumversiegelung 316.2. Biochirurgie 326.3. Ultraschall 336.4. Hyperbare Sauerstofftherapie 346.5. Perspektive 34

7. MRSA 367.1. Kolonisation versus Infektion 367.2. Maßnahmen bei MRSA 367.3. Therapie von MRSA 37

8. Gefäßsport 38

9. Anhang 399.1. Kürzelverzeichnis und Anschrift der Herstellerfirmen 399.2. Institutionen 419.3. Literatur 41

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1. Genese chronischer Wunden

1.1. Wundheilungsstörungen

Eine Wunde steht immer im Zusammenhang mit dem Gesamtorganismus. DieBeseitigung aller die Wundheilung hemmenden Faktoren ist eine grundlegendeVoraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Wunden.

Lokale Faktoren der Wundheilungsstörung sind:- verbliebener Fremdkörper, Infektion, Hämatom- zu hohe Nahtspannung, schlecht durchblutete oder nekrotische Wundränder- Austrocknung und Unterkühlung der Wunde- Bewegung im Wundgebiet- Vorschädigung des Gewebes beispielsweise durch Bestrahlung

Zusätzlich sind folgende systemische Faktoren zu bedenken:1. Ernährung, z. B. Mangelernährung oder Flüssigkeitsmangel2. Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen,

Immundefizienz, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa3. Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, z. B. periphere arterielle

Verschlußkrankheit (pAVK), chronische venöse Insuffizienz (CVI),Gerinnungstörungen, Anämie

4. Wundheilungsstörende Medikamente, z. B. Cortison, Rheumamedikamente,Zytostatika, Immunsupressiva

5. Genetische Defekte, z. B. Klinefelter-Syndrom, Prolidase-Mangel, Hämophilie

Als chronisch wird eine sekundär heilende Wunde bezeichnet, die trotz kausaler undsachgerechter lokaler Therapie innerhalb von 3 Monaten keine Tendenz zur Heilungzeigt beziehungsweise nach 12 Monaten nicht spontan abgeheilt ist.

1.2. Ernährung

Obwohl eine echte Mangelernährung eher selten vorliegt, steht derErnährungszustand der Patienten in engem Zusammenhang mit der Wundheilungund insbesondere mit dem Auftreten von Druckgeschwüren. Ein ausgeprägterGewichtsverlust führt zur Abnahme des Unterhautfettgewebes, wodurch der lokaleDruck auf das Gewebe steigt und sich die Durchblutung verschlechtert.Insbesondere geriatrische Patienten sind häufig mangel- oder fehlernährt.Wesentliche Ursache für eine Mangelernährung ist die zu geringe und/oder falscheNahrungsaufnahme. So begünstigt ein Eiweißmangel eine Immunschwäche, einenverzögerten Gewebeneuaufbau und Eiweißmangelödeme, die eine weitere Ursachevon Druckgeschwüren sein können. Besonders bei älteren Menschen ist die oftmalsungenügende Flüssigkeitsaufnahme eine zusätzliche Ursache für Durchblutungs-störungen. Auch Vitamin- und Spurenelementmangel können zu Enzymdefekten undsomit zu Wundheilungsstörungen führen. Die Ernährungsanamnese, das heißt dieBeobachtung was, wie viel und warum zu wenig gegessen wird, stellt die Grundlageder Prävention dar.

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Tipps zur Förderung des Essverhaltens besonders bei älteren Menschen:- eine angenehme Essensatmosphäre schaffen- viele kleinere Mahlzeiten anbieten (5-8), Spätmahlzeit reichen- vertraute- oder Lieblingsgerichte erfragen und anbieten- fremde Speisen meiden- Schwerverträgliches vom Speiseplan streichen- erkaltete Speisen wieder aufwärmen- süße Zwischenmahlzeiten reichen (cave - Diabetes)- auf Milchprodukte ausweichen, falls Fleisch als Eiweißquelle nicht akzeptiert wird- Desserts und süße Suppen mit Eiweißkonzentraten anreichern

Industriell hergestellte Trink- und Sondennahrungen stellen sinnvolle Ergänzungendar, wenn Patienten nicht ausreichend essen können. Häufig wird durch denvorübergehenden Einsatz von ergänzender Trinknahrung auch die normaleNahrungsaufnahme wieder gesteigert.Für Patienten, die z. B. aufgrund von Kau- oder Schluckstörungen keine Trink- oderZusatznahrung zu sich nehmen können, ist eine Sondenernährung oft unumgänglich.Auch bei dieser Form der Ernährungstherapie sollten die individuellenStoffwechselanforderungen der Patienten berücksichtigt werden. Bei Dekubitus-Patienten besteht ein erhöhter Energie- und Eiweißbedarf. Unsachgemäßangewendete Sondenernährung kann jedoch zu Diarrhöen führen, die dieDekubitusproblematik verschlechtern können. Der rechtzeitige Einsatz von Trink- undSondennahrung kann Wundheilungsstörungen vermeiden helfen.

1.3. Dekubitus

Ein Dekubitus entsteht durch eine erhöhte Druckbelastung des Gewebes, die eineverminderte lokale Durchblutung bedingt. Dadurch werden die Zellen nicht mehrausreichend mit Energie, Nährstoffen und Sauerstoff versorgt und sterben ab undNekrose entsteht. Ein Dekubitus kann je nach Lage überall dort entstehen, wo einerelativ hohe Druckbelastung über eine relativ lange Zeit besteht, besonders wennüber dem Knochen nur dünne Weichteilschichten sind, wie beispielsweise im Bereichvon Fersen, Hüfte, Steiß, Rücken, Schultern, Ellbogen, Hinterkopf oder Ohren.Immobile und bettlägerige Patienten sind besonders gefährdet, einen Dekubitus zuentwickeln.

Stadien des Dekubitus:- Stadium 1 scharf begrenzte Rötung, Blasenbildung- Stadium 2 oberflächliche Gewebszerstörung (Erosion)- Stadium 3 Gewebszerstörung (Ulcus)- Stadium 4 tiefe Gewebszerstörung, Nekrosen und/oder fibrinöse Beläge

Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus:- reduzierter Allgemeinzustand, Kachexie- Immobilität bei postoperativen Zuständen, Hemiplegie- arterielle-Verschlusskrankheit von Bauch-, Becken- oder Beinarterien- Katecholamintherapie (Durchblutungsstörungen)- Sensibilitätsstörungen, z. B. durch diabetische Neuropathie, Alkohol- Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes, Anämie- Harn- oder Stuhlinkontinenz, Fieber, Schwitzen- prädisponierende Hauterkrankungen, Ödeme

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Prophylaxe und Therapie:- Mobilisierung und Krankengymnastik- Druckentlastung gefährdeter Körperstellen durch Lagerung- vermeiden von verbleibender Feuchtigkeit am Patienten- optimierte Hautpflege (W/O Emulsionen, Verbände)- Infektionsmanagement- bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitsbilanzierung

Erste Priorität hat weiterhin die Dekubitusprophylaxe ohne technische Hilfsmittel.Regelmäßige Lagerung wird nicht durch eine Auflage ersetzt, kann aber durch einesolche ergänzt werden. Patienten, die gedreht oder mobilisiert werden können,benötigen nicht zwingend Antidekubitusmatrazen. Auch bei immobilen bettlägerigenPatienten ist Krankengymnastik hilfreich. Falls andere Maßnahmen nicht ausreichenkann durch eine Superweichlagerung und die 30° Schräglagerung dieDekubitushäufigkeit gesenkt werden.Um die Gefahr von Druckgeschwüren und Hautreizungen zu vermindern, müssenhohe Ansprüche an die Inkontinenzhilfsmittel, die Bettausstattung und Kleidunggestellt werden. Nässestauende oder faltige Unterlagen haben sich als zusätzlichesProblem erwiesen. Inkontinenzhilfsmittel sollen erprobt sein, dem Patienten passenund einen hohen Rücknässeschutz gewähren. Bei Dauerproblematik ist im Sinne vonInfektionsmanagement eine suprapubische Blasenfistelung geeigneter als einDauerkatheter, bei persistierenden Diarrhöen empfiehlt sich der Einsatz einesFäkalkollektors.Gesunde Haut lässt sich auch mit Externa nicht widerstandsfähiger machen. Mankann ihre physiologische Struktur und Widerstandsfähigkeit jedoch durchhygienische Maßnahmen und Pflege unterstützen. Bevorzugt sollten zur HautpflegeW/O Emulsionen, ggf. O/W Emulsionen mit hohem Fettgehalt verwendet werden.Hautpflege sollte nach jedem Waschen erfolgen. Grundsätzlich zu meiden sindaustrocknende Maßnahmen wie Alkohol, Kälte oder Wärme.

1.4. Das diabetische Fußsyndrom

Jede Verletzung am Fuß eines Diabetikers entspricht potentiell einem diabetischenFußsyndrom (DFS). Am DFS ursächlich beteiligt sind neben einem oft relativgeringfügigem initialem Trauma insbesondere eine symetrische, sensiblePolyneuropathie. Zusätzlich besteht oft eine Osteoarthropathie („Charcot-Fuß“) undeine Retinopathie, so dass die Patienten die nicht schmerzhaften Wunden visuellnicht richtig einschätzen können.Die wichtigste aller therapeutischen Maßnahmen bei Diabetikern ist die suffizienteEinstellung des Diabetes mellitus (Kotrolle über HbA1c). Die lokale Wundtherapiebeim diabetischen Fußsyndrom folgt prinzipiell den allgemeinen Prinzipien derfeuchten Wundbehandlung. Zusätzlich ist unbedingt auf eine konsequenteDruckentlastung zu achten, die insbesondere in der Akutphase derOsteoarthropathie durch Bettruhe oder entsprechende Orthesen beispielsweise inForm einer Zweischalenorthese oder eines Orthesenschuh erforderlich ist.

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Angesichts des hohen Amputationsrisikos bei Diabetikern mit DFS sind präventiveMaßnahmen von größter Bedeutung. Entscheidend hierfür sind:⇒ Patientenschulung⇒ tägliche Inspektion der Füße und Fußsohlen (Spiegel) durch den Patienten oder

Angehörige bzw. das Pflegepersonal (bei jeder Fußverletzung umgehendeärztliche Konsultation!)

⇒ konsequente und richtige Fußpflege: tägliche Fußwaschung mit lauwarmemWasser, aber nicht länger als 3 min., Fußpflege mit rückfettenden Salben

⇒ Pediküre - Zehennägel gerade feilen, nur Kanten zur Nachbarzehe geringabrunden, gegebenenfalls von ausgebildetem Fußpfleger(in) durchführen lassen

⇒ Vermeidung feuchter Kammern zwischen den Zehen durch Tragenatmungsaktiver Materialien, wie Lederschuhe, Baumwoll- bzw. Wollsocken, evtl.auch Mull zwischen die Zehen einlegen

⇒ Behandlung von Fuß- und Nagelpilz durch einen Hautarzt⇒ Druck-entlastendes orthopädisches Schuhwerk, Schuhe vor dem Anziehen auf

Druckstellen oder Fremdkörper überprüfen⇒ Alle Diabetiker sollten ihr Schuwerk mehrfach täglich wechseln⇒ Neue Schuhe abends kaufen (Füße dicker!) und genügend lange anprobieren;

besser durch einen „diabetologischen“ Schuhmacher individuell anfertigen lassen⇒ nie ohne Schuhwerk gehen⇒ regelmäßige ärztliche klinische und apparative Kontrolle des ossären, vasculären,

und neurologische Status

Durch obige vorbeugende Maßnahmen konnte in einzelnen Zentren eine Senkungder Amputationsrate von Diabetikern um 80% erreicht werden.

1.5. Das Ulcus cruris

Das Ulcus cruris bezeichnet das Auftreten von Geschwüren am Unterschenkel. BeimUlcus cruris unterscheidet man das Ulcus cruris venosum, arteriosum,microangiopathicum, haematopathogenicum, exogenicum, infectiosum, metabolicum,neurotrophicum, neoplasticum und mixtum. Die häufigsten Ursache für das Auftreteneines Ulcus cruris ist eine chronische venöse Insuffizienz, die sowohl auf dem Bodeneiner primären Varikose der oberflächlichen Venen als auch nach einer tiefenVenenthrombose im Sinne eines postthrombotischen Syndroms entstehen kann. Dererste Schritt in der Behandlung eines Ulcus cruris sollte immer mit der Abklärung derUrsachen des Ulcus beginnen.Die Behandlung eines Ulcus cruris venosum beruht neben der lokalen feuchtenWundtherapie auf der Verminderung der ambulatorischen venösen Hypertonie durcheine geeignete Kompressionstherapie, die eine Verminderung des erhöhtenGewebedrucks, eine Entstauung und die Verbesserung der Mikrozirkulation erzielensoll. Es sollte auch immer die Indikation zur operativen Sanierung desVenenschadens erwogen werden.

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2. DIE OPTIMIERTE WUNDBEHANDLUNG

2.1. Therapieziel

1. Ziel) Erkennung und Beseitigung der Wundheilung-behindernden Faktoren,Minimierung von Risikofaktoren

2. Ziel) Schmerzbekämpfung3. Ziel) Wundsäuberung/Debridement

Verminderung bakterieller Kolonisationen, Therapie und Prophylaxe vonInfektionen

4. Ziel) Granulation5. Ziel) Epithelisierung/Wundverschluss

2.2. Kausale Überlegungen

Vor Beginn jeder Behandlung von Wunden sollten Überlegungen über die Geneseund die Wundheilung behindernden Faktoren angestellt werden. Wann immermöglich müssen initial die kausalen Faktoren eleminiert oder zumindest verbessertwerden. Erst im Anschluss kann eine moderne Wundtherapie versuchen, eineWundheilung suffizient zu unterstützen. Als diagnostische Ansatzpunkte sollen hierexemplarisch die Untersuchung des Gefäßstatus, Mobilisierung, Druckentlastungoder Ernährung genannt werden.

Die primäre Wundheilung mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächenverläuft in der Regel problemlos. Die sekundäre Wundheilung bei großenGewebsverlusten oder zerklüfteten Wundrändern verläuft wesentlich prolongierter.Sie kann dadurch gefördert werden, dass ein dem jeweiligen Heilungsstadiumentsprechendes Wundmilieu geschaffen wird. Je geeigneter das Wundmilieu, destorascher die Induktion und der Ablauf der Wundheilungsphasen. Durch die „richtige“Wundauflage kann das Wundmilieu entscheidend beeinflusst werden.

2.3. Wundreinigung

Bei jeder Erstvorstellung eines Patienten mit einer chronischen Wunde oder beiVerdacht auf eine Wundinfektion ist die Durchführung eines bakteriellen Abstrichesindiziert.

Im Vordergrund steht meist ein chirurgisches Debridement. Dabei werden avitaleBestandteile wie Fremdkörper, nekrotisches Gewebe und Fibrinbeläge entfernt,Wundtaschen werden wenn nötig eröffnet, und es werden saubere und glattbegrenzte Wundränder geschaffen. Beispielsweise kann eine enzymatischeWundreinigung ein chirurgisches Debridement ergänzen, meist aber nicht ersetzen.

Soll die Wunde während des Verbandswechsels gereinigt werden, ist das vorsichtigeAbtupfen oder Spülen mit Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung dasMittel der Wahl. Evtl. kann beim Verbandswechsel auch mit nicht-zytotoxischenAntiseptika gespült werden.

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Optimal ist die Verwendung körperwarmer Lösung, da auch bei Spülung mitraumtemperierter Lösung die an der Wundheilung beteiligten Zellen wieMakrophagen, Granulozyten und Fibroblasten temporär geschädigt werden können.

Duschen und BadenBei der Wasserqualität unseres Trinkwassers bestehen keine grundsätzlichenBedenken, Wunden zu duschen um sie zu reinigen. Dem Duschen ist gegenüberdem Baden der Vorzug zu geben, da evtl. kontaminiertes Wasser abfließt und ersetztwird. Beim Baden (auch mit Desinfektionszusatz) wird eine Verunreinigung nurverdünnt und Wund- und Hautkeime werden gleichmäßig verteilt. Beim Ausduschenoder Baden hat im Wesentlichen der mechanische Reinigungseffekt Bedeutung,jedoch können harte Wundränder oder Hyperkeratosen aufgeweicht und somitleichter abgetragen werden.

2.4. Exsudative Phase - Inflammation

Ausdruck der körpereigenen, aktiven Wundreinigung (Autolyse) ist die Entstehungeines Wundödems durch eine gesteigerte Gefäßpermeabilität. Die darausresultierende starke Exsudatbildung unterstützt die Wundsäuberung durchAusschwemmung von gelöstem Wundschorf, Zelltrümmern, Fremdkörpern undBakterien. Die Thrombozytenaggregation führt zur Blutstillung, die in das Wundgebieteinwandernden Granulozyten, Monozyten und Makrophagen dienen u. a. derInfektabwehr und der Freisetzung von Wachstumsfaktoren.In dieser Phase muss der geeignete Wundverband sehr saugfähig sein. Exsudatemüssen rasch aufgenommen werden können. Mazerationen sollen vermiedenwerden. Dennoch soll die Wundoberfläche gleichzeitig feucht gehalten werden. Dieoptimale Wundauflage sollte maximal einmal täglich gewechselt werden müssen.

2.5. Proliferative Phase - Granulation

Nach Abschluss der Reinigungsphase beginnt die eigentliche Reparaturphase. Ausdem gesunden umgebendem Gewebe sprossen neue Gefäße in das Wundgebietein. Fibroblasten und Endothelzellen proliferieren, der Wundgrund füllt sich mitGranulationsgewebe. In dieser Phase darf die Wunde nicht austrocknen. Der sichbildende Wundschorf würde die nachfolgende Epithelisierung verzögern. Dieoptimale Wundabdeckung muss daher vorhandenes Wundsekret aufsaugen könnenund gleichzeitig ein Feuchthalten der Wundoberfläche gewährleisten. Gleichzeitigmuss ein Wasserdampf- und Sauerstoffaustausch gewährleistet sein sowie dieWunde vor eindringenden Keimen geschützt werden. Ein Anhaften während desVerbandswechsels sollte vermieden werden. Verklebt die Auflage mit demWundgrund, wird beim Wechseln frisch gebildetes Granulationsgewebe unnötigtraumatisiert.Eine vermehrte Granulation über Hautniveau hinaus kann den Eintritt in dieEpithelisierungsphase behindern und benötigt eine eigene geeignete Therapiebeispielsweise mit einem topisch zu applizierenden Glukokortikoid. DieVerbandswechsel sollten alle 1-5 Tage durchgeführt werden.

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2.6. Reparative Phase - Epithelisierung

Die Fibroblasten bilden vermehrt Kollagen und Proteoglykane für den Aufbau desEpithels und des Narbengewebes. Die Wundkontraktion setzt ein. Vom Wundrand,bei flachen Wunden auch vom Wundgrund aus, wandern die Epithelzellenkonzentrisch zur Mitte hin in die Wunde ein. Wenn keine Hauttransplantationdurchgeführt werden soll, stellt die spontane Neubildung der Epidermis denAbschluss der Wundheilung dar. In diesem Stadium hat die Wundabdeckung dieAufgabe, das empfindliche neugebildete Gewebe zu schützen. Verbände können biszu einer Woche auf den Wunden verbleiben.

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3. DER VERBANDSWECHSEL

3.1. Vorbereitung

Vorbereitung des MaterialsReihenfolge der (stationären) Patienten festlegen:

1. aseptische Wunden (primär verschlossene Wunden nach OP)2. kontaminierte Wunden (alle offenen Wunden ohne Infektion)3. infizierte Wunden

Werden die Verbandswechsel (VW) am Krankenbett vorgenommen, sollten dieMaterialien für diesen Verbandswechsel auf einem Tablett zurechtstellt werden(inclusive: Hände-, Haut- und Schleimhautdesinfektionsmittel).

Vorbereitung des (stationären) Patienten- Fenster und Türen verschließen. Besucher warten auf dem Flur- es werden keine sonstigen Tätigkeiten (z. B. Betten des Nachbarpatienten) im

Zimmer durchgeführt (zeitlicher Abstand zur Raumpflege > 30 min.)- Information des Patienten- der Patient wird so wenig wie möglich, aber doch so weit wie nötig entkleidet

Personal- der VW wird nach Möglichkeit von 2 Personen durchgeführt. Reihenfolge beachten- Händedesinfektion vor und nach dem VW- Schutzkittel beim Verbandswechsel von septischen Wunden tragen. Kittelwechsel

bei Zimmerwechsel (cave - Kreuzkontamination mit MRSA). Haarschutz undMundschutz bei großflächigen Wunden (z. B. Verbrennung) tragen

Durchführung- Materialtablett und Abwurf für gebrauchtes Material bereitstellen.- bei Durchführung des Verbandswechsel von einer Person muss eine sterile Arbeits-

bzw. Ablagefläche geschaffen werden- zügig arbeiten, Wunde nicht auskühlen lassen- den alten Verband mit Einmalhandschuhen abnehmen und im Abwurf ablegen- Handschuhwechsel- Wunde und Umgebung z. B. mit Ringerlösung reinigen- Wundumgebung desinfizieren mittels steriler, getränkter Kompresse (aseptische

Wunden von innen nach außen, kontaminierte Wunde von außen nach innen)- neuen Verband anlegen ⇒ no-touch Technik

Maßnahmen nach dem VW- Hautpflege der umliegenden Hautareale- bettlägerige Patienten entsprechend den Bedürfnissen lagern und zudecken- gebrauchte Materialien umgehend aus dem Zimmer entsorgen- gebrauchte Instrumente im Zimmer in geeigneten Abwurf und zeitnah aufbereiten- der Abfallbeutel wird im Zimmer verschlossen und aus dem Zimmer entfernt- Tablett und/oder Instrumententisch desinfizieren- abschließende Händedesinfektion- Dokumentation der Behandlung und des Heilungsverlaufs

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3.2. Der schmerzhafte Verbandswechsel

Viele Patienten mit chronischen Wunden klagen über Schmerzen, die sowohldauerhaft als auch durch die Verbandswechsel bedingt verstärkt auftreten können.Es sollte daher bei jedem Patienten mit schmerzhaften Wunden überlegt werden, obeine kontinuierliche Schmerztherapie entsprechend dem Stufenschema derWeltgesundheits-Organisation (WHO) eingeleitet werden sollte. Oft ist es zusätzlichhilfreich weitere Maßnahmen zu ergreifen, wenn sich die Verbandswechsel alsschmerzhaft erweisen.

Lokale Therapie- festhaftende Verbände lösen sich weitestgehend schmerzfrei, wenn sie zuvor

mindestens 30 min. mit z. B. Ringerlösung getränkt wurden- sollten Krusten das Lösen des Verbandes oder die Beurteilung der Wunde

beeinträchtigen, so können diese mit Olivenöl getränkten Kompressen über 1Stunde aufgeweicht und anschließend atraumatisch abgetragen werden

- Lokalanästhetika in Form von Salben wie beispielsweise Emla-Salbe eignen sichzur unterstützenden lokalen Anwendung. Die Salbe sollte mindestens für 30-60min. auf eine Wunde aufgetragen werden bevor beispielsweise eineWundsäuberung erfolgt. Die Wirksamkeit der Salbe kann durch die okklusiveApplikation mittels semipermeabler Wundfolie oder Frischhalte-Folie verstärktwerden

- Lokalanästhetika wie Mepivacain oder Lidocain-Lösungen eigen sich zur cutanenInjektion. Muss ausschließlich bis in die Dermis injiziert werden (Ausbildung einerQuaddel) tritt die Wirkung unmittelbar ein, sollte bis zur Subcutis injiziert werden istmit dem Eintritt der Wirkung erst nach 20min. zu rechnen. Die Injektion vonLokalanästhetika sollte invasiveren Eingriffen, wie beispielsweise demchirurgischen Debridement vorbehalten bleiben

Systemische Therapie- vor der Gabe von Schmerzmitteln ist eine u. U. bereits vorbestehende dauerhafte

Schmerztherapie zu erfragen und entsprechend zu berücksichtigen- orale und nicht-retardierte Zubereitungen von Analgetika sollten bevorzugt werden- mit dem Wirkungseintritt ist frühestens nach 30 min., dem Wirkungsmaximum erst

nach 1 Stunde zu rechnen- als Nicht-Opioidanalgetika eignen sich beispielsweise Paracetamol, Metamizol oder

nicht-steroidale Antirheumatica, wobei jeweils nur eine Substanz zur Anwendungkommen sollte

- als Opioid-Analgetika sind sowohl die schwach als auch die stark wirkendenOpioide einsetzbar. Hierbei ist jedoch eine vorbestehende Schmerzmedikationsowohl bzgl. der Auswahl des Medikamentes (Beispiel: ist ein Patient bereits aufein stark wirkendes Opioid eingestellt, benötigt er auch ein solches zur Linderungder akuten Schmerzen) als auch bei der Festlegung des Dosis (Beispiel: 1/6 derTagesdosis des Retard-Morphins entspricht der Dosis der Bedarfsmedikation einesnormal freisetzenden Morphins) zu berücksichtigen

- in Ausnahmefällen kann es notwendig sein einen Verbandswechsel oder eineWundsäuberung in Voll- oder Teilnarkose durchzuführen

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3.3. Kompressionsverbände

Für das korrekte Anlegen eines Kompressionsverbandes gelten folgendeGrundregeln:1) Die Fußsohle muss beim Anwickeln im rechten Winkel zur Wade positioniert

werden2) Der Unterschenkel (und Oberschenkel) wird lückenlos mit Ausnahme der Zehen

und Zehengrundgelenke verbunden3) Der Kompressionsdruck muss von distal nach proximal nachlassen

Für ein optimales Ergebnis ist nicht die spezielle Verbandstechnik, sondern vielmehrdie Erfüllung obiger Kriterien entscheidend.

Kontraindikation:Arterielle Verschlusskrankheit Stadium II-IV (nach Fontaine) mit einemKnöchelarteriendruck unter 60-80mmHg

Praktische Hinweise:Das Bein wird „rund“ gemacht, indem alle anatomischen Kulissen (z. B. hinter denKnöcheln) mit Verbandswatte oder Schaumstoff ausgepolstert werden.Anwickeln von Kompressions-Kurzzugbinden vom Vorfuß (Beginn amZehengrundgelenk mit Binde von 8 cm Breite) bis zum Oberschenkel (10 cm Breite)in zirkulären Touren unter Ausnutzung der gesamten Dehnbarkeit der Binde. DieBindentouren haben folgende Abstände

Fuß: 1 - fingerbreiter AbstandUnterschenkel: 2 - fingerbreiter AbstandOberschenkel: 3 - fingerbreiter Abstand

Hierdurch wird eine gleichmäßige Kompressionsabnahme von distal nach proximalerzielt („graduierte Kompression“). Ein Verrutschen der Binden wird durchlängsgeklebte Pflasterstreifen verhindert. Alternativ können auch andereKompressionstechniken z. B. nach Pütter oder Sigg angewendet werden werden.

Kompressionsstrümpfe:Für die Versorgung im ambulanten Bereich ist es auch sinnvoll, aufKompressionsstrümpfe zurückzugreifen. Oft wäre die Verordnung einerKompressionsklasse III oder bei Lymphödem sogar IV sinnvoll. Aus Überlegungender Durchführbarkeit und der Akzeptanz durch den Patienten wird jedoch meist dieKompressionsklasse II verordnet. Darüber hinaus existieren auch Strumpfsystemefür Patienten mit Ulcus cruris, wie beispielsweise Tubulcus (Innothera), Ulcertec(Bauerfeind)) die gleichzeitig mit Wundverbänden verwendet werden können.

Kompressionsklasse Druck (mm Hg) Indikation

Klasse I 18-21 Thromboseprophylaxe

Klasse II 25-32 CVI Grad II (Widmer)

Klasse III 36-46 CVI Grad III (Widmer)

Klasse IV 60 Lymphödem

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3.4. Hautpflege

Neben der grundsätzlich zu beachtenden Hautpflege von Patienten bedarf die Hautunter Verbänden oft einer zusätzlichen Pflege, da es hier zur verstärktenAustrocknung oder durch einen Sekretstau zu einer Mazeration kommen kann.Massiv mazerierte Wundränder stellen sich weißlich dar und können therapeutischmit weicher Zinkpaste abgedeckt werden. Allerdings lässt sich dann der Wundrandoptisch nur erschwert beurteilen und Verbände können eventuell schlechter fixiertwerden. Alternativ stehen transparente Präparate wie beispielsweise CavilonHautschutz oder Chiron-Schutzcreme zur Verfügung.Eine sehr trockene Haut kann beispielsweise 2 x täglich mit 5-10% Urea haltigenSalben behandelt werden. Es ist bekannt, dass Patienten mit chronischen Wundenvermehrt zur Ausbildung von Typ IV-Sensibilisierungen und nachfolgend zurInduktion von Kontaktekzemen neigen. Bei Auftreten von Ekzemen ist daher einedermatologische Vorstellung und ggf. die Einleitung einer allergologischen Testunganzustreben.

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4. BEI DER BEHANDLUNG CHRONISCHER WUNDEN SIND ZUMEIDEN

4.1. Lokale Gabe von Antibiotika/Farbstoffe

• Topische Anwendung von Antibiotika → wirken nur oberflächlich, nicht in der Tiefe → Gefahr der Selektion resistenter Bakterienstämme → Induktion von (Kontakt-) Sensibilisierungen → Wundheilungshemmung ist möglich bedingte Ausnahmen: Metronidazol Gel (NRF 11.65) bei fötiden malignen Wunden

• Merbromin-Lösung → wirkt ausschließlich bakteriostatisch, ist zytotoxisch → kann Quecksilber freisetzen (toxische Nebenwirkungen, ökologische Probleme) → gerbt die Wunde und behindert die Epithelisierung → behindert durch Färbung die Wundbeobachtung

• Ethacridinlactat-Lösung → wirkt nur bakteriostatisch → potentes Allergen → Wäscheverfärbung führt zu hohen Folgekosten → Kühlung wird leichter durch feuchte Umschläge erreicht

• Farbstoff-Lösung, z. B. Gentianaviolett, Methylviolett, Brilliantgrün, Pyoktanin → wirkt zytotoxisch, kann Nekrosen induzieren → weißt große antibakterielle Wirkungslücken auf → behindert durch Färbung die Wundbeobachtung

4.2. Desinfektion

Besonders problematisch in der Granulationsphase

• Wasserstoffperoxid-Lösung (H2O2) → nur geringer antiseptischer Effekt → kann vitales Gewebe schädigen → wird durch Antiseptika inaktiviert → kann bei Anwendung in Wundhöhlen durch Freisetzung von Sauerstoff zu

Luftembolien oder Hautemphysemen führen

• Polyvinyl-Pyrrolidon (PVP)-Jod → wird durch Blut, Eiter und Wundexsudat inaktiviert → potentes Allergen → zytotoxisch

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• Chlorit-Peroxid-Reaktionsprodukthaltige-Lösung → die postulierte „gesteigerte Immunantwort“ ist unbewiesen → oxidierende Chlorverbindungen sind je nach Dosis zytotoxisch → ungünstiges Kosten/Nutzen Verhältnis

4.3. Trockene und unphysiologische Wundbehandlung

Für die Behandlung von chronischen Wunden ist eine trockenen Behandlungprinzipiell als kontraproduktiv anzusehen.

• Puder → trocknen die Wunde aus, wirken der Granulation entgegen → lassen sich nur schwer entfernen

• Salben (sogenannte Wund- und Heilsalben)→ Salben verhindern den freien Abfluss von Wundsekret→ unter einer Fettschicht bildet sich eine feuchte Kammer (Okklusionseffekt) aus,

die infektionsgefährdend sein kann→ Salben können jedoch Wundränder vor Mazeration schützen

• Direktes Aufbringen von Verbandsmull oder Gaze → aufreißen des neu gebildeten (Granulations-) Gewebes beim Wechseln, daher

sehr schmerzhafter Verbandswechsel → Gazefasern können sich lösen und in der Wunde verbleiben

• Offenporige Schaumstoffkompressen → Traumatisierung des neu gebildeten Gewebes beim Wechseln durch

Einsprossen von Kapillaren in den Schaum, daher sehr schmerzhaft → propagierter Proliferationsreiz ist fraglichAusnahme: Wundgrundkonditionierung vor Spalthauttransplantation

• Auskühlung der Wunde→ unnötig häufige Verbandswechsel vermeiden. Tägliche Inspektion der Wunde

ist nicht immer notwendig, oft reicht die Überprüfung von Sitz undBeschaffenheit der Wundauflage

→ zügige Durchführung der Verbandswechsel nach Eröffnung→ Spüllösungen möglichst körperwarm anwenden

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5. WUNDAUFLAGEN UND VERBANDSMITTEL

5.1. Voraussetzungen für die ideale Wundauflage

Wunden sollten Phasen-adaptiert behandelt werden. Die spezifischenphysiologischen Vorgänge der einzelnen Wundheilungsphasen können durchadäquate Wundauflagen unterstützt werden. Beim Übergang in andereHeilungsphasen müssen die Wundauflagen-Typen evtl. gewechselt werden.

- physiologische und Phasen-adaptierte positive Beeinflussung der Wundheilung- Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus- Aufrechterhaltung des Gasaustausches- ausreichende Exsudataufnahme zur Vermeidung einer „feuchten“ Kammer

oder Mazeration der Wunde bzw. Wundränder- Aufrechterhaltung einer für die Wundheilung optimalen Temperatur- kein Anhaften an den Wundgrund (atraumatischer Verbandswechsel)- kein Abgeben von Fasern, Partikeln oder zytotoxischen Substanzen in die

Wunde- Verwendung möglichst hypoallergener Materialien- mechanischer Schutz der Wunde- Inspektion der Wunde ohne Verbandswechsel möglich- möglichst wenig Einschränkung der Mobilität des Patienten- Verband in geeigneten Größen und Formen lieferbar, ansonsten schneidbar- angemessenes Preis- Leitungsverhältnis

5.2. Alginate

Beispiele: Algosteril Trionic (J+J), Sorbalgon (Ha), Algosorb (L+R), Algisite M (S+N),Comfeel Alginat (Co), Kaltostat (CT), Melgisorb (Mö), Seasorb (Co), Sorbalgon (Ha),Sorbsan (Br), Tegagen (3M)Variante - Hydrofaser: Aquacel (CT)

Beschreibung:Alginat-Kompressen stellen einen lockeren Faserverband aus Calciumalginat-Faserndar, dadurch lassen sich die Kompressen auch zum Tamponieren verwenden undgut in tiefe und zerklüftete Wunden einbringen.Calciumalginat-Fasern wandeln sich im Kontakt mit Natriumsalzen, die im Blut undWundsekret vorhanden sind, unter Quellung in ein feuchtes Hydrogel um. Dabeiwerden Keime und Zelltrümmer in die Gelstruktur eingeschlossen. Das Ausmaß unddie Geschwindigkeit der Gelbildung ist abhängig von der absorbierten Sekretmengeund von der Webart der Fasern.

Indikationen:Alginat-Kompressen sind ideal zur Behandlung von stark sezernierenden, nässendenWunden und in der Reinigungsphase. Sie eignen sich für verschmutzte und infizierteWunden, auch mit zerklüftetem Wundgrund. Sie sind ebenfalls geeignet zurBehandlung von blutenden Wunden einschließlich Schnitt- und Rißwunden und zumAbstillen blutender Kathetereinstichstellen.

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Kontraindikationen:Alginat-Kompressen sollten nicht bei trockenen Wunden angewendet werden.Hydrofaserverbände haben nur ein begrenztes sinnvolles Einsatzgebiet bei tiefen,stark sezernierende Wunden. Mit Alginaten oder Naßtherapeutika bieten sichansonsten preiswertere Alternativen an.

Anwendung:Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird die Alginat-Kompressetrocken oder z. B. mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht. Tiefe Wunden oderWundtaschen werden mit mehrfach gefalteten Kompressen ausgelegt oder lockeraustamponiert. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung einesaugfähige Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient eine nicht mit der Wundeverklebende Auflage oder ein semipermeabler Folienverband zur Fixierung.Das Entfernen der Alginatfasern bei nicht stark sezernierenden Wunden wird durchSpülung mit Ringerlösung erleichtert.

Verbandswechsel:Bei klinisch infizierten Wunden erfolgt der Verbandswechsel täglich. Ansonsten wirdje nach Exsudatmenge im Abstand von 2-4 Tagen der Verband erneuert.Gelrückstände oder am Wundrand festklebende Alginatfasern können mitRingerlösung abgewaschen werden. Dennoch in der Wunde verbleibende Fasernsind biologisch abbaubar und unbedenklich.

5.3. Aktivkohleverbände

Beispiele: Acticoat (S+N), Askina Carbosorb (Br), Carbonet (S+N), Carboflex (CT),Vliwaktiv (L+R)Variante – Activkohleverband + Silber: Actisorb Silver (J+J)

Hydrokolloid mit Aktivkohle: Contreet (Co)

Beschreibung:Die Kompressen bestehen aus Fasern, die in einem spezifischen Prozess verkohltwerden und von einer Vliesschicht umhüllt werden. Die Kompressen wirken Geruch-absorbierend, bakterizid und nehmen Endotoxine auf.

Indikationen:- stark sezernierende Wunden- infizierte und infektionsgefährdete Wunden- übelriechende Wunden- exulzerierte Malignome

Anwendung:Die Kompressen werden in die Wunde eingelegt und mit weiteren Kompressenfixiert. Die Verbände dürfen nicht zerschnitten werden (Ausnahme - Carbonet). DerVerband muss ggf. regelmäßig angefeuchtet werden.Wenn sich der Verbandswechsel aufgrund des Anhaftens des Verbandes alsschmerzhaft erweist, kann der Wundgrund auch vor Einlage einesAktivkohleverbandes mit Fettgaze abgedeckt werden.

Verbandswechsel:Der Verbandswechsel sollte alle 1-3 Tage erfolgen.

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5.4. Naßtherapeutika

Beispiel: Tenderwet 24 (Ha)

Beschreibung:Mehrschichtige, kissenförmige Wundauflage in äußerem Hüllgestrick mit zentralemSaugkörper aus superabsorbierenden Polyacrylat. Das Kissen wird mit derentsprechenden Menge Ringerlösung aktiviert. Die gespeicherte Ringerlösung wirdfreigesetzt und Wundexsudat aufgenommen (höhere Affinität des Absorbers zuproteinhaltigen- als zu salzhaltigen-Lösungen). Durch diesen Spüleffekt könnenNekrosen aufgeweicht und abgelöst werden.

Indikationen:Reinigungsphase:- bei fibrinös belegten Wunden- bei klinisch infizierten Wunden

Kontraindikationen:- tiefe zerklüftete Wunden (Kontakt zum Wundgrund erforderlich)- späte Phasen der Wundheilung (längere Wundruhe wünschenswert, andere

Wundauflagen sind dann eher geeignet und preiswerter)

Anwendung:Vor Gebrauch in der Peel-Packung mit der auf der Packung angegebenen MengeRingerlösung aktivieren, 2-3 min. quellen lassen, steril einbringen (Kontakt mit demWundgrund erforderlich), den Wundrand überlappend, in tiefere Wunden einlegen.Fixierung mit Pflaster, Klebevlies oder Schlauchverband. Wundauflagen sind nichtschneidbar, nicht modellierbar.

Verbandswechsel:Je nach Wundtyp nach 12-24 Stunden, evtl. vor dem Verbandswechsel nochmals mitRingerlösung tränken.

5.5. Hydrogele

Beispiele: Askina Gel (Br), Intrasite Gel (S+N), Normigel (Mö), Opragel (L+R),Purilon Gel (Co), Urgo Hydrogel (Ur), Varihesive Hydrogel (CT)Variante Gel-Kompresse: Geliperm (Ya), Hydrosorb (Ha), Suprasorb G (L+R)

Hydrogel mit Alginat: Nu-Gel (J+J)

Beschreibung:Angeboten werden Hydrogele als Gel-Kompressen oder als Gel in Tuben bzw.Balgflasche zum Einbringen in tiefere Wunden.Die Wundauflagen bestehen aus einer semipermeablen Folie, auf die einPolyacrylamid-Agar-Gel mit einem hohen Wasseranteil aufgebracht ist. Das Gel kannsowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Wundexsudataufnehmen.

Indikationen:

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Trockene, mit Schorf bedeckte Wunden, Spalthautentnahmestellen, Schürfwunden.Zum Aufweichen von Schorf und zum Ablösen von Fibrinbelägen.Leicht bis mittelstark sezernierende Wunden (Granulations-/Epithelisierungsphase).

Kontraindikationen:- infizierte Wunden- stark sezernierende oder blutende Wunden- der kühlende Effekt ist bei Ulcus cruris arteriosum unerwünscht

Anwendung:Das Gel wird in einer Schichtdicke von 2-5 mm aufgetragen oder in tiefe Wundeneingebracht und mit Kompressen oder semipermeablem Folienverbänden bedeckt.Die Gelplatten werden auf die Wunde gebracht und fixiert. Auflagen mitselbsthaftendem Rand müssen ausreichend groß gewählt werden, jedoch nicht zugroß, um gesundes Gewebe nicht zu sehr zu mazerieren.

Verbandswechsel:Die Transparenz des Verbandes erlaubt eine ständige Wundbeobachtung. EinVerbandswechsel ist erforderlich, wenn sich unter dem Verband eine Blasenbildungin Größe der Wunde zeigt. Bei stark nässenden Wunden einmal täglich. Nach Beginnder Granulation genügt meist ein Wechsel alle 2-3 Tage.Das Gel kann bis zu 3 Tagen auf Wunden verbleiben, Reste lassen sich mitRingerlösung entfernen.

5.6. Hydrocolloide

Beispiele: Askina Biofilm (Br), Cutinova (S+N), Comfeel (Co), Suprasorb H (L+R),Tegasorb (3M), Varihesive (CT)Variante Hydrokolloidpaste: Comfeel Paste (Co)

Hydrocolloid mit Silber: Contreet (Co)

Beschreibung:Hydrocolloid-Verbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder einemSchaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist. Diese Masseenthält eingebettet in eine Trägersubstanz aus Elastomeren und Klebstoffen starkquellende Partikel wie Gelatine oder Pektine. Unter Aufnahme von Wundexsudatverflüssigt sich die Hydrocolloidmasse und bildet ein visköses, gelbliches Gel.Die Hydrokolloidmasse kann auch separat als Paste erworben werden und eignetsich so als Kombinationspräparat mit anderen Wundverbänden.

Indikationen:Entsprechend ihres Exsudataufnahmevermögens sind die verschiedenen Verbändefür leicht bis stark sezernierende Wunden insbesondere in der Granulationsphasegeeignet. Ihr Einsatz ist auch als vorübergehender steriler Wundverschluss von nichtprimär schließbaren Wunden sinnvoll. Durch ihre hydroaktiven Eigenschaften sinddie Hydrocolloide auch in der Lage, fibrinöse Beläge aufzuweichen und abzulösen.

Kontraindikationen:Klinisch infizierte Wunden, ischämische Ulcera, tiefe schlecht zugängliche Wunden,Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen.

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Anwendung:Der selbsthaftende oder mit Kleberändern versehene Verband wird nach demEntfernen der Schutzfolie vorsichtig der Form der Wunde entsprechend angedrückt.Um ein Undichtwerden des Verbandes zu vermeiden, sollte er möglichst faltenfreiaufgebracht und den Körperformen entsprechend anmodelliert werden. Außerdemsollte der Verband wenigstens 3 cm die Wundränder überlappen, um eineausreichende Haftung zu gewährleisten. Ist eine zusätzliche Pflasterfixierungnotwendig, sollte diese nur an den Rändern der Wundauflage erfolgen.Hydrocolloide verflüssigen sich durch Kontakt mit Wundexsudat und bilden einvisköses Gel. Dieses Gel kann je nach Wundbedingungen ein gelbes bis bräunlichesAussehen annehmen und unangenehm süßlich riechen. Es sollte nicht mit Eiterverwechselt werden. Eine Beurteilung der Wundverhältnisse kann erst nachAbspülen des Gels z. B. mit Ringerlösung erfolgen.

Verbandswechsel:Das sich auf der Wunde bildende Gel ist durch das Verbandmaterial hindurch alsBlase sichtbar. Erreicht die Blase Wundgröße, muss der Verband gewechseltwerden. Bei stärker sezernierenden Wunden kann dies täglich notwendig werden,bei mäßig sezernierenden Wunden erfolgt der Wechsel in Abständen von bis zu 5Tagen. Zu vermeiden ist eine Mazeration des Wundrandes, die bei zu seltenenVerbandswechsel resultiert.

5.7. Hydropolymer-Verbände

Beispiele: Tielle (plus/packing) (J+J)

Beschreibung:Diese Produkte bestehen meist aus einer semipermeablen Folie, die mit einerHydropolymer-Schicht bedeckt sind. Diese Schicht ist sehr saugfähig, quillt nachApplikation auf, passt sich der Wundtiefe an und bleibt dabei strukturbeständig.

Indikationen:- Wunden mit mäßiger bis starker Sekretion,- vorübergehender steriler Wundverschluss

Kontraindikationen:- infizierte Wunden- ischämische Wunden- Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen

Anwendung:Entsprechend der Form und Größe der Wunde wird der Verband geformt oder kannin der Sonderform „Packing“ zugeschnitten und auf oder in die Wunde eingelegtwerden. Danach wird mit einer semipermeablen Folie oder einer Kompresse fixiert.

Verbandswechsel:Verbandswechsel alle 2-7 Tage.

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5.8. Offenporige Schaumstoffkompressen

Beispiele: SYSpur-derm (Ha)

Beschreibung:Schaumstoffkompressen bestehen aus chemisch und biologisch reizlosemPolyurethan-Schaum. Sie besitzen eine hohe Exsudataufnahmefähigkeit, halten dieWundoberfläche feucht und ermöglichen einen freien Luft- undWasserdampfaustausch. Die offenporigen Kompressen haften durch Einsprossungvon Kapillaren in den Schaum in der Granulationsphase am Wundgrund. Beim meistschmerzhaften Verbandswechsel wird neben dem Wundsekret auch ein Teil desfrischen Granulationsgewebes entfernt. Somit soll aus einer chronischen Wunde eineakute Wunde entstehen.

Indikationen:- mäßig sezernierende Wunden- präoperative Wundgrundkonditionierung

Kontraindikationen:- trockene Wunden- infizierte Wunden

Anwendung:Die Auflage wird der Wundform entsprechend mit einer sterilen Scherezugeschnitten, auf die Wunde aufgebracht und mit einer Kompresse oder Mullbindefixiert.

Verbandswechsel:Der Verbandswechsel sollte alle 1-2 Tage erfolgen, um ein zu starkes Einwachsendes Schaumstoffes zu vermeiden. Dennoch kann sich der Verbandswechsel sehrschmerzhaft gestalten.

5.9. Geschlossenporige Schaumstoffkompressen

Beispiele: Allevyn (S+N), Biatain (Co), Mepilex (Mö)

Beschreibung:Geschlossenporige Schaumstoffkompressen bestehen aus reizlosem Polyurethan-Schaum. Die Oberflächen sind entweder mit Silikon beschichtet oder thermischgeglättet um einen möglichst atraumatischen Verbandswechsel zu ermöglichen

Indikationen:- mäßig sezernierende Wunden- temporärer Hautersatz, Förderung der Epithelisierung- Besonderheit: Tracheostomaabdeckung mit Allevyn Tracheostoma

Anwendung:Die Auflage kann zugeschnitten werden und sollte den Wundrand mindestens 2 cmüberlappen.

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Kontraindikationen:- trockene Wunden- infizierte Wunden

Verbandswechsel:Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel der Wundauflage täglich oder erst nacheinem Zeitraum von bis zu 7 Tagen.

5.10. Imprägnierte Gazen

Beispiele: Adaptic (J+J), Atrauman (Ha), Grassolind (Ha), Jelonet (S+N), Mepitel(Mö), Tegapore (3M)

Beschreibung:Mit Salben, Fetten oder Silikon imprägnierte Gaze oder hydrophobe Netze, derendurchbrochene Struktur einen Sekretabfluss erlaubt. Die Imprägnierung verhindertein Verkleben der Auflagen. Wirkstoffhaltige Produkte mit Antiseptika oder Antibiotikasind in der Therapie chronischer Wunden zu meiden.

Indikationen:- Spalthautentnahmestellen- Schürf- oder Verbrennungswunden- Abdeckung bei Vessel-Loops in der Granulationsphase- Vermeidung des Verklebens der Wundoberfläche mit anderen Verbandsmaterialien

Kontraindikationen:- klinisch infizierte Wunden- stark sezernierende Wunden- tiefe, zerklüftete Wunden

Anwendung:Orientiert an der Menge der Sekretion mit Mull oder Saugkompresse abdecken. Nichtals alleinige Wundauflage verwenden. Bei Applikation von mehreren Gazen entstehteine feuchte Kammer, die zumeist unerwünscht ist aber auch gezielt als okklusiverVerband eingesetzt werden kann.

Verbandswechsel:Bei stärkerer Sekretion oder zur Wundbeobachtung nur die Kompresse wechseln.Salbenkompressen müssen nach Abtrocknen alle 12-24 Stunden gewechseltwerden. Mepitel darf bis zu 7 Tagen belassen werden.

5.11. Kompressen

Beispiele: Askina Pad (Br), Comprigel (Ha), Fil-Zellin (Ha), Melolin (S+N), Mesorb(Mö), Mull- und Saugkompressen (Ur), Oprasorb (L+R), Steripad (J+J), Surgipad(J+J), Zetuvit (Ha)

Beschreibung:Kompressen aus Baumwolle oder Polyestervlies, die bei Saugkompressenschichtweise aus unterschiedlichen Materialien aufgebaut sind.

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Indikationen:- mechanische Reinigung von Wunden vor Verbandsapplikation- Erstversorgung von verschmutzten, blutenden oder stark sezernierenden Wunden- frische OP Wunden, Sickerblutungen- Abdeckung von Wundauflagen, die Exsudat abgeben- Polsterung

Kontraindikationen:- Granulations- und Epithelisierungsphase- Verwendung als Dauerverband

Anwendung:Zur Entwicklung der Saugwirkung ist der Kontakt mit dem Wundgrund oder derWundauflage erforderlich. Kompressen können auch mit (antiseptischen) Lösungengetränkt werden.

Verbandswechsel:Nach 1-24 Stunden.

5.12. Semipermeable Wundfolien

Beispiele: Askina Derm (Br), Bioclusive (J+J), Hydrofilm (Ha), Mefilm (Mö), Opraflex(L+R), Opsite flexigrid (S+N), Tegaderm (3M)

Beschreibung:Selbsthaftende, transparente Polyurethan-Folien, die durchlässig für Luft undWasserdampf aber undurchlässig für Bakterien und Flüssigkeit sind. Die Folien sindmit einem hypoallergenem Acrylatkleber beschichtet, die nur auf trockener Haut,nicht aber auf feuchten Wundoberflächen haften.

Indikationen:- trockene, primär heilende Wunden- Fixierung von Kathetern, Kanülen oder Wundverbänden- Schutz der Haut vor Reibung oder Feuchtigkeit (Inkontinenz, Duschen)- Oklussionsverband

Kontraindikationen:- klinisch infizierte, blutende oder sezernierende Wunden- nekrotische oder tiefe Wunden- ekzematisierte oder mazerierte Haut- bekannte Typ IV-Sensibilisierung gegenüber Acrylaten

Anwendung:Die Haut sollte trocken und fettfrei sein. Der Folienverband sollte etwa 2 cm denWundrand überlappend angelegt werden. Die Folien bei Verbandswechsel nichtabreißen, sondern an einer Ecke anheben und parallel zur Hautoberfläche dehnenund vorsichtig abziehen. Die meisten von den Patienten als „Pflasterallergie“fehlgedeuteten Hautirritationen beruhen auf einer mechanischen Verletzung der Hautbeim Lösen festhaftender Verbände.

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Verbandswechsel:Verbände können1-5 Tage belassen werden.

5.13. Hyaluronsäure

Beispiele: Hyalofill (CT)Variante - Hyaluronsäure und Alginat: Hyalogran (CT)

Beschreibung:Das Mucopolysaccharid Hyaluronsäure kann in Form eines Microgranulats oder alsFaserkompressen direkt auf die Wunde aufgebracht werden und ggf. auch alsTamponade verwendet werden. Bei Kontakt mit dem Wundsekret bildet sich einhydrophiles Gel aus.

Indikationen:- sezernierende Wunden- Förderung der Granulation- Förderung des autolytischen Debridements

Kontraindikationen:- trockene Wunden

Anwendung:Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird das Hyaluronsäure-haltigePräparat trocken oder mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht. Für dieFreisetzung der Hyaluronsäure ist die Ausbildung eines Gels unbedingt erforderlich,daher muss bei zu trockenen Wundverhältnissen ein Anfeuchten stattfinden. Beistark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine saugfähigeKompresse, bei nachlassendem Exsudat dient beispielsweise eine nicht mit derWunde verklebende Auflage zur Fixierung.

Verbandswechsel:Der Verband kann bis zu 3 Tage belassen werden.

5.14. Antiseptika

Beschreibung:Die effektivsten Hautdesinfektionsmittel sind Alkohole. Als Antiseptika in derTherapie von Wunden werden jedoch meist Präparate auf wässriger Basisangewandt.

Polyvinyl-Pyrrolidon-Jod (PVP-Jod): beispielsweise Betaisodonna

Indikationen:- Desinfektion von intakter Haut und Schleimhaut- antiseptische Behandlung infizierter oder verschmutzter Wunden- Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA)

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Kontraindikationen:- manifeste Hyperthyreose- Dermatitis herpetiformis- vor einer Radiojodtherapie- chronische Wunden

Nur nach strenger Indikationsstellung:- Jodüberempfindlichkeit- Schilddrüsenerkrankungen- Schwangerschaft, Stillzeit- Neugeborene, Säuglinge

Polyhexanid: beispielsweise Polyhexamethylen-Biguanid-Hydrochlorid (Lavasept)

Indikationen:- Antiseptikum zur lokalen Anwendung auf Haut und Schleimhaut- intraoperative Wundspülung oder zur Spülung infizierter Wunden- Spülung von eröffneten Abszessen und Phlegmonen mittels Kanüle von

Drainstellen aus oder über eingelegte Spüldrains- antiseptischen Abdeckung bei Weichteilwunden- Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA)- Anwendung auch bei chronischen Wunden

Kontraindikationen:- Anwendung an offenem Gelenken wegen Gefahr der Knorpelschädigung- Anwendung im Bereich von ZNS und Innenohr

Octenidin: beispielsweise Octenisept

Indikationen:- Antiseptikum zur lokalen Anwendung auf Haut und Schleimhaut- intraoperative Wundspülung oder Spülung infizierter Wunden- Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA)- Anwendung auch bei chronischen Wunden

Kontraindikationen:- Anwendung im Bauchraum und in der Harnblase- Anwendung am Trommelfell

Als Alternative der zweiten Wahl bietet sich beispielsweise Chlorhexidin Lösung an(z. B. Hibitane 0,2%) die jedoch in höheren Konzentrationen als zytotoxisch gilt.

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5.15. Proteolytische Enzyme

Beispiele: Iruxol N (Kollagenase, S+N), Varidase (Streptodornase+Streptokinase,Ri), Pulvo (Katalase, Ur)

Beschreibung:Proteolytische Enzyme ermöglichen im Rahmen einer enzymatischen Wundreinigungeine schmerzfreie, selektive Nekrolyse, die ohne das Auftreten von Blutungendurchgeführt werden kann. Das Auftragen ist einfach, sicher und schnelldurchzuführen. Die Therapiekosten sind relativ hoch und es können Mazerationender Umgebung der Wunde beobachtet werden.

Indikation:Lösen avitaler Bestandteile aus Wunden. Die enzymatische Wundreinigung ergänztoder unterstützt ein chirurgisches Debridement.

Kontraindikation:Festhaftende und trockene avitale Bestandteile sollten zuerst einem chirurgischenDebridement zugeführt werden.Cave - Inaktivierung der Enzyme durch viele Desinfektionsmittel, wie z. B. PVP-Jod.

Präparate:Das aus dem Bakterium Clostridium histolyticum gewonnene EnzymClostridiopeptidase A (Kollagenase) baut direkt Kollagen ab. Kollagenasen sind nichtgegen Keratin, Fett oder Fibrin aktiv. Allerdings bestehen 70-80% desTrockengewichts der menschlichen Haut aus Kollagen und die meisten avitalenBestandteile in Wunden sind über Kollagen am Wundgrund fixiert. DerVerbandswechsel sollte 1 x täglich durchgeführt werden.

Die Stretptodornase ist eine Desoxyribonuklease und ermöglicht durch dieVerflüssigung von Wundsekret den weiteren Abbau durch Enzyme, wohingegen dieStreptokinase ein indirekt wirksames Enzym ist, dass über die Entstehung vonPlasmin u .a. den Abbau von Fibrin und Fibrinogen katalysiert.Fertigung eines Varidase-Gels: Die Trockensubstanz wird in 5ml NaCl 0,9% gelöst,anschließend in die mitgelieferte Gelgrundlage eingebracht und gründlich vermischt.Das fertige Gel ist bei 4°C eine Woche oder bei Raumtemperatur 24 Stunden haltbar,daher sollte immer das Herstellungsdatum auf der Flasche vermerkt werden. DieVerbandswechsel sollten 2 x täglich erfolgen.

Anwendung:Alle Präparate werden nach Säuberung der Wunde in einer Schichtdicke von 2-4mmaufgetragen. Die Abdeckung sollte mit einem nicht-adhäsiven Verband erfolgen. EineVerstärkung der Wirkung kann auch durch einen okklusiven Verband erzielt werden.

5.16. Osmotisches Debridement

Beispiele: Debrisorb (Ph), Iodosorb (S+N)Magistralrezeptur für 100g Zuckerpaste: 32g feingemahlene Saccharose, 48gPuderzucker, 20g Polyethylenglycol 400 konserviert mit 0,15% Wasserstoffperoxid.

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Beschreibung:Reicht ein chirurgisches Debridement und eine wundreinigende Verbandstechniknicht aus, besteht die Möglichkeit einer osmotischen Wundreinigung. DieHyperosmolarität ist Ursache für die bakterizide Wirkung der Zuckerpaste. DerVerbandswechsel kann sich sehr schmerzhaft gestalten. Bei Diabetikern istZuckerpaste nicht kontraindiziert, da eventuell resorbierte Saccharose nichtverstoffwechselt, sondern unverändert ausgeschieden wird.Da bessere Methoden verfügbar sind, gibt es für das osmotische Debridement kaumnoch einen klinischen Einsatzbereich.

Indikationen:- infizierte und infektionsgefährdete Wunden- übelriechende Wunden- Nekrosen

Kontraindikationen:- trockene Wunden

Anwendung:Die Zuckerpaste wird im Behälter auf Körpertemperatur erwärmt und direkt vor demGebrauch vermischt. Die Zuckerpaste wird mit einem Spatel entweder direkt in dieWunde eingebracht oder auf eine Kompresse/imprägnierte Gaze mit einerSchichtdicke von 2-4 mm aufgetragen und anschließend auf die Wunde appliziertund mit Pflastern oder Mullbinden fixiert.Cave - Niereninsuffizienz, wegen potentieller Resorption von Polyethylenglycol.

Verbandswechsel:Der Verbandswechsel erfolgt 2 x täglich.

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6. THERAPIEOPTIONEN

6.1. Vakuumversiegelung

Beschreibung:Sterile Unterdruck-Wundabdeckung mit verschiedenen Schwammsystemen, in dieeine Drainage integriert ist. Eine Wunde wird unter Erhaltung eines feuchtenWundmilieus luftdicht verschlossen.

Vorteile:1. durch ein Anlegen während einer Operation kann eine Wunde bereits intraoperativ

steril abgedeckt werden (auch bei Hauttransplantation)2. durch den kontinuierlichen Sog wird die Wunde von einem großen Anteil der

Bakterien und Wundsekret mechanisch gereinigt3. seltene Verbandswechsel4. physikalische Barriere gegenüber Mikroorganismen5. der negative zentripedale Druck zieht die Wundränder zur Mitte zusammen, wobei

die natürliche Wundkontraktion unterstützt, das interstitielle Ödem reduziert unddie Mikrozirkulation sowie die Regeneration angeregt wird

6. die Variante der Instillations-Vakuumversiegelung ermöglicht die temporäreSpülung beispielsweise mit Antiseptika ohne den Verband zu lösen

Nachteile:- zeitaufwendige Verbandswechsel- bei Verlust des Vakuums droht Infektionsgefahr

Indikationen:- stark sezernierende Wunden- operativ versorgte Wunde (Applikation möglichst intraoperativ)- von Infektion bedrohte Wunden- Förderung der Granulation

Kontraindikationen:- maligne Tumorwunden (Zellteilung wird beschleunigt)- großflächige Nekrosen- Fisteln oder Blutungen

Anwendung:Die wichtigste Voraussetzung für die Anwendung ist, dass die Vakuumversiegelungluftdicht angebracht werden kann und dieser luftdichte Verschluss auch über die Zeitder Anwendung aufrecht erhalten werden kann. Eine Vakuumversiegelung mussumgehend entfernt werden, wenn der Sog nicht aufrechterhalten wird. DieAnwendung kann sowohl bei akuten wie auch bei chronischen Wunden sinnvoll sein.Praktisch wird die Vakuumversiegelung mit einem sterilen, auswechselbarenPolyurethan- oder Polyvinylalkoholschwamm und einem nicht kollabierbarenSchlauchsystem mit einer Pumpeinheit, die einen Sog von 25-250 mmHg (fürchronische Wunden meist 75-125 mmHg) erzeugt, hergestellt. Es ist sowohl einoffenporiger (schwarzer) Polyuretanschaum-Schwamm als auch eingeschlossenporiger (weißer) Polyvenylalkohol-Schwamm erhältlich Das Systemmuss mit einer luftdichten Folie abgeklebt werden.

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Verbandswechsel:Gewebebestandteile wie Transplantate, Knochen oder Sehnen können vor demAnlegen der Vakuumversiegelung auch beispielsweise mit Silikon-beschichteterGaze abgedeckt werden. Die Vakuumversiegelung kann 2-5 Tage belassen werden.

6.2. Biochirurgie

Beschreibung:Als Biochirurgie wird die Behandlung von Wunden mit steril gezüchtetenFliegenmaden bezeichnet. Für den Einsatz in der Biochirurgie eignen sichbeispielsweise die Maden der Fliegenart Lucilia sericata, da diese in der Lage sindeine selektive Nekrosektomie zu induzieren. Diese selektive Nekrolyse erfolgt durchSekretion von Proteasen als Bestandteil des Verdauungssekretes der Fliegenmaden,wodurch weder Blutungen noch Schmerzen verursacht werden. Durch die Sekretiondes Verdauungssekretes im Rahmen der extracorporalen Verdauung wird zusätzlicheine Verschiebung des pH-Wertes des Wundsekretes aus dem überwiegend saurenin den alkalischen Bereich beobachtet. Die Verschiebung des pH-Wertes stellt fürden physiologischen Ablauf der Wundheilung ein vorteilhafteres Milieu dar und sollbakterielles Wachstum hemmen.

Anwendung:Nach Reinigung der Wunde mit Ringerlösung erfolgt die Applikation der Maden aufeine Wunde in einer Dichte von 5-10 Maden/cm². Es sind auch Fliegenmadenkommerziell erhältlich, die bereits in eine Wundauflage eingebracht wurden unddenen somit kein weiterer „Käfig“ gebaut werden muss („Biobag“). Die initial 2-3 mmgroßen Maden sind zu diesem Zeitpunkt bereits bis zu 10-15 mm groß und könntenbereits wenige Tage später mit der Verpuppung beginnen. Nach Lieferung könnendie Maden für 1-2 Tage dunkel und kühl (Kühlschrank) gelagert werden.Technische Schwierigkeiten bei der Durchführung der Biochirurgie ergeben sich beizu starker Sekretion oder Austrocknung von Wunden, da Fliegenmaden sowohlgenügend Sauerstoff als auch Flüssigkeit benötigen. Die Gefahr der Metamorphosezu Fliegen, die zu Vektoren von Kreuzinfektionen werden können, besteht bei derGattung Lucilia sericata nicht, da diese zur Verpuppung ein in Wunden meist nichtvorhandenes trockenes Milieu benötigen würden. Weitere Probleme in derAkzeptanz dieser Vorgehensweise der Wundtherapie kann durch die mit derProteloyse einhergehenden intensiven Geruchsbelästigung oder durch dieEntstehung von Schmerzen durch sich bewegende Maden resultieren.Die Biochirurgie stellt eine innovative und sichere Methode des Debridements dar,die auch ambulant durchgeführt werden kann. Der Kosten- und Zeitaufwand istallerdings nicht unerheblich.

Verbandswechsel:Alle 2-4 Tage.

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6.3. Ultraschall

Beschreibung:Ultraschall niederfrequenter Bereiche kann zur Konditionierung von Wundentherapeutisch eingesetzt werden.

Anwendung:Die ursprünglich entwickelte Geräteart besteht aus einem Ultraschallgenerator undeiner Sonde, die über einen Stab an den zu therapierenden Bereich aufgebrachtwerden kann. Die Ankopplung des niederfrequenten Ultraschalls, der entwederkontinuierlich oder gepulst appliziert wird, erfolgt über einen Schallkopf amWirkungsort entweder direkt oder indirekt. Für die Direktbeschallung wird eine Sondesuprakutan für jeweils etwa 20 min. auf einen mit Ultraschall-Gel bedeckten sterilenHydrogel- oder Hydrokolloidverband aufgebracht. Der Verband kann nach Abschlussdes jeweiligen Therapieintervalls auf der Wunde belassen werden.Die subaquale indirekte Anwendung wird in einem thermoindifferenten Wasserbad ineinem Abstand von wenigen Zentimetern zur Ultraschallsonde für jeweils etwa 10-20min. durchgeführt. Die Applikation ist ausschließlich an den Extremitäten praktikabel.Die Verwendung eines Wasserbades ermöglicht auch den Zusatz von Medikamentenoder Antiseptika. Diese Geräte eignen sich auch zur regelmäßigen Applikation durchdie geschulten Patienten oder durch das Pflegepersonal.In den letzten Jahren ist ein sogenannter Ultraschall-Dissektor (Sonoca, Söring)entwickelt worden, der die Ankopplung von niederfrequentem Leistungsultraschallüber eine Sonde, die in ein Handstück eingearbeitet worden ist, ermöglicht. In die zuverwendende Spülflüssigkeit, die primär der Kopplung des Ultraschalls dient undzentral durch das Handstück fließt, können medikamentöse Zusätzebeziehungsweise Antiseptika eingebracht werden.

Indikationen:- Wundsäuberung, Debridement- Reduktion von Mikroorganismen

Vorteile:- einfache Handhabung- Kombination mit anderen Wundheilungsmaßnahmen- breiter Anwendungsbereich- gute Akzeptanz bei Anwendern und Patienten- geringen Folgekosten

Nachteile:- regelmäßige Desinfektion der Geräte- Zeitaufwand- hohe Anschaffungskosten

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6.4. Hyperbare Sauerstofftherapie

Beschreibung:Bei der hyperbaren Oxygenierung (HBO) handelt es sich um ein ambulantdurchführbares Therapiekonzept, dass durch die kurzzeitige intermittierendeErhöhung des Sauerstoffpartialdrucks im Blut zur Wiederherstellung vonphysiologischen Gewebssauerstoffwerten in hypoxischen Arealen führen soll. Diemeisten Erfahrungen im Bereich der Wundbehandlung liegen für das diabetischeFußsyndrom vor.

Wirkung:- direkt bakterizide Effekte- synergistische Effekte von zeitgleich eingesetzten Antibiotika- Verbesserung der Mikrozirkulation

Kontraindikationen:- Asthma bronchiale- Pneumothorax- Epilepsie- Schwangerschaft

Anwendung:Die Therapie der HBO wird in Deutschland überwiegend in großen hyperbarenDruckkammern in speziellen Zentren angeboten. Dort erfolgt die Applikation von100% reinem Sauerstoff bei einem Umgebungsdruck von 1,5-3 bar in einerÜberdruckkammer. Es kommt zu einem Anstieg des physikalisch gelöstenSauerstoffs im Blut von 0,032vol.% auf bis zu 6 vol.%. Gleichzeitig steigt derPerfusionsdruck, der für einen Anstieg des arteriovenösen Gradienten auf > 2000mbar verantwortlich ist und somit einer Hypoxie durch Steigerung desSauerstofftransportes und einer vermehrten Diffusion auf kapillärer Ebene derEndstrombahn entgegenwirkt. Es kommt zu einer Verbesserung derdruckabhängigen Löslichkeit des Sauerstoffs im Blut und somit zu einer Erhöhungder Sauerstoffspannung im Gewebe, da die Sauerstoffmenge die in Lösung geht,direkt proportional zu dem über der Flüssigkeit herrschenden Partialdruck desSauerstoffs ist. Als notwendige Anzahl an Applikationen werden von der HBO 10-100meist jedoch ca. 40 Sitzungen angegeben. Diese Sitzungen können in Intervallenbeispielsweise einmal täglich fünfmal wöchentlich jeweils für 60-90 min. durchgeführtwerden.

Nachteile:- kostenintensiv- zeitintensiv- ausschließlich adjuvante Therapieform

6.5. Perspektive

DebridementZahlreiche weitere innovative Optionen des Debridements können beispielsweisemittels Laser-Therapie oder Hochdruck-Wasserstrahl durchgeführt werden.Interessant ist ebenso ein proteolytisches Enzym, das aus Krill gewonnen wird und inSkandinavien bereits kommerziell erhältlich ist.

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Hautersatzverfahren/Tissue-engineeringAutologe Keratinozytentransplantate können aus Hautbiopsien oder Haarwurzeln desjeweiligen Patienten gewonnen werden. Nach Entnahme werden diese Keratinozytenin vitro gezüchtet und beispielsweise mittels Fibrinkleber oder eingebettet in einKollagenvlies auf die Wunde aufgebracht.

Allogene Keratinozyten sind schneller verfügbar, adhärieren auf dem Wundgrund,proliferieren und differenzieren sich zu einer temporären Neoepidermis. Nach 10-14Tagen erfolgt der spontane Ersatz durch autologe Keratinozyten.

Es können auch dermale Hautersatztransplantate aus humanen oder tierischenQuellen hergestellt werden. Diese dermalen Ersatzverfahren werden unter derBezeichnung von Kompositenhautersatzverfahren oft mit Keratinozyten gemeinsamappliziert.

Zytokine/WachstumsfaktorenChronische Wunden sind durch einen vermehrten proteolytischen Abbau vonZytokinen und einen resultierenden Aktivitätsverlust gekennzeichnet, daher könntedie externe Zufuhr sinnvoll sein. Nach sehr hoffnungsvollen wissenschaftlichenBerichten beispielsweise über KGF, GM-CSF, PDGF, TGF, EGF oder VEGF und derZulassung von PDGF-Gel hat sich die praktische Umsetzung bislang nicht bewährenkönnen. Zudem sind die entsprechenden kommerziell erhältlichen Präparate sehrteuer.

Als weitere hoffnungsvolle zukünftige Wundheilungsstrategien seien hier noch dieTherapie mit mesenchymalen Stammzellen und die Gentherapie erwähnt.

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7. MRSA

7.1. Kolonisation versus Infektion

Voraussetzung für den nicht verzögerten Ablauf jeder Wundheilung ist unteranderem die vollständige Beseitigung klinisch relevanter Wundinfektionen.Nahezu jede chronische Wunde zeigt eine Kolonisation mit Mikroorganismen. Bis zu1000 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe werden als physiologisch betrachtet.Der Nachweis von mehr als 105 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe kann als einZeichen einer Infektion gesehen werden. Die Diagnose einer Wundinfektion solltesich aber auch immer zusätzlich an der entsprechenden Klinik mit denKardinalsymptomen von Calor (Wärme), Dolor (Schmerz), Tumor (Schwellung),Rubor (Röte) und Functio laesa (gestörte Funktion) orientieren.Das Abstrichmaterial zur Identifikation von Bakterien in chronischen Wunden sollteaufgrund des falsch positiven Nachweises sogenannter Anflugkeime nicht von derWundoberfläche, sondern möglichst aus tieferen Schichten entnommen werden. DerNachweis von MRSA auf Haut oder Schleimhäuten ohne Infektionszeichen istausschließlich als Kolonisation zu werten.

7.2. Maßnahmen bei MRSA

Seit mehreren Jahrzehnten wird über die weltweite Zunahme des Vorkommensmutliresistenter Bakterien in chronischen Wunden berichtet. Insbesondere dieVerbreitung und Therapie von Methicillin resistentem Staphylococcus aureus(MRSA) stellt ein ständig wachsendes Problem in der Behandlung ambulanter undstationärer Patienten mit chronischen Wunden dar.Bei Nachweis eines MRSA sollte überprüft werden, ob es sich bei dem betroffenenPatienten lediglich um eine Kolonisation oder eine Infektion handelt und welcheKörperregionen betroffen sind. Hierfür ist es dringend erforderlich Abstriche nicht nurvon der Wunde sondern mindestens auch von der Nase, Rachen, Axillen, Leistenund Hände zu nehmen. Insbesondere bei kolonisierten Patienten ist falls möglicheine Versorgung innerhalb des häuslichen Bereiches oder gegebenenfalls inspeziellen Räumen einer ambulanten Versorgung anzustreben, um eine stationäreAufnahme zu vermeiden. Sollte es zur Ausbildung einer Infektion kommen, ist diestationäre oder teilstationäre Aufnahme zur Einleitung einer systemischen Therapiemeist unumgänglich.Stationär ist die Patientenisolation und die Kennzeichnung des jeweiligen Zimmerserforderlich. Wünschenswert ist die Unterbringung in einem Einzelzimmer, ggf. istauch eine Kohorten-Isolierung möglich. Zusätzlich sollten vor Betreten des Zimmersjeweils ein Schutzkittel, Mundschutz und Handschuhe angezogen werden, die vorVerlassen des Raumes wieder in diesem Zimmer abgelegt werden. Obligat sollte imAnschluss an den Patientenkontakt die Händedesinfektion erfolgen. Körper- undBettwäsche sind in kurzen Abständen zu wechseln, Pflege- undUntersuchungsutensilien soweit möglich auf dem Zimmer zu belassen. TäglicheFlächendesinfektion mit Desinfektionsmitteln nach Empfehlungen der DeutschenGesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) sollten erfolgen. Darüber hinaussollten regelmäßige mikrobiologische Kontrollen bei Patienten und demmedizinischen Personal durchgeführt werden. Liegen mindestens 3 negativebakteriologische Abstriche aus zuvor kolonisierten oder infizierten Regionen vor, die

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in einem Abstand von jeweils mindestens 24 Stunden gewonnen wurden, darf dieIsolierung aufgehoben werden.

7.3. Therapie von MRSA

Die primäre Therapie von chronischen Wunden unterscheidet sich durch dieKolonisation oder die Infektion mit MRSA prinzipiell nicht von der andererchronischer Wunden. Auch hier sollten die Prinzipien der modernen Phasen-adaptierten feuchten Wundbehandlung beachtet werden.

Kolonisationen können durch die Anwendung von Antiseptika beispielsweise mitPolyhexamethylen-Biguanid-Hydrochlorid (PHMB, Lavasept, Sanalind) oderOctenidin (Octenisept)-Lösung getränkten Kompressen reduziert werden. Sollte eineKolonisation der Nase nachgewiesen worden sein, erfolgt die Erregerelemination fürmindestens 5 Tage 3 x täglich mit einer Mupirocin-haltigen Nasensalbe.

Wundinfektionen bedürfen immer auch einer systemischen antibiotischen Therapie.Bei der Auswahl des Antibiotikums ist es unbedingt ratsam sich an dem individuellbestimmten Resistogramm des MRSA zu orientieren. Als Reserveantibiotika derersten Wahl steht ggf. Vancomycin (2 x 1.000mg/Tag i.v.) zur Verfügung. Therapiender 2. bzw. 3. Wahl sind derzeit Teicoplanin (Targocid 1 x 400mg/Tag i.v.),Quinopristin/Dalfopristin (Synercid 3 x 7,5g/kg KG/Tag i.v.) und Linezolid (Zyvox 2 x600mg/Tag p.o. oder i.v.).

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8. GEFÄßSPORT

Sportliche Aktivität kann auch als Mittel der therapeutischen Intervention beiPatienten mit chronischen Wunden, insbesondere wenn diese durch eine pAVK oderauch durch eine CVI resultieren, eingesetzt werden. So beschreibt die sogenannte3S-3L-Regel (Sitzen und Stehen ist schlecht, lieber Liegen oder Laufen) einenGrundsatz für die Lebensführung bei chronischer venöser Insuffizienz.Als potentiell durch regelmäßiges sportliches Training beeinflussbarer Faktor ist nichtnur der seit langem bekannte Effekt der Ausbildung von Gefäßen bei Patienten mitpAVK zu sehen, sondern auch die Beeinflussung des arthrogenenStauungssyndroms bei Patienten mit einem Ulcus cruris venosum. Das arthrogeneStauungssyndrom resultiert aus der Einschränkung der Beweglichkeit im oberen undunteren Sprunggelenk mit Plantarflexion bis hin zur Ankylose in Spitzfußstellungdurch schmerzbedingte Schonhaltung und führt somit reaktiv zu einer antegradenMuskelpumpeninsuffizienz. Die Kontraktion der Beinmuskulatur ermöglicht jedocheine Kompression der inter- und intramuskulären tiefen Venen und der transfaszialverlaufenden Perforansvenen. Im Stehen wird der venöse Bluttransport überwiegenddurch die Muskel-Gelenk-Pumpen gewährleistet. Die größte Bedeutung kommt derWadenmuskel-Sprunggelenk-Pumpe zu, deren Insuffizienz im Sinne eines Circulusvitiosus zu einer Verschlechterung der Heilungstendenz des Ulcus cruris venosumführen kann.Krankengymnastik und selbstständige Bewegungsübungen sollten daher wennmöglich als adjuvante Therapiemaßnahme bei Patienten mit chronischen Wundenbei Gefäßerkrankungen empfohlen und dauerhaft durchgeführt werden.

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9. ANHANG

9.1. Kürzelverzeichnis und Anschrift der Herstellerfirmen

Bauerfeind Phlebologie GmbH GANZONI/SigvarisWeißendorfer Straße 5 Dr.-Karl-Lenz-Straße 3507937 Zeulenroda 87700 MemmingenTel.: 0180/3252523 Tel.: 08331/7570Fax: 0180/3252522 Fax: 08331/757111www.bauerfeind.com www.ganzoni.comE-mail: info@bauerfeind-phlebologie.de

Lohmann & Rauscher GmbH (L+R) Baxter Deutschland GmbHPostfach 2343 Edisonstraße 3 - 456513 Neuwied 85716 MünchenTel.: 02634/990 Tel.: 089/317010Fax: 02634/996467 Fax: 089/31701177E-mail: info@de.LRmed.com E-mail: info_de@baxter.comwww.lohmann-rauscher-com www.baxter.de

ConvaTec Vertriebs-GmbH (CT) BANDELIN Electronic GmbHSapporobogen 8-9 Heinrichstraße 3 - 480809 München 12207 BerlinTel.: 089/121420 Tel.: 030/76 88 00Fax: 089/12142545 Fax: 030/7734699E-mail: convatec.servicede@bms.com E-mail: info@bandelin.comwww.convatec.de www.bandelin.com

Coloplast GmbH (Co) MedaxisPostfach 700340 Route de Champ-Colin 1222003 Hamburg CH-1260 Nyon (Switzerland)Tel.: 040/6698070 Tel.: ++4122/9940190Fax: 040/66980748 Fax: ++4122/9901020www.coloplast.de www.medaxis.chE-mail: devks@coloplst.com E-mail: info@medaxis.ch

Mölnlycke Health Care GmbH (Mö) PRONTOMED GmbHMax-Planck-Straße 15 Am Bahndamm 7040699 Erkrath-Unterfeldhaus 32120 HiddenhausenTel.: 0211/920880 Tel.: 05221/690001Fax: 0211/92088170 Fax: 05221/61198E-mail: info.de@molnlycke.net E-mail: Prontomed@aol.comwww.molnlyckehc.com www.prontomed.de

BioMonde BioCareKiebitzhörn 33 Weißenfelser Straße 6722885 Barsbüttel 04229 LeipzigTel.: 040/6710570 Tel.: 0341/4 972050Fax: 040/67105710 Fax: 0341/4972059E-mail: info@biomonde.de E-mail: Labor@BioCare.dewww.biomonde.de www.BioCare.de

40

Smith & Nephew GmbH (S+N) Yamanouchi Pharma GmbH (Ya)Max-Planck-Straße 1-3 Im Breitspiel 1934253 Lohfelden 69126 HeidelbergTel.: 0561/95140 Tel.: 06221/34340Fax: 0561/9514270 Fax: 06221/343414E-mail: Burkhard.Reis@smith-nephew.de www.yamanouchi.dewww.smith-nephew.de

Söring Medizintechnik Beiersdorf AGJustus-von-Liebig-Ring 10 Unnastraße 4825451 Quickborn 20245 HamburgTel.: 04106/61000 Tel.: 040/49090Fax: 04106/610010 Fax: 040/49093434E-mail: Info@soering.com www.Beiersdorf.dewww.soering.com

Fournier Pharma GmbH/Urgo (Ur) Johnson & Johnson GmbH (J+J)Justus-von-Liebig-Straße 16 Oststr. 166280 Sulzbach 22844 NorderstedtTel.: 06897/5790 Tel.: 040/522070Fax: 06897/579212 Fax: 040/52207401www.urgo.de www.medizinfo.de/wundmanagement

E-mail: info@medde.jnj.com

KCI Medizinprodukte GmbH B. Braun Melsungen AG (Br)Am Klingenweg 10 Postfach 112065396 Walluf 34212 MelsungenTel.: 01802/22660 Tel.: 05661/710Fax: 0800/3293524 Fax: 05661/714567www.kci.de www.bbraun.deE-mail: postmasterde@kci-medical.com E-mail: info@bbraun.com

Paul Hartmann AG (Ha) Riemser Arzneimittel AG (Ri)Postfach 1420 An der Wiek 789522 Heidenheim 17493 Greiswald/Insel RiemsTel.: 0800/7833524 Tel.: 038351/760Fax: 01802/226601 Fax: 038351/308www.hartmann-online.com www.riemser.deE-mail: customer.service@hartmann-online.de E-mail: info@riemser.de

Pfizer GmbH (Pf) Pharmacia GmbH (Ph)Postfach 4949 Am Wolfsmantel 4676032 Karlsruhe 91058 ErlangenTel.: 0721/61010 Tel.: 09131/620Fax: 0721/620301 Fax: 09131/621202www.pfizer.de www.pharmacia.deE-mail: info@pfizer.de

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3M Deutschland GmbH (3M) Innothera GmbHCarl-Schurz-Straße 1 Brühlmatten 341453 Neuss 79295 SulzburgTelefon: 02131/140 Tel.: 07634/528590Fax : 02131/14-2649 Fax: 07634/528599www.3m.com www.innothera.de

E-mail: info@innothera.de

9.2. Institutionen

Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW)Ansprechpartner: Dr. Sabine Eming, Tel: 0221/4784512Klinik für Dermatologie Fax: 0221/4784095Universitätsklinikum zu Köln E-mail: sabine.eming@uni-koeln.deJoseph-Stelzmann Straße 9, 50931 Köln www.derma.de

Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung e.V. (DGfW)Panoramaweg 48 Tel.: 07305/93225589155 Erbach Fax: 07305/932256www.dgfw.de E-mail: dgfw@dgfw.de

Initiative „Chronische Wunden“Kohtes & Kleves Communication Medical Tel.: 08341/9538-0Kaiser Max Straße 30-32 Fax: 08341/9538-3887600 Kaufbeuren www.icwunden.deE-mail: communication-medical@t-online.de

Compliance Network Physicians/Health Force InitiativePostfach 021245 Tel.: 030/2472177210123 Berlin Fax: 030/24721773www.cnhfi.org E-mail: info@cnhfi.de

Das WundnetzAnsprechpartner: Prof. Dr. G. Köveker Tel.: 07031/982402Chirurgische Abteilung, Städtisches Krankenhaus SindelfingenPostfach 445, 71046 Sindelfingen www.wundnetz.de

9.3. Literatur

Wundfibel des Universitätsklinikums EssenAnsprechpartner: Frau M. Geisheimer Tel.: 0201/7233290Apotheke des Universitätsklinikums Essen Fax: 0201/7234266Hufelandstrasse 55, 45122 EssenE-mail: martina.geisheimer@uni-essen.de

Wundfibel des Klinikums KrefeldAnsprechpartner: Frau B. Olbrich Tel.: 02151/322495Innerbetriebliche Fortbildung, Fax: 02151/322072Städtisches Krankenhaus, Luther Platz 40, 47805 KrefeldE-mail: olbrich‗ibf@klinikum-krefeld.de