www.lknoe.at

Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma

Helmut TrimmelAbteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin

Landesklinikum Wiener NeustadtKarl Landsteiner Institut für Notfallmedizin

www.lknoe.at

Das schwere SHT in Österreich

▪ n ~ 2.000 pro Jahr (25/100.000 EW)▪ mittleres Alter: 48,1 a▪ 70 % männlich, ISS 2717, GCS 5,6 2,9

▪ 10 % mit Rückenmarksverletzung

▪ 38 % sonstiges schweres Trauma- 44 % Verkehrsunfall

• Auto 45 %, Fußgänger 20 %• Motorrad 19 %, Fahrrad 16 %

- 30 % Sturz < 3m- 11 % Sturz > 3 m- 5 % Sportunfall

Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Wi Kli Wo (2007)

www.lknoe.at

Präklinische Versorgung !

% †

Untersuchung zur Effizienz notärztlicher Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma.

J.Schüttler et al. Anaesthesist 1995; 44, 850-8

www.lknoe.at

Maßstab der Qualität des Rettungsdienstes

Schlechtriemen Th et al. Notfall & Rettungsmedizin 2003

„Tracerdiagnose“ SHT

www.lknoe.at

Notfallmedizin: eine Herausforderung

Gries A. et al. Einsatzrealität im NotarztdienstNotfall + Rettungsmedizin (2005) 8:391–398

www.lknoe.at

Frequenz notärztlicher Maßnahmen

Prause G., Wildner G, Kainz J, Bößner T et al. Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung Der Anästhesist (2007) 56:461–465

4433

www.lknoe.at

Präklinische Versorgung ?

Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52

www.lknoe.at

Hypoxie

Hyperkapnie

Schock, Hypoventilation

Intracerebrales Volumen

SHT – ein „circulus vitiosus“

www.lknoe.at

RisikofaktorenRisikofaktoren

Azidose (BE > -4)

Hypoxie PaO2/FIO2 < 200

HypokapniePaCO2< 30mmHg

HyperkapniePaCO2< 45mmHg

Hypothermie< 35° C

Koagulopathie (INR >2)

Hyperglykämie> 200 mg/dl

KrämpfeGen.ton-/klonisch

Hypotension (MAP<70 mmHg)

IntrakranielleHypertensionICP > 20 mmHGCPP < 70 mmHg

www.lknoe.at

Neurologie am NFO und Outcome

Signifikant schlechteres Outcome bei+ niedrigem GCS+ auffälliger Pupillenreaktion

www.lknoe.at

Verletzungsausmaß und Outcome

ISS (Anzahl verletzter Regionen) mit Mortalität korreliert

www.lknoe.at

Vitalfunktionen am NFO und Outcome

Kreislaufprobleme und Hypoxie erhöhen die Mortalität !

www.lknoe.at

Präklinische Therapie und Outcome

„„treat and runtreat and run …“ …“

Je länger es dauert, um so schlechter die Prognose …

www.lknoe.at

Transportmittel und Outcome

Die „Golden hour“ sollte eingehalten werden ….

Eintreffen 1. Rettungsmittel am Unfallort => KHNAW: 49,9 29,9NAH: 50,7 36,6

www.lknoe.at

Transportmittel und Outcome

In der Regel sind die therapeutischen Maßnahmen am NAH trotz kürzerer Prähospitalzeit deutlich umfangreicher, was den Trend zu geringerer Mortalität erklären könnte !

www.lknoe.at

Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52

Präklinisches Airway Desaster ?

www.lknoe.at

Präklinisches Airway Desaster ?

Mortalität

Davis DP et al., J Trauma 2004

RSI Controls OR

SpO2<70% 44% 17%

3.9

Desat >120sec 50% 28%

2.6

Post RSI SpO2 < 90% 56% 25%

3.9

PETCO2 < 20mmHg 47% 20%

3.6

Overall mortality 41% 22%

2.5

www.lknoe.at

Präklinische Beatmung

Die Qualität der Beatmung hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose !

Die Intubation stellt ein Verfahren mit hohem Risikopotential dar !V.a. bei prolongierten Versuchen kommt es zu- Hypoxie- Hyperkapnie- Hypotension oder Hypertension durch inadäquate Sedierung.

Normoventilation !Normoventilation ! Kapnographie !Ausbildung & Alternativen ERC Empfehlungen

www.lknoe.at

Aufgaben des Notarztes

www.lknoe.at

• Vitalfunktionen

• Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen

• erhöhtes Risiko für ICB´s !

GCS Risiko Andere Faktoren Risiko

13-15 1:3.615

keine Schädelfrakturposttraumat. AmnesieSchädelfrakturSchädelfraktur und Amnesie

1:31.3001:6.7001:811:7

9-12 1:51 keine SchädelfrakturSchädelfraktur

1:1801:5

3-8 1:7 keine SchädelfrakturSchädelfraktur

1:271:4

Ersteinschätzung

www.lknoe.at

Glasgow Coma Scale (GCS) Augenöffnung, verbale Reaktion, motorische

Pupillenweite und Lichtreaktion

Neuro-Status Zeichen der Einklemmung (Streckkrämpfe, Seitendifferenz der Pupillen oder der motorischen Reaktion), Halbseitenzeichen oder Hinweise für eine Querschnittsläsion

Anamnese Unfallzeitpunkt und Unfallhergang, frühere Erkrankungen, Medikamente

Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik

Reaktion

(Antikoagulantien), Allergien – „AMPLE“

www.lknoe.at

Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik

SpO2 – Hypoxie !!!

RR – 120syst !!!

EKG – akkust. Signal !

Kapnographie – etCO2 35-40 mm Hg

Butzucker – cave Hypoglykämiee

www.lknoe.at

Eine einzelne Episode mit systolischen Blutdruck-

werten unter 90 mmHg erhöht die Morbidität und

verdoppelt die Mortalität von SHT-Patienten.

Brain Trauma Foundation, Trauma-Coma-database 2002

Schockbehandlung ist essentiell: Schockbehandlung ist essentiell:

Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf

www.lknoe.at

Cerebrale AutoregulationCerebrale Autoregulation

Neurosurgical Anesthesia (2000) Drummond JC, Patel PM

Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf

www.lknoe.at

Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf

Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen

Bei instabilen Patienten: Hyperhes®-Bolus(gilt auch für Patienten mit Einklemmungszeichen)

Keine Evidenz: Albumin, Mannit

Kontraindiziert: Glukose, Ringerlaktat, Corticoide (A)

Vasopressoren: Phenylephrin, (Nor-)Adrenalin

www.lknoe.at

Blutstillung – Kompression !

Immobilisierung – Stifneneckck, VakuVakuum !!!

Zugang – periphervenös, intraossär !!!

Empfehlungen zur Erstversorgung: weitere Maßnahmen

www.lknoe.at

Empfehlungen zur Erstversorgung: Sicherung der Atemwege

Vermeidung von Hypoxie = oberste Prämisse (B)

- Lagerung (cave HWS !)

- O2 über Maske / Sonde

- ggf. Guedel oder Wendl-Tuben

Ziel = SpO2 > 95%, AF > 10

www.lknoe.at

Empfehlungen zur Erstversorgung: Analgosedierung

Schmerzreduktion vor SedierungErhalten der neurologischen Beurteilbarkeit bei GCS > 8

Anästhesie dient primär der AtemwegssicherungPräoxygenierung !Intubation und Beatmung ohne Abwehrreflexe (cave ICP )HWS Stabilisierung – Stifneck oder MILS

Kreislaufstabilität: Midazolam + Ketamin Etomidate + Opioid (Fentanyl) Muskelrelaxantien

www.lknoe.at

Empfehlungen zur Erstversorgung: Atemwegssicherung

Atmung – Sicherung des Atemwegs bei GCS <9 ! bzw. (drohender) Ateminsuffizienz

Beatmung – AZV = 6 ml/kg KG, AFAF = 12/min= 12/min

www.lknoe.at

Transportziel – Definitivversorgung, VVorinformationorinformation !

Transportmittel – Zeitbedarf, schonenderder TransportTransport Horizontalbeschleunigungigung

Dokumentation – MIND A Standard, § 52 ÖÄG§ 52 ÖÄG

Empfehlungen zur Erstversorgung: Transport / Übergabe

www.lknoe.at

Empfehlungen zur Erstversorgung: Übergabe

Geeignete Modalität: Schockraum, Übergaberaum

Notarztprotokoll, Fotodokumentation

Checkliste ?

www.lknoe.at

Vielen Dank !