XXIV. Niederösterreichische Notärztetagung Stift Göttweig ... · PDF fileOberer respiratorischer Infekt/ Otitis media 18,6 Tonsillopharyngitis 16,6 ... akut aufgetretene heftige

ABDOMINELLE NOTFÄLLE IM ABDOMINELLE NOTFÄLLE IM

KINDESALTERKINDESALTER

XXIV. Niederösterreichische Notärztetagung Stift Göttweig, 25.5.2013

Thomas MAYRHOFER

Abteilung für Chirurgie

Landesklinikum Waldviertel ZWETTL

KINDERCHIRURGIE IM LANDESKLINIKUM ZWETTLKINDERCHIRURGIE IM LANDESKLINIKUM ZWETTL


Pädiatrische Endoskopie

PÄDIATRISCHE NOTFALLDIAGNOSTIKPÄDIATRISCHE NOTFALLDIAGNOSTIK

BLICKDIAGNOSE DREIECK

Pediatric Assessment Triangle

www.KidsDoc.at American Academy of Pediatrics

(DEFG = Don’t Ever Forget Glucose).

PÄDIATRISCHE NOTFALLDIAGNOSTIKPÄDIATRISCHE NOTFALLDIAGNOSTIK

TIPPS ZUR EXPLORATIONSTECHNIK BEI KLEINEN KINDERN

nicht auf das Kind „zustürmen“: zunächst aus der Distanz beobachten,

einen ersten Eindruck von der Schwere der Erkrankung gewinnen

(Assessment Triangle)

indirekte Hinweise auf Schmerzen gewinnen: Gangbild, Sprung auf den

Boden...

bei Unterhaltung/ Untersuchung auf die Ebene des Kindes gehen: in die

Knie gehen...

Kind bei Vertrauensperson untersuchen: am Schoß der Mutter...

Kind jeden Untersuchungsschritt ankündigen: zuerst am Stofftier

vorzeigen...

Ablenkung (Täuschung): „lass mich deinen Bauch untersuchen, vielleicht

kann ich tasten, was du gegessen hast...“

© http://www.medunigraz.at/16698

Verteilung der pädiatrischen NotarzteinsätzeVerteilung der pädiatrischen Notarzteinsätze


Nagele et al; Anästhesist 2000

Geringer Anteil abdomineller Notfälle an pädiatrischen Notarzteinsätzen

Akuter Bauchschmerz im KindesalterAkuter Bauchschmerz im Kindesalter

Frühzeitige ausreichende AnalgesieFrühzeitige ausreichende Analgesie

Goldman RD et al:Clin J Pain. 2008

=> Status quo: Oligoanästhesie!

Predictors for opioid analgesia administration in children with

abdominal pain presenting to the emergency department;

•tertiäres Kinderspital, Vancouver, Canada

•retrospektive Analyse über 3 Monate

•582 konsekutive Kinder mit akuten Bauchschmerzen

•9% erhielten Opioid- Analgesie

•77% davon in einer zu niedrigen Dosierung

• => 2% erhielten Opioid-Analgesie in korrekter Dosierung



Gründe für Oligoanästhesie

Bis zum Festlegen des therapeutischen Procedere sollten Analgetika

tunlichst vermieden werden, um die abdominelle Symptomatik nicht zu

maskieren.

www.KidsDoc.at

aber:

Die früher verbreitete Lehrmeinung, dass durch Analgetika die Diagnostik

erschwert bzw. verschleiert werden würde, ist nicht mehr vertretbar. So hatte

die frühzeitige analgetische Behandlung in einer prospektiv-randomisierten

Studie weder Einfluss auf die klinische noch auf die sonographische

Diagnose oder die Operationsindikation bei Patienten mit Appendizitis.

Egger S et al: Monatsschrift Kinderheilkunde 2010



Green R et al: Pediatrics 2005

Early Analgesia for Children With Acute Abdominal Pain;

•randomisiert, plazebokontrolliert, doppelblind

•108 Kinder, 5-16 Jahre

•Morphin vs. Placebo vor chirurgischer Erstbegutachtung



Green R et al: Pediatrics 2005

Early Analgesia for Children With Acute Abdominal Pain;



Sharwood LN et al: Paediatr Anaesth. 2009

The efficacy and effect of opioid analgesia in undifferentiated

abdominal pain in children: a review of four studies.

•Systematischer Review: 4 Studien, Metaanalyse nicht möglich

Conclusion: A large, probably multi-centred trial is needed to answer with

sufficient power the question of whether opioid analgesia impairs diagnostic

accuracy in children with undifferentiated acute abdominal pain.

keine Evidenz pro oder contra – weder obligat noch obsolet!

individuelle ärztliche Entscheidung

hoher ethischer Druck für ausreichende Analgesie bei Kindern ! (Monitoring! Minimum Pulsoximetrie (SpO2 > 93%))


digitale rektale Untersuchungdigitale rektale Untersuchung

Die rectale Untersuchung hat ihren Stellenwert nicht verloren (...dilatierte

Ampulle, Koprolith, enge Ampulle - “Handschuhgefühl“ z.B. beim M.

Hirschsprung, Palpationsschmerz des Douglasbereiches,...).

www.KidsDoc.at

aber:

Brewster GS et al: West J Med 2000

Medical myth: A digital rectal examination should be performed

on all individuals with possible appendicitis

...the rectal examination should be considered an “investigation” rather than

part of a routine clinical assessment.

strenge Indikationsstellung (Invagination), kein Bestandteil

der diagnostischen Routine !

Thomas MAYRHOFER






oakute Bauchschmerzen, „akutes Abdomen“

ogastrointestinale Blutung

overschluckte Fremdkörper

ostumpfes Bauchtrauma


Trying to find surgically correctable problems in children with

abdominal pain is like searching for a needle in a stack

of…needles.

Brown L et al: Emergency Medicine Practice 2000

...however the small percentage of children with a

lifethreatening condition need to be treated with greater

urgency than adult patients with equivalent conditions because

they often have fewer physiological reserves.

Policy Directive NSW Health 2005

©HikingArtist.com


retrospektive Untersuchung an Kindern 2-12a mit akuten Bauchschmerzen

n=1141 (konsekutive Serie; 5,1% aller ungeplanten Ambulanzbesuche)

Abschlussdiagnose %

Oberer respiratorischer Infekt/ Otitis media 18,6

Tonsillopharyngitis 16,6

akutes virales Syndrom 16,0

Bauchschmerz unklarer Genese 15,6

Gastroenteritis 10,9

Akute fieberhafte Erkrankung 7,8

Bronchitis/ Asthma 2,6

Pneumonie 2,3

Obstipation 2,0

Harnwegsinfekt 1,6

Appendicitis 0,9 Scholer SJ et al: Pediatrics 1996


retrospektive Untersuchung an Kindern 2-12a mit akuten Bauchschmerzen

n=1141 (konsekutive Serie; 5,1% aller ungeplanten Ambulanzbesuche)

Abschlussdiagnose %

Oberer respiratorischer Infekt/ Otitis media 18,6

Tonsillopharyngitis 16,6

akutes virales Syndrom 16,0

Bauchschmerz unklarer Genese 15,6

Gastroenteritis 10,9

Akute fieberhafte Erkrankung 7,8

Bronchitis/ Asthma 2,6

Pneumonie 2,3

Obstipation 2,0

Harnwegsinfekt 1,6

Appendicitis 0,9 Scholer SJ et al: Pediatrics 1996

16 Operationen, davon 13 AE

66% extraabdominelle oder

Systemerkrankungen


Diagnosen der chirurgisch vorgestellten Kinder mit akuten

Bauchschmerzen/ akutem Abdomen Kinderchirurgie SMZ Ost/ Donauspital

www.KidsDoc.at

Ursachen eines akuten Bauchschmerzes nach AlterUrsachen eines akuten Bauchschmerzes nach Alter

Egger S et al: Monatsschrift Kinderheilkunde 2010

Neugeb. Säugling Kleinkind Schulkind Jugendliche/r

bis 28 d bis 12(24) mo 2 bis 5 Jahre 6 bis 12 Jahre 13 bis 18 Jahre




Volvolus Invagination Appendizitis

Pylorusstenose Appendizitis ektope Gravidität

inkarzerierte

Leistenhernie

inkarzerierte

Leistenhernie

Hodentorsion

Misshandlung,

Missbrauch

diabetische Ketoazidose diabetische Ketoazidose

Appendizitis Misshandlung,

Missbrauch

Harnwegsinfektion/

Pyelonephritis





MITTELDARMVOLVOLUS, MALROTATION

1 von 6000 Lebendgeborenen, ♂>♀

fehlende, falsche oder inkomplette Rotation des Darmes in der fetalen Entwicklung

typisches Alter: 1. Lebensjahr, Gipfel um die 6. Lebenswoche

Leitsymptome:

galliges Erbrechen, Koliken

Ileus- und Peritonitiszeichen




MITTELDARMVOLVOLUS, MALROTATION

Diagnostik:

Abdomen Leeraufnahme

KM Magen- Darmröntgen:

Sonografie

Therapie:

OP

Säugling mit galligem Erbrechen

hat bis zum Beweis des Gegenteils Malrotation/ Volvolus!

Ursachen eines Ursachen eines abdominellenabdominellen Notfalls nach AlterNotfalls nach Alter



HYPERTROPHE PYLORUSSTENOSE

1 von 800 Neugeborenen

♂:♀ = 10:1

Ursachen unklar, familiäre Häufung

typisches Alter: 3. - 6. Lebenswoche

Leitsymptome:

schwallartiges Erbrechen ca. 30min. nach

Nahrungsaufnahme

Erbrochenes nicht gallig, nicht blutig

sofort wieder Hunger

Diagnose: Sonografie





Therapie: OP: extramuköse Pyloromyotomie (Weber Ramstedt)





Therapie: OP (laparoskopisch)

www.mh-hannover.de/kch




INVAGINATION

Inzidenz 0,5-2,24/ 1000, ♂>♀=2-3:1

Einstülpung eines Darmsegments in den distal davon gelegenen Darm

90% idiopathisch, 90% ileokolisch

typisches Alter: 4 Monate bis 3 Jahre, Gipfel 2.Lebenshalbjahr

Leitsymptome:

akuter Beginn mit intermittierenden Koliken

Auftreten entweder aus völliger Gesundheit

oder (in ca.30%) vorangehender viraler Infekt

Erbrechen, später blutiger Stuhl („Himbeergelee)

tastbare Resistenz im rechten OB

auffallende Blässe




INVAGINATION

Diagnostik:

Sonografie

Therapie: hydrostatische oder pneumatische Reposition

Target Sign (Schießscheibe) Pseudokidney Sign

Sorge I et al: kind & radiologie 2007




INVAGINATION

Therapie: bei Versagen der konservativen Repositionsversuche, Rezidiv

(pathologischer „lead point“?) oder Perforationsverdacht: OP (ca. 20-25%)

www.mh-hannover.de/kch

INVAGINATION, ALTERSVERTEILUNGINVAGINATION, ALTERSVERTEILUNG

Three-Year Surveillance of Intussusception in Children in Switzerland Buettcher M et al: Pediatrics 2007

4/2003 – 3/2006

381 Invaginationen

Alter MW: 2,7 a




LEISTENHERNIE, INKARZERATION

1-2% (Frühgeborene bis 30%); ♂:♀ = 6:1

Risiko der Inkarzeration: 10 – 30%

Darmstrangulation, Ileus, Wandnekrosen (selten)

Kompression der Testikulargefäße mit konsekutiver Hodenatrophie

Durchblutungsstörung eines inkarzerierten Ovars

typisches Alter: Säuglings- (Kleinkind)alter

Leitsymptome der Inkarzeration:

Bauchschmerzen, galliges Erbrechen, Koliken

Lokalbefund – wenn darauf geschaut wird!




LEISTENHERNIE, INKARZERATION

Diagnostik: schmerzhafte inguinale/ inguinoskrotale Resistenz

Therapie:

♂: Repositionsversuch, bei Erfolg frühelektive Operation

♀: kein Repositionsversuch, Akutoperation

Bauchschmerzkinder: Leisten und Skrotum untersuchen!




APPENDIZITIS

mit großem Abstand häufigste akute kinderchirurgische Operationsindikation

typisches Alter: (höheres) Schulkindalter

Leitsymptome:

Beginn mit periumbilikalem Schmerz

gefolgt von Übelkeit und Erbrechen

(umgekehrte Reihenfolge: GI- Infekt)

Schmerzverlagerung -> re UB

DS, Erschütterungs-, Loslaßschmerz




APPENDIZITIS

Diagnostik:

Labor: KBB, CRP, Harnbefund

Sonografie:

Sensitivität 44-94%

Spezifität 45-97%

Wiederholung der Untersuchung nach 2-3 Stunden

„Klinisches Monitoring“, wiederholte Sonografien

There are only two types of physicians: those who have

missed the diagnosis of appendicitis, and those who are

going to miss the diagnosis of appendicitis Brown L et al: Emergency Medicine Practice 2000

Diagnosing Ruptured Appendicitis Preoperatively in Pediatric

Patients Williams RF et al: J Am Coll Surg 2009

APPENDIZITIS

Therapie: Appendektomie (eigenes Krankengut: >95% laparoskopisch)

Qualitätskriterien:

negative AE Rate - 4 - 15%

Perforationsrate - 9 - 25%

Kim K et al: NEJM 2012

Suchodoletz H et al: Zentralbl Chir 2008




APPENDIZITIS beim Säugling und Kleinkind

nur 5% aller kindlichen Appendizitisfälle, sehr uncharakteristische Symptomatik


5%

APPENDIZITIS beim Säugling und Kleinkind

Appendicitis in the young child: a continuing diagnostic

challenge Nance ML et al: Pediatr Emerg Care. 2000

retrospektiv, 120 Kinder bis 5 Jahre

Perforationsrate 74%

≤ 1Jahr: 100%

5 Jahre: 69%

Appendicitis in children less than 3 years of age: a 28-year

review Alloo J et al: Pediatr Surg Int. 2004

retrospektiv, 27 Kinder bis 3 Jahre

Perforationsrate 100%




AKUTES SKROTUM

25% der Fälle aufgrund einer Hodentorsion (Inzidenz 1:4000)

typisches Alter: höheres Schulkindalter/ niedriges Jugendlichenalter; Zweiter Gipfel

im Neugeborenen (intrauterine Torsion) und frühen Säuglingsalter

Leitsymptome:

akut aufgetretene heftige Schmerzen im Skrotum

manchmal nur Bauchschmerzen!

Schwellung und Rötung

Diagnostik: Duplexsonografie

DD: Orchitis, Epidydimitis, Hydatidentorsion

Bauchschmerzkinder: Leisten und Skrotum untersuchen!




OVARPATHOLOGIE, ADNEXPATHOLOGIE

Stieldrehung der Adnexe (Ovarialtorsion):

prädisponierend: Ovarialtumor; häufiger neoplastisch (benigne und maligne)

als nicht neoplastisch (Follikelzysten), Malignitätsrisiko invers zum Alter

Blutung (Zystenruptur, ektope Gravidität)

Schwangerschaftstest bei allen Mädchen mit

Bauchschmerzen nach Menarche

Thomas MAYRHOFER










OBERE GASTROINTESTINALE BLUTUNGOBERE GASTROINTESTINALE BLUTUNG

Leitsymptome:

Hämatemesis, Melaena

Hämatochezie bei hoher Blutungsintensität !

Anämie, Hypovolämie

Differentialdiagnosen nach Lebensalter

Berner Datenbuch Pädiatrie. © 2007

UNTERE GASTROINTESTINALE BLUTUNGUNTERE GASTROINTESTINALE BLUTUNG

Leitsymptome:

Hämatochezie

Melaena bei geringer bis mäßiger Blutungsintensität und höher gelegener

Blutungsquelle (Meckel)

Anämie, Hypovolämie

Differentialdiagnosen nach Lebensalter

Berner Datenbuch Pädiatrie. © 2007

GASTROINTESTINALE BLUTUNGGASTROINTESTINALE BLUTUNG

Therapie:

Volumensubstitution, Transfusion

Besonderheiten im Kindesalter, u.a. größeres Kreislaufvolumen,

altersabhängige hämatologische Normwerte ...

Kreislaufvolumen in ml/KG Hb Normwerte

Frühgeborene 95 14-5-22,5

Neugeborene 85 14-5-22,5

Säuglinge 75-80 9,0-14,0

Kinder 70-75 11,5-15,5

Erwachsene 65

GASTROINTESTINALE BLUTUNGGASTROINTESTINALE BLUTUNG

Therapie:

Volumensubstitution, Transfusion

endoskopische Blutstillung

Thomas MAYRHOFER










ABDOMINELLE NOTFÄLLE IM KINDESALTERABDOMINELLE NOTFÄLLE IM KINDESALTER

FREMDKÖRPERINGESTIONFREMDKÖRPERINGESTION



typisches Alter: 1. bis 4.Lebensjahr

typische Gegenstände: Münzen (80%), Knopfbatterien

Winkler U et al: Dt Ärztebl 2000





typisches Alter: 1. bis 4.Lebensjahr

typische Gegenstände: Münzen (80%), Knopfbatterien

Gefahren:

Verletzungen durch den FK selbst:

Druckulzera, Perforationen, Blutungen, Verbrennungen, Vergiftungen)

sekundäre Atemwegsverlegung (Ösophagus FK)

Therapie:

abwarten des Spontanabgangs (Ballaststoffe, Laxantien, Prokinetika ohne

gesicherten Effekt!), eventuell stationäre Observation; RöKo nach 1 Woche,

Stuhlkontrolle

endoskopische Entfernung (Kinderanästhesie, Kinderendoskopie erforderlich!)





Indikationen zur endoskopischen Entfernung

notfallmäßig:

Ösophagusfremdkörper

„gefährliche“ Form der Fremdkörper im Magen (individuelle Einschätzung)

multilple magnetische FK, Magnet + Münze

frühzeitig

große Fremdkörper im Magen (die allermeisten FK, die den Magen

erreichen, können allerdings per vias naturales abgehen)

Knopfbatterien (Niederstrom- Verbrennungen, Vergiftungen durch Austritt

toxischer Stoffe)

verzögert

ungefährliche Fremdkörper, die nach 10 Tagen noch im Magen liegen

BATTERIEINGESTION: BEHANDLUNGSALGORITHMUS

http://emedicine.medscape.com/article/774838-overview

1985-2009

56,535 battery ingestions

www.lknoe.at 38th International Symposium of Pediatric Surgery, Obergurgl 2009

Gastrojejunal fistula caused by 21 ingested magnets T.Steirer, T.Mayrhofer

A full abdominal x-ray

was initially not

performed because of

concerns about radiation

exposure.

CASE REPORT

21 pieces of a magnetic toy

Thomas MAYRHOFER











STUMPFES BAUCHTRAUMASTUMPFES BAUCHTRAUMA

Diagnose:

eventuell schwierige Anamnese:

Trauma nicht offensichtlich (Säugling)

Trauma wird verschwiegen (Verletzung beim Spielen, Misshandlung)

eventuell keine oder kaum äußerliche

Verletzungen

exakte Untersuchung, Suche nach Prellmarken etc.





typisches Alter: alle Altersgruppen, Gipfel 6-10 Jahre

häufigster Unfallort: Straße

häufigste Verletzungsmechanismen: Sport/Spiel, Autounfall, Fahrradsturz

verletzte Organe:

%

Milz 27

Niere 27

Leber 15

Pankreas 2

Hohlorgane 2-6

http://emedicine.medscape.com/article/1984811-clinical#a0217



Therapieprinzipien:

PBLS, PALS

Paradigmenshift: routinemäßige operative Exploration >>> konservativ

in 85-95% der Fälle konservative Therapie möglich

Verletzungsmuster und –grad weniger wichtig als klinischer Zustand

CAVE: Hohlorganverletzungen! → OP

Transfusionsbedarf ist per se KEINE Operationsindikation

Transfusionslimits (40ml/kg?)

bei Scheitern des konservativen Therapieversuchs: organerhaltende

Operation

Spätkomplikationen nach konservativem Vorgehen sind selten

(Pankreaspseudozysten, Milzzysten)



Spätkomplikationen nach konservativem Vorgehen sind selten

(Pankreaspseudozysten, Milzzysten)

Therapie: laparoskopische Teilsplenektomie


EINIGE WICHTIGE FAKTEN ZUM SCHLUSSEINIGE WICHTIGE FAKTEN ZUM SCHLUSS

lediglich rund 1% aller Kinder mit akutem Bauchschmerz benötigt eine

Operation, der weitaus überwiegende Teil davon hat eine Appendizitis

extraabdominale Erkrankungen sind häufig Ursache eines akuten

Bauchschmerzes – diabetische Ketoazidose (DEFG), Pneumonie, Tonsillitis,

Otitis media...

galliges Erbrechen bei Neugeborenen und Säuglingen ist ein Alarmsymptom

Bauchweh: Bruchpforten und Skrotum anschauen!

liegt eventuell ein Trauma vor?

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