Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und ...57.)Jahrgang2008/kuja_10-08.pdf · Die Ätiologie der infantilen Akropustulose ist unklar, gelegentlich geht ihr eine Scabies voraus

HANSISCHES VERLAGSKONTOR GmbH · LÜBECK

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Heft 10/08 · 39. (57.) Jahr · A 4834 E

Forum:PädInform:Ruf nach einer Netiquette

Fortbildung:Differentialdiag-nosen pustulöser Hauterkrankungen bei Kindern

Berufsfragen:Die Zukunft hatbegonnen?

Magazin:Eine unsittlicheGeschichte

#5864_kuja_titel_10-08.indd 1#5864_kuja_titel_10-08.indd 1 18.09.2008 12:44:29 Uhr18.09.2008 12:44:29 Uhr

KINDER- UND JUGENDARZT 39. Jg. (2008) Nr. 10

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.in Zusammenarbeit mit weiteren pädiatrischen Verbänden

679 EditorialWolfram Hartmann

682 Ist das E-Mail-ForumPädInform noch zu retten?Gottfried Huss

686 Vermischtes687 Mein Tag688 Das Leser-Forum690 Vermischtes691 Vermischtes692 Programm Grundkurs

Sozialpädiatrie695 Vermischtes696 Vermischtes697 Eine Frage an

Forum Fortbildung Berufsfragen Magazin699 Differentialdiagnosen

pustulöser Hauterkran-kungen bei KindernAntonia K. Kienast

707 HämaturieLars Pape

713 Welche Diagnose wird gestellt?Anne Ostendorf,Peter H. Höger

716 Consilium Infectiorum:Dürfen AsthmapatientenTauchsport betreiben?P. Ahrens

718 Review aus englisch -sprachigen Zeitschriften

724 ImpfforumUlrich Heininger

725 Die Zukunft hat schon begonnenHannelore Heuchert

727 Aus der SprechstundeGerrit Tigges

728 Jeder Fehler zähltGottfried Huss

730 BVKJ und BDI im Dialogmit Bundesgesundheits -ministerin Ulla SchmidtStephan Eßer

732 Wahlaufruf/Wahlergebnis733 Vorläufiges Ende eines

Mythos

735 Eine unsittliche GeschichteRoland Stark

738 Fortbildungstermine desBVKJ

740 Die Retterin der „blauenKinder“Dimitrij Pick

742 Personalia744 Tagungen744 Praxistafel745 Die Welt der Kinder im

Blick der MalerPeter Scharfe

746 Buchtipp748 Nachruf auf Dr. med.

Dieter KlebeWolfram Hartmann

749 Nachrichten der Industrie756 Wichtige Telefonnummern

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Beilagenhinweis:

Dieser Ausgabe liegen in voller Auflage Beilagen der Firma StadaGmbH, Bad Vilbel, der Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, ein Sup-plement der Firma Stiefel Laboratorium GmbH, Offenbach, und alsTeilbeilage das Programmheft Pädiatrie zum Anfassen, Berlin, bei.

Wir bitten um freundliche Beachtung und rege Nutzung.

Inhalt 10 I 08 Redakteure: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel,Hamburg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düsseldorf

677

Eine unsittliche Geschichte Seite 735

Fortbildung


699

Die Differentialdiagnosen pustulöser Erkrankungensind in den einzelnen kindlichen Lebensaltersstufen sehrunterschiedlich.

1. Pustulöse Erkrankungen bei Neugeborenen (Tab. 1)Erythema toxicum neonatorum

Das Erythema toxicum ist eine zwischen dem zweitenund dritten Lebenstag auftretende selbstlimitierendepustulöse Erkrankung, die bis zu 60% der Neugeborenenbetrifft. Weibliche Neugeborene, Frühgeborene und Kin-der mit einem Geburtsgewicht unter 2500 g sind seltenerbetroffen. Wahrscheinlich handelt es sich ätiologisch umeine überschießende Reaktion des Immunsystems aufapathogene Keime, die beispielsweise durch Haarfollikelin die Haut eindringen (1). Prädisponierende Faktorenscheinen vaginale Entbindung, lange Geburtsdauer,Erstgeburt der Mutter und warme Jahreszeit bei Geburtzu sein (2). Gekennzeichnet ist das Erythema toxicumneonatorum durch erythematöse Maculae, Papeln, Vesi-kel und Pusteln, die Oberkörper- und Stamm-betontauftreten und nach ein bis vier Wochen spontan abklin-gen. Das Allgemeinbefinden ist unbeeinträchtigt. Im Un-terschied zur transitorischen neonatalen Pustulose istder palmoplantare Bereich ausgespart und die Hautver-änderungen sind nicht bereits bei Geburt vorhanden.

Diagnostik: Der Vesikelinhalt ist steril, es finden sichim Ausstrich zahlreiche eosinophile Granulozyten und inca. 20% der Fälle besteht auch eine periphere Eosinophi-lie. Eine Hautbiopsie ist normalerweise nicht notwendig.Histologisch charakteristisch sind perivaskuläre An-sammlungen von eosinophilen und neutrophilen Gra-nulozyten im Bereich der oberen Dermis und der Haar-follikel, die sich auf die Epidermis ausdehnen. Intraepi-dermal findet man subkorneale follikulär gebundenePusteln.

Therapie: nicht erforderlich

Transiente neonatale pustulöse Melanose (Abb. 1)Die transitorische neonatale pustulöse Melanose ist eine

Hautveränderung unklarer Genese, die häufiger dunkel-häutige (4-5 %) als weißhäutige (0,2 %) Kinder betrifft(3). Sie manifestiert sich im Gegensatz zum Erythema to-xicum neonatorum bereits bei Geburt und tritt in Formvon Vesikeln und Pusteln in Erscheinung, die keinen ro-ten Hof haben. Die Läsionen sind bevorzugt im Gesicht,an Hals und oberem Thorax, gluteal sowie palmoplantarlokalisiert. Sie verkrusten spontan innerhalb einigerTage, können aber manchmal über Wochen noch bräun-liche Schuppenbildung zeigen. Bei dunkelhäutigen Kin-dern persistieren oft hyperpigmentierte Maculae überMonate.

Diagnostik: Der sterile Bläscheninhalt zeigt eine aus-geprägte Neutrophilie.

Therapie: keine

Serie: Vom Symptom zur Diagnose

Differentialdiagnosen pustulöserHauterkrankungen bei Kindern

Eine Pustel ist definiert als ein mit Eiter gefülltes, epidermales Bläschen, dass entweder pri-mär oder aus einer Vesikel entstehen kann. Eine follikuläre Pustel ist an den Ausführungs-gang eines Haarfollikels bzw einer Talgdrüse oder einer Schweißdrüse gebunden (Beispiel:Bakterielle oder fungale Follikulitis), eine nicht-follikuläre Pustel ist dies nicht (Beispiel: Her-pes simplex-Virusinfektion, Psoriasis). Der Pustelinhalt kann steril oder durch Mikroorganis-men (Bakterien, Pilze, Viren oder Parasiten) infiziert sein.

Erythema Transitorische Neonataletoxicum pustulöse zephale

neonatorum Melanose Pustulose

Manifestationsalter 2–3 Tage kongenital 3–4 Wochen

Ursache Immunreaktion Pityrosporum-auf apathogene unklar Besiedlung +

Keime Androgene

Lokalisation Oberkörper, Gesicht, Hals, Capillitium,Stammbetont Thorax, gluteal, Schultern,

palmoplantar evtl. perioral

Tab. 1: Neonatale pustulöse Erkrankungen

Dr. Antonia K.Kienast

Abb. 1: Transiente neonatale pustulöse Melanose

Das Erythematoxicum isteine, in der ersten Lebens-woche auftre-tende, selbst -limitierendepustulöse Er-krankung, diekeiner Therapiebedarf

Fortbildung


700

Neonatale zephale Pustulose (Pityrosporum-Follikulitis, Acne neonatorum) (Abb. 2)

Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) ist eine lipo-phile Hefe, die in talgdrüsenreichen Arealen der Haut,insbesondere der Kopfhaut lebt und nur fakultativ pa-thogen ist. Die Erreger werden von Mutter oder Vater aufdas Kind übertragen und die Besiedlung der kindlichenHaut nimmt in den ersten Lebenswochen rasch zu.

Nach etwa zwei bis drei Wochen – im Unterschied zurtransitorischen pustulösen Melanose und dem Erythematoxicum neonatorum nicht bereits in den ersten Lebens-tagen – bildet sich bei bis zu zwei Dritteln der mit Pityro-sporum ovale besiedelten Neugeborenen eine aknei-forme Follikulitis aus. Die unter dem postnatalen mater-nalen Androgeneinfluss stehenden hyperplastischenTalgdrüsen des Neugeborenen scheinen einen wichtigenPrädispositionsfaktor darzustellen (4).

Diagnostik: Im Pustelausstrich sind zahlreiche Pilz-myzelien und Mikrokonidien nachweisbar.

Therapie: Bei schweren Fällen empfiehlt sich die An-wendung von Terzolin-Shampoo (2–3x im Abstand von3 Tagen) für Mutter und Kind, sowie Ciclopirox-Gel oderEconazol für sechs Tage über Nacht für betroffene Areale,dieses sollte morgens abgewaschen werden.

2. Pustulöse Erkrankungen mit Beginn imSäuglingsalter

Infantile AkropustuloseDie Ätiologie der infantilen Akropustulose ist unklar,

gelegentlich geht ihr eine Scabies voraus (5). Die Mani-festation liegt meist zwischen dem vierten und zwölftenLebensmonat, selten auch schon bei Geburt. Klinisch im-ponieren juckende erythematöse Papeln, Vesikel undPusteln an den distalen Extremitäten, besonders palmo-plantar. Nach 3–7 Tagen heilen die Effloreszenzen unterBildung von schuppenden hyperpigmentierten Maculaeab. Die Läsionen treten rezidivierend bis zum dritten Le-bensjahr auf.

Diagnostik: Der Pustelinhalt ist steril, es finden sichüberwiegend Neutrophile. Histologisch zeigen sich sub-korneale und intraepidermale Pusteln. Die Diagnosekann meist klinisch gestellt werden.

Therapie: Bei starkem Juckreiz kann zunächst einTherapieversuch mit Lotio alba aquosa erfolgen. Bei un-zureichendem Ansprechen empfiehlt sich die Anwen-

dung topischer Steroide (Klasse II, Beispiele: Advantan®-bzw. Dermatop®-Creme) für 2–3 Wochen. Eine Therapiemit Dapson ist effektiv (6), sollte aufgrund der schwer-wiegenden Komplikationen aber nur in Ausnahmefällenund nach dem 1. Lebensjahr erwogen werden. Bei Abset-zen kann es zu starken Exazerbationen kommen (7).

Kongenitale CandidiasisDurch eine abszedierende Infektion in-utero kann es

zu einer generalisierten Infektion des Fetus kommen, diezu Frühgeburtlichkeit oder zum intrauterinen Fruchttodführen kann. Es scheint ein enger Zusammenhang mitintrauterinen Fremdkörpern (Kontrazeptives Materialoder Nahtmaterial) zu bestehen (8). Klinisch manifes-tiert sich die kongenitale Candidose durch multiple Pa-peln, Maculae und kleinste Pusteln. Es kann eine Ery-throdermie auftreten, im Verlauf zeigt sich eine generali-sierte Desquamation. Aufällig ist ein typischer faulig- hefeartiger Geruch.

Diagnostik: Es sollte ein Nachweis der Hefen imKOH-Präparat, einer Kultur oder einer PCR erfolgen.

Therapie: Fluconazol i.v.

Neonatale VarizellenDurch Infektion der Mutter in der Spätschwanger-

schaft kommt es zu einer kindlichen Varizellen-Infektionin den ersten zehn Lebenstagen. Besonders schwere Ver-läufe zeigen sich bei einer mütterlichen Infektion 5 Tagevor bis 2 Tage nach der Geburt. Die Kinder fallen durchgeneralisierte, häufig auch hämorrhagische Varizellen-Effloreszenzen, gelegentlich in Verbindung mit Pneumo-nie, Enzephalitis und Hepatitis auf.

Diagnostik: Es sollte eine PCR aus Vesikelflüssigkeitund eine Kultur erfolgen.

Therapie: Behandlung der Kinder mit Aciclovir i.v.,sowie von Mutter und Kind mit Hyperimmunglobulin.

Neonatale Skabies (Abb. 3)

Durch Übertragung sub partu kommt es zu einerkindlichen Infektion in der zweiten Lebenswoche mit ge-neralisiertem Befall mit Vesikeln, Papeln und Pusteln.Charakteristisch ist die Mitbeteiligung von Gesicht,Palmae und Plantae. Die Läsionen impetiginisieren oftsekundär und dieKinder zeigenTrinkschwäche undIrritabilität.

Diagnostik: Ob-ligate Miterkran-kung von Mutteroder weiteren Fami-lienmitgliedern. EinNachweis der Mil-ben kann auflicht-mikroskopisch oderim Pustelausstricherfolgen.

Therapie: Für 8Stunden Perme-thrin in Unguen -tum emulsificans

Abb. 2:Neonatale

zephalePustulose

Abb. 3: Neonatale Scabies

Die neonatalezephale Pustu-

lose manifes-tiert sich im Al-ter von zwei bis

drei Wochenvor allem im

Gesicht und amoberen Thorax

in Form einerakneiformen

Follikulitis

Die infantileAkropustulose

tritt in Formjuckender,

erythematöserPapeln, Vesikelund Pusteln an

den distalenExtremitäten

auf

Fortbildung


702

Abb. 4:Follikulitis

aquosum (danach abwaschen). Bis zur 6. Lebenswoche1.25%, bis zum 2. Lebensjahr 2.5%, danach 5% Perme-thrin. Evtl. ist eine erneute Behandlung nach einer Wo-che notwendig. Kontaktpersonen müssen mitbehandeltwerden, Kleider sind zu reinigen und zu desinfizieren. ImVerlauf ist gelegentlich eine antibiotische Behandlungbei Superinfektion notwendig.

3. In allen Altersgruppen:

Follikulitis (Abb. 4)Die Follikulitis wird meist durch Staphylokokken ver-

ursacht und tritt in Form punktförmiger, oberfläch licherPusteln auf, die nicht selten von einer leichten Rötungumgeben sind (Perifollikulitis).

Begünstigende Faktoren sind:� Feuchtwarmes Klima� Okklusive Kleidung � Salben, Verbände� Mikrotraumen (z.B. Rasur)� Hygienefehler: zuviel (Verwendung alkalisierenderSeifen, sehr häufiges Waschen) oder zuwenig Hygiene

Diagnostik: Diagnostisch sollte ein Abstrich zur Er -regeridentifikation erfolgen.

Therapie: Die Therapie besteht in der Vermeidungauslösender Faktoren, sowie lokal desinfizierender Maß-nahmen (z.B. Methylrosanilin 0,1%, Octenisept®). Eineorale antibiotische Behandlung ist nur bei ausgedehntemBefall notwendig.

Acne vulgaris (Abb. 5)Es handelt sich um eine typischerweise in der Puber-

tät auftretende Erkrankung, die durch vermehrte Talg-produktion (unter Androgeneinfluss), eine Hyperkera-tose des Ausführungsganges der Talgdrüsen und die da-durch begünstigte Neigung zu bakterieller Superinfek-tion gekennzeichnet ist. Für schwere Fälle gibt es eine ge-wisse genetische Disposition. Bis zu 85% aller Jugendli-chen sind in irgendeiner Form von Akne betroffen, bei15–30% der Jugendlichen kommt es zu einer deutlichenAusprägung mit u.U. Narbenbildung. Eine positive Fa-milienanamnese ist ein Risikofaktor für frühe Manifesta-tion und einen hartnäckigen Verlauf.

Ursächliche Faktoren sind:

– Seborrhoe (übermäßige Talgproduktion)

– Übermäßige Verhornung im Bereich des Talgdrüsen -infundibulums

– Verstopfung der Ausführungsgänge der Talgdrüsen

– Bakterielle Superinfektion (v.a. Propionibacteriumacnes und S.epidermidis)

Im Grundschulalter treten häufig Milien und gele-gentlich schon Komedonen auf (Acne miliaris/ comedo-nica). Zusätzlich zu Komedonen kommen Papeln undPusteln aufgrund der Beteiligung von Propionibakterienvor (Acne papulopustulosa, Abb. 5). Durch Ausbreitungder Entzündung auf benachbarte Regionen entstehenAbszesse und Fisteln (Acne conglobata) mit Narbenbil-dung bei Abheilung. Prädilektionsstellen sind Gesicht,Hals, Rücken und Außenseiten der Oberarme. Die Acnefulminans ist die Maximalform der Akne, die häufigermännliche Jungendliche betrifft und mit Fieber, Myal-gien und Arthralgien einhergeht.

Diagnostik: Die Diagnose wird klinisch gestellt. Inschweren Fällen empfiehlt sich eine endokrinologischeUntersuchung (Androgene, DHEA; Ausschluss eines aty-pischen AGS).

Therapie: Die Therapie besteht bei milden Formen inHautreinigung mit Tensiden, benzoylperoxidhaltigenWaschgels oder milden alkoholischen Lösungen, sowiebei stärkerer Ausprägung in Keratolyse durch Adapalen®,Benzoylperoxid und Vitamin A-Säure als Tinktur oderCreme. Anfangs kann dies zu starker Hautreizung füh-ren. Eventuell können lokal antibiotische Gels (z.B. Ery-thromycin, Clindamycin) verwendet werden. Bei schwe-ren Formen wird zusätzlich zur Lokaltherapie systemischantibiotisch mit Doxycyclin p.o. (ab dem 11. Lebensjahr)behandelt. Die Acne conglobata und Acne fulminanswerden zusätzlich zu o.g. Therapie mit systemischenGlukokortikoiden und Isoretinoin behandelt (9).

Impetigo contagiosa (Abb. 6)Es handelt sich um die häufigste bakterielle Haut -

erkrankung bei Kindern. Die Impetigo contagiosatritt selten vor der dritten Lebenswoche auf, ist aber

Abb. 5: Acne papulopustulosa

Die Acne vul -garis entsteht

durch eine ver-mehrte Talg-

produktion un-ter Androgen-

einfluss, eineHyperkeratose

der Talgdrüsen-ausführungs-gänge und die

dadurch be-günstigte Nei-

gung zu Super-infektionen

Fortbildung


704

auch vor diesem Alter differentialdiagnostisch zu beden-ken.

Klinisch lassen sich zwei Formen unterscheiden: diegroßblasige, bullöse Form (60-70%) und die kleinblasigebzw. nicht-bullöse Impetigo (30-40%). Eintrittspfortenfür die Erreger sind Mikroläsionen, Schweißdrüsen,Talgdrüsen und Haarfollikel. In tropischen Klimazonenund unter schlechten hygienischen Bedingungen hat dieImpetigo eine höhere Prävalenz. Klinisch imponierenerst Erytheme, auf denen sich dann Bläschen bilden, dietypischerweise rasch rupturieren und dann eine „honig-gelbe Kruste“ hinterlassen. Durch die oberflächliche Bla-senbildung im Stratum granulosum kommt es nicht zueiner Narbenbildung.

Während die kleinblasige Form durch beta-hämoly-sierende Streptokokken der Gruppe A verursacht wird,ist die grobblasige Impetigo durch S. aureus-Stämme undderen Synthese von Exfoliatin A und B bedingt. Diesewirken als Serin-Proteasen und spalten Haftstrukturen(Desmogleine) zwischen den Keratinozyten. DerselbePathomechanismus in Verbindung mit hämatogenerStreuung der Exfoliatine liegt auch dem „Staphylococcalscalded skin syndrome“ zu Grunde.

Diagnostik: Es sollte ein Erregernachweis mit Resis-tenzbestimmung erfolgen. Bei Nachweis von Streptokok-ken sollte nach drei Wochen eine Urinuntersuchungdurchgeführt werden, da es gelegentlich zu Poststrepto-kokken-Glomerulonephritiden kommt. Differentialdi-agnostisch sollte eine Herpesinfektion ausgeschlossenwerden.

Therapie: Sie besteht bei einem Befall von >5% derKOF in einer systemischen antibiotischen Therapie miteinem Antibiotikum, welches sowohl Streptokokken alsauch S. aureus abdeckt (z.B. Cephalosporin der 1. Gene-ration, Ampicillin+ Clavulansäure). Lokal sollten anti-septische Substanzen wie Methylrosanilin 0,1%, Octeni-sept® (0,1%) oder Triclosan-haltige Cremes (1–2%) an-gewandt werden.

Akute generalisierte exanthematische Pustulose(AGEP)

Es handelt sich um ein Reaktionsmuster der Haut aufmedikamentöse, seltener infektiöse Auslöser. Klinisch

zeigt sich ein plötzliches Auftreten generalisierter, nichtfollikulär gebundener Pusteln in Verbindung mit erhöh-ten Temperaturen. Häufig treten außerdem Gesichts-schwellungen, polymorphe, vesikuläre, bullöse Hautver-änderungen sowie Schleimhautläsionen auf. Abheilunginnerhalb weniger Wochen unter Schuppung. Histolo-gisch zeigen sich subkorneale und intraepidermale Pus-teln, nekrotische Keratinozyten, ein dermales Ödem undperivaskuläre neutrophile Infiltrate.

Häufigste Ursachen: Coxsackie-Virus B4, Beta-Lactam-Antibiotika, Makrolide sowie andere Antibio-tika, Hydroxychloroquin, Carbamazepin, Diltiazem,NSAR (10).

Die Therapie beinhaltet das Absetzen des auslösendenMedikaments sowie orale Glucokortikoide für 1–2 Wo-chen.

Psoriasis pustulosa (Abb. 7)Jede Form der Psoriasis kann sich auch pustulös ma-

nifestieren, es gibt allerdings auch andere, überwiegendmit Pustulation einhergehende Formen. Wie auch fürandere Psoriasisformen kommen bei Kindern am häu-figsten Infektionen, insbesondere Streptokokken-Infek-tionen, als Triggerfaktoren in Frage (11).

Die anuläre pustulöse Psoriasis, die die häufigsteForm der pustulösen Psoriasis bei Kindern darstellt, istdurch ringförmig angeordneten Pusteln auf erythematö-sem Grund gekennzeichnet. Bei der generalisierten pus-tulösen Psoriasis kommt es zu generalisierter Pustelbil-dung, einhergehend außerdem mit Fieber und Krank-heitsgefühl. Therapeutisch kann lokal mit Lotio albaaquosa und Glucocorticoiden der Klasse II, kombiniertmit oraler Gabe von Acitretin behandelt werden. Inschweren Fällen kann eine systemische immunsuppres-sive Therapie notwendig sein (12). Diese Therapie solltestationär eingeleitet werden.

Tinea corporis (Abb. 8)Häufigste Errger sind T. rubrum und T. mentagrophy-

tes. Die Infektionsursache sind meist Haustiere oder infi-zierte Kontaktpersonen. Eine Dermatophyten-Infektionmanifestiert sich in Form von randständig schuppenden,erythematösen, scharf begrenzten Plaques, die zentralhäufig follikuläre Pusteln aufweisen. Die Infektion kannsich über den gesamten Körper ausbreiten und in vielenFällen besteht gleichzeitig eine Tinea capitis.

Abb. 6:Impetigo

contagiosa

Abb. 7:Psoriasispustulosa

Die Impetigocontagiosa imponiert

klinisch durchErytheme, auf

denen sichBläschen bil-

den, die raschrupturieren

und eine „honiggelbe

Kruste“ hinter-lassen

Jede Form derPsoriasis kannsich auch pus-tulös manifes-

tieren. Charak-teristisch für

die anulärepustulöse Pso-

riasis sind ring-förmig ange-

ordnete Pustelnauf erythema-

tösem Grund

Fortbildung


706

Diagnostik: Die Diagnose wird klinischund mikroskopisch gestellt, die endgültigeArtdiagnose erfolgt durch eine Kultur, diesedauert jedoch bis zu 6 Wochen. Nach aus-reichender Hautdesinfektion werden hier-für vom Rand einer Läsion mit dem SkalpellHautschuppen abgekratzt.

Therapie: Es sollte 2x täglich ein fungi-zides bzw. fungistatisches Externum (z.B.Ciclopirox, Clotrimazol, Econazol) auf dieLäsion und eine angrenzende Randzoneaufgetragen werden. Diese Therapie solltenoch zwei Wochen nach Abheilung weiter-

geführt werden. Selten wird bei stark entzündlichen oderhyperkeratotischen Formen eine orale antimykotischeTherapie notwendig.

VarizellenDirekt oder aerogen übertragene Infektion mit VZV.

Nach einer Inkubationszeit von 14–16 Tagen tretenschubweise unter Beteiligung der Kopfhaut und häufigauch der Schleimhäute Vesikel auf, die sich innerhalbkurzer Zeit in Pusteln und im Verlauf in krustöse Läsio-nen umwandeln. Die verschiedenen Effloreszenzen be-stehen nebeneinander und bilden so das Bild der „Heub-ner-Sternenkarte“. Komplikationen stellen vor allembakterielle Superinfektionen, neurologische Komplika-tionen und Pneumonien dar.

Therapie: Besonders schwere Verläufe zeigen sich beiPatienten über 16 Jahren und im ersten Lebensjahr, da-her sollten diese antiviral mit Aciclovir behandelt wer-den. Bei immungesunden Kindern außerhalb dieser Ri-sikogruppe ist keine Therapie außer einer adstringieren-den Lokaltherapie (z.B. mit Gerbstoffen) notwendig.Folgende Patienten sollten zusätzlich innerhalb von 72Stunden mit Varizellen-Hyperimmunglobulin behan-delt werden:� Neugeborene von Müttern, die 7 Tage vor bis 2 Tage

nach der Geburt Varizellen entwickelt haben� VZV-exponierte Frühgeborene seronegativer Mütter� VZV-exponierte extreme Frühgeborene (<28. SSW)� VZV-exponierte seronegative immunsupprimierte Pa-

tienten

Herpes zosterDie Erkrankung entsteht duch Reaktivierung des VZV

nach häufig mildem Primärverlauf und geht mit Papeln,Vesikeln und Papulovesikeln einher, die dermatomal ver-teilt sind und zu ausgeprägtem Juckreiz führen können.Normalerweise heilen die Läsionen innerhalb von 10–14Tagen ohne Narbenbildung ab. Bei immunsupprimier-ten Patienten kann es zu sekundärer Generalisierungkommen. Im Gegensatz zu dem Verlauf bei Erwachsenenist die post-zosterische Neuralgie äußerst selten. Eine Au-genbeteiligung birgt die Gefahr von Hornhautnarben,der Zoster oticus kann Schwindel und Hypakusis verur-sachen.

Diagnostik: Klinisch, Viruskultur oder PCR.Therapie: Eine antivirale Therapie ist nur bei Ab-

wehrschwäche notwendig. Lokale Therapie mit Gerb-stoffen und evtl. Analgesie.

PLEVA(Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta)

Die Ätiologie ist bisher ungeklärt, es besteht eine As-soziation mit Infektionskrankheiten (EBV, CMV, Strep-tokokken). Das klinische Bild ähnelt dem von Varizellen,die Läsionen treten gewöhnlicherweise aber nicht im Be-reich der Kopfhaut, an Schleimhäuten oder im Gesichtauf. Häufig besteht Juckreiz und gelegentlich zeigen sichbrennende Missempfindungen. Die Läsionen heilennach Wochen bis Monaten unter postinflammatorischerHyperpigmentierung ab, die nach Sonnenexposition ineine Hypopigmentierung übergeht. Es kann jedoch auchzu einem chronischen Verlauf kommen, wobei die Läsio-nen dann eher papulös und schuppend imponieren undstammbetont, hautlinienförmig auftreten. Meist kommtes zu einer Spontanheilung nach Monaten bis Jahren, eswurden jedoch einzelne Fälle von einem Übergang in einkutanes T-Zell-Lymphom berichtet.

Es existiert außerdem eine seltene akute Verlaufsform,die mit Ulzeronekrosen und Hyperthermie einhergehtund immunsuppressiv behandelt werden muss (13).

Diagnostik: Hautbiopsie, bei persistierendem Verlaufbis 2x jährlich, um eine Malignisierung auszuschließen.

Therapie: Lokal Lotio alba, evtl. GlucocorticoideKlasse II, Antihistaminika, bei ausgeprägten FormenErythromycin p.o. für 4 Wochen.

Herpes simplexInfektionen mit HSV-1 und HSV-2 werden durch di-

rekten Kontakt mit infizierten Körperflüssigkeiten über-tragen. Während perinatale Infektionen lebensbedroh-lich verlaufen können und Primärinfektionen häufigeine ausgeprägte klinische Symptomatik zeigen, verlau-fen Reaktivierungen normalerweise milde.

Infektionen mit HSV-1 verursachen eine Gingivosto-matitis, die sich in Form von enoralen, oft auch periora-len, schmerzhaften Vesikeln, Pusteln und Erosionen äu-ßert. Oft gehen diese mit Fieber einher und führen zuNahrungs- und Trinkverweigerung; häufige Komplika-tionen sind bakterielle Superinfektionen und die Kerato-konjunktivitis, seltener ein Eczema herpeticatum undsehr selten eine Herpes-Enzephalitis oder -Meningitis.Herpesläsionen können überall auftreten, häufig auch anden Fingern, wo sie oft als bakterielle Infektionen fehl -diagnostiziert werden.

Diagnostik: Tzanck-Test, direkter Fluoreszenztest, se-rologischer Nachweis von HSV-IgM, kultureller Direkt-nachweis oder PCR.

Therapie: ausreichende Flüssigkeitssubstitution,Schmerztherapie und Mundpflege mit Kamillenextraktund lokalanästhesierenden Lösungen. In ausgeprägtenFällen, bei immunsupprimierten Patienten oder im Fallevon Komplikationen Aciclovir i.v.

Literatur bei der Verfasserin.

Dr. Antonia K. KienastKath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift,Abt. für Pädiatrische Dermatologie22149 Hamburg, Liliencronstr. 130

Neue Anschrift: Klinik für Allgemeine Pädiatrie,Universitätsklinikum Münster Red.: Riedel

Abb. 8: Tineacorporis

Die Tinea corporis mani-festiert sich in

Form randstän-dig schuppen-der, erythema-

töser, scharf begrenzter

Plaques

Das klinischeBild der PLEVAähnelt dem derVarizellen, die

Läsionen tretenaber nicht im

Bereich derKopfhaut, an

Schleimhäutenoder im Gesicht

auf

Definitionen und Normalwerte

In der klinischen Praxis lässt sich die Mikro- von derMakrohämaturie einfach differenzieren: Während derUrin bei Mikrohämaturie unauffällig aussieht, weist derUrin bei Makrohämaturie eine auffällige Verfärbung vonfleischwasserfarben bis tiefrot auf. Eine genauere Diffe-renzierung erlaubt die Urinmikroskopie: Bei mehr als2000 Erythrozyten/µl Urin liegt eine Makrohämaturievor.

Eine minimale Erythrozyturie kann auch bei gesun-den Kindern vorkommen. Die normale Verteilung ist inAbbildung 2 dargestellt.

Anamnese

In einer ausführlichen Anamnese müssen die Häufig-keit von Makrohämaturieepisoden (infektassoziiert?)sowie die nephrologische Familienanamnese (z.B. Al-port) erfragt werden.

Fortbildung


707

Serie: Vom Symptom zur Diagnose

Hämaturie

Die Mikro- oder Makrohämaturie mit oder ohne assoziierte Proteinurie stellt eine der häufi-gen Indikationen für die Vorstellung in kindernephrologischen Ambulanzen dar. Meist fälltdieser Urin-Befund erstmalig bei der U-Stix-Untersuchung auf, die bei der U8 durchgeführtwird. Publizierte epidemiologische Daten zur Mikrohämaturie gibt es unseres Wissens bishernicht für Deutschland, aber für Länder mit vergleichbarem Teststreifen-Screening vor Schul-antritt wie Japan; dort liegt die Prävalenz bei 1,5–2% (1,2). Eine Makrohämaturie wird alsNotfall betrachtet und führt die Patienten prompt zum Arzt.

Ein einfacher Algorhythmus kann dem Kinder- und Jugendarzt ein Leitfaden für das diagnos-tische Vorgehen sein (Abb. 1).

PD Dr. med. Lars Pape

Abb. 1: Algorhythmus zu Hämaturie

Hämaturie

Kontrolle in1 Jahr

Alle Tests normal

Anamnese, Familienanamnese, körperliche Untersuchung,Basis-BE: BKS, BGA, Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium,

Phosphat, Albumin, Kreatinin, Harnstoff, kl. BB + ThrombozytenQuick, PTT, IgA, ANA, C3, ASL, LDH, Sonographie

Urin: Mikroskopie, U-Stix, Albumin, Kreatinin

Tests normal +orthostatische

Hämaturie, Dopplerliegend/stehend

NutcrackerHämaturie

GlomeruläreErys

IsomorpheErys

Familien-anamnese

positiv

großeProteinurie

mäßigeProteinurie

Exanthem, Ödeme,Arthralgien, GIT-

Symptome

Urämie,Thrombo -

penie, Anämie

Hämatome,Blutungs -neigung

Schmerzen,Steinabgang,Sono positiv

Hämo-globinämie,

Myoglobinämie

anamnestischTrauma, Fremd-

körper

Innenohr-schwerhörigkeit

Lenticonus, corneale Läsionen

NephrotischesSyndrom

NephritischesSyndrom

ThrombopenieGerinnungs-Diagnostik

Ca, Phosphat,Citrat, Oxalat,Urat (Urin), CT

Hämolyse-,Myolyse-

Diagnostik

Vorstellung Kinderchirurgie,ggf. Cystoskopie

Benigne fam.Hämaturie

Alport-Syndrom

z.B. MPGN,Vaskulitis,

Lupus-Nephritis

z.B. PostinfektiöseGN, IgA-Nephro-

pathie

PurpuraSchönleinHenoch

Hämo -lytisch-

urämischesSyndrom

Gerinnungs-störung Stein z.B. Rhab-

domyolyseTrauma,Tumor

Vorstellung im kindernephrologischem Zentrumempfohlen, ggf. Biopsie

Martin Kreuzer

Dr. med.ThuridAhlenstiel

In der klinischen Diagnostik stehen die Untersuchungdes Abdomens sowie die Genital- und Hautinspektionim Vordergrund. Häufig ist eine Hämaturie auch nurFolge von Verletzungen im Urogenitalbereich (eumor-phe Erythrozyten). Ein erhöhter Blutdruck deutet aufeine systemische oder renale Grunderkrankung hin.

Erythrozytenzählung und -morphologie

Es stehen folgende Methoden zur Verführung: Urin-teststreifen, Mikroskop und Automat. Die Teststreifen -diagnostik korreliert gut mit der Urinmikroskopie [3].Am Beginn der Diagnostik steht in der Regel der Urin-stix. Hierbei ist zu beachten, dass im Stix eine Hämoglo-binurie nicht von einer Erythrozyturie zu unterscheidenist. Bei positiver Anfärbung des Hämaturiefeldes musszunächst mikroskopisch eine Erythrozyturie von einerHämo- oder Myoglobinurie unterschieden werden.Lassen sich Erythrozyten nachweisen, dann sollte eine re-nale Erythrozyturie (durch den Nachweis von dysmor-phen Erys) von einer postrenalen Erythrozyturie (intakteErys) differenziert werden. Hierfür sind Phasenkontrast-mikroskope geeigneter als Standardmikroskope. Aller-dings können Geübte auch im Normalmikroskop diedysmorphen Erys bei 400facher Vergrößerung identifi-zieren. Aufwendige Zählverfahren zur Differenzierungder verschiedenen dysmorphen Erythrozyten sind in derRoutine nicht sinnvoll. Der typische dysmorphe Ery-throzyt ist der sogenannte „Schnuller-Ery“ oder „Micky-Mouse-Ery“. In der Regel genügt eine Blickdiagnose beieiner ausreichenden Zahl von Erythrozyten (z.B. 200Erys pro µl Urin), um eine glomeruläre Erythrozyturie zuerkennen. Eine höhere Genauigkeit mit Vorgabe der zuuntersuchenden Erythrozytenzahl ist in der täglichenPraxis unnötig. Eine genaue Definition der einzelnenDysmorphien spielt für die Diagnosestellung der zu-grunde liegenden Erkrankung keine Rolle und ist daherentbehrlich. Sinnvoll ist im mikroskopischen Befund le-diglich die Angabe, dass „Akanthozyten“ vorliegen, umeine glomeruläre Erythrozyturie zu belegen.

In der Routinediagnostik ist der Nachweis von Ery-throzytenzylindern im Urinsediment zur Ausnahme beiunklaren Hämaturiefällen geworden. Eine Quantifizie-rung mittels Addis-Sediment im 24h-Sammelurin istaufgrund der Urinsammelfehler und des spontanen Zell-zerfalls nicht sinnvoll. Eine Urin-Untersuchung sollteauch bei beiden Eltern (U-Stix) durchgeführt werden,um eine familiäre Erkrankung (z.B. benigne familiäreHämaturie), die bisher unentdeckt war, auszuschlie-ßen. Ggf. kann auch eine sonografische Untersuchungder Eltern sinnvoll sein.

Weitere Labordiagnostik

Im Rahmen der Urindiagnostik muss außerdem dieBestimmung der Albuminkonzentration erfolgen, umggf. eine glomeruläre Erkrankung zu diagnostizieren.Hier bietet sich die Bestimmung einer Urin-Albumin/Urin-Kreatinin-Ratio an (Norm < 5mg/mmol Kreatinin). Ein Sammelurin ist nicht notwen-dig oder sinnvoll.

An die Urinuntersuchung sollte sich eine Blutdia -gnostik anschließen, die die Nierenfunktionsparameter,ein Blutbild und die Gerinnungsparameter beinhaltet.Zusätzlich ist die Bestimmung des S-IgA (Diagnose IgA-Nephropathie) und des C3-Komplements (DiagnoseLupus erythematodes) sowie des ASL (Diagnose Post-Streptokokken-GN) sinnvoll. Bei Familiarität der Er-krankung kann eine molekulargenetische Untersuchungauf das Alport-Syndrom sinnvoll sein, die in Speziallabo-ratorien angeboten wird (z.B. www.moldiag.de). Auchein eindeutiger Nachweis (z.B. per Nierenbiopsie) einesAlport-Syndroms bei einem Elternteil, verbunden mit ei-nem eindeutigen Erbgang, kann zur finalen Diagnosefin-dung ausreichen.

Im Rahmen einer Nierensonografie können ggf.Steine als Ursache eine Hämaturie festgestellt werden. Beiwechselnden Makrohämaturien kann es sinnvoll, wennauch schwierig sein, ein „Nutcracker“-Syndrom durcheine Duplexuntersuchung der Nierenvenen und -arte-rien im Liegen und Stehen auszuschließen (s.u.).

Invasive Diagnostik

Die Indikation für die perkutane Nierenbiopsiewird heute seltener als in früheren Jahren gestellt, dahäufig bereits durch nicht-invasive Diagnostik die Diag-nose gestellt werden kann. Sie ist unerlässlich beim aku-ten nephritischen Syndrom mit Niereninsuffizienz glo-merulärer oder tubulärer Genese, d.h. bei Verdacht aufrapid progressive Glomerulonephritis oder tubuloin-terstitielle Nephritis (Ausnahme: Poststreptokokken-Glomerulonephritis). Die Indikation zur Nierenbiopsiebei lang anhaltender isolierter Hämaturie ist zurück-haltend zu stellen. In der Regel sollte eine Nierenbiopsieerst durchgeführt werden, wenn begleitend zu der Ery-throzyturie eine Albuminurie mit einer Albumin/Kreati-nin-Ratio über 50 mg/mmol Kreatinin über 1 Jahr ge-messen werden kann. Die Biopsie sollte vor Initiierungeiner antiproteinurischen Therapie mit einem ACE-Hemmer oder einem ATII-Antagonisten, Angiotensin-

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Abb. 2: Erythrozyturie bei gesunden Kindern (Urinmikroskopie)

keine 1–2 2–4 4–6 6–8Erythrozyten / µl Urin

II-Rezeptorantagonist,durchgeführt werden. Im Falle ei-nes molekulargenetischen Nachweises des Alport-Syn-droms, ist eine Nierenbiopsie nicht mehr notwendig. Sys-temische Erkrankungen mit Nierenbeteiligung solltenim Falle des systemischen Lupus erythematodes immerdurch Biopsie geklärt werden. Bei Schönlein-HenochGlomerulonephritis reduziert sich die Biopsieindika-tion auf Kinder mit akutem Kreatininanstieg nach Aus-schluss einer makrohämaturischen Krise. Bei einergroßen Albuminurie (U-Alb > 1000 mg/l) ist in jedemFalle einer Nierenbiopsie indiziert. Die Indikationen füreine weitergehende Diagnostik sind in Tabelle 1 zusam-mengefasst.

Differenzierung der Hämaturie nach renalemUrsprung und nach Grundkrankheiten

Es werden eine renale von einer postrenalen Hämat-urie unterschieden. Bei Verdacht auf eine postrenaleHämaturie steht die Sonografie zur Darstellung einesSteines oder anderer Abflusshindernisse im Vorderund.Bei zweifelhaften Befunden kann auch ein Stein-CTsinnvoll sein. Bei Steinnachweis sollte die U-Calcium/Kreatinin-Ratio bestimmt werden, und andereErkrankungen, die zu einer Nierensteinbildung führen(z.B. Hyperoxalurie, Cystinurie, Hypocitraturie) solltenausgeschlossen werden. Tumoren (z.B. Wilms-Tumor)sollten ebenfalls differentialdiagnostisch bedacht wer-den. Außerdem darf auch in westlichen Ländern die welt-weit häufigste Ursache für die postrenale Erythrozyturie,der Nachweis von Schistosoma haematobium-Eiern, alsseltene Differentialdiagnose nicht vergessen werden.

Eine Cystoskopie ist bei Kindern – im Gegensatz zuErwachsenen – nur in seltenen Fällen indiziert. Hierzugehört z.B. der Verdacht auf einen Tumor, eine hämor-rhagische Zystitis oder ein Blasenhämangiom.

Die meisten Mikrohämaturien sind renal bedingt,während bei Makrohämaturien der Anteil prä- undpostrenaler Erkrankungen ungefähr gleich ist (Abb. 3).

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch ist immer an eine Hämo-oder Myoglobinurie zu denken. Durch den mikroskopi-schen Nachweis von Erythrozyten lässt sich diese sicherausschließen. Im Fall einer Hämoglobinurie muss die

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709

Basisdiagnostik1. gezielte Anamnese: Familiarität, Medikamente, Vor- und Begleiterkrankungen2. Physikalische Untersuchung: Bauchpalpation, Genital- und Hautinspektion3. Blutdruckmessung4. Urinuntersuchung (ggfs. wiederholt): quantitative und qualitative Urinmikroskopie (Zylindernachweis im

Sediment und Dreigläserprobe selten erforderlich)5. Blutuntersuchung: BKS, Na+, K+, Cl–, Ca2+, PO3–, Blutbild+Thrombozyten, Harnstoff, Kreatinin, Protein, AST,

C3 Komplement, evtl. Serum für weitere Untersuchungen einfrieren.6. Urin auf Albumin und Kreatinin7. Sonographie

Erweiterte Diagnostik1. Blutuntersuchung: Harnsäure, erweiterte immunologische Serumdiagnostik: Immunglobuline, antinukleäre

Antikörper u.a.2. Urin auf Harnsäure, Oxalsäure, Zystin 3. Röntgenuntersuchung bei auffälliger Sonographie: d.h. MCU bei Harntransportstörung, low dose Nativ-CT

bei Steinverdacht (kein Rö-Abdomenübersicht mehr!), i.v. Pyelogramm nur sehr selten indiziert bei Harn-wegsanomalien, Uro-MRT

4. MAG3 Szintigraphie bei Harntransportstörung5. Konsiliaruntersuchung durch HNO- und Augenarzt zum Ausschluss von Schwerhörigkeit und Sehstörun-

gen6. Molekulardiagnostische Untersuchung auf Alport-Syndrom bei auffälliger Familienanamnese

(z.B. moldiag.de)Spezielle Diagnostik

1. Zystoskopie bei Makrohämaturie und bei Verdacht auf einseitigen Prozess, Tumor, Fremdkörper2. Clearance zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate3. Perkutane Nierenbiopsie nur bei hinreichendem Verdacht auf glomeruläre Erkrankungen

Tab. 1: Stufen-diagnostik beiHämaturien

Abb. 3: Ur-sprung derErythrozyt -urie bei Kin-dern mit Mi-kro-/Makro -hämaturie

Diagnostik um Hämolyseparameter (z.B. LDH, freiesHb, Haptoglobin, Erythrozytenindices) erweitert wer-den und auch um seltene Erkrankungen wie die Paroxy -smale Nächtliche Hämoglobinurie müssen in Betrachtgezogen werden. Außerdem sollten Gerinnungsstörun-gen ausgeschlossen werden.

Ist die Hämaturie per se schädlich?

Eindeutige Daten zur Beantwortung dieser Fragestel-lung liegen leider nicht vor. Es ist davon auszugehen, dasseine chronische Mikrohämaturie ohne Albuminurie kei-nen Progressionsfaktor in eine chronische Nierenerkran-kung bildet. Eine assoziierte Albuminurie hingegen be-wirkt den Übergang in eine Niereninsuffizienz. Einehämaturische Krise mit Verstopfung der Tubuli durchErythrozyten (z.B. bei einer IgA-Nephropathie) kann einakutes Nierenversagen bedeuten und wird mit einerKombination aus Infusionstherapie und Gabe einesSchleifendiuretikums („Durchspülen der Niere“) behan-delt.

Hämaturien mit günstiger Prognose

Viele der der Mikrohämaturie zugrunde liegendenErkrankungen haben eine günstige Prognose, d.h. sieführen entweder nie oder erst im fortgeschrittenen Er-wachsenenalter zu terminaler Niereninsuffizienz. Völligharmlos sind die „Nutcracker“ Hämaturie, die durcheine anatomische Besonderheit (Kompression einer Nie-renvene im Stehen durch die ipsilaterale Nierenarterie)bedingt ist, oder die Excercise-Hämaturie nach sportli-cher Betätigung. Die „Thin membrane disease“, derenSpektrum von der benignen familiären Hämaturie biszum Alport-Syndrom reicht, führt im Kinderalter in derRegel nicht zur Nierenfunktionseinschränkungen. DieProgression kann wahrscheinlich durch eine frühzeitigeTherapie mir ACE-Hemmer und/oder ATII-Antagonis-ten deutlich vermindert werden. Eine renale Hypercal-ciurie mit Nephrocalcinose oder ein nephrotisches Syn-drom bei Minimal Change GN kann in einigen Fällenebenfalls mit einer harmlosen Erythrozyturie assoziiertsein. Beim nephrotischen Syndrom wird mit der Norma-lisierung der Complement-Faktoren zumeist auch eine

Remission der Erythrozyturie erreicht. Eine postin-fektiöse GN ist ebenfalls mit einer Erythrozyturie assozi-iert und heilt häufig komplett aus.

Makrohämaturien, die durch postrenale Problemebedingt sind (z.B. Steine, Cystitis oder Bilharziose), ha-ben nach urologischer Korrektur bzw. medikamentöserTherapie häufig ebenfalls eine gute Prognose (Tab. 2). Ei-nen Sonderfall stellt die Bilharziose dar, die medikamen-tös gut zu behandeln ist.

Hämaturien mit ungünstiger Prognose

Das Alport-Syndrom, dass häufig familiär auftrittund durch verschiedene Erbgänge vererbt werden kann(häufig X-chromosomal), und die IgA-Nephropathieführen über die ansteigende Albuminurie häufig in dieNiereninsuffizienz. Das Terminalstadium wird aber zu-meist erst im Erwachsenenalter erreicht. Eine antiprotei-nurische Therapie mit einem ACE-Hemmer oder ATII-Antagonisten kann häufig die Progression verlangsamen.

Hämaturien mit variabler Prognose

Die Schönlein-Henoch-Purpura kommt häufig nacheinigen Wochen bis Monaten in Spontanremisson. In ei-nigen Fällen geht die Albuminurie aber nicht zurück undführt dann langsam zu einer progredienten Niereninsuf-fizienz. In wenigen Fällen kommt es zu einer assoziiertenrapid-progressiven Glomerulonephritis, die schnell zurDialysepflichtigkeit führen kann und die eine Nieren-biopsie sowie eine aggressive immunsuppressive Thera-pie erfordert.

Fazit

Zusammengefasst stellt die isolierte Erythrozyturieein häufiges kindernephrologisches Problem mit nur ge-ringem Krankheitswert dar. Erst bei Auftreten einer sig-nifikanten Albuminurie wird eine weitergehende Dia -gnostik notwendig. Häufigste Diagnose ist dann die IgA-Nephropathie, die in der Regel mit einem ACE-Hemmersymptomatisch behandelt wird.

Literatur:

1 Fitzwater DS, Wyatt RJ. Hematuria. Pediatr Rev 15;1994:102-08

2 Ueno M. Thin basement membrane disease in patients withasymptomatic hematuria and/or proteinuria: A clinicopatholo-gical study. Nippon Jinzo Gakkai Shi;1991;33:339-47

3 Ehrich JHH, Ahlenstiel T, Berding G et al.. Highlights zur aktuel-len Labor-Diagnostik bei Nierenerkrankungen im Kindesalter.Kinder- und Jugendarzt 2005;26:583-99

4 Braggion F. Rizzoni G. Usefulness of urinary red-cell morphologyexamination. Nephron 1988;48:238

Korrespondierender Autor:

PD Dr. med. Lars PapeAbteilung für päd. Nieren-, Leber- und StoffwechselerkrankungenMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 1D-30625 HannoverTel. +49-511-532-5706FAX +49-511-532-4830eMail: [email protected] Red.: Christen

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Tab. 2: Hämaturie

mit überwie-gend guter

Prognose imKindesalter

Urspung Nephro- / bzw. Uropathie

RenalGlomerulär Postinfektiöse GN

IgA-NephropathieSchönlein-Henoch GNDünne Basalmembranen

Tubulointerst. HypercalciuriePyelonephritis

Postrenal HarnwegsanomalienUrolithiasisHämorrhagische CystitisBilharziose

Anamnese

Schwangerschaft, Geburt und Neonatalperiode un-auffällig. Bisher keine ernsthaften Erkrankungen. Seitdrei Tagen Fieber bis 40°C. Am Aufnahmetag fiel eine zunächst leichte Rötung am rechten Unterlid auf. NachVorstellung beim Kinderarzt wurde mit einer antibioti-schen Therapie mit Cefaclor begonnen. Im Verlauf zeigtesich jedoch eine Ausbreitung der Rötung auf das Oberlidund eine deutliche Schwellung des Ober- und Unterlidesrechts.

Untersuchungsbefund

1,6 Jahre alter Junge in reduziertem AZ, rechtes Ober-und Unterlid deutlich geschwollen und gerötet. Augen-öffnung stark eingeschränkt, Augenmotilität nicht be -einträchtigt. Trommelfell rechts gerötet. Rachenringleicht gerötet. Übriger körperlicher und neurologischerUntersuchungsbefund unauffällig. Temperatur: 40,1°C.

Wie lautet die Diagnose?

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Welche Diagnose wird gestellt?Anne Ostendorf und Peter H. Höger

Abb. 1: Periorbitale Rötung und Schwellung

Willi-Heine-Preis 2009Die Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.V. (GPGE) schreibt für das Jahr 2009 den Willi-Heine-For-schungspreis aus. Die Fa. Nestlé stiftet den Preis, der mit 2500 € dotiert ist. Ausgezeichnet wird eine Arbeit auf dem Gebiet der kli-nischen Ernährung in Schwangerschaft, Stillzeit sowie Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Die Arbeit muss im Jahre 2007 oder2008 publiziert oder zur Publikation angenommen worden sein. Die Bewerber/innen sollten in einer Klinik oder Institution imdeutschsprachigen Raum tätig oder von dort beurlaubt sein. Sie sollten das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Frauen undMänner, die Elternzeit genommen haben, dürfen die Altersgrenze um die Dauer der Elternzeit überschreiten. Der Preis wird dem/der Preisträger/in anlässlich der 24. Jahrestagung der GPGE 2009 in Hamburg überreicht. Der/die Preisträger/insoll bei der Verleihung des Preises zugegen sein. In Ausnahmefällen können die Preise auch stellvertretend von Koautor/innen ent-gegengenommen werden.Bewerbungen mit Lebenslauf und der Arbeit (eine Hartkopie und elektronisch) sind bis 15.01.2009 zu richten an: Geschäftsstelle der Gesellschaft fürPädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.V.Chausseestr. 128-129D-10115 [email protected]

Periorbitale Infektionen sind im Kindesalter häufig.Dabei handelt es sich meist um Infektionen des Weich-teilgewebes vor dem Septum orbitale (Periorbitalphleg-mone) (Abb. 2). Von diesen „präseptalen“ Infektionensind diejenigen zu unterscheiden, die hinter dem Septumentstehen oder sich dorthin ausbreiten (Orbital -phlegmone).

DifferentialdiagnosenAls potentiell gefährliche Differentialdiagnose der

(präseptalen) Periorbitalphlegmone ist an erster Stelledie (postseptale) Orbitalphlegmone zu nennen. Sie trittbei Kindern jedoch wesentlich seltener auf. Klinisch isteine Unterscheidung zwischen beiden zumindest initialschwierig. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es beider Orbitalphlegmone typischerweise zu einer schmerz-haften Einschränkung der Augenmotilität und/oder Vi-susminderung. Die Unterscheidung zwischen Orbital-und Periorbitalphlegmone ist extrem wichtig, da bei ei-ner Orbitalphlegmone die Komplikationsrate mit Visus-verlust oder intrakraniellen Infektionen (Sinusvenen-thrombose) wesentlich höher liegt. Bei der Orbitalphleg-mone ist daher nicht selten eine operative Interventionzur Entlastung der Orbita erforderlich. Häufig kommt esnach Insektenstichen zu einer hyperergen Lokalreaktion,die periorbital zu einer deutlichen Schwellung und Rö-tung führen kann. Sie ist jedoch meist rasch rückläufigund geht nicht mit Allgemeinsymptomen einher, sodasslokal kühlende Maßnahmen zur Behandlung ausreichen.

Als seltene Differentialdiagnose ist bei adoleszentenPatienten an den „Pott’s-Puffy-Tumor“ zu denken (4);dabei handelt es sich um seltenes Krankheitsbild mit Os-teomyelitis und subperiostalem Abszess. RezidivierendesAuftreten von Periorbitalphlegmonen ist extrem seltenund in der Mehrzahl der Fälle durch begleitende Fakto-ren (anatomische Anomalien, rezidivierende therapiere-sistende Sinusitis) bedingt (5).

Therapie und PrognoseOhne Therapie kann sich die meist bakterielle Infek-

tion auch von präseptal in die Augenhöhle ausdehnen(Orbitalphlegmone). Komplikationen sind dann Menin-gitis, Enzephalitis und auch Sinusvenenthrombosen. Dieunverzügliche antibiotische Behandlung ist daher obli-gat (6). Bei Patienten mit ausgeprägter Klinik, nicht zwei-felsfreiem Ausschluss einer Orbitalphlegmone und Kin-der unter einem Jahr sollte i.v.-antibiotisch behandeltwerden und eine Bildgebung veranlasst werden. Bei mil-der und eindeutiger Klinik kann eine ambulante Thera-pie mit engmaschiger Kontrolle erwogen werden. ZurTherapiedauer liegen keine kontrollierten Studien vor.Derzeitig wird eine antibiotische Therapie über 7–10Tage empfohlen.

Literatur1. Uzcategui N, Warman R, Smith A, Howard CW. Clinical practice gui-

delines for the management of orbital cellulites. J Pediatr OphthalmolStrabismus 1998; 35:73

2. Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, Al-Rashed W, Al-Amri A, AratYO. In-Patient Preseptal Cellulitis: Experience from a Tertiary EyeCare Center. Br J Ophthalmol. 2008 Aug 12.

3. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiology of pediatricorbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 2007;144:497-501

4. Lamoreau KP, Fanciullo LM. Pott’s puffy tumour mimicking presep-tal cellulitis. Clin Exp Optom 2008 9; 400-2.

5. Sorin A, April MM, Ward. RF Recurrent periorbital cellulitis: an un-usual clinical entity. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:153-6

6. Starkey CR, Steele RW. Medical management of orbital cellulites. Pe-diatr Infect Dis J 2001; 20:1002

Dr. Anne Ostendorf und Prof. Dr. Peter H. HögerKatholisches Kinderkrankenhaus WilhelmstiftLiliencronstraße 130, 22149 Hamburg Red.: Höger

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Abb. 2: Schematische An-sicht des Auges mit Dar-stellung des Septum or-

bitale. Beim Septum orbi-tale handelt es sich um

eine faserreiche Gewebe-schicht, die am Orbita-rand inseriert und dort

nahtlos in das Periostbzw. Periorbita übergeht.Es verschließt die Orbitawie eine zirkuläre Mem-

bran, die um den Aug -apfel herumläuft.

Diagnose: Periorbitalphlegmone

Ursächlich sind oft kleine, superinfizierte Verletzun-gen oder Mückenstiche im Bereich der Lider, aber auchInfekte der oberen Luftwege sowie eine eitrige Konjunk-tivitis. Seltener kann auch eine Sinusitis der Ausgangs-punkt der Infektion sein (1,2). Als Erreger finden sicham häufigsten Staphylokokken oder Streptokokken (3). Viren und Pilze werden nur sehr selten als Ursache einerPeriorbitalphlegmone identifiziert.

KlinikDie Periorbitalphlegmone imponiert klinisch durch

einseitige Schwellung und Rötung des Ober- und/oderUnterlides. Die Augenmotilität ist selten eingeschränktoder schmerzhaft, der Visus nicht beeinträchtigt. Bei sehrstarker Schwellung kann die Augenöffnung unmöglichsein. Die Erkrankung geht meist mit Fieber und Abge-schlagenheit einher.

Diagnostik Zur primären Diagnostik gehört neben Blutbild, CRP

und Blutkultur eine Ultraschalluntersuchung des be -troffenen Auges und die augenärztliche Untersuchung.Eine weiterführende bildgebende Diagnostik (CT/MRT)sollte durchgeführt werden, wenn Einschränkungen imVisus und der Augenmotilität nicht zweifelsfrei ausge-schlossen werden können sowie bei Säuglingen (1,2).

In unserem Fall zeigten sich stark erhöhte Entzün-dungszeichen (Leukozyten 20,1/nl, CrP 97,1 mg/l). ImUltraschall fanden sich keine intraorbitalen Veränderun-gen und auch das ophthalmologische Konsil erbrachtehinsichtlich Augenmotilität und Visus keine pathologi-schen Befunde. Auf eine weitergehende bildgebende Un-tersuchung wurde bei eindeutiger Klinik und unter The-rapie mit Cefuroxim i.v. rückläufigem Befund sowie ab-klingenden Entzündungsparametern verzichtet.

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Frage: Ist der Tauchsport kontraindiziert fürAsthma-Patienten oder gibt es Möglichkeiten, wie dieseErkrankten diese Sportart ausüben können?

Antwort:Die Frage des Kollegen ist von erheblicher Bedeutung

für den praktizierenden Pädiater. Tauchen kann man ak-tuell als Trendsportart bezeichnen und die Tauchsport-verbände fordern eine ärztliche „Tauchfähigkeitsbeschei-nigung“. Da dies kein offizielles Dokument ist, kann dieBescheinigung von jedem Arzt ausgefertigt werden undman ist damit immer häufiger mit der Frage der Tauch-tauglichkeit konfrontiert.

Tauchen führt zu einer Reihe von Veränderungen derAtemphysiologie – es ist „Schwerstarbeit für die Lunge“.Die meisten Taucher entwickeln unter Wasser eine ver-längerte Inspirationsphase mit der Folge einer Drucker-höhung im kleinen Kreislauf. Der Umgebungsdruck un-ter Wasser führt zu einer deutlich vermehrten Atemar-beit. Ab ca. 25 m Tauchtiefe ist die maximale willkürlicheVentilation dadurch um etwa die Hälfte reduziert. Diekörperliche Anstrengung beim Tauchsport lässt beson-ders sog. „Belastungsasthmatiker“ als gefährdet erschei-nen und es bestehen (berechtigt) Bedenken der Auslö-sung eines Asthmaanfalles. Aus diesen erheblichen Belas-tungen der Lunge unter Wasser ergibt sich die Notwen-digkeit einer sehr differenzierten und tendenziell restrik-tiven Beurteilung der Tauchtauglichkeit bei Asthma.Über lange Zeit wurde dezidiert das Vorliegen einesAsthma bronchiale als klare Kontraindikation für denTauchsport gesehen.

Neuere Daten haben dann Zweifel an dieser Haltungaufkommen lassen. So konnte gezeigt werden, dass guteingestellte Asthmatiker kein höheres Risiko eines Baro-traumas beim Tauchen haben. Auch die früher angenom-mene höhere Rate von Asthmaattacken darf für den „sta-bil“ behandelten Asthmatiker durch neuere Daten inFrage gestellt werden.

Man kann also zunächst zusammenfassend sagen,dass als absolute Kontraindikation zum Tauchen eineschwere bronchiale Hyperreagibilität („Belastungs-asthma“) in Verbindung mit persistierender obstruktiverVentilationsstörung oder emphysematische Veränderun-

gen der Lunge gesehen werden müssen. Auch Patientenmit durch Kälte auslösbaren Asthmaattacken sollten vomTauchen ausgeschlossen werden.

Schwieriger ist die Beurteilung von Patienten, die un-ter regelmäßiger Therapie weitestgehend beschwerdefreisind und deren Lungenfunktionsmessung Normalbe-funde ergibt. Hier ist sicherlich auch schon aus haftungs-rechtlichen Gründen Zurückhaltung geboten. (Der dieBescheinigung ausstellende Arzt muss natürlich für sein„Gutachten“ auch haften, falls es doch Probleme gibt!!!).Hier kann jedoch auf individueller Basis eine Tauchtaug-lichkeit bescheinigt werden.

Voraussetzung hierfür ist jedoch eine genaue Kennt-nis des Leistungsniveaus der Lunge. Es sollte daher eineRöntgenuntersuchung des Thorax vorliegen, eine Mes-sung der Lungenfunktion mit elaborierten Verfahren wiez.B. der Bodyplethysmographie und eine weitergehendeKlärung eventuell hier sich aufzeigender Abweichungender Lungenfunktion vom Normalen, eine Exercise Un-tersuchung, eine Methacholinprovokation und gegebe-nenfalls auch eine Kaltluftprovokation. Die Zusammen-arbeit mit einem Lungenfacharzt oder einem pädiatri-schen Pneumologen ist damit m.E. unumgänglich. Eskann aber nach Vorliegen dieses Befundes durchaus indi-viduell die Tauchtauglichkeit bescheinigt werden. DieseMaßnahmen, auch wenn aufwändig, sind sicher nach-vollziehbar im Interesse des Patienten, wenn man trotzdem Vorliegen einer Asthmaerkrankung eine „Risiko-sportart“ betreiben will.

Für Erwachsene gibt es Richtlinien und auch speziali-sierte Kollegen für diese nicht unkomplizierte Problema-tik. Für Kinder liegen solche Hilfen nicht vor, so dass mitder Frage konfrontierte Kollegen sich hier behelfen müs-sen. Im Allgemeinen kann man sagen, das vor dem ach-ten Lebensjahr keine „Tauchreife“ erreicht ist und damitdie für Erwachsene geltenden Richtlinien zumindest vonden Techniken auch für Kinder applizierbar sind.

Literatur bei InfectoPharm

Priv.-Doz. Dr. med. P. AhrensDarmstädter Kinderkliniken Prinzessin MargaretPädiatrisch pneumologisch-allergologisches Zentrum

Dürfen Asthmapatienten Tauchsportbetreiben?

Priv.-Doz. Dr. med.P. Ahrens

CONSILIUMINFECTIORUM

Das „CONSILIUM INFECTIORUM“ ist ein Service im „KINDER- UND JUGENDARZT“, unterstützt vonINFECTO PHARM. Kinder- und Jugendärzte sind eingeladen, Fragen aus allen Gebieten der Infektiologie an die Firma InfectoPharm, z. Hd. Herrn Dr. Andreas Rauschenbach, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim, zu richten. AlleAnfragen werden von namhaften Experten beantwortet. Für die Auswahl von Fragen zur Publikation sind die Schrift-leiter Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, und Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, redaktionell verantwortlich.Alle Fragen, auch die hier nicht veröffentlichten, werden umgehend per Post beantwortet. Die Anonymität des Fragersbleibt gegenüber dem zugezogenen Experten und bei einer Veröffentlichung gewahrt.

Das Auftreten synkopaler Zustände beim Schwimmen oderTauchen ist eine wohlbekannte Ursache für Ertrinkungs- oderBeinahe-Ertrinkungsunfälle bei Kindern. Zu den möglichen Ur-sachen solcher Synkopen zählen auch akute Herzrhythmusstö-rungen, wie sie beispielsweise im Rahmen des Long QT-Syndroms(LQTS) auftreten können. Das LQTS wird der Gruppe der gene-tisch bedingten Ionenkanal-Erkrankungen des Herzens zugerech-net. Zu dieser Gruppe gehört auch die katecholaminerge poly-morphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT, eine Erkrankung, beider anfallsweise lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auf-treten).

Choi et al. sind der Frage nachgegangen, ob es einen Zusam-menhang zwischen Ertrinkungs- oder Beinahe-Ertrinkungsun-fällen und den oben genannten Ionenkanal-Erkrankungen gebenkönnte.

Zu diesem Zweck analysierten sie die Aufzeichnungen von 388nicht-verwandten Patienten, bei denen aus verschiedenen Grün-den ein molekulargenetischer Test auf ein LQTS durchgeführtworden war. Dabei wurden fünf LQTS verursachende Gene unddas Gen, das für den Ryanodinrezeptor codiert, der für die CPVTverantwortlich ist, untersucht.

Von den 388 Patienten, deren Daten retrospektiv analysiertwurden, hatten 43 Patienten eine positive Anamnese hinsichtlicheines Ertrinkungs- oder Beinahe-Ertrinkungsunfalls.

Molekulargenetisch wurde bei 28 dieser 43 Patienten (65 %)ein LQTS Typ 1 und bei 9 (21%) ein Ryanodinrezeptordefektnachgewiesen, der für die CPVT verantwortlich ist. Selten, näm-lich bei 2 von 43 Patienten, wurde ein LQTS Typ 2 und bei 4 Pa-tienten ein LQTS Typ 4 molekulargenetisch nachgewiesen.

Die Autoren folgern, dass bei Ertrinkungs- oder Beinahe-Er-trinkungsunfällen eine Diagnostik hinsichtlich des LQTS Typ 1und der CPVT (Ryanodinrezeptor) vorgenommen werden sollte,weil im untersuchten Kollektiv beide Defekte für insgesamt 86%der Fälle ursächliche Bedeutung gehabt haben können.

Kommentar:Die Arbeit ist von eminenter Wichtigkeit, weil sie zeigt, dass

durch Schwimmen spezifische lebensgefährliche Arrhythmienausgelöst werden können. Deshalb sollte in der Praxis nach Er-trinkungs- oder Beinahe-Ertrinkungsunfällen eine Diagnostikhinsichtlich des LQTS Typ 1 und der CPVT durchgeführt werden.

Dabei ist zu bedenken, dass ein LQTS nur in etwa der Hälfte derFälle anhand einer verlängerten QT-Zeit im EKG erkannt werdenkann.

Bei den betroffenen Kindern sollte im Sinne einer abgestuftenDiagnostik neben der Erhebung des Schwartz-Scores auch ein Su-prarenintest durchgeführt werden, der eine hohe Sensitivität undSpezivität für das Vorliegen eines LQTS Typ 1 aufweist. Anhanddieser Befunde kann dann eine Betablocker-Therapie rasch einge-leitet werden, ohne dass das Ergebnis der molekulargenetischenUntersuchung abgewartet werden muss.

Die CPVT ist derzeit mit klinischen Methoden nicht fassbar.

Für Kinder mit Hausstaubmilbensensibilisierung und Asthmaoder chronisch allergischer Rhinitis wird in der Regel eine Reduk-tion der Milbenbelastung besonders im Schlafzimmer empfoh-len, insbesondere Einhüllen der Matratzen und des Bettzeugs so-wie Entfernen von Plüschtieren und Teddys aus dem Bettbereich.Ein Cochrane Collaboration Review hat kürzlich 54 Studien mitinsgesamt 3002 Patienten daraufhin überprüft, ob eine signifi-kante Besserung durch physikalische oder chemische Reduktions-maßnahmen der Hausstaubmilbe erfolgreich seien. Gewertetwurden Verbesserungen in Asthmasymptomen, Medikamenten-bedarf und Lungenfunktionswerte. In diesem systematischen Re-view konnte kein signifikanter positiver Effekt dieser Maßnahmenfestgestellt werden.

Kommentar:Diese Veröffentlichung ist irritierend, da vor einigen Jahren po-

sitive Berichte zu diesem Thema veröffentlicht worden sind, soeine Studie von Morgan et al. 2004 im New England Journal ofMedicine und eine Arbeit von Halken et al. 2003 im Journal of Al-lergy and Clinical Immunology. Allerdings war die erste Studienicht kontrolliert und wurde an einer sehr schwierigen amerika-nischen innerstädtischen Problemgruppe junger Asthmatikerdurchgeführt. Bei der zweiten Studie konnte eine Reduktion desinhalierten Steroids um 50 Prozent ermöglicht werden, so dassCustovic und van Wijk in einem Review 2005 für Kinder einen ge-wissen positiven Nutzen vermutet haben. Möglicherweise ist esnicht allein die Empfehlung des „Encasings“, sondern eine um-fangreiche Interventionsstrategie bezüglich Hausstaubmilbenre-duktion, die effektiv ist. Wir wissen ja, zumindest in der Primär-prävention, dass die Hausstaubmilbendichte mit der Schwere derSensibilisierung korreliert (Lau et al., Lancetz 2000). Insofern soll-ten wir, so wie auch in den meisten internationalen Leitlinien üb-lich, vorläufig das „Encasing“ bei nachgewiesener Milbensensibi-lisierung noch empfehlen.

(Frank Riedel, Hamburg)

Fortbildung


House Dust Mite Control measures forAsthma, Systematic ReviewGoetzsche P.C., Johansen V.K.; Allergy 63:646-659, Juni 2008

718

Review aus englischsprachigen Zeitschriften

Spectrum and Frequency of CardiacChannel Defects in Swimming-Triggered Arrhythmia SyndromesChoi G. et al, Circulation; 110:2119-2124, Oktober 2004

Fortbildung


720

Zusammenfassend empfiehlt sich für die Stufendiagnostiknach Ertrinkungs- oder Beinahe-Ertrinkungsunfällen bei Kin-dern folgendes Vorgehen:

1. Ableitung des Standard-EKG’s. 2. Erhebung des Schwartz-Scores. 3. Suprarenintest. 4. Molekulargenetische Untersuchung.Sofern die molekulargenetische Untersuchung für das LQTS ne-gativ ausfällt, sollte der CPVT-Gendefekt molekulargenetischausgeschlossen werden.

Zu bedenken bleibt, dass die Ableitung des Standard-EKG’s zurDiagnostik des LQTS nicht ausreicht!

(Armin Wessel, Hannover)

Hypothermia Therapy after TraumaticBrain Injury in ChildrenJames S Hutchison, RE Ward, J Lacroix et al. for the Hypother-mia Pediatric Head Injury Trial Investigators and the CanadianCritical Care Trials Group. N Engl J Med ; 358: 2447-2456,Juni 2008

Eine internationale Studiengruppe verglich in 17 Zentren – inKanada, Großbritannien und Frankreich – bei Kindern mitschwerem Schädel-Hirn-Trauma (Glasgow Coma Scale � 8) denEffekt einer Hypothermie (32.5°C für 24 Stunden), begonnen in-nerhalb 8 Stunden nach dem Trauma, mit normaler Temperatur(37°C). Der primäre Zielpunkt war der Anteil der Kinder mit un-günstigem Ausgang (schwere Behinderung, persistierender vege-tativer Status oder Tod) nach 6 Monaten, bestimmt auf der Basisdes Pädiatrischen Cerebral Performance Category Score.

225 Kinder im Alter von 1–17 Jahren wurden randomisiert derHypothermie- oder Normothermie-Gruppe zugeordnet. Die er-reichten Temperaturen lagen im Mittel bei 33.1± 1.2°C und 36.9±0.5°C. Nach 6 Monaten waren in der Hypothermie-Gruppe 33 %der Verläufe ungünstig, verglichen mit 22 % in der Normother-mie-Gruppe (P = 0.14). In der Hypothermie-Gruppe starben 23Kinder (21 %), in der Normothermie Gruppe 14 (12 %) (P=0.06).Die Kinder in der Hypothermie-Gruppe hatten eine ausgepräg-tere Hypotonie (P=0.047) und benötigten in der Aufwärm-Phasemehr vasoaktive Substanzen (P < 0.001) als die NormothermieGruppe. Die Dauer des Aufenthaltes auf der Intensiv-Station unddes gesamten Krankenhaus-Aufenthaltes sowie andere uner-wünschte Ereignisse waren in beiden Gruppen ohne nennens -werten Unterschied.

Die Gruppe kam zu dem Ergebnis, dass eine 24-stündige Hy-pothermie, begonnen innerhalb 8 Stunden nach dem Trauma,keine Verbesserung der neurologischen Schäden bewirkt und dieMortalität möglicherweise erhöht.

Kommentar:Die Studie weist einige grundlegende Schwächen auf:

� Die große Altersdifferenz von 1–17 Jahren und die Trauma-Ursachen variieren zu stark um eine homogene Beurteilung zuermöglichen.

� Der Beginn der Hypothermie „innerhalb 8 Stunden nach demTrauma“ lässt eine unterschiedliche Hirnschädigung in dieserZeit nicht bewerten.

� Die unterschiedlichen Strategien in den verschiedenen Zen-tren und insbesondere in den beteiligten Ländern erlaubenkeine einheitliche Bewertung. Zur schlüssigen Bewertung wären Subgruppen verschiedenen

Alters, insbesondere der 1–3-Jährigen, der 4–6-Jährigen und der7–17-Jährigen notwendig, sowie der verschiedenen Trauma-Ur-sachen und der Maßnahmen bis zum Hypothermie-Beginn, bzw.des Zustandes bei Hypothermie-Beginn jeweils in Relation zureinzelnen Variablen.

(Helmut Helwig, Freiburg)

A Randomized, Controlled Trial ofMagnesium Sulfate for the Preventionof Cerebral PalsyDJ Rouse, DG Hirtz, E Thom et al. for the Eunice Kennedy Shri-ver NICHD Maternal – Fetal Medicine Units Network. –N Engl J Med; 359: 895-905, August 2008

In einer placebo-kontrollierten Multicenter Doppelblindstu-die in 20 nationalen Zentren des National Child Health & HumanDevelopment Maternal-Fetal Medicine Units Network der USA(Nationales Netzwerk für Kindergesundheit und Entwicklung inMutter-Kind Gesundheits Einheiten) erhielten Schwangere mitunmittelbar bevorstehendem (2–24 Std.) Entbindungs-Risikozwischen der 24. und 31. Schwangerschaftswoche infolge Blasen-sprung in der 22.–31. Schwangerschaftswoche oder wegen vorzei-tiger Wehen und einer Muttermunds-Erweiterung auf 4–8 cm beiintakter Fruchtblase oder einer indizierten Frühgeburt, z.B. wegenfetalem Wachstumsstillstand, randomisiert entweder eine Bolus -injektion von 6 g Magnesium-Sulfat gefolgt von einer Dauertropf-infusion mit 2 g/Std. oder eine entsprechende Placebo-Gabe.

Das Endresultat waren entweder Totgeburt oder Tod vor demEnde des 1. Lebensjahres der Frühgeburt bezogen auf das korri-gierte Alter oder mäßige bzw. schwere Zerebralparese (CP) mit 2Jahren oder später.

Wenn der neurologische Befund mit 1 Jahr als normal und al-tersgemäß befundet wurde, wurde auf die 2-Jahres-Untersuchungverzichtet, da die CP nicht als progressiv gilt.

Von 9141 Frauen, die die Voraussetzungen zur Aufnahme er-füllten, wurden 6909 ausgeschlossen: 5307 Schwangere, die nichtdie Einschlusskriterien erfüllten, deren Entbindung in < 2h zu er-warten war oder bei denen der Muttermund weiter als 8 cm war(1073), bei Blasensprung vor der 22. GW, fehlende Bereitschaft desGeburtshelfers, im Interesse des Fetus zu intervenieren (204), grö-ßere Fehlbildungen oder Tod des Fetus, mütterliche Hypertonieoder Prae-Eklampsie (1678), mütterliche Kontraindikationen füri.v. mg-Sulfat, i.v. Mg-Sulfat-Gabe innerhalb der letzten 12 h(1431). 1602 lehnten die Teilnahme an der Studie ab, 921 gabenandere Gründe an.

Insgesamt wurden von Dezember 1997 bis Mai 2004 2241Frauen randomisiert. Die Ausgangssituation war in beiden Grup-pen vergleichbar. 95 % der Kinder konnten nachverfolgt werden.

Das primäre kombinierte Resultat (Tod oder mittelschwereoder schwere CP) ergab keine signifikanten Unterschiede zwi-schen der Verum- und der Placebo-Gruppe (11.3% und 11.7 %,relatives Risiko 0.97).


722

Eine CP wurde bei 41 von 942 Kindern der Verum-Gruppe und74 von 1002 der Placebo-Gruppe diagnostiziert. Die Diagnose ei-ner CP wurde von einem zertifizierten Pädiater bzw. Neuropädia-ter gestellt.

In einer präspezifizierten zweiten Analyse traten mäßige oderschwere Zerebralparesen in der Magnesium-Sulfat-Gruppe beiden überlebenden Kindern signifikant seltener auf (1.9 vs. 3.5 %,relatives Risiko 0.55). Die Mortalität der Säuglinge zeigte keinesignifikanten Unterschiede (9,5 % vs. 8,5 %, relatives Risiko 1.12).Bei keiner der Frauen kam es zu einem lebensbedrohlichen Ereig-nis.

Kommentar:Durch die verbesserten Überlebenschancen auch sehr unreifer

Frühgeborener steigt die absolute Zahl der Cerebralparesen, dieauf eine Frühgeburt zurückzuführen sind.

Magnesium-Sulfat wird Schwangeren zur Verhinderung einerdrohenden Frühgeburt seit vielen Jahren und auch weiterhin ver-

breitet appliziert, obgleich in randomisierten Studien kein ein-deutiger Wirkungsnachweis erbracht werden konnte.

Die hier untersuchte Wirkung von Magnesium-Sulfat für dieNeuroprotektion der Frühgeborenen ist in Übereinstimmung mit4 früheren randomisierten Studien und zeigte (bei den überleben-den) ermutigende Ergebnisse bezüglich einer Verringerung derschweren und mittelschweren CP.

Beachtenswert ist die große Zahl von Schwangeren, die nichtdie Voraussetzungen des Protokolls erfüllten bzw. aus anderenGründen nicht teilnahmen. Daher kann aufgrund der hier vorge-legten Daten die Mg-Sulfat-Gabe, wie in der Studie durchgeführt,nicht allgemeinverbindlich empfohlen werden.

Der Neonatologe oder Pädiater bzw. Neuropädiater sollte dieDaten jedoch kennen, um im interdisziplinären Gespräch bzw. inder Betreuung von Frühgeborenen die Mg-Sulfat-Gabe an dieMütter zu erfragen bzw. zu empfehlen.

(Helmut Helwig, Freiburg)

722Fortbildung

ErratumBedauerlicherweise haben sich in Heft 8/2008 Fehler sowohl auf der Titelseite als auch in Tabelle 1 beim Beitrag von Frau PD Dr.

med. Annette Pohl-Koppe „Neuroborreliose im Kindesalter“ S. 547, eingeschlichen.Bei dem Rubriktitel zur Fortbildung auf der Titelseite muss es natürlich heißen „Zeckenübertragene Erkrankungen“ und die

Tabelle drucken wir hier noch einmal korrigiert ab.

Stadium I II IIIakut-lokal akut-systemisch chronisch-systemisch

Inkubationszeit Tage-Wochen Wochen-Monate Monate-Jahre

Organsystem

Haut Erythema migrans* multiple Erytemata migrantia* Acrodermatitis chronica atrophicansBorrelienlymphozytom*

ZNS akute Neuroborreliose* chronische Neuroborreliose

Gelenke Arthralgien* akute episodische Mon-/Oligoarthritis*Chronische Arthritis

Herz Myo-/Perikarditis

Augen Konjunktivitis Uveitis intermediaKeratitis

Sonstiges Myositis

* fürs Kindesalter typische Manifestationen

Tab. 1: Infektionsstadien der Lyme-Borreliose

Arthur-Schlossmann-PreisDie Sächsisch-Thüringischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und Kinderchirurgie wird auf ihrer Jahrestagung am03./04.04.2009 in Dresden erneut den Arthur-Schlossmann-Preis vergeben. Er besteht aus einer Urkunde und einer finanziellen Zu-wendung von 1500,00 Euro. Mit dem Preis sollen besonders wissenschaftliche Leistungen auf dem Gebiet der Kinder- und Jugend-medizin ausgezeichnet werden. Die Arbeit braucht noch nicht veröffentlicht zu sein, doch soll ihre Veröffentlichung möglichst be-vorstehen. Der Preis wird bevorzugt an den wissenschaftlichen Nachwuchs und an Kinderärzte in freier Praxis vergeben. Es könnensich Kinderärzte aus dem deutschen Sprachraum bewerben. Die Bewerber müssen bis zum 31.12.2008 fünf Exemplare ihrer Arbeitan den1. Vorsitzenden der Sächsisch-Thüringischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und Kinderchirurgie,Herrn Prof. Dr. Th. Richter, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum St. Georg gGmbH,Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig,einreichen.

Fortbildung


zum Sammeln

Sie erinnern sich: aufWunsch der zentralen europäi-schen Zulassungsbehörde(EMEA) wird neuerdingsempfohlen, eine Überwachungder Atmung bei Frühgebore-nen (� 28 SSW) nach Impfun-gen im ersten Lebensjahr zu er-wägen. Die im letzten Impffo-rum angekündigte Stellung-nahme der „Kommission fürInfektionskrankheiten undImpffragen“ der DAKJ ist jetztfertiggestellt (www.dakj.de)und erscheint in vollem Wort-laut demnächst auch im Kin-der- und Jugendarzt. Hier diewesentlichen Auszüge vorab:

Wir empfehlen,� bei sehr unreifen Frühgebo-

renen (geboren vor der voll-endeten 28. Schwanger-schaftswoche) die ersteImpfdosis DTPa-HepB-IPV-Hib- und Pneumokok-ken-Konjugat-Impfstoff abdem Alter von 2 Monatenunabhängig von Zeichen ei-ner unreifen Atmung in derVorgeschichte noch wäh-rend des stationären Aufent-halts unter Überwachungder Atmung (und ggf. Herz-frequenz) zu verabreichen,wie dies in vielen Einrich-

tungen bereits gängige Pra-xis ist,

� sofern nach der 1. Impfungkeine Apnoen und/oderBradykardien auftreten unddas Kind zum Zeitpunkt der2. Impfung klinisch unauf-fällig ist, diese wie üblichambulant zu verabreichen,

� sofern nach der 1. Impfungerstmals oder erneut Ap-noen und/oder Bradykar-dien auftreten, zur 2. Imp-fung eine adäquate Überwa-chung der Atmung (und ggf.Herzfrequenz) für 48–72Stunden sicherzustellen,vorzugsweise im Rahmeneiner vorübergehendenHospitalisation.Analog dazu ist das Vorge-

hen bei der 3. Dosis. Dass dieseEmpfehlung sinnvoll ist, belegteine aktuelle Studie aus Genf(Flatz-Jequier A et al. J Pediatr2008; 153:429-31). Die Kolle-gen überwachten stationär Atmung und Kreislauf von 64Frühgeborenen (<32 SSW)nach der 2. (!) Kombinations-impfung (DTPa-IPV-Hib±HepB und Pneumokok-ken-Konjugatimpfstoff). Bei 6von 33 Kindern, die bereitsnach der 1. Dosis Apnoen

und/oder Bradykardien ge-zeigt hatten, wiederholte sichdies auch bei der 2. Dosis. Je-doch traten bei keinem der31 Frühgeborenen mit unauf-fälliger Überwachung nach der

1. Dosis Apnoen und/oder Bradykardien nach der 2. Dosisauf. Sie sind also gut beraten,wenn Sie nach dem oben skizzierten Algorithmus vor -gehen.

�

�

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Frühgeborene, Apnoen und Impfen

Impfforum

724

Die USA erlebten 2006 mit6584 gemeldeten Fällen diegrößte Mumpsepidemie seitmehr als 20 Jahren (Davan GHet al., N Engl J Med 2008;358:1580-9). Vorwiegend be-troffen waren College-Studen-ten, 85 Patienten mussten hos-pitalisiert werden. Beunruhi-gend war, dass von 3115 Er-krankten mit bekanntemMumps-Impfstatus aus den 8am stärksten betroffenen Bun-desstaaten lediglich 13 % un-geimpft waren, wohingegen 25% einmal und 63 % zweimalgeimpft waren. Hat die Imp-fung versagt? Ja und nein. DerAnteil Geimpfter im Rahmeneiner Epidemie lässt ohne Be-rücksichtigung der Durchimp-fungsrate in der altersentspre-chenden Bevölkerungsgruppekeine Aussage über die Impf -effektivität zu: ist eine Impfungnicht zu 100 % wirksam, sosteigt mit dem Durchimp-fungsgrad in der Bevölkerungunweigerlich auch der relativeAnteil von Impfversagern anallen Erkrankten. Im Extrem-fall, bei 100 % Durchimp-fungsrate, erkranken nur nochGeimpfte.

Die Wirksamkeit von 1 bzw.2 Mumps-Impfdosen im Rah-men der Mumpsepidemiewurde jetzt bei Betroffenen ausdem Bundesstaat Iowa analy-siert (Marin M et al. Vaccine2008;26:3601-7). Dabei zeigtesich, dass die Schutzrate von1 und 2 Mumpsimpfdosengleich war: 84 % (95% Ver -trauensbereich: 48-95%) bzw.80 % (95% VB: 46–93%). Diesstimmt mit vergleichbaren

früheren Untersuchungenüber ein und liegt deutlich un-ter der Mumps-IgG-Serokon-versionsrate nach Impfung,welche ca. 95 % beträgt (undmeist im ELISA bestimmtwird, der nicht notwendiger-weise funktionelle, d.h. neutra-lisierende Antikörper misst).Dass die Schutzrate nach 2 Do-sen nicht höher war als nach einer könnte daran liegen, dassbei weitaus den meisten trotzImpfung Erkrankten die 2.Impfdosis 10 Jahre und längerzurücklag. Lässt die durchImpfung induzierte Immuni-tät im Laufe der Zeit nach?Diese Frage konnte in der US-Epidemie nicht schlüssig be-antwortet werden und bleibtweiteren Untersuchungen vor-behalten. An unserer Impfstra-tegie in Deutschland solltenwir festhalten: möglichst alleKinder ab dem Alter von 11Monaten zeitgerecht 2 x MMRzu impfen und – wichtig! –Impf lücken bei älteren Kin-dern und Jugendlichen bei je-der sich bietenden Gelegenheitschließen. Dies ist die besteOption, eine hohe Populati-onsimmunität zu erzielen undMumpsausbrüche zu verhin-dern.

Prof. Dr. Ulrich Heininger, Basel

Red.: Christen

Mumps

Der Gesundheitsmarkt wird attraktivDie Gesundheitsausgaben betrugen 2007 etwa 239

Milliarden Euro. Auf den Akut-Kliniksektor mit rund2100 Krankenhäusern und 510.000 Betten entfielen da-von 25% der Ausgaben. Im Gesundheitssektor werden inDeutschland mit 3,3 Millionen mehr Arbeitsplätze be-reitgestellt als in der Autoindustrie, die mittlerweile über-wiegend im Ausland produziert.

Öffentliche Krankenhausträger sind hoch verschul-det, der Investitionsstau wird ständig größer und Ge-sundheitspolitiker rufen zu mehr Wettbewerb und Wirt-schaftlichkeit, zu mehr Transparenz und Qualität auf.Das sind gute Voraussetzungen für private Investoren. Siesind gewohnt, durch Prozessoptimierung, Standardisie-rung und Kosteneffizienz die Voraussetzungen für mehrWettbewerb zu schaffen, um ihren Kapitaleinsatz amor-tisieren.

Die Investoren stehen bereitSie heißen Asklepios, Fresenius-Helios, Rhön, Sana,

Mediclin.Die „Big Five“ betreiben zusammen 299 Einrichtun-

gen mit 70.000 Betten und über 120.000 Beschäftigten.Sie sind gut aufgestellt, so liefert Fresenius-Helios nebenmedizinischen Bedarf auch Dialyseprodukte. Mediclinverfügt mit Reha-Einrichtungen über ein zweites Stand-bein.

Der Rhön-Konzern besitzt als einziger eine Universi-tätsklinik (Gießen/Marburg); auch in der hausärztlichenVersorgung ist er zwischenzeitlich engagiert und willweiter expandieren. Neben Rhön sind auch Fresenius-Helios und Mediclin börsennotierte Unternehmen.

Der deutsche Gesundheitsmarkt ist lukrativ und mitdem schwedischen Unternehmen Capio AB (>1200 Bet-ten, 1560 Mitarbeiter) ist auch der erste ausländische Be-treiber im Geschäft.

Neben den privaten Klinikkonzernen und den priva-ten Betreibern von Reha- und Pflegeeinrichtungen ste-hen dem ambulanten Bereich als dritte Kraft die gesetz -lichen Krankenkassen gegenüber, politisch inzwischenunter einen gemeinsamen Dachverband gezwungen.Auch hier hat ein Konzentrationsprozess stattgefunden.Die Zahl der Krankenkassen ist zwischen 1991 und 2007von 1200 auf 242 geschrumpft.

Beispiel HamburgWie rasant sich die Versorgungslandschaft verändert

hat, soll am Beispiel Hamburgs gezeigt werden.

Der größte Teil der Kliniken des Landesbetriebes(LBK) wurde an Asklepios verkauft, daneben gibt es dieGruppe der Freigemeinnützigen Krankenhäuser sowiePrivatkliniken.

Zur Zeit sind 25 MVZ in Betrieb, davon 75% in Handvon Niedergelassenen.

Das jüngste, „AtrioMed“ ist neben Köln die zweiteEinrichtung der Technikerkrankenkasse.

Der Aufkauf hausärztlicher Zulassungen zu Höchst-preisen in sowieso schon unterversorgten Regionen undVerlagerung an „lukrative“ Standorte, macht die ganzeProblematik deutlich: Sonderbedarfszulassungen müs-sen errichtet werden, Gesundheits- und Versorgungszielewerden nicht mehr definiert. Statt mit den KVen die Si-cherstellung der Versorgung zu betreiben, bewirken diesekassenindividuellen Einrichtungen eine Überversorgungan profitablen Standorten.

KBV versucht gegenzusteuern

Um diesem Wettbewerb noch gewachsen zu sein, ha-ben 40 KV-Vorstände Mitte des Jahres die nicht gemein-nützige Aeskulap-Stiftung gegründet, deren Dienstleis-tungs-Gesellschaft „KV-Med GmbH“ ist am Konzern„New Company“ beteiligt.

Die Gesellschaft untersteht damit nicht dem Bundes-ministerium für Gesundheit, ist eine Aktiengesellschaft,an der die Deutsche Apotheker und Ärztebank 49% Be-teiligung hält. Sie soll bundesweit agieren und Unterstüt-zung und Finanzierungshilfe bei Projekten der Niederge-lassenen bieten. In Hamburg geschieht das z.Zt. über dieMediTool-KV-Beratungsgesellschaft.

Private Träger werden international

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen läuft nicht nurauf nationaler sondern auch auf internationaler Ebeneab, das macht die Situation nicht einfacher.

In wenigen Wochen wird in Hamburg die private Me-dizinische Hochschule 40 Studenten in einem Koopera-tionsmodell zwischen der Asklepiosklinik St. Georg undder Semmelweiß-Universität Budapest ausbilden. Mög-lich ist dies durch die Europarechtsänderung von 1997,die besagt, dass Dienstleistungen an jedem Ort in der EUerbracht werden können und ein zweiter Niederlas-sungsort auch von staatlichen Einrichtungen eröffnetwerden kann.

Vorbild war die Juristische private Hochschule inHamburg, die „Burcerius Law School“.

Berufsfragen


725

Die Zukunft hat schon begonnen

Der Strukturwandel im Deutschen Gesundheitswesen führt zu noch nicht abschätzbaren Ver-änderungen: 2007 waren 311.000 Ärztinnen und Ärzte berufstätig, davon 136.000 im ambu-lanten und 148.000 im stationären Bereich, hiervon waren knapp 12.000 Kinder- und Jugend-ärzte.

Der Staat zieht sich zurückDie staatlichen Entscheidungsträger verfügen über

wenig betriebswirtschaftlichen und medizinischen Sach-verstand und neigen zur bürokratischer Überregulie-rung. Das macht das System schwerfällig und unflexibel.Die privaten Träger bilden deshalb unter hohen Quali-tätsstandards ihre eigenen Führungskräfte aus.

Auch die Pädiater müssen flexibel werden, das heißt,es müssen „Strategische Partnerschaften“ eingegangenwerden (mit den Kinderkliniken, mit Konzernen, mit derStiftung Aeskulap).

Neue Chance für pädiatrische NetzeDie pädiatrischen Netze sind seinerzeit gegründet wor-den, um auf diese Veränderungen reagieren zu können.Inzwischen sind die Chancen von ärztlichen Gruppen,

eigenständig am Markt zu agieren und zum Beispiel ei-gene Verträge abzuschließen, deutlich gestiegen.

Pädiatrische Netze sind die Ausgangsbasis für pädia-trische Kompetenzzentren. Um am Markt bestehen zukönnen, müssen sie sich aber durch Einkauf von exter-nem Management professionalisieren und, konzentriertauf wenige Ziele, die Verbindlichkeit für ihre Mitgliederdeutlich steigern.

So hat die ambulante hausärztliche pädiatrische Ver-sorgung eine Chance im Wettbewerb.

Dr. Hannelore HeuchertSchwanenwik 2922087 Hamburg Red.: ge

Berufsfragen


726

Betriebswirtschaftliches Denken dringt inzwischen in alle Bereiche der medizinischenVersorgung vor

Die nach Gewinn strebenden Krankenkassen denken an ihren Benefit, um die Beiträge konkurrenzfähig zu hal-ten. Die großen fünf Gesundheits-Konzerne (siehe obigen Beitrag von Hannelore Heuchert) sind wirtschaftlichgut organisierte Unternehmen und gehören mit den weltweit agierenden Pharmafirmen zum umfassenden medi-zinisch-industriellen Komplex.

Insolvenzen von Apotheken, Krankenhäusern und Arztpraxen werden von Politik und Kassen inzwischen alsnotwendige Marktbereinigung in Kauf genommen. Die KVen reagieren auf diesen Wandel hilflos. Die Berufsver-bände haben die Gefahr oft noch nicht erkannt, sind untereinander zerstritten und damit machtlos. Ärztinnen und Ärzte in der Patientenversorgung wehren sich bisher am längsten, aber zunehmend vergeblich ge-gen diesen Wandel. Wobei es innerärztlich Abstufungen gibt: Der Riege der Fachärzte fällt es deutlich leichter, ihrärztliches Tun unter betriebswirtschaftlichen Aspekten zu sehen. Noch hindert altruistisches Denken die meistenAllgemeinärzte und Pädiater, in ihren Patienten nur noch Kunden zu sehen, die man selbstverständlich für er-brachte Leistungen zur Kasse bitten kann. Aber das sind Rückzugsgefechte, bis auch der Letzte seinen Widerstandaufgibt oder aus dem System aussteigt. ge

Zentraler Vertreternachweis des Berufsverbandesder Kinder- und Jugendärzte e.V.

Suchen Sie als niedergelassener Pädiater für Ihre Praxis:

oder suchen Sie als angehender oder ausgebildeter Pädiater:

dann wenden Sie sich bitte an die

Geschäftsstelle des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.,Mielenforster Str. 2, 51069 Köln, Telefon (02 21) 6 89 09 10-23, Telefax 02 21 / 68 32 04

E-Mail: [email protected]

eineVertretung

einenWeiterbildungsassistenten

einenNachfolger

einenPartner

eine Vertretungsmöglichkeit eine Weiterbildungsstelle eine Praxis/Gemeinschaftspraxisbzw. ein Jobsharingangebot

Berufsfragen727

Ist es vertragsarztrechtlich zuläs-sig, ein Rezept für ein Medikamentohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt auszustellen, wenn derKrankheitszustand der Patientin/des Patienten aufgrund einer ein -gehenden körperlichen Untersu-chung vom Vortag bekannt ist?

Der ärztliche Beruf ist dadurchgeprägt, dass der Arzt seine Leistun-gen grundsätzlich persönlich zu er-bringen hat. Das heißt jedoch nicht,dass diese Regel ausnahmslos giltund jeder Handgriff vom Arzt selbstdurchgeführt werden muss.

Für den Bereich der vertragsärzt-lichen Versorgung gilt, dass der teil-nehmende Arzt verpflichtet ist, die

vertragsärztliche Tätigkeit persön-lich auszuüben. Persönliche Leistun-gen in diesem Sinne sind auch Hilfe-leistungen nichtärztlicher Mitarbei-ter, die der Arzt anordnet und fach-lich überwacht, wenn der nichtärzt-liche Mitarbeiter zur Erbringung derjeweiligen Hilfeleistung qualifiziertist. Verordnungen dürfen vom Ver-tragsarzt nur ausgestellt werden,wenn er sich persönlich von demKrankheitszustand des Patientenüberzeugt hat oder wenn ihm derZustand aus der laufenden Behand-lung bekannt ist (§ 15 Abs. 1 und 2BMV-Ä/EKV-Ä).

Die Verordnung von Arzneimit-teln ist aufgrund der erforderlichenbesonderen medizinischen Sach-

kunde eine ärztliche Behandlung indiesem Sinne, die damit grundsätz-lich durch den Arzt persönlich zu er-folgen hat.

Hat sich der Arzt aufgrund einereingehenden körperlichen Untersu-chung persönlich von dem Krank-heitszustand des Patienten – hier un-mittelbar am Vortage – überzeugt,kann die Verordnung eines Arznei-mittels auch dergestalt erfolgen, dassder Arzt ein durch sein nichtärztli-ches Hilfspersonal vorbereitetes Re-zept unterzeichnet und dieses zurAbholung durch den Patienten/dieEltern bereitgestellt wird. In derarti-gen Fällen ist ausnahmsweise keinpersönlicher Arzt-Patienten-Kon-takt erforderlich. Red: ReH

Einmal im Monat haben BVKJ-Mitglieder Gelegenheit, sich in juristi-schen Fragen von dem Düsseldorfer Fachanwalt für Medizinrecht, Gerrit Tigges, beraten zu lassen. Der Jurist gehört zur AnwaltskanzleiMöller und Partner. Möller und Partner arbeiten als Justitiare des BVKJ.

Wir veröffentlichen in loser Folge die interessantesten Fragen und Antworten aus der Telefonsprechstunde.

Serie:

Aus derSprechstunde

Gerrit Tigges

Berufsfragen


728

Jeder Fehler zählt!*

Marvin will nicht mehr schlafen

Was ist passiert? Es ist Freitag und die Praxis ist voll. Die Mutter des 7-jährigen Marvin, der ein ADHS hat,kommt unerwartet kurz vor 12 Uhr in die Praxis und berichtet weitschweifig von der Sprech-stunde beim Kinder- und Jugendpsychiater. Die Medikinet-Dosis wurde geändert. Ein Briefvon der Sprechstunde oder eine schriftliche Dosisänderung durch den Klinikarzt liegt nochnicht vor. Sie will nicht warten, sondern drängt auf ein neues Rezept. Das gewünschte Re-zept wird nach Angabe der Mutter ausgestellt und im Vertrauen rasch unterzeichnet. Wenige Tage später wird die Mutter erneut vorstellig, da Marvin über Schwindel, Herzklop-fen klagt und nun gar nicht mehr schläft. Sein Wesen sei verändert. Die Dosis der Verord-nung wird mit der inzwischen eingetroffenen Empfehlung verglichen und war doppelt sohoch wie geplant.

Redaktion Dr. Gottfried Huss, Rheinfelden, [email protected], Fax 0762320488

* Was ist ein Fehler? Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten können „Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passie-ren. Ich möchte nicht, dass es nochmal passiert“ (Quelle: www.jeder-fehler-zaehlt.de) Red.: ge

Die Redaktion bittet um weitere lehrreiche Zusendungen nach diesem Schema zur Bearbeitung

Was war das Ergebnis? Überdosierung von Methylphenidat, keine schwerwiegende KomplikationVerdruss bei allen Beteiligten

Mögliche Gründe Mangelhafte Mechanismen der kurzfristigen Abstimmung zwischen Kliniksprechstundeund Praxis. Im Vordergrund steht aber die mangelnde Sorgfalt auf der Seite des behandelnden Medizin-personals.Leichtfertiger Umgang mit Psychopharmaka – Stimulantien

Wie hätte man dasErgebnis verhindernkönnen?

1. Es sollten zuverlässige Mechanismen der kurzfristigen Abstimmung zwischen Klinik-sprechstunde und Praxis etabliert sein. Das kann in Papierform (mitgegebene Aufzeichnun-gen, Kurzbrief von der Klinik, Fax) oder telefonisch geschehen – eigentlich eine Selbstver-ständlichkeit2. In der Praxis sollte prinzipiell nur mit einer schriftlichen Dosisanweisung ein neues Re-zept im Auftrag eines Dritten ausgestellt werden. 3. Die Klinik-Spezialsprechstunde kann selbst Medikamente verordnen (auch BTM). DasWeiterreichen teurer Verordnungen an die Praxis unter Hinweis auf die Budgets ist nicht ra-tional. Auch die Praxen haben Probleme mit dem Budget und haften im Unterschied zur Kli-nik persönlich.

Welche Faktoren trugennoch zu dem Fehler bei?

Die Qualität der der Kommunikation zwischen Praxis und Klinik Organisationsniveau in der Praxis, gelebtes Qualitätsmanagement, Fehlermanagement

Dr. GottfriedHuss

Wie häufig tritt dieser Fehler auf?

Unbekannt, keine Daten, vermutlich häufiger als vermutet

Am 16.09.2008 fand im Gesundheitsministerium inBerlin ein Gespräch der Bundesministerin für Gesund-heit Ulla Schmidt mit dem Berufsverband Deutscher In-ternisten und dem BVKJ statt. Die beiden Verbände hat-ten ganz bewusst einen gemeinsamen Termin mit derMinisterin erbeten, um zu dokumentieren, dass die haus-ärztliche Versorgungsebene nicht allein durch den Haus-ärzteverband repräsentiert wird und es auch ärztlicheFachgruppen gibt, die sich – trotz gelegentlicher punktu-eller Interessenskonflikte – bemühen, gemeinsam an derWeiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesensmitzuarbeiten, nicht zuletzt im Interesse der Versichertenund Patienten.

trierten Versorgung. Im Gegensatz zu den Vertretern vonBDI und BVKJ hält es die Ministerin durchaus für mög-lich, dass sich Internisten und Pädiater mit dem Hausärz-teverband über die Inhalte von Verträgen mit den Kran-kenkassen gütlich einigen könnten. In jedem Fall werdedafür gesorgt werden, dass für Kinder und Jugendlicheeine Regelung im Gesetz festgeschrieben wird, die ihnenden direkten Zugang zum Kinder- und Jugendarzt ge-währleiste. Es bleibt abzuwarten und zu hoffen, dass dieInitiative der bayerischen Staatsregierung nach Ab-schluss der Landtagswahlen still und heimlich beerdigtwird.

Gleiches Geld für gleiche Leistung?

Entgegen vieler Erwartungen wird es auch 2009 wei-terhin erhebliche Unterschiede in der Vergütung ver-tragsärztlicher Leistungen in den verschiedenen Bundes-ländern geben. Dr. Hartmann forderte das Ministeriumauf, sich hier im Sinne einer Vereinheitlichung einzuset-zen, zumal es keine sachlichen Gründe für diese Un-gleichbehandlung gebe. Das BMG war hier aufgrund derheftigen Intervention der Ministerpräsidenten aus denreichen Süd-KVen für das Jahr 2009 skeptisch, sah abersehr gute Chancen zur weitgehenden Nivellierung derHonorare ab 2010.

Kein Grund zur Änderung des § 26?

Während privat versicherte Kinder bis zum 14. Le-bensjahr einen Anspruch auf eine jährliche Vorsorgeun-tersuchung genießen, sind gesetzlich versicherte Kinderund Jugendliche auf das nach Ansicht des BVKJ lücken-hafte Vorsorgeprogramm des Gemeinsamen Bundesaus-schusses angewiesen. Die Bereitschaft dieses Gremiums,die Vorsorgeuntersuchungen zu reformieren und zu er-weitern, hielt sich bisher in sehr engen Grenzen, auch dieU7a wurde nur auf Druck des Ministeriums und mit eherfragwürdigen Inhalten eingeführt. Deshalb befürwortetder BVKJ die Änderung des § 26 SGB V dahingehend,dass auch in der GKV versicherte Kinder eine jährlicheVorsorgeuntersuchung in Anspruch nehmen dürfen.Dem möchte das BMG so aber nicht folgen und ist zurAufnahme weiterer Untersuchungen nur bei Nachweisder Sinnhaftigkeit dieser Maßnahme nach Kriterien derevidence based medicine bereit. Da dieser Nachweis beiVorsorgemaßnahmen ohnehin nur schwer zu erbringenist und zudem erhebliche finanzielle Ressourcen ver-langt, wird die Einführung weiterer Vorsorgen wohl nurauf dem bisher beschrittenen Wege über Verträge mitKrankenkassen gelingen. Das Ministerium sieht geradeim Grundschulalter immer noch den ÖGD als primärenAnsprechpartner. Der BVKJ hat darauf hingewiesen, dassdies den zuständigen Länderministern wohl immer noch

Berufsfragen


730

BVKJ und BDI im Dialog mit Bundesgesundheits -ministerin Ulla Schmidt

Die Ministerin betonte, dass ihr die Bedeutung vonKinder- und Jugendärzten und hausärztlichen Internis-ten in der ambulanten Versorgung durchaus bewusst seiund sie auch für sich in Anspruch nehme, dies in ihrembisherigen Wirken als Ministerin berücksichtigt zu ha-ben, insbesondere was die Kinder- und Jugendärzte an-belangt.

Kein Problem mit § 73 b?In ihrem verzweifelten Bemühen, das bayerische Volk

vor dem Schicksal zu bewahren, nicht mehr von einerCSU mit absoluter Mehrheit regiert zu werden, hat diebayerische Staatsregierung dem massiven Druck des„Deutschen Hausärzteverbandes“ nachgegeben und wi-der besseres Wissen eine Gesetzesinitiative zur Änderungdes § 73 b des SGB V eingebracht. Käme diese Änderungdurch, erhielte der „Hausärzteverband“ faktisch ein Mo-nopol zum Abschluss von Verträgen der hausarztzen-

Gesundheitspolitik macht Spaß: BundesgesundheitsministerinUlla Schmidt mit den Delegationen von BDI und BVKJ

nicht klar sei und die Kinder im Grundschulalter unterdiesem Zuständigkeitsstreit zu leiden haben. Der BVKJwird nicht nachlassen, eine Änderung des § 26 SGB V zufordern und auch GKV-versicherten Grundschulkindernden Weg zu ergänzenden Früherkennungsuntersuchun-gen zu ebnen.

Erhalt der Klinikambulanzen

Der EBM 2008 führte zu dramatischen Einnahme-nausfällen bei den Klinikambulanzen, die in vielen Kran-kenhäusern zur Schließung dieser Einrichtung führenwerden, falls nicht schnell gegengesteuert wird. Dieswürde zu einer deutlichen Verschlechterung der ambu-lanten kinderund jugendärztlichen Versorgung führen,die dringend auf die Zusammenarbeit mit den Spezial-ambulanzen der Kliniken angewiesen ist. Bisher fehlt aufKV-Ebene die Bereitschaft, hier Änderungen vorzuneh-men. Die Ministerin machte allerdings unmissverständ-lich klar, dass man hier die Selbstverwaltung in der Pflichtsieht und gegenwärtig nicht bereit zur Intervention ist.

Zulassung von Kliniken zur ambulanten Versorgung gemäß § 116 b SGB V

Niedergelassene Fachärzte aller Fachgruppen sehenmit einiger Sorge die intensiven Bemühungen von Klini-ken, zur ambulanten fachärztlichen Versorgung zugelas-sen zu werden, wobei sich in manchen Regionen derBundesrepublik alle Krankenhäuser bewerben, dies so-gar in Schwerpunkten, welche eine Klinik bisher gar nichtanbot.

Das BMG hat dieses Problem auch erkannt, möchteaber zunächst die Berichte der für die Zulassung zustän-digen Bundesländer abwarten, bevor über Änderungenim Gesetzestext nachgedacht wird.

Sicherung der pädiatrischen Weiterbildung

Seit langem fordert der BVKJ die Aufnahme der Kin-der- und Jugendmedizin in das Programm zur Förde-rung der Allgemeinmedizin, das eine monatliche Unter-stützung in Höhe von 2.000 € für Kliniken – aber auchArztpraxen – enthält, welche angehende Allgemeinme-diziner weiterbilden. Bisher waren die Bemühungen desBerufsverbandes nicht von Erfolg gekrönt. Nun aberplant das Ministerium die Gleichstellung aller hausärzt-lich tätigen Arztgruppen. Falls künftig auch die Weiter-bildung von Kinder- und Jugendärzten in Klinik undPraxis auf diesem Wege gefördert würde, stellte dies ei-nen wesentlichen Baustein zur Sicherung einer flächen-deckenden pädiatrischen Versorgung auch in Zukunftdar.

Des weiteren will das Ministerium auf dem Wege ei-ner Bonus-Malus-Regelung Kliniken zu verstärkten Wei-terbildungsanstrengungen motivieren, zumal ein be-denklicher Trend in manchen Häusern festzustellen ist,nur noch Fachärzte oder fast fertige Weiterbildungsassis-tenten einzustellen und das aufwendige Geschäft derWeiterbildung den anderen Kliniken zu überlassen.

Stephan Eßer, Hauptgeschäftsführer BVKJ Red:ReH


Berufsfragen


732

Der Berufsverband der Augenärzte (BVA) hat die Ausgestal-tung der neuen Früherkennungsuntersuchung U7a kritisiert.Ohne eine augenärztliche Untersuchung im Alter von circa dreiJahren bestünde die Gefahr, behandlungsbedürftige Kinder nichtzu diagnostizieren, so dass diese keine volle Sehkraft erlangten,sagte der Verbandsvorsitzende Bernd Bertram.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei der Ausgestaltungder neuen Vorsorgeuntersuchung einen Sehtest bei Kindern zwi-schen dem 34. und 36. Monat durch Haus- und Kinder- und Ju-gendärzte vorgesehen. Damit hat er sich der Auffassung des Insti-

tuts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen(IQWIG) widersetzt. Dieses hat ein Sehscreening für Kinder vorder Einschulung gänzlich abgelehnt.

Krankheiten wie eine Anisometropie, ein Unterschied in derBrechkraft der Augen, könnten jedoch nur Augenärzte rechtzeitigerkennen und behandeln, argumentiert der BVA. Einen flächen-deckenden Sehtest durch Augenärzte im Rahmen der U7a hat derBundesausschuss aus Kostengründen aber dennoch nicht vorge-sehen.

ReH

Augenärzte:Kritik an neuer Kinder-Vorsorgeuntersuchung U7a

Mitglieder-

Info!

Wahlaufruffür den Landesverband Berlin

Termingerecht findet vom 24.11.2008 bis 15.12.2008 die Wahl des Landesverbandsvorsitzenden, seiner Stellvertreter, derDelegierten, der Ersatzdelegierten, der Beisitzer sowie des Schatzmeisters statt.Die Geschäftsstelle organisiert die Briefwahl, die bis zum 15.12.2008 abgeschlossen sein muss (Eingang in der Geschäfts-stelle).Ich bitte alle Mitglieder im Landesverband Berlin, sich an der Wahl zu beteiligen und von ihrem Stimmrecht Gebrauchzu machen.

Dr. med. Elke Jäger-Roman, BerlinLandesverbandsvorsitzende

Mitglieder-

Info!

Wahlergebnis 2008 der Wahlen im Landesverband Westfalen-Lippe des Berufsverbandes der

Kinder- und Jugendärzte e.V. für die Legislaturperiode 2008–2012

Landesverbandsvorsitzender und 1. Delegierter: Burkhard Frase, Münster

1. stellv. Landesverbandsvorsitzender und 2. Delegierter: Dr. Martin Bolay, Münster

2. stellv. Landesverbandsvorsitzender und 3. Delegierter: Dr. Sigurd Milde, Dortmund

4. Delegierte: Dr. Mechthild Westermann, Porta Westfalica

5. Delegierter: Dr. Hermann Kalhoff, Dortmund

Schatzmeister: Dr. Dieter Göhler, Havixbeck


„Lieber ein Ende mit Schrecken, als ein Schrecken ohneEnde“, diese Maxime dürfte die für die Kasse außerordentlichschmerzhafte Entscheidung bestimmt haben. Sie stellt eine ArtNotbremse dar, nachdem das Bundessozialgericht am 6. Feb-ruar dem Vertrag das Gütesiegel „Integrationsvertrag“ abge-sprochen hat. Nach Meinung des Gerichts muss ein Integrati-onsvertrag nicht nur verschiedene Leistungssektoren oder un-terschiedliche Fachgebiete umfassen, sondern er muss auch da-rauf ausgerichtet sein, Leistungen der bisherigen Regelversor-gung zu ersetzen. Die Beteiligung der Apotheker an einemHausarztvertrag entspricht nach Meinung der Kasseler Richternicht den gesetzlichen Anforderungen an einen Integrations-vertrag. Nach dem Richterspruch war die Kürzung der Gesamt-vergütungen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) undder Krankenhausrechnungen um 1 Prozent zur Anschubfinan-zierung aufgrund dieses Vertrages rechtswidrig. Die BARMERwurde verpflichtet, Rückzahlungen in der Größenordnungvon bis zu 60 Mio. Euro zu leisten, eine beachtliche Summe,auch wenn die Kasse auf entsprechende Rückstellungen fürden Krisenfall einer negativen BSG-Entscheidung verweisenkonnte.

Die BARMER verfolgt offensichtlich das Ziel, in die Finan-zierungswelt des Gesundheitsfonds ohne die Hypothek einesHausarztvertrages zu starten, der sich im Vergleich zu den Ver-trägen der Konkurrenz als recht kostspielig erwiesen hat.

Wie geht es weiter bei den Hausarztverträgen? Endet der My-thos des Hausarztes als „Lotse im Gesundheitswesen“? Nachder Entscheidung der BARMER wird es den Aufsichtsbehördensehr schwerfallen, die Kassen, die sich in diesem Bereich zurück-halten und erst einmal die Evaluation von Modellvorhabenabwarten möchten, aufsichtsrechtlich zum Abschluss von Ver-trägen zu zwingen. Im Zeitalter des Wettbewerbs und der Ge-fahr für die Krankenkassen, einen Hausarztvertrag womöglichallein aus den Zusatzbeiträgen der Versicherten finanzierenzu müssen, wird es sich empfehlen, jeder Krankenkasse zu-nächst die Entscheidung zu überlassen.

Es bleibt abzuwarten, ob die Verhandlungen der BARMERzu einem „echten“ Hausarztvertrag nach § 73b SGB V – mit demAusstieg aus dem Kollektivvertragssystem und der „Bereini-gung“ der Gesamtvergütung – führen werden. Offen ist auch,ob eine Hausarztvertrag ohne üppige finanzielle Anreize zurBeteiligung bei den Versicherten Akzeptanz finden wird. Einespannende Sache wird auch die Bereinigung der Gesamtver-gütungen, bei der die KVen um jeden Euro und Cent kämpfenwerden. In diesen Bereichen wird die AOK Baden-Württem-berg erste Erfahrungen sammeln.

Das Vorgehen der BARMER ist im übrigen keine singuläreEntscheidung. Nach den Verlautbarungen verschiedener Kas-senmanager haben derzeit die „Controller“ der Kassen Hoch-konjunktur und stellen die bisher abgeschlossenen Verträge aufden Prüfstand einer harten Kosten-Nutzen-Prüfung. Eine„Marktbereinigung“ vor dem Start des Gesundheitsfonds er-scheint hier nicht als ausgeschlossen.

Mit freundlicher Genehmigung: gid 2008 / ge

Vorläufiges Ende eines MythosNach Kündigung des „BARMER-Vertrages“zum Jahresende

Mengstraße 16 Tel. 04 51/70 31-2 6723552 Lübeck Fax 04 51/70 31-2 81Internet:www.schmidt-roemhild.deE-Mail: [email protected]

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Finden wir soviel vorurteilsfreieFamilien, welche wagen, ihrenKindern ein solches Buch in

die Hand zu geben? – fragte der Köl-ner Verleger Hermann Schafstein am3. September 1902 den damals hoch-berühmten Dichter Richard Deh-mel. Der Herausgeber des geplantenKinderbuchs mit dem Titel „DerBuntscheck“, das alle Vorstellungender Reformpädagogen mit Dichtungund Malerei vereinigen sollte, hattekeine Bedenken. Er hatte ganz be-wusst seine (von ihm damals schongetrennt lebende) Ehefrau Paula an-geregt, eine Reihe von Geschichtenvon Erlebnissen eines kleinen Mäd-

chens namens Singine für diesenambitionierten Sammelband zu ver-fassen und sie dabei auch gedrängt,eine Erzählung zum Thema „Aufklä-rung“ zu schreiben. „Wie wär’s denn,wenn Du das Kind – das würdedurchaus zu ihrem eigensinnig sin-nierenden Seelchen stimmen – eineBetrachtung anstellen ließest, wo diekleinen Kinder herkommen?“

Paula zögerte zunächst, aberdann schrieb sie die Geschichte vonder Geburt eines Kälbchens. Diekleine Singine fragte die Magd, wodas Kalb hergekommen sei, fragteden Knecht und zu guter Letzt denVater. „Der saß in der Laube beim

Kaffetrinken. Vati bitte sag mir, vonwo kommen die kleinen Kinder? Dahat mich Vater ernst angesehen undmir dann ein sehr schönes Märchenerzählt .“ Paula Dehmel sparte diesesMärchen nicht aus – und das war derStein des Anstoßes in einer immernoch von Prüderie weitgehend be-herrschten wilhelminischen Gesell-schaft. „Wenn Eltern sich lieb haben,sendet Gott ihnen manchmal zweigute Geister, den Engel der Frucht-barkeit und die Fee des Gedeihens.Der Engel der Fruchtbarkeit wohntim Vater, die Fee des Gedeihens inder Mutter und beide sehnen sichnacheinander. Und der Engel der


... aber beim Vorlesen wurde es mir, offen gestanden, ein bißchen schwül. Die Kinder warenmäuschenstill, sagten garnichts und haben auch das Thema gestern und heute nicht wiederberührt.

Dr. Roland Stark

EineunsittlicheGeschichte

Magazin735

Fruchtbarkeit senkt einen Keim tiefin den Schoß der Mutter hinein, dassweder Luft noch Sonne ihn trifft;aber die Fee des Gedeihens pflegt ihnund schützt ihn, sodass er Luft undSonne nicht braucht. Der Engel derFruchtbarkeit geht zurück zu Gott,die Fee aber bleibt noch und behütetden Keim. Der Keim wächst wie dieBlume im Erdboden wächst und ge-deiht und wird ein kleiner Mensch.Und an dem Tage, da er seine Augenaufschlagen will, um endlich dochdie Sonne zu sehen, trägt ihn die Feedes Gedeihens aus dem Mutterleibhinaus in die Welt; dann kehrt auchsie zu Gott zurück. An dem Tage sa-gen wir: Es ist ein Mensch geboren,Singine“.

Eben diese Geschichte hatte Her-mann Schafstein beim Vorlesen be-denklich gestimmt und ihn denStaatsanwalt fürchten lassen. AberRichard Dehmel beruhigte ihn:„Über das Märchen vom Kinderkrie-gen brauchen Sie sich meines Erach-tens keine geschäftliche Besorgnis zumachen. Mir haben zwei HamburgerLehrer sogar gesagt, dass man geradediese Geschichte in pädagogischenKreisen dankbar begrüßt .“ Er solltesich irren. Hermann Schafstein in-

Magazin


736

formierte ihn von den Reaktionender Lehrerschaft: „Von zwei Prü-fungskommissionen haben wirschon schriftliche Mitteilung: Singi-nens Geschichte stößt auf starkenWiderspruch, ich habe das nicht ge-glaubt, da in den Lehrerzeitungenwiederholt für die Aufklärung plä-diert wurde. Man hält es für zu „ge-fährlich“: In einer Versammlung von50 Lehrern wurde das Buch einstim-mig abgelehnt.

Doch nicht nur die (angeblichprogressiven) Pädagogen, auch derSortimentsbuchhandel verweigertesich. Schafstein berichtete: „VieleSortimenter sind, wie wir auf unse-ren Geschäftsreisen hören mussten,bei ihren Kunden bös angelaufen we-gen Singinens Geschichten undschimpfen daher weidlich, dass wirso etwas in einem Kinderbuchbrächten.“ Die wirtschaftlichenKonsequenzen blieben nicht aus.Am 1. Februar 1906 beklagte sichSchaffstein über die Umsätze des sogroßartig angekündigten Buchs beiDehmel: „Der Absatz des Buntscheckwar in diesem Jahr unglaublich nied-rig, es sind das ganze Jahr ungefähr200 Stück verkauft und muss un -bedingt etwas getan werden, damitsich der Absatz hebt. Wie der diesjäh-rige Absatz zeigt, ist das Buch gera-dezu unverkäuflich und bitten wirfreundlichst, Frau Paula Dehmel zuveranlassen, die Änderung in ge-wünschtem Sinn vorzunehmen.“Von 1500 000 Exemplaren hatte derHerausgeber bei der Abfassung desVerlagsvertrages geträumt – und nunverweigerte das Lesepublikum sogardie für den Verkauf der gedruckten10 000 Stück notwendigen Umsätze.Hermann Schaffstein kam zurückauf seinen Vorschlag: „Das Blatt he-rausschneiden und durch einen an-deren Text ersetzen und dann alsneue Auflage herausbringen.“ So ge-schah es. Paula Dehmel schrieb eineandere Geschichte, der Verlagtauschte die Seiten 45–46 bei dennoch ungebundenen 6 000 Exempla-ren aus. Am 31.8.1906 schrieb Her-mann Schaffstein erleichtert: „DieReinigung des Buntscheck scheintetwas geholfen zu haben. Die Sorti-menter weigern sich bei unseren Geschäftsbesuchen nicht mehr, we-

nigstens ein Stück auf Lager zu neh-men.“

Die neue Erzählung handelte voneinem Wassermann, den eine Jung-frau küsst, um für ihre HochzeitGold von ihm zu bekommen. DasErgebnis dieses Kusses ist tragisch,sie bekommt ein hässliches Frosch-maul und ihr Bräutigam verlässt sie:„Ihr Bräutigam entsetzte sich so vorihr, dass er zu Schiff ging und nachAmerika auswanderte; und sie hatihn nie wiedergesehen. Sie ließ sichein großes steinernes Haus bauen,von dem noch die Ruinen am Bir-kenhang stehen, und lebte darin mitein paar grauen Katzen, bis sie end-lich starb .“ Diese Geschichte akzep-tierte das Publikum, obwohl sie tra-gisch und sehr viel grausamer als diebeanstandete Erzählung war. Haupt-sache, es gab keine sittliche Entrüs-tung. Der Buntscheck, der trotz die-ser Affaire das berühmteste Kinder-buch im 20. Jahrhundert werdensollte, hat sich auch weiterhin nurschleppend verkauft. Die Ansprüchevon Richard Dehmel waren zu hochgewesen – sowohl bei den Dichter-texten als auch bei den avantgardisti-schen Bildern junger deutscher Maler – überstieg er die Aufnahme-bereitschaft des Publikums. Her-mann Schaffstein resümierte in ei-nem Brief vom 30. April 1912, dassihm das Buch mit seinem immensenHerstellungsaufwand einen Verlustvon 20 000 Goldmark gebrachthabe.

Wüsste der Verleger, was heute imAntiquariatshandel für das Buch ge-zahlt wird, das er zuletzt für 1,– Markverramschte, er würde nicht wissen,ob er lachen oder weinen sollte.

Dr. Roland StarkSilcherstraße 2171686 Remseck Red.: ge

Die VerlegerbrüderHermann und FriedrichSchaffstein schrieben sichbis 1904 nur mit einem F.

Magazin


738

Fortbildungstermine des BVKJ

Auskunft: Frau Dr. Marion Richter / FrauDr. Sybille Sengbusch, Tel. 038203/14787,Fax: 038203/14789 �

18. April 2009

Pädiatreff 2009des bvkj e.V., LV Nordrhein, Köln

Auskunft: Dr. Thomas Fischbach, 42719Solingen, Fax 0212/315364; Dr. AntonioPizzulli, 50679 Köln, Fax 0221/818089; Dr.Herbert Schade, Mechernich, Fax02443/171403 �

23.–26. April 2009

6. Assistentenkongress des bvkj e.V., Nürnberg

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16, Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

15.–17. Mai 200958. Jahrestagung der Süddeutschen Ge-sellschaft für Kinder- und Jugendmedi-zin e.V.in Karlsruhe unter der Leitung von Prof.Dr. Joachim Kühr �

16.–17. Mai 2009

Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Thüringen, Erfurt

Auskunft: Dr. med. Annette Kriechling, Inder Trift 2, 99102 Erfurt-Niedernissa, Tel.0361/5626303, Fax 0361/4233827 �

13.–14. Juni 2009

Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Baden, Freiburg

Auskunft: Dr. Barbara Lütticke, Elsa-Brandström-Str. 4, 79111 Freiburg, Tel.0761/43771, Fax: 0761/472154 �

Juni 2009

Mai 2009

April 2009

19.–21. Juni 2009Kinder- und Jugendärztetag 2009

39. Jahrestagung des bvkj e.V., Berlin

Neue diagnostische Verfahren in der Kinder-und Jugendmedizin – vom Labor zur Bild -gebung

Auskunft: Berufsverband der Kinder-und Jugendärzte, Mielenforster Str. 2,51069 Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16,Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

20.–21. Juni 2009

4. Praxisfieber Live Kongress für MFA inKinder- und Jugendarztpraxen

in Berlin


27. Juni 2009

22. Fortbildungsveranstaltung mit prak-tischen Übungen der LV Rheinland-Pfalzund Saarland im BVKJ e.V.in Worms

Prof. Dr. Heino Skopnik, KinderklinikStadtkrankenhaus GmbH, Gabriel-von-Seidl-Str. 81, 67550 Worms, Tel.06241/501 3600, Fax: 06241/501 3699 �

26.–27. September 200912. Seminartagung des LV Hessendes bvkj e.V., Bad Nauheim

Auskunft: Dr. Josef Geisz, Bahnhofstr. 24,35576 Wetzlar, Tel. 06441/42051, Fax:06441/42949 �

11.–16. Oktober 200937. Herbst-Seminar-Kongress

des bvkj e.V., Bad Orb


Oktober 2009

September 2009

� CCJ GmbH, Tel. 0381-8003980 / Fax: 0381-8003988

� Schmidt-Römhild-Kongressgesellschaft, Lübeck,Tel. 0451-7031-202, Fax: 0451-7031-214

� DI-TEXT, Tel. 04736-102534 / Fax: 04736-102536,[email protected]

� Med For Med, Rostock, Tel. 0381-20749709, Fax 0381-7953337

� Carmen Hell Kongressbüro, Tel. 09321-922100, Fax 09321-922-120

1. November 2008

Jahrestagung des LV Niedersachsen

des bvkj e.V., Verden

Auskunft: Dr. Tilman Kaethner, Tel.04731/80016, Fax 04731/80018 �

14.–15. November 2008

Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V. in Berlin

Auskunft: Dr. Burkhard Ruppert, Zabel-Krüger-Damm 35-39, 13469 Berlin, Tel.030/4024922, Fax 030/40397254 �

15.–16. November 2008

Praxiseinführungs-Seminar

des BVKJ e.V. in Friedewald

Auskunft: BVKJ, Tel. 0221/68909-10, Fax0221/683204

22.–23. November 2008

6. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Bayern, Bamberg

Auskunft: Dr. H. Reininger, Prof. Dr. C. P.Bauer, Prof. Dr. K. H. Deeg, Cosimastr. 133,81925 München, Tel. 089/4209547500, Fax089/4209547509 �

2009

28.–30. Januar 2009

Seminar für Klinikärzte

des BVKJ e.V. in Altötting

Auskunft: BVKJ, Tel.: 0221/68909-16, Fax0221/6890978

6.–8. März 2009

15. Kongress für Jugendmedizin

des bvkj e.V., Weimar


20.–22. März 2009

Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., Landesverband Mecklen-burg-Vorpommern, in Bad Doberan /Rostock

November 2008

März 2009

Januar 2009

Magazin


740

110 Jahre nach der Geburt von Helen Taussig

Die Retterin der „blauen Kinder“

Verurteilt zum Ersticken

„Bei der Geburt und im Verlauf des ersten Lebensjahres war dasKind absolut normal. Dann erschien die dunkle Farbe“ schreibtder niederländische Arzt Eduard Sandifort in seiner Schrift ausdem Jahr 1761. Danach beschrieb er, wie der Knabe mehr undmehr blau wurde, hauptsächlich nach Anstrengungen. Als er ihnzur Ader ließ, um die Atemnot zu beheben, sah er, dass auch seinBlut blauverfärbt und außerdem sehr dick war. Der Junge starbmit zwölf Jahren und der renommierte Sandifort wurde um seineObduktion gebeten. Weil das Kind bei der Geburt normal war, er-wartete man den Befund einer erworbenen Störung, vielleichthervorgerufen durch Rauch aus dem Ofen oder Ähnliches. DerBlick des Sezierers in die Brust aber zeigte, dass die Arterie, die dasBlut aus der rechten Herzkammer in die Lungen leitet, an ihremAustritt aus dem Herzen sehr verengt war.

Außerdem war im Septum, das die rechte und linke Herzkam-mer voneinander trennt, eine Öffnung. Das hieß, dass in die Lun-gen nur ein kleiner Teil des Blutes zum Oxydieren gelangte undder Rest des nicht oxydierten Blutes statt in die Lungen nun durchdie Öffnung im Septum von der rechten in die linke Kammer undvon dort über die Aorta zurück in den Kreislauf floss.

Später wurde dieser angeborene Herzfehler nach dem franzö-sischen Pathologen benannt, der herausfand, dass diese zwei Feh-ler noch mit zwei anderen verbunden sind.

Die Fallot’sche Tetralogie machte sich durch bläuliche Verfär-bung der Haut aufgrund von Sauerstoffmangel im Gewebe op-tisch bemerkbar, so dass man die Betroffenen „blaue Kinder“nannte.

Obwohl sie aus vollen Lungen atmeten, würgten sie bei kleins-ter Anstrengung. Logischerweise steigerten sich ihre Beschwerdenmit dem Alter, da der wachsende Organismus immer mehr Sau-erstoff brauchte. Und so konnten die Ärzte nur passiv zusehenund raten, ob der kleine Patient eher erstickte oder am Kollaps desverzweifelt pumpenden Herzen starb.

Eine wahnsinnige Idee – und eine rettende

Helen Taussig (geboren am 24. Mai 1898 im amerikanischenCambridge als Tochter eines Professors für Ökonomie) wollteschon von klein auf Ärztin werden. Das aber war in dem damali-gen und relativ liberalen Amerika an der Mehrheit der Universi-täten nicht möglich. Am Ende schloss sie ihr Studium an der Uni-versität von Kalifornien ab (in Berkeley hatte man sie vorher ab-gewiesen). Der aufgeklärte Dekan erkannte ihre Fähigkeiten undempfahl sie zum weiteren Studium an die berühmte John Hop-kins Universität in Baltimore, wo sie (obwohl Frau und Jüdin, wassie beides nach den damaligen Regeln von einer akademischenLaufbahn disqualifizierte) im Jahre 1927 ihre Dissertation vertei-digte. An der dortigen neuen Klinik für Pädiatrische Kardiologieblieb Helen Taussig dann ihr ganzes Berufsleben: von 1930 an als

Eileen Saxon war elf Monate alt. Sie wog 4,5 Kilo und lebte in einem Sauerstoff-zelt. Bei kleinster Anstrengung fiel sie aus Mangel an Sauerstoff in Ohnmacht.Am Morgen des 29. Novembers 1944 wurde dieses bläuliche Bündel Menschmit seinen spitz hervorstehenden Rippen auf den Operationstisch gelegt.

„Es schien unmöglich, dass ein erwachsener Mann in das offene Brustkörbcheneines wie ein Vöglein winzigen Geschöpfes greifen könnte, zarte Blutgefäße herausnehmen und sie zusammennähen könnte. So eine Leistung der manuel-len Geschicklichkeit konnte er nur durch seine Selbstsicherheit, außergewöhn -liche technische Gewandtheit und unendlichen Glauben in die Gunst des Glückes wagen“, schreibt ein Zeitgenosse über diesen Meilenstein der Heil-kunst, als zum ersten Mal ein Mensch eine angeborene Herzanomalie behob.Paradoxerweise um den Preis, eine weitere Anomalie zu schaffen.

Das Kind, das aneiner angebore-nen Fallot’schen

Tetralogie litt,hatte als eines

der Ersten Glückim Unglück – es

wurde an derBaltimore Klinik

der PädiatrischenKardiologie vonDoktor Taussig

behandelt.

Leiterin der kardiologischen Abteilung, ab 1959 als Professorin fürPädiatrie).

Es war eine Arbeit nur für starke Naturen: Das Wartezimmerwar immer voll von unterentwickelten fast tintenblauen Kindern,die nur imstande waren, ruhig zu liegen, und die bei kleinsten An-strengungen in Ohnmacht fielen. Verzweifelte Eltern begleitetensie. Für sie war die Klinik die letzte Hoffnung.

In Laufe der Zeit bemerkte Helen Taussig, dass Kinder die au-ßer dem „Fallot“ auch noch einen offenen arteriellen Kanal hat-ten, weniger litten. Bei Fallotikern diente diese Verbindung andersals noch in der Gebärmutter dazu, das Blut von der Aorta in dieLungenarterien durchzulassen. Dadurch erhöhte sich der Blut-durchfluss in die Lungen zur Oxydation.

Genau so eine Verbindung müsse man bei den blauen Kindernkünstlich schaffen, schlug Helen Taussig vor.

Zur Verwirklichung ihres Planes suchte sie sich den Chef -chirurgen der Hopkins-Universität, den ehrgeizigen Alfred Bla-lock, und seinen zwar nicht akademisch gebildeten, aber äußerstgeschickten afroamerikanischen technischen Assistenten VivianThomas als Mitstreiter aus.

Als sie irgendwann im Verlauf des Jahres 1943 mit ihremPlan zu ihnen kam, waren beide entsetzt. Dann aber begriffen siedas Angebot als eine Herausforderung und begannen, sich auf„das Meisterwerk der experimentellen Installateurskunst“, wiees später Blalock in seiner Autobiographie beschrieb, vorzuberei-ten.

Kinder wieder rosig

Die künstliche Verbindung sollte von der linken A.subclavia indie linke A.pulmonalis führen. Die Technik der Operation entwi-ckelte Thomas zunächst an Tieren. Doch auch Versuche an zwei-hundert Hunden garantierten nicht die Funktion beim Men-schen. Den Nachweis konnte nur eine Operation am Menschengeben.

Als Taussig Eileen Saxon vorschlug, antwortete Blalock: „Ja, dasist genau der Typ eines Kindes an dem man es versuchen sollte.Eine neue Operation macht man nicht an jemanden, der noch re-lativ gut dran ist – eine neue Operation macht man an einem Pa-tienten, der ohne sie eine Nullchance zum Überleben hat“.

Die erste Operation eines angeborenen Herzfehlers führte Bla-lock mit Hilfe zweier seiner erfahrendsten Kollegen und erfah-rendsten Anaesthesisten durch. Während der Operation standThomas stets dicht hinter Blalock, wie ein Falke beobachtete erjede seiner Bewegungen am pulsierenden Herzchen. Einige Malemachte er seinen Chef darauf aufmerksam, dass er seine Naht umHaaresbreite neben die optimale Stelle gesetzt hat, ständig kon-trollierte er, ob die Naht optimal festgezogen war.

Der Zustand der Patientin blieb kritisch, erst am Ende derzweiten postoperativen Woche wurde es klar, dass das Mädchenüber die Runden kommen würde.

„Als man mir zum ersten Mal erlaubte, Eileen zu besuchen, wardas wie ein Wunder ... Niemals vorher hatte sie eine rosige Farbe.Genau so wie andere Kinder ... Ich war ganz außer mir vorFreude!“ erinnerte sich die Mutter an den Moment als sie ihreTochter zum ersten Mal nach der Operation sah.

Bis zum 1. November 1945 unterzogen sich der Blalock-Taus-sig Operation bereits 55 Patienten, im Verlauf der weiteren fünfJahre waren es schon 1.037. In dieser Zeit fiel die Mortalität von20% auf 5%.

Immer aber ging es „nur“ um die gangbarste Art, das Blut in dieLungen zu bekommen. Die komplette chirurgische Lösung derFallot’schen Tetralogie ermöglichten erst nach Einstieg des extra-korporalen Kreislaufes in den 50er Jahren Operationen am still-gelegten und offenen Herzen.

Als erste Kinderärztin und erste Frau wurde Helen Taussig imJahre 1965 Präsidentin der Amerikanischen Herzassoziation.Nach ihrem Pensionierung um 1980 lebte sie ledig, kinderlos, imSeniorenheim in Crossland unweit von Philadelphia.

Am 21. Mai 1986 – drei Tage vor ihrem achtundachtzigsten Ge-burtstag, lud sie einige Mitbewohner des Seniorenheims in ihrenWagen und fuhr sie zu Wahlen. Dabei prallte ein anderer Wagenvon der Seite auf ihren Wagen. Niemandem geschah etwas, nur dieFahrerin überlebte den Unfall nicht.

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Mit freundlicher Genehmigung:MEDICAL TRIBUNE CZ, IV. Jahrgang, Nr. 16 vom26. Mai 2008 B6

Autor: Franti sek Houdek

Übersetzung aus dem Tschechischen:

Dr. med. Dimitrij Pick Arzt für ChirurgieThomas-Mann-Str. 240699 Erkrath02104 4 37 33 Red: ReH

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Wir gratulieren zum Geburtstagim November 2008

65. Geburtstag

Frau Dr. med. Insa Neumann-Kiesel, Boostedt, am 01.11.Herrn Dr. med. Dr. habil. Ulrich Schneider, Waiblingen, am 01.11.Herrn Dr. med. Hubert Franke, Mainz,am 04.11.Herrn Peter Lochner, Murnau, am 04.11.Frau Karin Schwenski, Lichtenstein,am 07.11.Herrn Dr. med. Volker Heckel, Erlangen,am 10.11.Frau Dr. med. Brigitte Deneke, Tostedt,am 12.11.Frau Dr. med. Katharina Dittmer, Wedel,am 12.11.Frau Dr. med. Heidemarie Hafften, Rostock, am 13.11.Frau Dr. med. Sabine Larisch, Berlin,am 14.11.Frau Silvia Braband, Glienicke, am 16.11.Herrn Dr. med. Rüdeger Fett, Schwarzenbek, am 16.11.Herrn Dr. med. Udo Reiser, Fritzlar,am 18.11.Herrn Dr. med. Klaus Runge, Remscheid,am 19.11.Herrn Dr. med. Norbert Stockmann,Lippstadt, am 20.11.Herrn Dr. med. habil. Hans Jürgen Pfeifer,Essen, am 21.11.Herrn Dr. med. Burkhart Spreter v. Kreudenstein, Schülp, am 24.11.Frau Eva Maria Hemforth, Burladingen,am 27.11.

70. Geburtstag

Herrn Dr. med. Hans Eberhard Goeke, Eggenstein-Leopoldshafen, am 01.11.Frau Dr. med. Barbara Priesemann,Schwerin, am 03.11.Frau Dr. med. A.-O. Binder-Popescu, Mülheim, am 06.11.Frau Dr. med. Diethild Voigt, Stralsund,am 06.11.Herrn Dr. med. Jörg Niederle, Geldern,am 17.11.Herrn Dr. med. Hans-Georg von Dehn,Wuppertal, am 18.11.Herrn Prof. Dr. med. Peter Emmrich,Baldham, am 21.11.Herrn Prof. Dr. med. habil. Siegwart Bigl,Chemnitz, am 23.11.Herrn Dr. med. Max Schmidt, Nürnberg,am 25.11.

Herrn Dr. med. Dieter Himmelreich,Bad Wimpfen, am 29.11.Frau Dr. med. SR Ingrid Arnold, Plau amSee, am 30.11.

75. Geburtstag

Frau Dr. med. Erika Qual, Heilbronn,am 04.11.Herrn Dr. med. Werner Hoedt, Berlin,am 08.11.Frau Dr. med. Hildegard Pelkmann, Mülheim, am 10.11.Herrn Dr. med. Christoph Atzler, Nittendorf, am 12.11.Frau SR Erna Schäffer, Wesenberg,am 15.11.Herrn PD Dr. med. Klaus Witzel, Düsseldorf, am 16.11.Herrn Dr. med. Claus Hager, Ingolstadt,am 25.11.

80. Geburtstag

Herrn MR Dr. med. Johannes Ziesche,Königswartha, am 02.11.Herrn Dr. med. Reinhart Gidion, Hamburg, am 30.11.

81. Geburtstag

Frau Dr. med. Agnes Bohmert, München,am 04.11.Herrn Dr. med. Kurt Weimar, Wiesbaden,am 07.11.Herrn Dr. med. Harald von Zimmermann,Köln, am 10.11.

82. Geburtstag

Frau Dr. med. Margot Puschmann, Tönisvorst, am 12.11.Frau Dr. med. Hanne-Lore Karch, Berlin,am 30.11.

83. Geburtstag

Frau Dr. med. Ursula Schmitz, Gelsenkirchen, am 02.11.Herrn Dr. med. Günter Kretzschmar,Traunreut, am 11.11.

85. Geburtstag

Frau Dr. med. Irmgard Holzer,Baden-Baden, am 06.11.Frau Dr. med. Silvia Koch, Hemer,am 17.11.Frau Dr. med. Christiane Klein, Essen,am 22.11.

86. Geburtstag

Frau Dr. med. Anne Rieder, Mannheim,am 09.11.Herrn Dr. med. Karl-Ernst Sudhoff, Leer,am 14.11.

Herrn Dr. med. Heinz Schmidt-Rohr,Wiesloch, am 27.11.

87. Geburtstag

Frau Dr. med. Hildegard Schneider, Edingen-Neckarhausen, am 05.11.Frau Dr. med. Irmgard Bohe, Warder,am 28.11.

88. GeburtstagHerrn Prof. Dr. med. Heinrich Rodeck,Recklinghausen, am 01.11.Frau Dr. med. Gisela Kaselowsky, Gütersloh, am 04.11.Herrn Dr. med. Günter Lampe, München,am 11.11.Herrn Dr. med. Jürgen Rosenthal, Lohr,am 18.11.Herrn Dr. med. Heinz Scheurer, Lüdenscheid, am 21.11.Frau Dr. med. Liselotte Wilbers-Seyfarth,Oberhausen, am 23.11.Herrn Dr. med. Hans-Ernst Körner, Sasbachwalden, am 24.11.

89. Geburtstag

Frau Dr. med. Elisabeth Härtel-Bothe,Hannover, am 01.11.Herrn Dr. med. Burckhardt Knaut, Lage,am 20.11.Herrn Dr. med. Karl Bernd Starke, Essen,am 24.11.

94. Geburtstag

Frau Dr. med. Erika Böhm, Weißenburg,am 09.11.Frau Dr. med. Eughenia Popovici, München, am 16.11.Frau Dr. med. Irmgard Dorn, Dortmund,am 30.11.

97. Geburtstag

Frau Dr. med. Jutta Büren, Krefeld,am 13.11.Frau Dr. med. Christa von Hattingberg,Eckelsheim, am 20.11.

Wir trauern um:

Herrn Dr. med. Dieter Klebe, OberurselHerrn Dr. med. Ulrich Narloch, WaltenhofenFrau Dr. med. Nataly Proksch, BergischGladbachHerrn Dr. med. Peter Winterstein, Göppingen

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Als neue Mitglieder begrüßen wir

Landesverband Baden-WürttembergHerrn Dr. med. Christof WettachHerrn Dr. med. Wilfried Diener

Landesverband BayernFrau Dr. med. Margarete GiesenFrau Dr. med. Angelika KrostFrau Andrea Hoffmann-KuhntHerrn Jörg Blume

Landesverband BerlinFrau Dr. med. Christiane PlankeHerrn Dr. med. Joao Da PalmaFrau Sebnem Celik-Bilgili

Landesverband HamburgHerrn Ralf Alberti

Landesverband HessenFrau Sigrid WambachFrau Bianca DeventerHerrn Dr. med. Harry HoskeFrau Heike Großmann-Damm

Landesverband NiedersachsenFrau Ulrike Rötgers

Landesverband NordrheinHerrn Univ.-Prof. Dr. med. Horst SchrotenFrau Dr. med. Gabriele Zell

Landesverband Rheinland-PfalzHerrn Michael Razen

Landesverband SachsenFrau Dr. med. Ines StegnerFrau Dipl.-Med. Sieglind Dörffel

Landesverband Schleswig-HolsteinFrau Jana JantzenFrau Dr. med. Mirjam Fliedner

Landesverband ThüringenFrau Friederike Freiin von Dobeneck

Landesverband Westfalen-LippeHerrn Dr. med. Stefan BittmannHerrn Dr. med. Andreas Winkhaus

Fachärztin/Facharzt für Kinderheilkunde

Die gemeinnützige Betreuungsgesellschaft für soziale Einrichtungen mbH (BsE) sucht für ihr Mutter-Kind-KurzentrumCarolinensiel, ostfriesische Nordseeküste, zum nächstmöglichen Termin eine/einen Fachärztin/Facharzt für

Kinderheilkunde.

Die nach § 111a anerkannte Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung ist spezialisiert auf die Behandlung von Mütternmit Kindern/Vätern mit Kindern. Der therapeutische Schwerpunkt liegt bei den erwachsenen PatientInnen im Bereichpsychosomatischer Erkrankungen und Adipositas. Bei den Kindern handelt es sich vorwiegend um Atemwegs- undHauterkrankungen, Adipositas, Verhaltensauffälligkeiten und AD(H)S. Die Einrichtung hat eine Kapazität von 122 Betten.

Wir erwarten: • Fachkompetenz bzgl. vorgenannter Indikationen• Erstellung individueller Therapiepläne unter Einbezug der Eingangs- und Verlaufsdiagnostik,Ergebniskontrolle

• Durchführung von Schulungen und Vorträgen• Mitwirkung bei Projekten zur Weiterentwicklung der Klinik, Aufgeschlossenheit für Teamarbeit• die Bereitschaft zur Teilnahme an der ärztlichen Rufbereitschaft

Wir bieten: • ein gutes Betriebsklima• einen vielseitigen und interessanten Arbeitsplatz• teamorientiertes Arbeiten• Vergütung nach dem DRK-Reformtarifvertrag• Hilfe bei der Wohnungssuche

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung. Bitte richten sie diese mit den üblichen Unterlagen an:

Deutsches Rotes Kreuz · Gemeinnützige Betreuungsgesellschaft für soziale Einrichtungen mbH (BsE)

Postfach 25 01 63 · 40093 Düsseldorf

Ihre Ansprechpartnerin: Frau Jordan, Tel.: 0211 3104-228

GemeinnützigeBetreuungsgesellschaft fürSoziale Einrichtungen mbH (BsE)

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� Tagungen

Karlsruhe58. Jahrestagung der Süddeutschen Gesell-schaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V.(SGKJ)Info: [email protected]

15.–17. Mai 2009

Wangen/AllgäuTheorieseminar zur Ausbildung zum Asthmatrainer 2008Info: www.aabw.de

22.–23. November 2008

Wangen/AllgäuTheorieseminar zur Ausbildung zum Asthmatrainer 2008Info: www.aabw.de

6.–7. Dezember 2008

Neu-Ulm23. Jahrestagung der Vereinigung fürKinderorthopädieInfo: [email protected],www.kinderorthopaedie.org

20.–21. März 2009

Mannheim28. Jahrestagung der Sektion Kinder -traumatologie in der Deutschen Gesell-schaft für Unfallchirurgie e.VInfo: www.conventus.de/skt2009

19.–20. Juni 2009

TübingenSymposium Tübinger KinderchirurgieInfo: www.conventus.de/tks2008

12.–13. Dezember 2008

Frankfurt/Main53. Tagung der Psychosozialen Arbeitsge-meinschaft in der Pädiatrischen Hämatolo-gie und Onkologie (PSAPOH)Info: www.kinderkrebsinfo.de/psapoh

19.–21. November 2008

HeidelbergKongress „ADHS – Kritische Wissenschaftund therapeutische Kunst“Info: info@syshd. de, www.erfindungsgeist.de

21.–22. November 2008

Hamburg24. Jahrestagung der GPGEInfo: [email protected]

1.–4. April 2009

Siegen6. Siegener Fachtagung „DauerbeatmeteKinder und Jugendliche“Info: [email protected]

12. November 2008

KoblenzJahrestagung des BOD 2008Info: [email protected]

15.–16. November 2008BerlinPädiatrische und kinderchirurgische Notfälle in Klinik und PraxisInfo: http://ohc-charite.de/fw/shtml

17. Januar 2009

� Praxistafel

Anzeigenaufträge werden grundsätzlich nur zu den Geschäftsbedingungen des Verlages abgedruckt,

die wir auf Anforderung gerne zusenden.

Kinderärztin/Kinderarzt als Teil-/Vollzeitkraft in gut ge-hender Kinderarztpraxis in Köln gesucht. Spätere Praxis-übernahme möglich.Zuschriften unter Chiffre 1752 KJA 10/08 an den Verlagerbeten.

Pädiatrie / Nördl. von Hamburgzentrale Lage, ausbaufähig.Zuschriften unter Chiffre 1769 KJA 10/08 an den Verlagerbeten.

Sehr gut gehende Praxis, Sperrgebiet Harz, zum An-fang 2009 abzugeben.Zuschriften unter Chiffre 1771 KJA 10/08 an den Verlagerbeten.

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Die Welt der Kinder im Blick der Maler

Dieses Familienporträt erregt unsereAufmerksamkeit durch die lebendige Dar-stellung der Familie bei einer Mahlzeit, dieungezwungene Fröhlichkeit der beidenGeschwister in der Mitte und den Reich-tum der Details. Jedes Familienmitgliedweist ganz charakteristische, individuelleZüge auf, was hinsichtlich der Entste-hungszeit des Gemäldes recht außerge-wöhnlich ist. Der gebildete HaarlemerBürger Foppeszoon war als Freund undFörderer des jungen Malers bekannt. Erwird uns hier in würdiger Haltung vorge-stellt. Die Gesichtszüge des fröhlichen Jun-gen weisen eine deutliche Ähnlichkeit mitdenen des Vaters auf, ebenso liegt eineÄhnlichkeit zwischen dem Mädchen undder Mutter vor. Der nackte Knabe auf demSchoß der Frau, der das Kreuz des Rosen-kranzes ergriffen hat, lässt an das Jesuskindauf dem Arm der Madonna denken. Aberdaneben gibt es eine Fülle weiterer Gegen-stände zu betrachten, die uns etwas erzäh-len wollen. Nur ist uns deren Sprache inden vergangenen Jahrhunderten verlorengegangen. Also: das Weinglas, das der paterfamiliae erhoben hat, weist mit dem dabeiliegenden Brot auf die Eucharistie hin. DerApfel erinnert an den Sündenfall, dieNüsse an das Kreuzesopfer, die Kirschensymbolisieren die Hoffnung auf das ewigeLeben, der Käse die Tugend der Mäßigung.Eigenartig ist auch der helle Himmel mit

seinen interessanten Wolkenformationenanstelle einer Zimmerrückwand. Vielleichtsoll dadurch die Bedeutsamkeit der darge-stellten Szene besonders hervorgehobenwerden. Wir sollen uns nicht an den Au-genblick verlieren, sondern an die Ewigkeitdenken.

Die Früchte, Gefäße, Messer und sons-tigen Gegenstände auf demTisch stellenzugleich wichtige Vorstufen der späterenniederländischen Stilllebenmalerei dar.

Heemskerck war ein bedeutender Ver-treter des niederländischen Romanismus,der sich an der italienischen Hochrenais-sance orientierte. Wie sein Lehrer Jan van

Scorel studierte er antike Bau- und Bild-werke in Rom und setzte sich mit den Wer-ken von Michelangelo und Raffael aus -einander. Seine Zeichnungen nach antikenDenkmälern und italienischen Bauten ha-ben neben dem künstlerischen auch einendokumentarischen Wert, weil sie histori-sche Denkmäler präzise wiedergeben. Inseinen Porträts vermied er eine zu weitge-hende Idealisierung und arbeitete die indi-viduellen Merkmale heraus.

Dr. Peter ScharfeRauensteinstr. 801237 DresdenTel. (0351) 2561822 Red.: ge

Heemskerck,Maarten van(1498–1574).„Familienbild“,vor 1532.Oel auf Eichenholz,Kassel, StaatlicheKunstsammlungen.

Foto: akg-images

Juristische Telefonsprechstunde für Mitglieder des BVKJ e.V.Die Justitiare des BVKJ e.V., die Kanzlei Dr. Möller und Partner, stehen an

jedem 3. Donnerstag eines Monats von 17.00 bis 19.00 Uhr unter der Telefonnummer

0211 / 758 488-14für telefonische Beratungen zur Verfügung.

Stephan Eßer, Hauptgeschäftsführer

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� Buchtipp

Rupert Dernick und Werner TikiKüstenmacher

Topfit für die Schule durchkreatives Lernen imFamilienalltag

München 2008, 192Seiten, Kösel-Verlag,15,95€

ISBN: 978-3466307777

„Topfit für die Schule“– und für noch vielmehr.Noch ein Eltern-Rat-geber mit aufgewärm-ten Tipps wie Rituale,Grenzen setzen undvorlesen? Ganz sichernicht! Die Hinweise

zum kreativen Lernen im Famili-enalltag bestechen durch strikteAnwendbarkeit. Sie sind prak-tisch, handfest und gut umsetz-bar.Der niedergelassene Kinder- undJugendarzt Dr. Rupert Dernickund der bekannte Illustrator Wer-ner Tiki Küstenmacher haben einsehr kurzweiliges und dennochnachdenkliches Buch geschrie-ben, das geprägt ist vom Glau-ben an die Fähigkeiten und Mög-lichkeiten jedes Kindes.Hauptanliegen ist nicht die ge-zielte Förderung von Entwick-lungsdefiziten, sondern die Lern-offenheit und Neugier der Kinderfür eine gesunde Entwicklung sozu nutzen, dass spielerisch, quasianstrengungslos und nebenbeiwichtige Vorläuferfunktionen fürden Schulalltag erworben wer-den.Den Eltern wird stets Mut ge-macht, ihrem Kind mehr zuzu-trauen und in die täglichen Auf-gaben im Familienalltag liebevolleinzubeziehen.Das Buch ist übersichtlich in dreigrößere Abschnitte gegliedert:Im ersten Teil „Was sollte einKind vor der Schule können?“werden wichtige Entwicklungs-voraussetzungen in der Grob-und Feinmotorik bewusst ge-macht, und kognitive Kompeten-zen wie Mengen, Reihenfolgenund zeitliche Abläufe in den Mit-telpunkt gestellt. Die wichtigen

sprachlichen und sozialen Fer -tigkeiten werden besonders be-achtet, damit Selbstständigkeitund Integration gut gelingenkönnen.

Der zweite Teil „Der richtigeZeitpunkt – Wann sollen Kinderwas lernen?“ ist die konse-quente Fortsetzung und Erweite-rung der von Dr. Dernick entwi-ckelten „FamilienErgo“ und be-ginnt mit der Erziehung zurSelbstständigkeit im Alter von0–3 Jahren. Der Autor stellt er -frischend althergebrachte Volks-meinungen auf den Prüfstand,z.B. dass ein Kind viel trinkensollte, Fieber gesenkt werdenmuss oder die Mutter etwas Fal-sches gegessen hat, wenn dergestillte Säugling schreit. Dasnimmt Stress aus jungen Fami-lien!

Das Anziehtraining ist ein schö-nes Beispiel wie mit wenig Auf-wand das Kind selbstständigerund selbstbewusster wird unddie Eltern entlastet werden. Überdie aktive Mitwirkung im Haus-halt mit ihren vielfältigen Mög-lichkeiten wird der Weg zurSchulreife bereitet.

„Schwierigkeiten überwinden“heißt der 3. Teil, indem die Hür-den erstmal entdeckt und be-nannt werden. Z.B. landen Elternaus Liebe und Fürsorge oftschleichend in der Verwöhnungs-falle: Über 40% der 41/2 bis 5-Jäh-rigen werden noch angezogen.Bei den 51/2 bis 6-Jährigenschmieren nur 22% gelegentlichund 13% fast nie ihr Brot selbst.Wenn Eltern für ihre Kinder Auf-gaben erledigen, die sie selbermachen könnten, dann ist dasnicht hilfreich, sondern macht ab-hängig und unselbstständig. Kin-dern, auch solchen mit Entwick-lungsstörungen, sollte nur dasabgenommen werden, was sieselbst noch nicht können. Aus lie-bevoller Unterstützung und Unsi-cherheit im Umgang mit Behin-derungen wird manchem Kindzuviel abgenommen und damitum eigene Erfahrungen ge-bracht. Irgendwann setzen dieseKinder verständlicherweise ihrHandicap auch zur eigenen Er-leichterung ein.

Entwicklungsbedingungensind durch Eltern beeinfluss-bar! Diesen Spielraum einfühl-sam und mutig voll zu nutzen undzu erweitern ist das elementareAnliegen der Autoren. Dazu ge-ben sie reichlich Hinweise, umAlltagshürden wie Zeitmangeloder den dominanten Fernseherzu überwinden.Von den Eltern können die bei-gefügten Leuchtsterne zur Be-lohnung für einen gelungenenEntwicklungsschritt vergebenwerden.Im Anhang werden gezielte Hil-fen bei Entwicklungs- und Wahr-nehmungsstörungen mit dezi-dierten Hinweisen zur Übung imAlltag benannt.Eine Liste mit weiterführender Li-teratur und Adressen für Eltern-schulungen runden das Buch ab.In einer neuen Auflage könntendie Seitenzahlen besser außenplatziert werden (jetzt unten inder Mitte am Buchfalz).„Topfit für die Schule“ kann allenEltern von Klein- und Vorschul-kindern sowie deren Großelternuneingeschränkt empfohlen wer-den. Dem Kinder- und Jugend-arzt bietet es viele wertvolle An-regungen für fundierte Bera-tungsgespräche.

Eckhard Ziegler-KirbachAm Alten Hafen 11727568 Bremerhaven Red.: ge

PädiatrieGrundlagen und Praxis(Eds.): M. J. Lentze; J. Schaub;F. J. Schulte; J. Spranger

Springer Medizin Verlag Heidel-berg, 3. Auflage 2007, ISBN978-3-540-71895-6, 1.949 Seiten,teilw. in Farbe, 189,95 €

Das von den Herausgebern M. J.Lentze, J. Schaub, F. J. Schulte,J. Spranger im Jahr 2000 zumersten Mal aufgelegte Fachbuch„Pädiatrie – Grundlagen und Pra-xis“ sollte ursprünglich die Lückezwischen den Lehrbüchern derKinderheilkunde für Studentenund den angloamerikanischenTextbooks für Fachärzte schlie-ßen. Damit wurde es so erfolg-

reich, dass es nun in einer voll-ständig überarbeiteten und er-weiterten dritten Auflage er-schienen ist. Hierbei standen denHerausgebern mehr als 200 wei-tere Fachkollegen und Kollegenaus anderen Fachgebieten ausdem deutschsprachigen Raumals Autoren zur Verfügung.

Auf knapp 2000 Seiten versuchendie Autoren, das aktuelle Wissenin der Kinderheilkunde in einemLese- und Nachschlagewerk fürÄrzte in der Facharztausbildung,Fachärzte für Kinder- und Ju-gendmedizin, Chefärzte, Ärzteim öffentlichen Gesundheits-dienst und niedergelassene Kin-derärzte umfassend und präg-nant darzustellen. Dabei habennicht nur neue Erkenntnisse derMolekularbiologie oder Patho-physiologie dazu beigetragen,dass sich der Umfang des Buchesseit der ersten Ausgabe erheb-lich vergrößert hat. Neue Ar-beitsfelder der Kinder- und Ju-

gendmedizin haben neue bzw.ausführlichere Kapitel notwendiggemacht, z.B. „Krankheitsprä-vention“, „Kind und Gesell-schaft“, „Impfungen“, „Präna-tale Medizin“ oder auch „Seeli-sche Entwicklung und ihre Stö-rungen“. Die klassischen The-men der Kinderheilkunde wiez.B. Infektions-, Stoffwechsel-oder neurologische Krankheitenwerden übersichtlich und kom-petent von der Definition überÄtiologie und Pathogenese, Kli-nik, Diagnostik und Differential-diagnose bis hin zur Therapieund Leitlinien von Disease Ma-nagement Programmen darge-stellt. Dabei kommt der Über-sichtlichkeit der Verzicht auf allzuviele bunte Bildchen zugute.Statt dieser enthält das Buch her-vorragende Tabellen. Knappe Li-teraturangaben am Ende der Ka-pitel bleiben auf die wichtigstenÜbersichtsarbeiten beschränkt.Am Ende des Buches steht ein

großer und wichti-ger Anhang mit Re-ferenzwerten undderen Quellenan-gaben.Braucht der nieder-gelassene Arzt fürKinder- und Ju-gendmedizin in Zei-ten von Internetfo-ren und DMPs nochein solch dickesBuch für seine Ar-beit? Wenn wir dieAugen und Ohrenauch für den besonderen Fall of-fen halten, den seltenen und ar-beitsintensiven Patienten nichtnur an die Spezialambulanz dergroßen Kliniken abgeben wollen,wenn wir uns auch über den all-täglichen Fall besser informierenwollen, dann kommen wir inDeutschland an diesem „Stan-dardwerk“ nicht vorbei.

Michael Hauch Red: ReH

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„kinderkrankenschwester“ ist das Organ des Fachausschusses Kinderkran-kenpflege der Deutschen Gesellschaft für Sozial pädiatrie und des Berufs-verbandes Kinderkrankenpflege Deutschland e.V. und kann zum Jahres-abonnementpreis von € 29,50 oder zum Einzelpreis von € 2,95 (inkl. MwSt.zzgl. Versandkosten Inland € 4,10) beim

Verlag Schmidt-Römhild, Mengstraße 16, 23552 Lübeck, bestellt werden.

VORSCHAU

Für das November-Heft 2008 sind u.a. vor -gesehen:

Klinische FortbildungToxoplasma gondii, ein ungewöhnlicher Orga-nismus mit dem Menschen als „Zwischen-wirt“

PsychotherapiePsychotherapeutische Hilfe für junge Darm -erkrankte?

Kind und GesellschaftZur Entwicklung der kindlichen Persönlich-keit

Aus Wissenschaft und ForschungMedikamentendosierung in der Pädiatrie

Klinische FortbildungEin Plädoyer für mehr Lange-Weile

Kind und GesellschaftRechnen, Schreiben, Joghurt essen –Mit Down-Syndrom durch den Alltag

Inhaltsangabe Heft 10/08

Chronisch kranke KinderAsthma bronchiale im Kindes- undJugend alter

InterviewWarum schauten alle weg?

EhrungenSo sehen Sieger aus

SozialpädiatrieFrühkindliche Entwicklung und Störungender Verhaltensregulation

ErfahrungsberichteErfahrungsbericht einer Mutter und Kinderkrankenschwester

Aus Wissenschaft und ForschungArbeitsbelastung und Infektionsrisiko auf Intensivstationen

ErnährungMahlzeit und guten Appetit!

VerbandsmitteilungenQualitätsmanagement macht denKopf frei

Berufs- und RechtsfragenArbeitszeugnisse im Streit

Ferner: Aktuelles, Hinweise, Bücher -hinweise, Termin kalender und Stellenmarkt

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Nachruf aufDr. med. Dieter Klebe

Am 03. September 2008 ist mit HerrnDr. med. Dieter Klebe, geboren am 26. No-vember 1918, ein Mitbegründer unseresBerufsverbands nach langer, mit großerGeduld ertragener Krankheit gestorben.

Dr. Dieter Klebe war Ehrenmitglied desBVKJ und Träger des August-Steffen-Prei-ses. Viele Jahre war er bis 1985 als Kinder-arzt in eigener Praxis und Leiter einer Be-legabteilung in Frankfurt tätig. Anschlie-ßend versorgte er seine Patienten noch ineiner Privatpraxis in Oberursel.

Neben seiner umfangreichen ärztlichenTätigkeit hatte er Zeit für wissenschaftlicheArbeiten und trug ganz wesentlich zurEntwicklung des Gelben Vorsorgeheftesbei und arbeitete im Zentralinstitut für dieKassenärztliche Versorgung maßgeblichan seiner ständigen Weiterentwicklungmit. Er entwickelte eine Drehscheibe zurErmittlung der korrekten Vorsorgeter-mine. Zuletzt war er wesentlich beteiligt ander Gestaltung und Einführung der U9.Sein besonderes Augenmerk galt der Früh-erkennung von Seh- und Hörstörungen.Lange hat er auf Kongressen des BVKJ Se-minare zur Durchführung entsprechenderTestuntersuchungen in der pädiatrischenPraxis geleitet. Die Entwicklung derEwing-Rassel ist seiner Initiative zu ver-danken. Auch an den „Hinweisen zurDurchführung der Früherkennungsunter-suchungen bei Kindern“ war er maßgeb-lich beteiligt. Bereits 1991 hatte er eine U10mit 8 Jahren und eine U11 mit 12 Jahrenentworfen.

Als wissenschaftlicher Mitarbeiter derNestlé-AG redigierte er viele Jahre die all-

seits beliebten Annales Nestlé. In Frankfurtorganisierte er frühzeitig den ärztlichenNotfalldienst über die Bezirksärztekam-mer. Er war Delegierter der Landesärzte-kammer in Hessen über mehrere Legisla-turperioden und Vorstandsmitglied derBezirksärztekammer in Frankfurt. Ebensowar er Mitglied der Weiterbildungskom-mission der Landesärztekammer Hessen,Mitglied des Prüfungsausschusses fürArzthelferinnen, Sektionsvorstandsmit-glied der Akademie für ärztliche Fort- undWeiterbildung, Fach Kinderheilkunde, derLandesärztekammer in Hessen, Leiter desärztlichen Katastrophenschutzdienstes inFrankfurt, 20 Jahre Vertreter in der Vertre-terversammlung der KV Hessen und Mit-glied des Geschäftsausschusses der KVHessen.

Wegen seiner besonderen Verdiensteum die Belange der Ärzteschaft in Hessenerhielt er 1971 die Richard-Hammer Me-daille durch die Landesärztekammer. 1973wurde ihm wegen seiner großen Verdienstedas Bundesverdienstkreuz 1. Klasse desVerdienstordens der BundesrepublikDeutschland verliehen.

Von 1968 bis 1979 war Herr Klebe Ob-mann in der Abteilung für Berufsfragender Deutschen Gesellschaft für Kinderheil-kunde, aus der der Berufsverband hervor-gegangen ist.

Von 1969 bis 1978 war er erster Vorsit-zender des Vereins Frankfurter Kinder-ärzte e.V. und 1970 eines der sieben Grün-dungsmitglieder des Berufsverbandes derKinderärzte, dem er bis zu seinem Tod treuverbunden war. Von 1970 bis 1991 war er

Delegierter, dem Vorstand gehörte er von1983 bis 1987 an. Von 1980 bis 1991 war erVorsitzender des Ausschusses Präventionund Frühtherapie und von 1979 bis 1988Vorsitzender des Landesverbands Hessen.

Neben seinem umfangreichen berufli-chen Engagement fand Herr Klebe nochZeit zum Malen und Fotografieren. Ermalte nahezu 100 Bilder, die er teilweise alsMitglied des Frankfurter Kunstvereinsauch bei Ausstellungen „Arzt und Kunst“der Öffentlichkeit vorstellte. Viele werdensich noch an seine Fotografien der Mit -glieder der Delegiertenversammlung inunserer Verbandszeitschrift erinnern.

Herr Kollege Klebe hinterlässt einenSohn und eine Tochter sowie drei Enkel-kinder. Der Berufsverband trauert um einen hoch verdienten Pionier der deut-schen Kinder- und Jugendmedizin, der seiner Zeit immer weit voraus war, undwird ihm ein ehrendes Andenken be -wahren.

Dr. Wolfram Hartmann, Präsident BVKJRed.: ge

Aufnahme aus dem Jahr 1989

Service-Nummer der Assekuranz AGfür Mitglieder des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte

Den bewährten Partner des BVKJ in allen Versicherungsfragen, die Assekuranz AG,können Sie unter der folgenden Servicenummer erreichen:

(02 21) 6 89 09 21.

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Mehr Sicherheit für Kinder im Straßenverkehr

Ratgeber

Nachrichten der Industrie


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Die unter wissenschaftlicher Leitung von Prof. Man-fred Döpfner, Köln, und Prof. Aribert Rothenberger, Göt-tingen, realisierte Anwendungsbeobachtung OBSEER1

zeichnet sich durch ein innovatives Design aus. Dennerstmals wurden die Perspektiven der unterschiedlichen,an der Betreuung von Kindern mit ADHS beteiligtenGruppen berücksichtigt, sodass ein vollständiges Tages-profil der ADHS-Symptome aufgezeigt werden kann.

An der Untersuchung nahmen 852 Patienten mitADHS im durchschnittlichen Alter von zehn Jahren teil,wobei die meisten Kinder bereits vorbehandelt waren.Drei Viertel (75%) wurden direkt von einem kurzwirksa-men Methylphenidat (MPH-IR), einem anderen Retard-präparat oder Atomoxetin auf Equasym® Retard umge-stellt. Häufige Gründe für die Umstellung waren eine un-zureichende Wirkstärke der Vormedikation, eine zukurze Wirkdauer oder Complianceprobleme.

Um den Therapieerfolg umfassend beurteilen zu kön-nen, wurde zur Evaluation durch die Ärzte die globaleBeurteilungsskala ADHS-CGI (ADHS-Clinical GlobalImpression) eingesetzt. Während des Schulvormittagsbzw. während des Nachmittags und Abends beurteiltendie Lehrer und Eltern die Wirksamkeit mittels der vonManfred Döpfner entwickelten Wochenbeurteilungsbö-gen (ADHS-TAP). Die Lebensqualität der Kinder wurdemithilfe des KINDL (Fragebogen zur Erfassung der ge-sundheitsbezogenen Lebensqualität bei Kindern und Ju-gendlichen) evaluiert.

Nachhaltige Verbesserung derADHS-Symptome

Nach der Ein- oder Umstellung auf Equasym® Retardhaben sich die ADHS-Symptome deutlich vermindert.Zu diesem einstimmigen Schluss kommen sowohl dieÄrzte, Eltern und Lehrer als auch die Kinder selbst. Nachdem Urteil der Ärzte hat Equasym® Retard eine hoheWirksamkeit sowohl bei zuvor unbehandelten als auchbei vorbehandelten Kindern: Acht von zehn Ärzten(79%) bewerteten sie als „sehr gut“ oder „gut“. Waren dieKinder zuvor nicht medikamentös behandelt, erfolgtediese positive Bewertung der Wirksamkeit noch häufiger

(84,8%). Das Urteil der Eltern und Lehrer belegt zudem,dass die Wirkung im Tagesverlauf anhält und zwar vomfrühen Morgen (Wecken, Anziehen) über den frühenund späteren Vormittag in der Schule und den frühenNachmittag bis zum Abend (Hausaufgaben, Freizeit,Abendessen). Verglichen mit der jeweiligen Vormedika-tion attestierten Eltern und Lehrer Equasym® Retard ein-stimmig eine deutlich bessere Wirksamkeit.

Mehr Lebensqualität für Kinder mit ADHS

Sehr positiv sind auch die Ergebnisse zur Lebensqua-lität in allen KINDL-Subgruppen. Sowohl das körperli-che als auch das psychische Wohlbefinden, das Selbst-wertgefühl als auch die Situation in der Familie, imFreundeskreis und in der Schule wurden nach Einstel-lung auf Equasym® Retard signifikant besser bewertet(p<0,0001). Besonders ausgeprägt verbesserte sich dieLebensqualität bei Kindern, die zuvor nicht medikamen-tös behandelt wurden.

Quelle: Döpfner M, Rothenberger A, Gaida-SchmidtG: Evaluation of Equasym XL throughout the day underroutine conditions – comprehensive assessment by phy-sicians, teachers, parents and children. Posterpräsenta-tion im Rahmen des 18th World Congress of the Interna-tional Association for Child and Adolescent Psychiatryand Allied Professions (IACAPAP) in Istanbul/Türkei am2. Mai 2008

Umfassende Analyse: Equasym® Retard unter Routinebedingungen

Retardiertes Methylphenidat bessertADHS-Symptomatik und steigert dieLebensqualität

Die Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) wirkt sich nicht nur auf die betrof-fenen Kinder selbst aus, sondern auch Ärzte, Lehrer und Eltern sind beteiligt: All diese Akteure wurden erstmals gemeinsam in eine Praxis-Studie einbezogen, um Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit vonEquasym® Retard im gesamten Tagesverlauf sowie zur Lebensqualität der Patienten zu gewinnen.

1 Observation of Safety and Effectiveness of Equasym Retard inRoutine Care

Morgen Schulzeit bis 16 Uhr bis 19 Uhr Abend

Tagesverlauf

Eltern-BewertungEltern- Lehrer-

ADHS-Symptome unterVormedikation / ohneBehandlungADHS-Symptome unterEquasym® Retard

Nach Informa-tionen von signum[prGmbH, Köln

?Herr Dr. Rose, welche Möglichkeiten der Prophylaxegibt es?

Eine Impfung ist die effektivste Methode, um eine Erkrankung durchRotaviren zu verhindern. Es gibt zwei Schluckimpfstoffe, die säug-lingsgerecht verabreicht werden können. Beide zur Verfügung ste-henden Schluckimpfstoffe können bereits ab der vollendeten sechstenLebenswoche eingesetzt werden, also in dem Alter, in dem Säuglingebesonders durch Austrocknung gefährdet sind. Rotarix® wird in zweiDosen gegeben, der Fertigschluckimpfstoff RotaTeq® in drei Dosen.Zwischen den einzelnen Impfungen ist bei beiden Impfstoffen einAbstand von 4 Wochen einzuhalten. Durch gleichzeitige Verabrei-chung mit dem Sechsfach- und Pneumokokken-Konjugatimpfstoffist eine problemlose Integration in den Impfkalender der STIKOmöglich.

?Wie wichtig ist ein möglichst früher Schutz?

Ein möglichst früher Schutz ist sehr wichtig, denn v.a. bei Säuglin-gen und kleinen Kindern kommt es zu schweren Verläufen durch Ex-sikkose. Durchfälle mit bis zu 20 wässrigen Stühlen pro Tag führenzu starkem Wasser- und Elektrolytverlust, so dass häufig eine Kran-kenhauseinweisung zur Infusionsbehandlung nötig wird. Im Gegen-satz zu anderen Erregern akuter Gastroenteritis führen Rotavirensignifikant häufiger zu unstillbarem Erbrechen, was die empfohleneorale Rehydratation unmöglich macht. Dementsprechend müssenKinder mit Rota-Gastroenteritis fünfmal häufiger stationär behan-delt werden als bei anderen Erregern. Je jünger das betroffene Kind,umso größer ist das Risiko für einen solchen Verlauf. Und außerdem:Vor allem in den ersten beiden Lebensjahren ist das Risiko, sich zuinfizieren besonders hoch!

?Der erste orale Impfstoff wurde bereits 1998 in den USA zu-gelassen und ein Jahr später wieder wegen Nebenwirkungen

vom Markt genommen. Wie ist die Sicherheit der zwei neuenRotavirus-Impfstoffe, die für die Impfung von Säuglingen zuge-lassen sind, einzuschätzen?Für beide Impfstoffe liegen umfangreiche Zulassungsstudien mit je-weils mehr als 60.000 Probanden vor, um genau dieses Risiko einerInvagination auszuschließen. Für beide Vakzine wurde auch unterPost-Marketing-Bedingungen in vielen Ländern das gute Sicher-heitsprofil bestätigt. So gibt es für beide zugelassenen Impfstoffe mitt-lerweile Erfahrungen mit jeweils mehreren Millionen Dosen, wobeiauch bei Anwendung in der täglichen Praxis die aus Studien be-kannte gute Verträglichkeit wiedergefunden wird.

?Wo sehen Sie die Vorteile der RV-Impfung?

Wirksamkeitsstudien ergaben, dass die Schluckimpfung etwa96 Prozent der Kinder vor schweren Verläufen von Rotavirus-

Gastro enteritiden schützt. Krankenhauseinweisungen wurden sogarzu 100 Prozent verhindert. Außerdem zeigten die Ergebnisse von Studien, dass die Rotavirus-Impfung breiten und lang anhaltendenSchutz bietet: Geimpfte Kinder waren über zwei Winter hinweg vorRota virus-Infektionen geschützt (Vesikari et al., The Lancet; 2007).Allerdings können die Wirksamkeitsdaten der beiden zugelassenenImpfstoffe nicht verglichen werden, da mit unterschiedlichen Skalengemessen wurde. Für Rotarix® wurde die Skala nach Vesikari ver-wendet, für RotaTeq® die Skala nach Clark.

?Es gibt bei Rotaviren verschiedene Serotypen – welche Sero-typen sind in Deutschland relevant?

In der Tat variieren Rota-Serotypen regional und über die Zeit. Eu-ropaweit sind derzeit die fünf häufigsten Serotypen G1, G2, G3, G4und G9, wobei G1P[8] am häufigsten vorkommt. Wie letztes Jahr aufder Jahrestagung der European Society for Paediatric InfectiousDiseases (ESPID) in Porto vorgestellt, dominiert G1P[8] nebenDeutschland auch in Frankreich und England, während G9P[8] inSpanien vorherrscht. In Italien sind G1P[8] sowie G4P[8] die amhäufigsten auftretenden Serotypen.

?Ist mit beiden Impfstoffen ein Schutz vor diesen 5 wichtigs-ten Serotypen zu erreichen?

RotaTeq® enthält die Serotypen G1, G2, G3, G4 und P1A[8] und hatseine breite Schutzwirkung inklusive für G9 in zahlreichen Studienbewiesen. Auch für Rotarix® mit dem häufigsten Serotyp G1P[8]gibt es eine aktuelle europäische Studie, die Schutz vor den fünf wichtigsten Serotypen G1, G2, G3, G4 und G9 belegt (Vesikari et al.,The Lancet; 2007).

?Würden Sie sagen, dass also eine Impfung sinnvoll ist, auchwenn keine allgemeine STIKO-Empfehlung vorliegt?

Ich erachte die Impfung durchaus für sinnvoll. Seit der europäischen Zulassung der Rota-Vakzine haben sich die Ständige Impfkommis-sion und die Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugend-medizin (DAKJ) positiv zur Rotavirus-Impfung geäußert bzw. sichfür die RV-Impfung ausgesprochen. Auch namhafte internationaleExperten der ESPID und ESPAGHAN befürworten eine breite Imp-fung aller Kinder in Europa. Seit Anfang des Jahres empfiehlt auchdie Sächsische Impfkommission (SIKO) eine generelle Impfung allerSäuglinge in Sachsen. Die SIKO begründet ihre Entscheidung mitder hohen Krankheitslast für Kinder bis zum fünften Lebensjahr: ImJahr 2006 wurden im Freistaat Sachsen 10.273 Rotavirus-Gastroen-teritiden gemeldet, davon 67 Prozent bei Kindern unter fünf Jahren.Bei erkrankten Kindern unter zwei Jahren mussten 50 Prozent we-gen der Schwere der Krankheit hospitalisiert werden.Wir Kinderärzte sollten diese wirksame und gut verträglicheSchluckimpfung auch jetzt schon unseren jüngsten Patienten zu-kommen lassen!



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Winterzeit ist Rotaviruszeit –ein Interview mit Priv.-Doz. Dr. Markus Rose

Winterzeit ist nicht nur Grippezeit – auch für Rotaviren wird ein Erkrankungsgipfel im Herbst undWinter beobachtet. In der Akutphase der Erkrankung werden die Viren nicht nur fäkal-oral, son-dern auch über die Atemwege ausgeschieden und verbreitet. Das macht sie besonders im Winterso gefährlich, wenn sich die Menschen vermehrt in geschlossenen Räumen aufhalten. Gerade inkinderbetreuenden Einrichtungen wie Kinderkrippen und Kindergärten kommt es daher oft zu Epidemien. Von großer Bedeutung sind auch die immer wieder auftretenden Rotavirus-Ausbrüchein Krankenhäusern und auf Früh- oder Neugeborenenstationen.

Herbstsaison – in der pädiatrischen Praxis häufen sich derzeitnicht nur die Erkältungsfälle, der Kinder- und Jugendarzt wirdauch vermehrt mit unangenehmen Gesprächen konfrontiert: Pe-diculus humanus capitis ist wieder auf dem Vormarsch. Da hilftauch die Botschaft an die Eltern nicht viel, dass der Kopflausbefallnichts mit fehlender Hygiene zu tun habe. Eine rasche Abhilfe miteinem Pedikulozid ist hier gefordert.

Traditionell angewendete Pedikulozide enthalten als Wirkstoffneurotoxisch wirksame Insektizide, wie z.B. Pyrethrum, Allethrinund Permethrin. Diese Läusemittel sind gesundheitlich nicht un-bedenklich, es wurde öfters über Hautirritationen, Allergien,Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Atembeschwerden be-richtet, so Privatdozent Dr. Wolfgang Böckeler, Kiel, auf einemSymposium von Pohl-Boskamp in München.

Es gibt jedoch auch gut verträgliche Präparate ohne Resistenz-risiko, wie zum Beispiel die physikalisch wirkenden Kopflausmit-tel auf Basis von Dimeticon: Dimeticone sind synthetische Sili-konöle, atoxisch und in pharmazeutischen und kosmetischenProdukten seit langem bewährt. NYDA® L beispielsweise be-kämpft den Kopflausbefall durch seine spezielle Rezeptur über dasWirkprinzip des Erstickens.

Der Laus geht die Luft ausKopfläuse weisen 14 Atemöffnungen auf, die sich seitlich an ih-

rem Körper befinden. Diese versorgen sie über ein fein verzweig-tes Tracheensystem mit Sauerstoff, im Sinne einer passiven Diffu-sion. Hier genau ist der Ansatzpunkt für physikalisch wirksamePedikulozide.

Das Pedikulozid von Pohl-Boskamp enthält ein dünnflüssiges,auch bei Raumtemperatur leicht flüchtiges sowie ein viskoses,schwer flüchtiges Dimeticon. Aufgrund dieser speziellen Zwei-

Komponenten-Dimeticonrezeptur ist das Präparat nicht nur si-cher, sondern auch effektiv: Das niedrig viskose Dimeticon ver-leiht dem Läusemittel eine sehr geringe Oberflächenspannungund damit besonders hohe Kriech- und Spreiteigenschaften, umtief über die Atemöffnungen in das Tracheensystem der Parasiteneinzudringen und dort die Luft zu verdrängen (Abb. 1). Durchdiese Verdrängung der gesamten Sauerstoffvorräte innerhalb ei-ner Minute, das auch die zum Kopf führenden Tracheen betrifft,die das Zentralnervensystem der Laus mit Sauerstoff versorgen,verfallen die Läuse sofort in Bewegungslosigkeit. Dieses führtschließlich zum endgültigen Tod der Läuse [1].

Andere Dimeticone sowie pflanzliche Öle wie Kokosnussöloder Anisöl hingegen weisen weitaus niedrigere Spreiteigenschaf-ten auf, erklärte Böckeler.

Die Anwendung für Ihre Patienten in Kürze

Seit dem Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses indiesem Sommer ist Nyda® L nun auch bis zum 12. Lebensjahr aufKassenrezept zu verordnen.

Der Haaransatz wird gründlich mit dem Pumpspray einge-sprüht, einmassiert und sollte dann 30 Minuten einwirken. Nach30 Minuten werden die Haare mit dem Läusekamm sorgfältigausgekämmt, um die toten Läuse und Larven zu entfernen. DasPräparat sollte mindestens 8 Stunden oder über Nacht einwirkenkönnen, um auch die hartnäckigen Nissen zu ersticken. Danachkönnen die Haare mit einem normalen Shampoo ausgewaschenwerden. Neun Tage (+/- 24 Stunden) nach der ersten Behandlungsollte die Anwendung unbedingt ein zweites Mal wiederholt wer-den.

Literatur:

[1] Richling I., Böckeler W. (2008): Arzneimittelforschung 58(5), 248-254



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Kopfläuse sind derzeit wieder ein aktuelles Thema, und damit auch die Frage, welches Pedikulozid der pädiater bedenken-los einsetzen kann – bei effektiver Wirkung. Eine spezielle Zwei-Komponenten-Dimeticonrezeptur in Nyda L führt aufgrundeiner besonderen Kriech- und Spreitfähigkeit zu der effektiven Verdrängung des Sauerstoffs aus dem Tracheensystem derLaus, so dass diese irreversibel erstickt.

Zwei-Komponenten-Dimeticongemisch

Kopfläuse sicher und effektiv ersticken

Abb.1a: REM-Aufnahme einer thorakalen Atemöffnung(Stigma)

Abb.1b: REM-Aufnahme einer thorakalen Atemöffnungnach Behandlung mit Prüfpräparat

Streptococcus pneumoniae ist normalerweise im oberen Respi-rationstrakt des Menschen zu finden. Die grampositiven Kokkensind von einer Kapsel umgeben. Diese Kapsel enthält Polysaccha-ride, deren chemische Struktur eine Differenzierung in verschie-dene Serotypen erlaubt und die eine entscheidende Rolle für diePathogenität spielen. Bisher werden mehr als 90 Serotypen unter-schieden, von denen nur acht bis zehn invasive Erkrankungen ver-ursachen. „Pneumokokken sind charakterisiert durch ihre dickePolysaccharidkapsel, die die grampositiven Diplokokken vor Pha-gozytose schützt und gleichzeitig einen starken Virulenzfaktordarstellt“, erklärte Dr. W. Wiebicke, Bremen, auf einem von GlaxoSmithKline unterstützten Symposium in Greifswald. Diebislang bekannten Serotypen werden in 40 Gruppen unterteilt,die alle eine unterschiedliche Virulenz haben. Als natürliche Be-siedlung werden Pneumokokken im Nasopharynx von 60 % dergesunden Schulkinder und bei bis zu 30 % bei älteren Kindernund Erwachsenen beobachtet, was eine Diagnose oftmals er-schwere. „Jeder dieser Serotypen kann eine eigenständige Infek-tion auslösen, aber ein kleines, spezielles Spektrum – acht biszehn – verursacht allein 85 Prozent der schweren, da invasivenPneumokokken-Infektionen (IPD) bei Kindern wie Sepsis undMeningitis oder Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom. Es gibt einealtersabhängige Empfindlichkeit: Besonders Kinder unter zweiJahren sowie ältere Erwachsene sind besonders gefährdet für in-vasive Infektionen, so Wiebicke. Interessant seien auch die geo -grafischen Unterschiede in der Serotypenverteilung. In Europadominieren beispielsweise andere Serotypen als in den USA.

Krankheitsbilder

„Die durch Pneumokokken ausgelösten Krankheitsbilder sindIhnen aus Ihrer täglichen Praxis geläufig: Vor allem Pneumonienoder Meningitis als schwere Form der IPD sind nicht zu vernach-lässigen.“ In diesem Zusammenhang plädierte der Bremer Pädia-ter dafür, wie in England oder Kanada, bei jedem Kind, das mit ho-hem Fieber unklarer Ursache (FUO) in die Klinik eingeliefertwerde, erst einmal eine Blutkultur anzulegen. So könne man nichtnur dem Patienten zielgerichteter helfen, sondern hätte auch aus-sagefähige Daten zur Epidemiologie der Pneumokokken-Infek-tionen oder anderer Keime. „In Deutschland haben wir glück -licherweise ein sehr gutes Melderegister, welches in Zusammenar-beit mit dem Nationalen Referenzzentrum für Pneumokokkenund dem Robert Koch-Institut entstand: Ziel des neuen Laborsen-tinels (1) ist es, die Fallzahl bzw. Inzidenz von IPD bei Personen

aller Altersgruppen abzuschätzen, die Serotypenverteilung zu er-fassen sowie ihre Entwicklung zu verfolgen.“ Die aktuellen Zwi-schenergebnisse des Sentinels werden monatlich aufbereitet undüber Internet (www.rki.de) zur Verfügung gestellt. So sehe man ander Übersichtsgrafik über das Jahr sehr deutlich die typische Häu-fung von Pneumokokken-Infektionen in den Wintermonaten. „Indiesen Monaten erleichtern virale Infekte den Pneumokokkenden Zugang.“

Welche Serotypen überwiegen in Deutschland?

Auch die Seroptypenverteilung sei am Laborsentinel gut abzu-lesen: „Schaut man sich die Erreger genauer an, so erkennt manbeispielsweise sehr deutlich, dass einige wichtige Serotypen beiuns in Deutschland durch den derzeit verfügbaren 7-valentenPneumokokken-Impfstoff nicht abgedeckt werden, nämlich dieSerotypen 1, 5 und 7F. Diese drei Serotypen sind jedoch gerademit schweren Verläufen von IPD bei Kindern unter fünf Jahren as-soziiert. Dies könnte ein neuer Impfstoff mit weiteren Serotypenändern“, so Wiebicke. Der derzeit zur Zulassung bei der EMEA(European Medicines Agency) eingereichte 10-valente Kandidat-impfstoff von GlaxoSmithKline enthalte neben den im 7-valentenImpfstoff enthaltenen Serotypen nämlich genau die drei zusätzli-chen Serotypen 1, 5 und 7F. Die Kombination dieser zehn Seroty-pen würde bis zu 84 % der relevanten Pneumokokken-Serotypenin Europa abdecken.



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Akute Otitis mediaKann ein neuer Pneumokokken-Konjugatimpfstoffdie Krankheitslast weiter reduzieren?

Jeder Pädiater sieht täglich mindestens eine akute Otitis media (AOM) in der Praxis, in den Kliniken be reiten Pneumonienbei den Kleinsten den behandelnden Ärzten große Sorgen. Unter dem Vorsitz von Prof. H. I. Huppertz, Bremen, diskutiertennamhafte Experten anlässlich der 57. Jahrestagung der Norddeutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin inGreifswald aktuelle Daten zur Krankheitslast durch Pneumokokken. Die Referenten gaben der Hoffnung Ausdruck, dass einneuer Pneumokokken-Impfstoff die Kleinsten künftig noch besser schützen könne – vor allem vor den in Europa verbreitetenSerotypen.

Abb. 1: Meldungen invasiver Pneumokokken-Infektionenim Laborsentinel Pneumoweb vom 01.01.2007 bis31.05.2008 nach Wochen (Stand: 20.07.08). Das Jahr2007 ist durch die dünne graue Linie dargestellt

(Quelle: rki)

Meldungen invasiver Pneumokokkenisolate,01.01.2007- 31.05.2008

Bedeutung der NTHi-Stämme bei akuterOtitis media

Die Otitis media ist multipathogen. Zusammen mit S. pneumo-niae gelten unbekapselte, nicht-typisierbare Stämme von Haemo-philus influenzae (NTHi) als häufigste Verursacher akuter bakte-rieller Mittelohrentzündungen. Beide Pathogene sind am Entzün-dungsprozess beteiligt. Gerade die zirka 50 bis 80 unbekapseltenStämme von Hi jedoch seien die Hauptverursacher für akute Oti-tis media (AOM) im Kleinkindalter sowie für Exazerbationen derchronischen Bronchitis bei Erwachsenen. Der Pneumokokken-Kandidatimpfstoff wurde mit dem Ziel entwickelt, einen breitenSchutz gegen akute Mittelohrentzündungen, verursacht durch S.pneumoniae und NTHi zu erreichen. Dafür wurde eine neue Pro-tein-D-Konjugat-Technologie verwendet, die einen dualen An-satz ermöglichen soll (Abb. 2). Man erhoffe sich von dem neuendualen Ansatz der Kandidatvakzine doppelten Schutz, sowohl ge-gen die wichtigsten pädiatrischen Pneumokokken-Serotypen alsauch gegen NTHi-Stämme.

AOM – die tägliche Herausforderung„Jeder von Ihnen sieht mindestens einmal pro Tag eine akute

Mittelohrentzündung in der Praxis“, so Wiebicke. „Die Hib-Imp-fung schützt dagegen überhaupt nicht.“

Er präsentierte abschließend eine von Prymula im Lancet pu-blizierte Studie, in der ein 11-valenter Vorläufer des neuen Kandi-dat-Impfstoffs auf seinen Schutz vor AOM geprüft wurde: Derduale Ansatz führte zu einer 34%igen Reduktion der AOM übereinen Zeitraum von zwei Jahren. Jede dritte akute Mittelohrent-zündung konnte also vermieden werden. (2)

Die Diagnose einer AOM ist in der Regel nicht einfach, so Prof.H. Scholz, Berlin, einleitend. Man sollte sich deshalb nach folgen-den Kriterien richten: � Akuter Beginn� Nachweis der Mittelohrentzündung durch Entdifferenzierung

des Trommelfells oder Otalgie� Bestätigung eines Mittelohrergusses (Vorwölbung des Trom-

melfells, verringerte Trommelfellbewegung, aufsteigende Luft-blasen hinter dem Trommelfell oder das Auftreten einer Otor-rhoe innerhalb der letzten 24 Stunden).„Drei erfüllte Kriterien bedeuten eine sichere Diagnose, nur

zwei Kriterien sind eher fragwürdig“, erklärte Scholz. Es könnesich hierbei ebenso gut um eine Atemwegsinfektion handeln. DerBerliner präsentierte eine Studie der Arbeitsgruppe um Winther(3), die 60 gesunde Kinder über sieben Monate beobachtete, täg-

lich die klinischen Symptome dokumentierte und zusätzlich Oto-skopie und PCR einsetzte. Eine respiratorische Infektion führtebei 33 Prozent der Kinder auch zu einer AOM. Wenn eine AOMvorlag, konnte in 70 Prozent der Fälle zusätzlich auch eine Atem-wegsinfektion detektiert werden. „Allerdings fand man bei 30 Pro-zent der Kinder auch nur eine AOM, sie waren ansonsten gesund!“

Auch das Lebensalter spielt bei einer AOM in Zusammenhangmit Virusinfektion der oberen Atemwege eine Rolle: Neue Datenvon Revai (4) weisen ein 36-prozentiges Risiko im zweiten Le-benshalbjahr (6-12 Monate) nach. Im zweiten Lebensjahr liegt dasRisiko, im Rahmen eines viralen Infektes der Atemwege eine AOMzu bekommen bei 29 Prozent, im dritten nur noch bei 15 Prozent.

Für die Entstehung einer AOM ist ausschlaggebend, welchesVirus die Ursache der Atemwegsinfektion war: Laut Daten vonChonmaitree (5) aus dem Jahr 2008 sind Adenovirus und RSV je-weils mit 47 Prozent beteiligt, gefolgt von Rhinovirus mit 30 Pro-zent. Bei der bakteriell bedingten AOM spiele natürlich Strepto-coccus pneumoniae eine wichtige Rolle. „Doch eines darf man beider AOM nicht vergessen: die knapp 80 unbekapselten Stämmevon NTHi, gegen die ja auch keine Hib-Impfung schützt“, be-stärkte Scholz seinen Vorredner. Auch er setzt auf den zur Zulas-sung eingereichten Kandidat-Impfstoff von GSK, da der dualeAnsatz genau vor diesen NTHi schützen könne.

Abschließend fasste Scholz wichtige Daten und Empfehlungenzur Antibiotikatherapie bei AOM zusammen: Bislang habe mandie Bedeutung einer beidseitigen AOM oft unterschätzt. In einerStudie von Leibowitz (6) zeigte sich jedoch, dass von 1026 Kindernim Alter von drei bis 36 Monaten 61 Prozent eine beidseitige AOMaufwiesen. Bei beidseitigem Befall konnten mit 83 Prozent signi-fikant häufiger Bakterien nachgewiesen werden (im Vergleich zureinseitigen AOM mit 67 Prozent), unbekapselte H. influenzae-Stämme traten mit 63 Prozent versus 42 Prozent ebenso signifi-kant häufiger auf. „Dies bestärkt unsere Empfehlung, bei Kindernunter drei Jahren auf jeden Fall ein wirksames Antibiotikum wieAmoxicillin einzusetzen“, so Scholz als federführendes Mitgliedder DGPI. Wir empfehlen den Einsatz von Antibiotika bei� schwerer AOM (Fieber > 39 Grad in den letzten Stunden und/

oder starker Otalgie sowie deutlich reduziertem Allgemein-empfinden),

� bilateraler AOM < 3 Jahre,� AOM mit Otorrhoe,� Kindern mit Risikofaktoren,� grundsätzlich bei Kindern von null bis fünf Monaten.“

Scholz gab abschließend seiner Hoffnung Ausdruck, dass derneue Kandidat-Impfstoff das halte, was die Studie von Prymulazeigte. „Und dann werden wir nach der Zulassung irgendwann sehen, was mit der akuten Otitis media wird!“

1 PneumoWeb, Laborsentinel zur Erfassung invasiver Pneumokokken-Infek-tionen

2 Prymula, Lancet 2006;367:740-748

3 Winther, Pediatrics 2007; 119: 1069-75

4 Revai, Pediatrics 2007; 119: e1408-12

5 Chonmaitree, CID 2008; 46: 815 - 23

6 Leibowitz, PIDJ 2007; 26: 589-92

Quelle: 57. Jahrestagung der Norddeutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Greifswald, 16.-18. Mai 2008. Mit freundlicher Unterstützungvon GlaxoSmithKline.

Autor: G. Fischer v. Weikersthal



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Abb. 2: Konjugation der Polysaccharide von S. pneumo-niae-Serotypen an Protein D von NTHi. Dieser Ansatz solleinen breiten Schutz über Pneumokokken hinaus erzielen.

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InfectoPedicul® + Nissenkamm –Nissenkamm erstmals erstattungsfähig

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Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Ju-gendärzte e.V. in Zusammenarbeit mit weiteren pä-diatrischen Verbänden.

Geschäftsstelle des Berufsverbandes, Hauptge-schäftsführer: Stephan Eßer, Geschäftsführerin:Christel Schierbaum, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. (0221) 68909-0, Fax (0221) 683204.

Verantw. Redakteure für „Fortbildung“: Prof. Dr.Hans-Jürgen Christen, Kinderkrankenhaus auf derBult, Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,Tel. (0511) 8115-3320, Fax (0511) 8115-3325, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. Frank Riedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleicken allee 38,22763 Hamburg, Tel. (040) 88908-201, Fax (040)88908-204, E-Mail: [email protected]ür „Welche Diagnose wird gestellt?“: Prof. Dr.Peter H. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wil-helmstift, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg, Tel.(040) 67377-202, Fax -380, E-Mail: [email protected]

Verantw. Redakteure für „Forum“, „Magazin“und „Berufsfragen“: Dr. Wolfgang Gempp, Son-nenrain 4, 78464 Konstanz, Tel. (07531) 56027, Fax(07531) 690785, E-Mail: [email protected];Regine Hauch, Salierstr. 9, 40545 Düsseldorf,Tel. (0211) 5560838, E-Mail: [email protected]

Die abgedruckten Aufsätze geben nicht unbedingtdie Meinung des Berufsverbandes der Kinder- undJugendärzte e.V. wieder. –

Die „Nachrichten aus der Industrie“ sowie die „In-dustrie- und Tagungsreporte“ erscheinen außer-halb des Verantwortungsbereichs des Herausge-bers und der Redaktion des „Kinder- und Jugend-arztes“.

Druckauflage 11.267

lt. IVW I/2008

Mitglied der ArbeitsgemeinschaftKommunikationsforschung imGesundheitswesen

Redaktionsausschuss: Prof. Dr. Hans-JürgenChristen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel, Ham-burg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, RegineHauch, Düsseldorf, Dr. Wolfram Hartmann,Kreuztal, Stephan Eßer, Köln, Christel Schierbaum,Köln, und zwei weitere Bei sitzer.

Verlag: Hansisches Verlagskontor GmbH, Meng -str. 16, 23552 Lübeck, Tel. (04 51) 70 31-01 –

Anzeigen: Verlag Schmidt-Römhild, 23547 Lü-beck, Chris tiane Kermel, Fax (0451) 7031-280 –Redaktionsassis tenz: Christiane Daub-Gaskow,Tel. (0201) 8130-104, Fax (02 01) 8130-105, E-Mail:[email protected] – Druck: Schmidt- Römhild, 23547 Lübeck – „KINDER- UND JUGENDARZT“ erscheint 12mal jährlich (am 15.jeden Monats) – Redaktionsschluss für jedes Heft8 Wochen vorher, Anzeigenschluss am 15. desVormonats.

Anzeigenpreisliste: Nr. 41 vom 1. Oktober 2007

Bezugspreis: Einzelheft € 9,90 zzgl. Versand -kosten, Jahresabonnement € 99,– zzgl. Versand -kosten (€ 7,70 Inland, € 19,50 Ausland). Kün-digungsfrist 6 Wochen zum Jahres ende. – In denMitgliedsbeiträgen des Berufsverbandes der Kin-der- und Jugend ärzte e.V. und des BerufsverbandesDeutscher Kinderchirurgen e.V. ist der Bezugspreisenthalten.

Für unverlangt eingesandte Manuskripte oder Un-terlagen lehnt der Verlag die Haftung ab.

© 2008. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenenBeiträge und Abbildungen sind urheberrechtlichgeschützt. Jede Verwertung außerhalb der engenGrenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu-stimmung des Verlags unzulässig und strafbar.Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Über-setzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-cherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen.

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Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und ...57.)Jahrgang2008/kuja_10-08.pdf · Die Ätiologie der infantilen Akropustulose ist unklar, gelegentlich geht ihr eine Scabies voraus