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Deutscher Verband für Manuelle Therapie
(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.
Zervikogene Beschwerden - direkte oder indirekte manualtherapeutische Techniken?
WIJNAND HAANTJES
Diplomarbeit eingereicht
als partielle Erfüllung des
OMT Ausbildungsprogramms
2009
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Deutscher Verband für Manuelle Therapie
(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.
Zervikogene Beschwerden - direkte oder indirekte manualtherapeutische Techniken?
WIJNAND HAANTJES
Diplomarbeit eingereicht
als partielle Erfüllung des
OMT Ausbildungsprogramms
2009
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Danksagung
Der Autor bedankt sich bei Fiona Morrison, für die motivierende und beratende Betreuung
während dieser OMT-Arbeit. Ebenso geht ein sehr großes `Danke schön´ an Thomas
Schöttker-Königer. Ohne seine Hilfe wäre die statistische Auswertung dieser Studie nicht zu
Stande gekommen. Bei den Arbeitskollegen Herrn Wassilius Kurig und Frau Natalie Müller
möchte sich der Autor für die AROM-Messungen bedanken. Und zu guter Letzt bei seiner
Familie: Ihre Geduld und Unterstützung weiß der Autor sehr zu schätzen.
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Zusammenfassung
Titel: Zervikogene Beschwerden - direkte oder indirekte manualtherapeutische Techniken?
Autor: Wijnand Haantjes
Institution: DVMT-OMT Abschlussarbeit
Hintergrund: Diese Studie versucht einen Unterschied zwischen den therapeutischen Effekt
von direkten und indirekten manualtherapeutischen Techniken bei zervikogenen
Beschwerden zu finden. Im Rahmen der Evidenz Basierten Medizin achtet der Autor es für
sinnvoll nach einen eventuellen Unterschied zu forschen. Seiner Meinung nach gibt es bis
Dato keinen entsprechenden Vergleich.
Ziel: Diese Studie hat als Ziel den physiotherapeutischen Kollegen zu zeigen, ob es
tatsächlich einen unterschiedlichen Effekt zwischen direkten und indirekten MT-Techniken
bei zervikogenen Beschwerden gibt. Zudem möchte der Autor den Unterschied zwischen
direkten und indirekten MT-Techniken erklären.
Methode: In dieser Pre-Test / Post-Test Pilot Studie wurden 21 Probanden mit zervikogenen
Beschwerden randomisiert in 2 Gruppen eingeteilt. Die Teilnehmer in Gruppe A wurden mit
direkten MT-Techniken behandelt, die in Gruppe B mit indirekten MT-Techniken. Alle
Probanden bekamen zusätzlich ein aktives Trainingsprogramm. Die Messwerte in dieser
Studie waren zervikale AROM mittels CROM-Gerät, VAS und NDI. Alle Patienten sind nach
der ersten Messung insgesamt 6-mal behandelt worden. Nach jeder Behandlung von 30
Minuten ist die AROM der HWS gemessen worden. Für die VAS und NDI passierte das vor
der ersten und nach der letzten Behandlung.
Ergebnisse: Einen statistisch signifikanten Unterschied gab es in keinen der 3 Messwerte.
Ein wichtiger Grund hierfür ist nach hoher Wahrscheinlichkeit die kleine Studienpopulation.
Die Ergebnisse der Studie waren jedoch zum Vorteil der indirekten MT-Techniken. Beide
Gruppen konnten signifikante Verbesserungen von einzelnen Bewegungsrichtungen
nachweisen. In Gruppe A war nach Intervention die Extension und Rotation nach links, in
Gruppe B die Extension, Lateralflektion nach links und nach rechts und die Rotation nach
links statistisch signifikant besser. VAS und NDI haben sich in beiden Gruppen signifikant
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verbessert. Eine Korrelation zwischen NDI und VAS war in beiden Gruppen zu erkennen.
Zwischen Verbesserung der AROM und Schmerzlinderung bzw. Verbesserung des NDI-
Wertes gab es weder in Gruppe A noch in Gruppe B eine statistisch signifikante
Verbesserung.
Schlussfolgerung: Aus Sicht der Statistik gibt es bei zervikogenen Beschwerden keinen
Unterschied in der Wirksamkeit zwischen direkten und indirekten MT-Techniken. Klinisch
gibt es jedoch Hinweise, die für die indirekten MT-Techniken sprechen. Für die Zukunft
schlägt der Autor größere Studienpopulationen vor. Auf diese Art wächst die Power der
Studie und können Differenzierungen von Subgruppen durchgeführt werden.
Schlüsselwörter: Manuelle Therapie, Nackenschmerzen, zervikogene Beschwerden.
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Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung..............................................................................................................5
1. Einführung.............................................................................................................. 8
a. Fragestellung.................................................................................................... 9
b. Direkte und Indirekte MT-Techniken................................................................10
c. Aktive Trainingstherapie...................................................................................11
d. Zervikale Wirbelsäule....................................................................................... 12
2. Methode.................................................................................................................13
a. Visual Analogue Scale (VAS)............................................................................. 14
b. Neck Disability Index (NDI)............................................................................... 14
c. CROM................................................................................................................14
3. Ablauf der Studie.................................................................................................... 16
a. Randomisierung................................................................................................16
b. Initialuntersuchung...........................................................................................16
c. Gruppe A (N=11)...............................................................................................17
d. Gruppe B (N=10)...............................................................................................17
e. Behandlung.......................................................................................................18
4. Ergebnisse...............................................................................................................19
a. Gruppe A...........................................................................................................19
b. Gruppe B...........................................................................................................21
c. Vergleich Gruppe A-Gruppe B.......................................................................... 22
5. Diskussion...............................................................................................................23
6. Schlussfolgerung.....................................................................................................30
7. Anhang....................................................................................................................31
8. Literatur..................................................................................................................34
.
8
1. Einführung
Beschwerden im Nacken oder Beschwerden die von der zervikalen Wirbelsäule (HWS)
ausgehen, sind ein allgemein menschliches Phänomen [1]. Ca. 70% der westlichen
Gesellschafft begegnet irgendwann in ihrem Leben diesen Problematik [2]. Innerhalb eines
Jahres werden 30% bis 50% der Erwachsenen mit Schmerzen im Nacken zu tun haben [3, 4].
Die meisten Nackenpatienten (50%-85%) werden ihr Problem nicht vollständig los [5].
Frauen leiden mehr an diesen Beschwerden als Männer [3, 4]. Die Prognose bei zervikalen
oder zervikogenen Beschwerden hängt unter anderem vom Alter ab: Patienten im mittleren
Alter (40. bis 55. Lebensjahr) haben die schlechteste Prognose [5]. Auch bestimmen
Arbeitssituation [6-8] und psychologische Faktoren [3, 5, 7, 9] die Prognose bei diesen
Beschwerden.
Patienten mit Nackenschmerzen lassen sich häufig mit Manueller Therapie (MT) behandeln
[10]. Schon viele Autoren haben die Wirkung von MT bei zervikogenen Beschwerden
beschrieben (u.a.[11-32]). Eine multimodale Strategie (MT in Kombination mit aktiver
Übungstherapie) wird von verschiedenen Autoren [16, 19-21, 24, 28, 32] empfohlen. Gross
et al. [16, 24] haben die besten Ergebnisse bei der Behandlung von sub-akuten und
chronischen mechanischen Nackenbeschwerden mit MT in Kombination mit Kräftigungs-
und Dehnungsübungen gefunden. Andere Therapien, z.B. MT (ohne aktive Übungstherapie),
aktive Übungstherapie (ohne MT), Medikamente oder Elektrotherapie, waren weniger
erfolgreich [16, 21]. Auch wenn MT mit anderen Maßnahmen als aktive Trainingstherapie
kombiniert wurde, gab es keinen größeren Erfolg [23]. In ihrem Cochrane Review schließen
Gross et al. [24], dass die MT als isolierte Maßnahme oder MT kombiniert mit anderen
Interventionen als aktiver Übungstherapie, im Vergleich mit Patienten, die keine Therapie
bekommen hatten, nicht erfolgreicher ist. Anderseits kommt Macaulay [19] in ihrem Review
zu dem Ergebnis, dass die Effektivität der MT bei zervikalen Beschwerden zwar gut ist, aber
im Vergleich mit anderen therapeutischen Maßnahmen es jedoch keinen signifikanten
Unterschied gibt. Einen Vorteil über den anderen Maßnahmen ist die Zufriedenheit der
Patienten. Bei den mit MT behandelten Patienten ist sie höher [19]. Sarigiovannis und
9
Hollins [20] kommen zu dem Ergebnis, dass die multimodale Behandlung vor allem bei
chronischen Nackenbeschwerden die meist effektive Therapie ist. Kombiniert mit aktiver
Trainingstherapie wird die MT als potenziell nützliche Behandlungsmaßnahme gesehen [19].
In der Behandlung von zervikalen Beschwerden, hat der Manualtherapeut viele verschiedene
Techniken zur Auswahl, die er verwenden könnte. Es gibt von diesen Techniken aber keine,
die als beste gilt [24]. Kanlayanaphotporn et al. [17] vergleicht den Effekt vom unilateralen
P/A Technik (É oder Ê) bei Patienten mit ipsilateralen Nackenbeschwerden mit willkürlich
ausgewählten mobilisierenden Techniken. Diese willkürlich ausgewählten Techniken
konnten eine ipsilaterale unilaterale P/A- (z.B. É), zentrale P/A (¡) oder eine kontralaterale
unilaterale P/A-Technik (bzw. Ê) sein. Einen statistisch signifikanten Unterschied im Effekt
dieser verschiedenen Interventionen konnte er nicht feststellen. Beide Gruppen konnten
schon eine Schmerzlinderung in Ruhe und in der schmerzhaftesten Bewegung nachweisen
[17]. Nach Meinung des Autors gibt es jedoch noch keine Veröffentlichungen, in der direkte
mit indirekten Techniken aus der Manuellen Therapie bei zervikogenen Beschwerden
verglichen werden.
a. Fragestellung
In der Zeit vom `Evidence Based Medicine´ versucht der Autor in dieser Studie die Frage zu
beantworten, ob es in der Behandlung von zervikogenen Beschwerden, einen
unterschiedlichen Effekt zwischen direkten manualtherapeutischen Techniken und
indirekten manualtherapeutischen Techniken gibt.
H0: Es gibt keinen Unterschied zwischen direkten und indirekten MT-Techniken bei der
Behandlung von zervikogenen Beschwerden.
H1: Es gibt einen Unterschied zwischen direkten und indirekten MT-Techniken bei der
Behandlung von zervikogenen Beschwerden.
10
b. Direkte und Indirekte MT-Techniken
In der MT gibt es viele Möglichkeiten Patienten zu behandeln. Im Maitland-Konzept werden
mehrere `Basistechniken´ angeboten [33]. Es liegt in der Kunst des Therapeuten, diese
Basistechniken so zu variieren, bis das endgültige Ziel erreicht ist. Diese
Variationsmöglichkeiten wird von Maitland et al. sehr ausführlich beschrieben [33].
Es sind dem Autor keine Veröffentlichungen bekannt, wo die Begriffe `Direkte
Manualtherapeutische´ oder `Indirekte Manualtherapeutische Techniken´ genannt werden.
Für ein besseres Verständnis folgt deswegen jetzt eine kurze Erläuterung, was der Autor
unter diesen Begriffen versteht.
Bei den mobilisierenden Techniken in der MT geht es häufig um passive Bewegungen.
Hierbei geht es um jede Bewegung, ausgehend von einer anderen Kraft als der von der
Muskelgruppe (oder dem Muskel), die normalerweise dafür verantwortlich ist. Diese Kraft
kann produziert werden von einem Hilfsmittel oder von einer anderen Person. Die passive
Bewegung kann sich sowohl auf die physiologischen als auch auf die akzessorischen
Bewegungen eines Gelenkes beziehen [33]. Die akzessorischen Bewegungen –auch
Zusatzbewegungen genannt- können vom Patienten selbst nicht ausgeführt werden; die
physiologischen Bewegungen schon. Dies ist die Erläuterung der beiden Begriffe `Direkte
MT-Tecknik´ und `Indirekte MT-Tecknik´. In diesem Artikel wird unter direkter MT-Technik
eine akzessorische Bewegung verstanden, die vom Patienten selber nicht ausführbar ist. Die
Technik wird `direkt´ am Segment ausgeführt. Die indirekte MT-Technik ist eine passive
Bewegung der zervikalen Wirbelsäule, die eventuell auch vom Patienten aktiv physiologisch
durchführbar wäre. Die Techniken die in der unten beschriebenen Studie angewendet
wurden:
Direkte MT-Techniken:
• ¡ (Zentraler P/A)
• ¼/½ (Unilateraler P/A links bzw. rechts)
• ¿/¾ (Unilateraler A/P links bzw. rechts)
• ¤/¥ (Transversaler Druck nach medial von rechts bzw. von links)
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Indirekte MT-Techniken:
• ó/ô (Rotation nach links bzw. nach rechts)
• ò/ñ (Lateralflektion nach links bzw. nach rechts)
• Seitengleiten nach links oder nach rechts
c. Aktive Trainingstherapie
Wie oben beschrieben ist die MT am erfolgreichsten, wenn sie mit aktiver Trainingstherapie
kombiniert wird. Patienten, die mit Schmerzen in der HWS zu tun haben, zeigen ein
gestörtes Bewegungsmuster mit Defiziten in der motorischen Kontrolle der HWS [34].Die
aktive Trainingstherapie soll die Funktion der Muskulatur verbessern. Es gibt mehr als 20
Muskelpaare, die für eine optimale Funktion der HWS zuständig sind. Die Stabilität des
cervico-occipitalen Systems wird zu ca. 80 % von der Muskulatur versorgt [35]. Der Einfluss
von diesen Muskeln auf Nackenbeschwerden und auf die Mobilität der Bewegungssegmente
wird in der Literatur vielfältig beschrieben [33-42]. Gibt es ungünstige Veränderungen in
diesem muskulären System, kann es die Bewegungen in der HWS nicht optimal ausführen
und kontrollieren [34]. Es ist klar, dass der Nacken dementsprechend empfindlicher für
Beschwerden wird. Wenn dieses Problem nicht erkannt wird, kommt es zu rezidivierenden
Schmerzen. Deswegen sollte das Muskelsystem der zervikalen Wirbelsäule genau untersucht
werden. Funktionell kann man die Muskeln in tief (sehr nah an der Wirbelsäule) liegend und
oberflächlich (nah unter der Haut) liegend unterscheiden. Sehr wichtig sind u.a. die
hochzervikale, tief liegende Flexoren und Extensoren, die wie eine muskuläre Manschette
die HWS stützen und auch die Bewegungen der HWS auf segmentaler Ebene kontrollieren
[41, 43]. Falla et al. [40] zeigt, dass Patienten mit Beschwerden an der zervikalen
Wirbelsäule schlechtere Ergebnisse bei der Ausführung des Craniocervical Flexion Test (CFT)
[38]erzielen. Bei diesem Test geht es um die Ausdauerfunktion der hochzervikalen Flexoren
(M. Longus Capitis und M. Longus Colli). Nach Ausdauertraining dieser tiefen zervikalen
Flexoren werden die Schmerzen an der Halswirbelsäule weniger [38]. In ihrem Review
schließen de Koning et al. [44], dass der CFT ein reliabeler Test ist. Jull [34] empfiehlt aber
zuerst das Muskelverhalten zu verbessern, bevor das Ausdauertraining angefangen wird. Bei
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einer reduzierten Ausdauerfunktion dieser Muskulatur sieht man eine Überkompensation
der oberflächlichen Nackenmuskeln [40], z.B. von M. Levator Scapulae und M. Trapezius .
Die Scapula-axiale Muskulatur hat einen großen Einfluss auf den Nacken. Wenn die
Kontrolle der scapulären Bewegungen nicht optimal ist, werden die Halswirbel stärker
belastet [42]. Zusätzlich schließt Bärtschi [39], dass Koordinationstraining an der zervikalen
Wirbelsäule sinnvoll ist; es hilft zur Linderung des Schmerzes und der Verbesserung der
Tiefensensibilität. In der unten beschriebenen Studie wird die MT mit aktiven
Trainingsübungen kombiniert. Das aktive Trainingsprogramm beinhaltete Haltungsschulung
und Koordinationstraining. Die Haltungsschulung konzentriert sich vor allem auf
Ausdauertraining der tiefen (hoch-) zervikalen Flexoren und der Scapula-axialen Muskeln.
Bei der Inspektion (Initialuntersuchung) wurde genau auf die Position des Kopfes und der
Scapulae geachtet. Bei Fehlpositionen in diesen Bereichen bekam der Teilnehmer
Haltungsschulung. Während den aktiven zervikalen Bewegungen des Patienten (Messung 1)
achtete der Therapeut auf die Qualität der Bewegungen. Bei eventuellen Schwierigkeiten in
der Koordination der zervikalen Bewegungen sind in der Therapie Koordinationsübungen
gemacht worden.
d. Zervikale Wirbelsäule
Funktionell lässt sich die zervikale Wirbelsäule in 4 Abschnitte einteilen; die obere HWS
(Okziput bis C3), die mittlere HWS (C3-C5), die untere HWS (C5-C7) und die obere BWS (C7-
T4). Die obere BWS wird funktionell zur HWS dazugerechnet, weil die physiologischen
zervikalen Bewegungen am letzten Halswirbel (C7) nicht plötzlich aufhören. Die zervikalen
Bewegungen können bis T4-8 weiterlaufen. Diese Einteilung ermöglicht es dem Autor die
Ergebnisse dieser Studie für die verschiedenen Abschnitte zu betrachten.
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2. Methode
Die unten beschriebene Studie ist zwischen Februar 2009 und April 2009, in einer
physiotherapeutischen Praxis in Ingolstadt (Bayern, Deutschland), durchgeführt worden.
Nur Patienten, die von Ärzten (Allgemeinärzten oder Fachärzten) anhand eines Rezeptes
überwiesen wurden, sind in der Studie aufgenommen worden. Auf diese Art hat der Autor
versucht diese Studie so praxisnah wie möglich zu gestalten.
Die Einschlusskriterien der Studie:
• Teilnehmer sollten älter als 18 Jahre sein,
• Teilnehmer sollten Beschwerden haben im Nacken, oder (nach ausführlicher
Untersuchung der Patienten) vom Nacken ausgehend.
• NDI Score über 10%
Die Ausschlusskriterien der Studie:
• Teilnehmer sollten keine `Red Flags´ [45] haben,
• Teilnehmer sollten keine Systemkrankheiten haben (Rheumatoide Arthritis,
Parkinson, MS o.Ä.)
• Teilnehmer sollten keine neurologischen Zeichen haben,
• Teilnehmer dürfen während der Studie nicht mit anderen Therapien
behandelt werden,
• oder in den letzten 3 Monaten vor Beginn der Studie eine MT-Behandlung
erhalten haben.
Die Outcome-measures der Studie:
• Visual Analogue Scale (VAS)
• Neck Disability Index (NDI)
• Zervikale AROM (Flektion, Extension, Lateralflektion links und rechts, Rotation
links und rechts) mittels CROM
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a. Visual Analogue Scale (VAS)
Einige Autoren betrachten den VAS als eine der besten Methoden die Intensität des
Schmerzes zu messen [46-48]. Auf einer geraden Linie, meistens 100 mm lang, können die
Patienten ihren Schmerz zwischen zwei Extremen markieren: kein Schmerz- höchst
möglicher Schmerz [46, 49, 50]. Der Untersucher bzw. Therapeut misst den Abstand von
`kein Schmerz´ bis zu der Markierung des Patienten in Millimeter. Dieser Abstand betrifft das
Ergebnis vom VAS [49]. Eine minimale Differenz von 9 mm in diesem Ergebnis wird von Kelly
[51] als klinisch signifikant beurteilt. Selbst wenn eine geringere Differenz statistisch
signifikant wäre, ist sie klinisch kaum signifikant zu nennen. Die minimale klinische
signifikante Differenz ist nicht abhängig von der Intensität des Schmerzes [52]. Die
Reliabilität des VAS ist sehr hoch (95% Convidence Intervals: 0.97)[53]. Für klinische
Forschungszwecke empfehlen Scrimshaw und Maher [48] die VAS als Messinstrument für
Schmerzintensität zu benutzen.
b. Neck Disability Index (NDI)
Der NDI ist das älteste und am meisten verwendete Instrument für die Bestimmung der
(körperlichen, psychischen und emotionalen) Beeinträchtigung bei Nackenbeschwerden
[54]. Die Reliabilität (0.90-0.93), sowie die Validität dieses Instrumentes sind sehr hoch [54,
55]. Es enthält stabile psychometrische Eigenschaften und stellt ein objektives Mittel zur
Verfügung, die Beeinträchtigung von Patienten, die unter Nackenschmerzen leiden, zu
bewerten [56]. Pietrobon [57]empfiehlt den NDI bei der Auswertung von Gruppen von
Nackenpatienten.
c. CROM
Das CROM-Messinstrument (Abb. 1) wird häufig verwendet um die aktive Beweglichkeit
(AROM) der Halswirbelsäule zu bestimmen. Es ist ein sehr zuverlässiges und praktikables
Instrument für die AROM-Untersuchung der zervikalen Wirbelsäule [58]. Es besteht aus
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einem Kunststoff-Gestell, welches auf der Nase und den Ohren aufgelegt und mit einem
Klettverschluss am Kopf des Teilnehmers gesichert wird. Auf drei Zifferblatt-Winkelmesser
wird die aktive Beweglichkeit abgelesen. Für Flektion/Extension und Lateralflektion wird das
Schwerkraftgoniometer und für die Rotation (transversale Ebene) wird das
Kompasgoniometer eingesetzt. Hierzu gibt es eine Magnetkette, die auf den Schultern liegt.
Das Zifferblatt der Goniometer ist in Schritten von zwei Grad markiert.
Abb. 1. Das CROM-Messinstrument
Es gibt mehrere Möglichkeiten die zervikale AROM zu beurteilen. Youdas et al. [59] hat drei
verschiedene Methoden mit einander verglichen: das CROM, die visuelle Beurteilung und
das universale Goniometer. Wenn die Messung immer vom gleichen Therapeuten gemacht
wird, ist die Intertester und Intratester Reliabilität für das CROM gut bis hoch für AROM-
Messungen der Halswirbelsäule [59-62]. Das CROM ist außerdem am zuverlässigsten, wenn
verschiedene Personen (wie in dieser Studie) am gleichen Patienten die Messung
durchführen. Dem entsprechend wird für die Messungen der zervikalen AROM das CROM
empfohlen [62, 63]
16
3. Ablauf der Studie
a. Randomisierung
Die potenziellen Teilnehmer wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt. Der erste
Patient kam in Gruppe A, der zweite in Gruppe B, der dritte wieder in Gruppe A usw. Den
Patienten wurde nicht vermittelt mit welchen Techniken sie behandelt wurden.
b. Initialuntersuchung
Die Initialuntersuchung und Therapie wurde von einem Physiotherapeuten mit langjähriger
Erfahrung in der manuellen Therapie durchgeführt. Während der Initialuntersuchung wurde
eine ausführliche Anamnese (C/O) durchgeführt. Am Anfang der körperlichen Untersuchung
(P/E) folgte die Inspektion (der oberen Körperhälfte) im Sitzen. Die Position des Kopfes und
die der Scapulae bekamen hierbei große Aufmerksamkeit. Die Fehlstellungen in diesen
Bereichen wurden dokumentiert und bildeten die Grundlage für das aktive
Trainingsprogramm.
Anhand von passiven physiologischen intervertebralen Bewegungen (PPIVM`s) [33] wurde
segmental untersucht, ob es von Occ-C1 bis T3-4 Hypomobilitäten in jeglicher Richtung gab.
Die steiferen Segmente wurden dokumentiert. Mit passiven akzessorischen intervertebralen
Bewegungen (PAIVM`s) [33] ist dann zusätzlich untersucht worden, wo es die (eventuell
schmerzhaft) hypomobile zervikale Segmente gab. Anhand der manuellen Untersuchung mit
den PAIVM`s kann der Untersucher genauer feststellen in welcher Richtung es die meist
eingeschränkte Bewegung in dem Segment gibt [33].
Nachdem der Teilnehmer seine durchschnittliche Schmerzintensität der letzten 5 Tage auf
dem VAS markiert und den Fragebogen NDI ausgefüllt hatte, wurde die AROM der
zervikalen Wirbelsäule mittels das CROM-Instrument untersucht.
Nach dieser Initialuntersuchung entschied der Therapeut, ob der Teilnehmer für die Studie
geeignet war oder nicht. Von 27 Personen wurden 5 nicht zugelassen. Die 22 Teilnehmer
17
sind dann mündlich über den Ablauf dieser Studie informiert worden. Alle Teilnehmer waren
einverstanden. Es gab einen `Drop-out´ wegen langfristiger Krankheit. Gruppe A N=11,
Gruppe B N=10.
c. Gruppe A (N=11)
Das Durchschnittsalter in Gruppe A war 51,2 Jahre (Min. 35-Max. 69 mit SD 10,7). Der
Mittelwert von der Dauer der Beschwerden (in Wochen) war 18,7 (SD: 14,1). Akute
Beschwerden (weniger als 4 Wochen)hatten 3 Teilnehmer (27%). Von allen Teilnehmern
waren 36% chronische Nackenpatienten (mehr als 26 Wochen). Von 11 Teilnehmern waren
10 weiblich.
9 Teilnehmer (82%) hatten segmentale Hypomobilitäten in der mittleren HWS (C3-C5). Bei 3
Teilnehmern (27%) wurden hypomobile Segmente in der unteren HWS (C5-C7) festgestellt
und von den 11 Patienten gab es 2 (18%) mit weniger bewegliche Segmenten in der oberen
HWS (Okziput-C3). Nur 1 Teilnehmer (9%) hatte keine Hypomobilität in der oberen BWS (C7-
T4).
d. Gruppe B (N=10)
Die Patienten in Gruppe B waren im Alter zwischen (Minimum) 28 und (Maximum) 74
(Mittelwert 53,3 und Standardabweichung 16,7). Der Mittelwert von der Dauer der
Beschwerden (in Wochen) war 26,8 (SD: 22,7). Von den 10 Teilnehmern hatten 3 (30%)
akute (weniger als 4 Wochen)Beschwerden. Die Hälfte der Personen in Gruppe B hatten
zervikogene Beschwerden 26 Wochen oder länger (chronisch). 40% der Teilnehmer war
männlich.
90% von den Teilnehmern hatten hypomobile Segmente in der mittleren HWS. In der
oberen HWS hatten 2 Personen segmentale Hypomobilitäten und in der unteren HWS
hatten auch 2 Probanden steifere Segmente. Die obere BWS war in 60% der Teilnehmer
hypomobil.
18
Tabelle 1: Demographische und klinische Eigenschafften der Teilnehmer.
Gruppe A Gruppe B
N (%) Mittelwert (SD) N (%) Mittelwert (SD)
Total11
(100)10
(100)
Alter 51,2 (10,7) 53,3 (16,7) p=0,65
Geschlecht:Männlich 1 (9) 4( 40)Weiblich 10 (91) 6 (60)
Dauer der Beschwerden(in Wochen):
18,7 (14,1) 26,8 (22,7) p=0,69
Hypomobile Segmente
obere HWS 2 (18) 2 (20)mittlere HWS 9 (82) 9 (90)untere HWS 3 (27) 2 (20)obere BWS 10 (91) 6 (60)
VAS (Cm) 4,11 (1,65) 4,42 (1,91) p=0,89
NDI (%) 25,3 (12,9) 27,6 (11,4) p=0,69
e. Behandlung
Die Behandlung war für beide Gruppen in einem Aspekt gleich. Bei allen Teilnehmern wurde
die Position der Scapulae und des Kopfes in der Initialuntersuchung bestimmt. Je nachdem
wie diese (Fehl-) Position aussah, wurde ein aktives Trainingsprogramm vom Therapeuten
erstellt. Dieses Programm bestand aus einer Haltungsschulung inklusive Ausdauertraining,
eventuell plus Koordinationstraining. Zusätzlich bekamen die Teilnehmer, wenn notwendig,
automobilisierende Übungen. Der Unterschied in der Therapie lag in der passiven
Mobilisation der hypomobilen Segmente: Gruppe A wurde mit den direkten Techniken an
der schmerzhaften Seite behandelt, Gruppe B mit den indirekten in verschiedenen
Richtungen.
Alle Patienten wurden nach der Initialuntersuchung 6 Mal behandelt. Jede
Behandlungseinheit dauerte 30 Minuten. In einer Behandlungseinheit wurden die passiven
MT-Techniken und das aktive Trainingsprogramm durchgeführt. Die passiven MT-Techniken
19
wurden 1-3 Minuten gemacht, und 1-5 Mal wiederholt. Anschließend ist nach jeder
Therapie-Sitzung die aktive zervikale ROM gemessen worden. Inklusive der
Initialuntersuchung gab es für jeden Patienten auf diese Art 7 zervikale AROM Messungen.
Zwei Kollegen des behandelnden Therapeuten waren für diese Messungen zuständig, wobei
immer nur einer gemessen hat. Die Kollegen wussten nicht mit welchen MT-Techniken der
Patient behandelt wurde. Aus organisatorischen Gründen war es nicht möglich, die AROM
Werte von einem einzigen Kollegen messen zu lassen. Die Intertester-Reliabilität vom CROM
wird jedoch als gut beschrieben [59].
4. Ergebnisse
Alle Daten dieser Studie wurden mittels Kolgomorov-Smirnov Test und Histogramm positiv
auf Normalverteilung überprüft. Auf Grund der geringen Stichprobengröße wurde für den
Vergleich zwischen Gruppe A und B der Mann-Whitney Test benutzt. Für den Vergleich
innerhalb der Gruppen wurde der Wilcoxon Rang Test bevorzugt. Die Auswertung erfolgte
mittels WIN-Stat für Excel (Version 6.1).
a. Gruppe A
Die zervikale AROM wurde bei allen 11 Teilnehmern 7-mal im Abstand von 3-4 Wochen
gemessen.
Die Flektion der Probanden in Gruppe A verbesserte sich um Mittelwert (MW) 3,45° (min -2°
max 44°, +/- 9,42°) und war nicht signifikant. Die Extension verbesserte sich aber um 7,8°
(+/- 9,2°) und war damit signifikant (p=0,009). Zusammen war die Verbesserung der
Flektion/Extension im Schnitt 11,27° (+/- 13,45°).
Für die Lateroflektion nach links verbesserte sich der MW um 3,2° (+/- 6,2°), die
Lateroflektion nach rechts um 3,8° (+/- 5,2°) und waren beide nicht signifikant. Für die
20
Gesamtbeweglichkeit der Lateroflektion zeigte der MW eine Verbesserung um 7,09° (min -
14° max 22°, +/-9,77°).
Der MW für die Rotation verbesserte sich für die Gesamtbeweglichkeit um 11,6° (min -6°
max 28°, +/- 12,22°). Signifikant (p=0,005) verbesserte sich die Rotation nach links um MW
9,6° (+/- 6,6°), wobei die Rotation nach rechts sich um MW 2° (+/- 6,9°) verbesserte und
damit nicht signifikant war.
In Gruppe A zeigte sich ein moderater Zusammenhang zwischen einer Verbesserung der
Gesamtbeweglichkeit der Lateroflektion und der Rotation (r=0,67, p=0,012), sowie der
Lateroflektion und der Flektion/Extension (r=0,68, p=0,0099). Die Korrelation zwischen der
Flektion/Extension und der Rotation war etwas weniger (r=0,52, p=0,05). Für die Differenzen
in den einzelnen Bewegungen war die Korrelation zwischen der Flektion und der
Lateroflektion nach links (r=0,83, p=0,0007) sehr hoch. Wer eine Verbesserung der Flektion
erreichte, erreichte auch eine Verbesserung der Lateroflektion nach links. Einen moderaten
Zusammenhang gab es zwischen der Rotation nach links und der Rotation nach rechts für
die Differenzen zwischen Messung 1 und Messung 7 (r=0,63, p=0,019).
Der Mittelwert des VAS in Gruppe A war vor der Behandlung (PreTest) 4,11 Cm (+/- 1,65).
Nach Intervention (PostTest) hat sich dieser Wert auf 2,06 Cm (+/- 1,65) verbessert. Die
Verbesserung betrug im Mittelwert 2,05 Cm (+/- 2,26) und war statistisch signifikant
(p=0,0125 Wilcoxon Rang Test).
Der Mittelwert für NDI in Gruppe A war PreTest 0,25 (+/-0,12). Nach Intervention hat sich
dieser Wert PostTest auf 0,11 (+/- 0,13) verbessert. Die Verbesserung des NDI im Mittelwert
betrug 0,14 (+/-0,07) und war statistisch signifikant (p=0.003 Wilcoxon Rang Test).
Für Gruppe A gab es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Verbesserung der
AROM und der Differenz des Schmerzes oder des NDI-Wertes. Nur die Korrelation zwischen
der Differenz des Schmerz-Scalas und des NDI-Wertes war in Gruppe A moderat und
statistisch signifikant (r=0,72, p=0,006).
21
b. Gruppe B
Die zervikale AROM wurde bei allen 10 Teilnehmern 7-mal im Abstand von 3-4 Wochen
gemessen.
Für die Gesamtbeweglichkeit der Flektion/Extension verbesserte sich der Mittelwert (MW)
um 16,2° (min -6° max 58°, SD +/- 21,83°). Dabei war die Verbesserung der Extension mit
MW 14° (+/- 11,7°) signifikant (p=0,014). Die Flektion war mit MW 2,2° (+/- 17,9) nicht
signifikant.
Für die Lateroflektion verbesserte sich die Gesamtbeweglichkeit um MW 16,8° (min -2° max
34°, +/- 14,76°). Die Verbesserung der Lateroflektion nach links (MW 8,6°, +/- 11,7°, p=0,046)
sowie der Lateroflektion nach rechts (MW 8,2°, +/- 7°, p=0,012) war dabei statistisch
signifikant.
Die Verbesserung der Gesamtbeweglichkeit der Rotation war MW 19,8° (min 0° max 42°, +/-
17,67°). Dabei zeigte die Rotation nach links mit MW 14,4° (+/- 11,9°) eine statistisch
signifikante Zunahme (p=0,0076). Für die Rotation nach rechts (MW 5,4°, +/- 9,6°) war die
Verbesserung nicht signifikant.
Zwischen den Bewegungsrichtungen Rotation zu Flektion/Extension, zeigt sich bei der
Verbesserung der Mobilität eine sehr hohe Korrelation (r=0,81, p=0,0022). Zwischen den
Bewegungsrichtungen Rotation zu Lateroflektion (r=0,71, p=0,0098) und Lateroflektion zu
Flektion/Extension (r=0,648, p=0,021) ist die Korrelation moderat. Bei den Differenzen der
einzelnen Bewegungsrichtungen gibt es in Gruppe B eine sehr hohe Korrelation zwischen
der Rotation nach links und der Lateroflektion nach links (r=0,93, p<0,001). Der
Zusammenhang zwischen den Unterschieden von Extension und Rotation nach links war
moderat (r=0,68, p=0,015), der zwischen Extension und Lateroflektion nach rechts auch
(r=0,59, p=0,038).
In Gruppe B war der PreTest Mittelwert des VAS 4,42 Mm (+/- 1,91). Nach Behandlung hat
sich auch in Gruppe B dieser Wert verbessert. Der PostTest Mittelwert des VAS in Gruppe B
war 1,96 Cm (+/- 1,77). Die Verbesserung im Mittelwert betrug 2,46 Cm (+/-2,5) und war
statistisch signifikant (p=0.0015 Wilcoxon Rang Test).
22
Für Gruppe B war der Mittelwert des NDI PreTest 0,27 (+/- 0,11). Die Verbesserung dieser
Wert nach Behandlung betrug 0,12 (+/- 0,09) und war PostTest 0,15 (+/- 0,11). Diese
Verbesserung war statistisch signifikant (p=0.007 Wilcoxon Rang Test).
Auch in Gruppe B gab es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Verbesserung
der AROM und der Verbesserung des Schmerz-Scalas oder des NDI-Wertes. Die Korrelation
zwischen der Differenz im Schmerz und im NDI ist moderat und statistisch signifikant (r=0,52,
p=0,062).
Im Anhang werden in Figur 8-13 die Ergebnisse der AROM, VAS und NDI der beiden
Gruppen gezeigt.
c. Vergleich Gruppe A-Gruppe B
Beim Vergleich zwischen den beiden Gruppen zeigten die Teilnehmer der Gruppe B bei allen
Bewegungsrichtungen eine bessere Zunahme der Mobilität. Der statistische Vergleich beider
Gruppen mittels Mann-Whitney Test zeigt jedoch dass die Unterschiede nicht signifikant
sind (0,88>p>0,20).
In der Entwicklung des Schmerzes ist Gruppe B wieder eine Spur besser als Gruppe A. Der
Unterschied ist aber auch hier statistisch nicht signifikant. Beim Vergleich des NDI-Wertes
der beiden Gruppen ist es auch nicht anders: Gruppe B hatte abermals eine leicht stärkere
Verbesserung vorgezeigt. Auch in diesem Fall ist der Unterschied statistisch nicht signifikant
(p=0,723).
Pearson Korrelationskoeffizient wurde folgendermaßen klassifiziert [64]:
• Hoch wenn r > 0,80
• Moderat wenn 0.50 < r < 0,80
• Niedrig wenn r < 0,50
23
5. Diskussion
Auf der Frage, ob es in der vorher beschriebenen Studie einen unterschiedlichen Effekt
zwischen direkten und indirekten MT-Techniken in der Behandlung bei zervikogenen
Beschwerden gibt, kommt man aus statistischem Blickpunkt zu einer klaren Antwort: Nein.
Ein wichtiger Grund für dieses Ergebnis ist die geringe Studienpopulation.
Figur 1: Differenz in der Gesamtbewegung Rotation
Als Beispiel wird der Unterschied in der Gesamtbewegung der Rotation in den beiden
Gruppen genommen. Figur 1 zeigt ein deutlich besseres Ergebnis für Gruppe B. Bei dem
gefundenen Mittelwert und Standartdifferenz wurde aber nur eine Power von 1- ß=0,21
berechnet. Dies schafft eine hohe Wahrscheinlichkeit von Type II Fehler, und begrenzt die
Fähigkeit des Forschers statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen zu
erkennen. Wünschenswert ist eine Power von über 0,80. Ist der Stichprobenumfang größer,
so wird der SD kleiner. Auf diese Art wächst die Power. Wenn wirklich ein statistisch
signifikanter Unterschied zwischen direkten und indirekten MT-Techniken in der
Behandlung von zervikogenen Beschwerden bestehen würde, sollte die Studie über 100
Teilnehmer haben (Gruppe A und B jeweils über 50). Unter den gegebenen Bedingungen und
Möglichkeiten war dies nicht durchführbar.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
A B
Ro
t gesam
t
Gruppe
± Standardabweichung
24
Die Ergebnisse dieser Studie stimmen zum Teil mit den von Kanlayanaphotporn et al. [17]
überein. Alle Techniken, die verwendet wurden, brachten eine Verbesserung des VAS-Scalas.
Es gibt jedoch einen großen Unterschied zwischen beiden Studien. In der oben
beschriebenen Studie werden die Techniken, die von Kanlayanaphotporn et al. für beide
Gruppen benutzt wurden, verglichen mit den `indirekten´ MT-Techniken
(ñ / ò/ ó/ ô /SG nach links oder nach rechts). Wo Kanlayanaphotporn et al. fast keine
Verbesserung im AROM feststellen kann, ist das in dieser Studie nicht der Fall. Alle 6
Bewegungsrichtungen haben sich (in beiden Gruppen) verbessert (Figur 2-7).
Figur 2: Verbesserung (MW) Flektion von Gruppe A und B
0
5
10
15
20
25
A B
FL
EX
Diff
Gruppe
± Standardabweichung
25
Figur 3: Verbesserung (MW) Extension von Gruppe A und B
Figur 4: Verbesserung (MW) Lateralflektion nach links von Gruppe A und B
0
5
10
15
20
25
30
A B
EX
TD
iff
Gruppe
± Standardabweichung
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
A B
DIF
FL
AT
L
Gruppe
± Standardabweichung
26
Figur 5: Verbesserung (MW) Lateralflektion nach rechts von Gruppe A und B
Figur 6: Verbesserung (MW) Rotation nach links von Gruppe A und B
0
2
4
6
8
10
12
14
16
A B
DiffL
AT
R
Gruppe
± Standardabweichung
0
5
10
15
20
25
30
A B
DIF
FR
OT
L
Gruppe
± Standardabweichung
27
Figur 7: Verbesserung (MW) Rotation nach rechts von Gruppe A und B
Statistisch haben sich in Gruppe A die Extension und Rotation nach links signifikant
verbessert; in Gruppe B die Extension, die Lateralflektion nach beiden Richtungen und die
Rotation nach links. Die klinische Erklärung hierfür könnte sein, dass die ñ/ò-Techniken in
Richtung Lateralflektion gemacht wurden und auf dieser Art genau für die Richtung einen
mobilisierenden Effekt hatten. Von allen 10 Teilnehmern ist nur einer nicht mit dieser
Technik behandelt worden. Bei den indirekten MT-Techniken werden ohnehin deutlich mehr
Strukturen beeinflusst, als bei den direkten. Ein wesentlicher Aspekt hierbei sind die
neuralen Strukturen. Da die zervikale Lateralflektionsbewegung (und in geringerem Maß
auch die Rotationsbewegung) zur heterolateralen Seite eine Spannungssteigerung im
neuralen System zu Folge hat [33], kann unter Umständen der Effekt dieser indirekten MT-
Techniken bedeutender sein. Auch das zervikale Seitengleiten hat einen positiven Effekt auf
Beschwerden, die vom peripher-neuralen System beeinflusst werden [65]. Dies könnte auch
einen wichtigen Grund für die klinisch besseren Ergebnisse der `indirekten´ Gruppe sein.[65]
Spätere Studien, die den evtl. unterschiedlichen Effekt der genannten Techniken weiter
untersuchen möchten, sollten nach Meinung des Autors, dem neuralen Effekt nachforschen.
In Gruppe A gibt es eine hohe Korrelation zwischen der Verbesserung der Flektion und der
Rotation nach links. Beide Bewegungen sind (einzeln) statistisch nicht signifikant besser
0
2
4
6
8
10
12
14
16
A B
DIF
FR
OT
R
Gruppe
± Standardabweichung
28
geworden. Von den 11 Probanden, wurden 7 an der linken Seite behandelt und auch 7 an
der rechten Seite des Nackens. Eine Erklärung für diese hohe Korrelation kann der Autor
nicht geben.
Ein Unterschied zwischen Gruppe A und Gruppe B ist die Lokalisation der Beschwerden.
Tabelle 2 zeigt, dass die Patienten von Gruppe B deutlich häufiger Beschwerden an beiden
Seiten oder zentral im Nacken hatten. Nur ein Teilnehmer hatte unilaterale Beschwerden. In
Gruppe A gab es 7 Patienten mit unilateralen Beschwerden.
Tabelle 2: Lokalisation der Beschwerden
Lokalisation der BeschwerdenGruppe A (n=11)
Gruppe B (n=10)
bds./zentral 4 9unilateral links
4 1
unilateral rechts
3 0
Der große Zusammenhang in Gruppe B zwischen der Verbesserung der linksseitigen
Rotation und Lateralflektion zur gleichen Seite könnte anhand der Tatsache erklärt werden,
dass es in dieser Gruppe (wie auch in Gruppe A) einen hohen Prozentsatz hypomobile
Segmente in der mittleren HWS gab. Ab C2,3 sind die Rotation und Lateralflektion zur
gleichen Seite aus biomechanischer Sicht gekoppelt [66]. Dies könnte die Erklärung sein, dass
bei einer Verbesserung der Rotation die Lateralflektion auch besser wird. Das Ergebnis in
Gruppe B könnte bedeuten, dass die indirekten MT-Techniken wirksamer für die Patienten
sind, die als Folge von hypomobilen Segmenten tiefer als C2, Beschwerden haben. Für eine
wissenschaftliche Erklärung ist deutlich mehr Forschung in dieser Hinsicht erforderlich.
Interessant wäre es, die verschiedenen zervikalen Bereiche auf die eventuellen
unterschiedlichen Effekte der genannten MT-Techniken zu untersuchen. In der oben
beschriebenen Studie war die Studienpopulation nicht groß genug um Subgruppen zu
differenzieren.
Für die Zukunft wäre es zudem noch sinnvoll zu beobachten, ob es unterschiedliche
Ergebnisse zwischen chronischen und (sub-) akuten zervikalen Beschwerden gibt. Es ist gut
vorstellbar, dass die degenerativen zervikalen Segmenten mit mehr Bewegung (indirekte
29
MT-Techniken) ein besseres Resultat zeigen, als mit den direkten MT-Techniken. In Gruppe B
war das Durchschnittsalter nur geringfügig höher und die Dauer der Beschwerden lag aber
deutlich höher als in Gruppe A. Statistisch gibt es aber zwischen beiden Gruppen für
Durchschnittsalter und Dauer der Beschwerden keinen signifikanten Unterschied (p=0,65
bzw. p=0,69). Einen Grund für die besseren Ergebnisse in Gruppe B könnte, klinisch gesehen,
die Chronifizierung der Beschwerden sein.
Viele Autoren haben schon die positive Wirkung von MT kombiniert mit aktivem Training
beschrieben [16, 19-21, 24, 28, 32]. Weil es in dieser Studie keine Kontrollgruppe gab, kann
der Autor die gleiche Schlussfolgerung nicht ziehen. Klinische Hinweise gibt es seiner
Meinung nach aber ausreichend.
Die Korrelation zwischen Schmerzlinderung und Verbesserung des NDI-Wertes in beiden
Gruppen bestätigt die Aussagen von Pietrobon et al. [57] und Hains et al. [56]. In seinem
Review findet Pietrobon et al. [57] einen Korrelationskoeffizient zwischen den beiden
Messergebnissen von r= 0,6, die nahezu gleich mit dem Ergebnis dieser Studie ist (Gruppe A
r=0,5; Gruppe B r= 0,7).
Auffällig in dieser Studie ist, dass es weder in Gruppe A, noch in Gruppe B einen
Zusammenhang zwischen der Verbesserung der AROM und der Schmerzlinderung bzw. der
Verbesserung des NDI-Wertes gibt. In Bezug auf Schmerzlinderung können Sloop et al. [29]
auch keinen Zusammenhang mit Verbesserung der zervikalen AROM finden. Pikula [26]und
Martinez-Segura et al. [31] finden in ihren Studien schon eine Korrelation zwischen diesen
beiden Messergebnissen . Diesen Zusammenhang gab es aber in der Studie von Pikula [26]
nur bei einer ipsilateralen Manipulation der HWS, d.h. eine Manipulation in Richtung der
schmerzhaften Seite. In der Studie van Wood et al. [27] zeigen die Autoren einen günstigen
Effekt der MT von sowohl AROM, Schmerz und Behinderung im Alltag. Eine statistische
Auswertung der Korrelation gibt es dabei nicht.
Die klinische Erklärung für die Tatsache, dass es keine signifikante Korrelation zwischen
Verbesserung der AROM und Schmerzlinderung bzw. Verbesserung des NDI-Wertes gibt, ist
nicht einfach zu klären. Ein Grund könnte sein, dass die Studiengruppe zu klein war, um
einen statistisch signifikanten Unterschied in der zervikalen AROM zu erreichen. Außerdem
bleibt es schwierig objektive Daten mit subjektiven zu vergleichen.
30
6. Schlussfolgerung
Der unterschiedliche Effekt zwischen direkten und indirekten MT-Techniken bei
zervikogenen Beschwerden konnte in dieser Studie nicht eindeutig geklärt werden.
Statistisch gibt es keinen signifikanten Beweis, aber klinisch gibt es deutliche Hinweise für
eine bessere Wirkung der indirekten MT-Techniken. Ein wichtiger Grund hierfür ist die
kleine Studienpopulation. Beide Gruppen konnten signifikant bessere Ergebnisse
nachweisen, wobei die `indirekte´ Gruppe in Vergleich zur `direkten´ Gruppe einen stärkeren
Eindruck hinterließ. Ein Zusammenhang zwischen einer Schmerzlinderung und einer
Verbesserung des NDI-Wertes liegt vor. Für die Zukunft empfiehlt der Autor aber größere
Studienpopulationen, um die klinische Hinweisen statistisch beweisen zu können,
Subgruppen nach zu forschen und eventuelle neurale Effekte zu beachten.
31
Anhang
Figur 8. Differenzen der einzelnen Bewegungsrichtungen in Gruppe A
Figur 9. VAS Gruppe A
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Mittelw
ert
± Standardabweichung
0
1
2
3
4
5
6
7
1. Messung 2. Messung Diff-VAS
Mittelw
ert
± Standardabweichung
32
Figur 10. NDI Gruppe A
Figur 11. Differenzen der einzelnen Bewegungsrichtungen in Gruppe B
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
1. Messung 2. Messung Diff-NDI
Mittelw
ert
± Standardabweichung
0
5
10
15
20
25
30
Diff-EXT Diff-FLEX
Diff-LATL Diff-LATR
Diff-ROTL
Diff-ROTR
Mittelw
ert
± Standardabweichung
33
Figur 12. VAS Gruppe B
Figur 13. NDI Gruppe B
0
1
2
3
4
5
6
7
1. Messung 2. Messung Diff-VAS
Mittelw
ert
± Standardabweichung
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
1. Messung 2. Messung Diff-NDI
Mittelw
ert
± Standardabweichung
34
Literatur
1. Haldemann S., L.J. Carroll, and J.D. Cassidy, The Empowerment of People With Neck Pain: Introduction. Spine, 2008. 33(4S): p. 8-13.
2. Côté P., et al., The Saskatchewan Health and Back Pain Survey: The Prevalence of Neck Pain and Related Disability in Saskatchewan Adults. Spine, 1998. 23(15): p. 1689-1698.
3. Hogg-Johnson S., et al., The Burden and Determinants of Neck Pain in the General Population.Spine, 2008. 33(4S): p. 39-51.
4. Bovim G., H. Schrader, and T. Sand, Neck Pain in the General Population. Spine, 1994. 19(12): p. 1307-1309.
5. Carroll L.J., et al., Course and Prognostic Factors for Neck Pain in the General Population.Spine, 2008. 33(45): p. 75-82.
6. Korhonen T., et al., Work related and individual predictors for incident neck pain among office employees working with video display units. Occup. Environ. Med., 2003. 60: p. 475-482.
7. Ariens G.A.M., et al., High Quantitative Job Demands and Low Coworker Support As Risk Factors for Neck Pain: Results of a Prospective Cohort Study. Spine, 2001. 26(17): p. 1896-1903.
8. Eriksen W., et al., Job Characteristics as Predictors of Neck Pain: A 4-Year Prospective Study.Journal of Occupational and Environmental Medicine, 1999. 41(10): p. 893-902.
9. Clair D., S. Edmondston, and G. Allison, Variability in pain intensity, physical and psychological function in non-acute, non-traumatic neck pain. Physiotherapy Research International, 2004. 9(1): p. 43-54.
10. Wolsko P.M., et al., Patterns and Perceptions of Care for Treatment of Back and Neck Pain: Results of a National Servey. Spine, 2003. 28(3): p. 292-297.
11. Koes B.W., et al., Spinal Manipulation and Mobilisation for Back and Neck Pain: a Blinded Review. BMJ, 1991. 303(6813): p. 1298-1303.
12. Gemmell H. and P. Miller, Comparative effectiveness of manipulation, mobilisation and the Activator instrument in treatment of non-specific neck pain: a systematic review. Chiropractic and Osteopathy, 2006. 14(7): p. 6.
13. Briem K., P. Huijbregts, and M. Thorsteindottir, Immediate Effects of Inhibitive Dystraction on Active Range of Cervical Flection in Patients with Neck Pain: A Pilot Study. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, 2007. 15(2): p. 82-92.
14. The Canadian Chiropractic Association, et al., Chiropractic clinical practice guideline: evidence-based treatment of adult neck pain not due to whiplash. J Can Chiropr Assoc, 2005. 49(3): p. 158-109.
15. van Duijn J., A.J. van Duijn, and W. Nitsch, Orthopaedic Manual Physical Therapy Including Thrust Manipulation and Exercise in the Management of a Patient with Cervicogenic Headache: A Case Report. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, 2007. 15(1): p. 10-24.
16. Gross A.R., et al., Conservative Management of Mechanical Neck Disorders: A Systematic Review. Journal of Rheumatology, 2007. 34(3): p. 1083-1102.
17. Kanlayanaphotporn R., Chiradejnant A., and Vachalathiti R., The Immediate Effects of Mobilization Technique on Pain and Range of Motion in Patients Presenting With Unilateral Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil, 2009. 90: p. 187-192.
18. Korthals-de Bos I.B.C., et al., Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomized controlled trial. BMJ, 2003. 326: p. 6.
35
19. Macaulay J., M. Cameron, and B. Vaughan, The Effectiveness of Manual Therapy for Neck Pain: a Systematic Review of the Literature. Physical Therapy Reviews, 2007. 12: p. 261-267.
20. Sarigiovannis P. and B. Hollins, Effectiveness of Manual Therapy in the Treatment of Non-Specific Neck Pain: a Review. Physical Therapy Reviews, 2005. 10: p. 35-50.
21. Gross A.R., et al., Knowledge to Action: A Challenge for Neck Pain Treatment. Journal of Orthopeadic and Sports Physical Therapy, 2009. 39(5): p. 351-362.
22. Hoving J.L., et al., Manual Therapy, Physical Therapy, or Continued Care by a General Practitioner for Patients with Neck Pain. Annals of Internal Medicine, 2002. 136(10): p. 713-722.
23. Hurwitz E.L., et al., A Randomized Trial of Chiropractic Manipulation and Mobilization for Patients With Neck Pain: Clinical Outcomes From the UCLA Neck-Pain Study. American Journal of Public Health, 2002. 92(10): p. 1634-1641.
24. Gross A.R., et al., A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders. Spine, 2004. 29(14): p. 1541-1548.
25. Vernon H., K. Humphreys, and C. Hagino, Chronic Mechanical Neck Pain in Adults Treated by Manual Therapy: A Systematic Review of Change Scores in Randomized Clinical Trials. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2007. 30(3): p. 215-227.
26. Pikula J.R., The effect of spinal manipulative therapy (SMT) on pain reduction and range of motion in patients with acute unilateral neck pain: a pilot study. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 1999. 43(2): p. 111-119.
27. Wood T.G., C.J. Collaca, and R. Matthews, A pilot randomized clinical trial on the relative effect of instrumental (MFMA) versus manual (HVLA) manipulation in the treatment of cervical spine dysfunction. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2001. 24(4): p. 260-271.
28. Jull G.A., et al., A Randomized Controlled Trial of Exercise and Manipulative Therapy for Cervicogenic Headache. Spine, 2002. 27(17): p. 1835-1843.
29. Sloop P.R., et al., Manipulation for Chronic Neck Pain. Spine, 1982. 7(6): p. 532-535.30. Evans R., et al., Two-Year Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Spinal Manipulation and
Two Types of Exercise for Patients with Chronic Neck Pain. Spine, 2002. 27(21): p. 2383-2389.31. Martinez-Segura R., et al., Immediate Effects on Neck Pain and Active Range of Motion After
a Single Cervical High-Velocity Low-Amplitude Manipulation in Subjects Presenting With Mechanical Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2006. 29(7): p. 511-517.
32. Bronfort G., et al., A Randomized Clinical Trial of Exercise and Spinal Manipulation for Patients With Chronic Neck Pain. Spine, 2001. 26(7): p. 788-799.
33. Maitland G.D., et al., eds. Manipulation der Wirbelsäule. Vol. 4. 2008, Springer Verlag: Heidelberg.
34. Jull G.A., An Exercise Approach for Cervical Disorders: How does Research Inform Practice?Manuelle Therapie, 2009. 3: p. 110-116.
35. Panjabi M.M., et al., Critical Load of the Human Cervical Spine: An In Vitro Experimental Study. Clinical Biomechanics, 1998. 13(1): p. 11-17.
36. Fernandez-de-las-Penas C., et al., Myofascial Trigger Points and Postero-Anterior Joint Hypomobility in the Mid-Cervical Spine in Subjects Presenting with Mechanical Neck Pain: A Pilot Study. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, 2006. 14(2): p. 88-94.
37. Falla D.L., et al., Effect of Neck Exercise on Sitting Posture in Patients With Chronic Neck Pain.Physical Therapy, 2007. 87(4): p. 408-417.
38. Jull G.A., S.P. O`Leary, and D.L. Falla, Clinical Assessment of the Deep Cervical Flexor Muscles: The Craniocervical Flexion Test. The Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2008. 31(7): p. 525-533.
39. Bärtschi E., Propriozeption der HWS: ist ein koordinatives Training bei Nackenbeschwerden sinnvoll? Manuelle Therapie, 2009. 13: p. 14-22.
36
40. Falla D.L., G.A. Jull, and P.W. Hodges, Patients with Neck Pain Demonstrate Recuced Electromyographic Activity of the Deep Cervical Flexor Muscles During Performance of the Craniocervical Flexion Test. Spine, 2004. 29(19): p. 2108-2114.
41. Boyd-Clark L.C., C.A. Briggs, and M.P. Galea, Muscle Spindle Distribution, Morphology, and Densitiy in Longus Colli and Multifidus Muscle of the Cervical Spine. Spine, 2002. 27: p. 694-701.
42. Behrsin J.F., Levator Scapulae Action during Shoulder Movement. A Possible Mechanism of Shoulder Pain of Cervical Origin. Aust J Physiother, 1986. 32: p. 101-106.
43. Mayoux-Benhamou M.A., et al., Longus colli has a postural function on cervical curvature.Surg Radiol Anat, 1994(16): p. 367-371.
44. de Koning C., et al., Clinimetric evaluation of methods to measure muscle functioning in patients with non-specific neck pain: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 2008. 9(142): p. 9.
45. Mutsaers B. and R.v. Dolder, `Red Flags´ of the Neck and Shoulder Area: a Review of the Literature. DTO-Special, 2008: p. 27-35.
46. Carlsson A.M., Assessment of Chronic Pain. I. Aspects of the Reliability and Validity of the Visual Analogue Scale. Pain, 1983. 16: p. 87-101.
47. Williams A.C.C., H.T.O. Davies, and Y. Chadury, Simple pain rating scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain, 2000. 85: p. 457-463.
48. Scrimshaw S.V. and C. Maher, Responsiveness of Visual Analogue and McGill Pain Scale Measures. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2001. 24(8): p. 501-504.
49. Finch E., ed. Physical rehabilitation outcome measures : a guide to enhance clinical decision making. 2002, Lippincott, Williams & Wilkins Toronto.
50. Jensen M.P., P. Karoly, and S. Braver, The Measurement of Clinical Pain Intensity: a Comparison of Six Methods. Pain, 1986. 27: p. 117-126.
51. Kelly A.M., Does the Clinically Significant Difference in Visual Analogue Scale Pain Scores Vary with Gender, Age, or Cause of Pain? Academic Emergency Medicine, 1998. 5(11): p. 1086-1090.
52. Kelly A.M., The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J, 2001. 18: p. 205-207.
53. Bijur P.E., W. Silver, and E.J. Gallagher, Reliability of the Visual Analog Scale for Measurement of Acute Pain. Academic Emergency Medicine, 2001. 8(12): p. 1153-1157.
54. Vernon H., The Neck Disability Index: State-of-the-Art, 1991-2008. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2008. 31(7): p. 491-502.
55. Ackelman B.H. and U. Lindgren, Validity and Reliability of a Modified Version of the Neck Disability Index. J Rehabil Med, 2002. 34: p. 284-287.
56. Hains F., J. Waalen, and S. Mior, Psychometric properties of the Neck Disability Index. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 1998. 21(2): p. 75-80.
57. Pietrobon R., et al., Standard Scales for Measurement of Functional Outcome for Cervical Pain or Dysfunction. Spine, 2002. 27(5): p. 515-522.
58. Jordan K., Assessment of the published reliability studies for cervical range-of-motion measurement tools. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2000. 23(3): p. 180-195.
59. Youdas J.W., J.R. Carey, and T.R. Garrett, Reliability of Measurements of Cervical Spine Range of Motion - Comparison of Three Methods. Physical Therapy, 1991. 71(2): p. 98-106.
60. Youdas J.W., et al., Normal Range of Motion of the Cervical Spine: an Initial Goniometric Study. Physical Therapy, 1992. 72(11): p. 770-780.
61. Love S., et al., Interexaminer and intraexaminer reliability of cervical passive range of motion using the CROM and Cybex 320 EDI. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 1998. 42(4): p. 222-228.
37
62. Fletcher J.P. and W.D. Bandy, Intrarater Reliability of CROM Measurement of Cervical Spine Active Range of Motion in Persons With and Without Neck Pain. Journal of Orthopeadic and Sports Physical Therapy, 2008. 38(10): p. 640-645.
63. Kool J. and P. Oesch, Beweglichkeit der zervikalen Wirbelsäule: Cervical Range of Motion (CROM), in Assessments in der muskuloskelettalen Rehabilitation Oesch, et al., Editors. 2007, Hans Huber.
64. Wind H., et al., Assessment of Functional Capacity of the Musculoskeletal System in the Context of Work, Daily Living, and Sport: A Systematic Review. Journal of Occupational Rehabilitation, 2005. 15(2): p. 253-272.
65. Coppieters M.W., et al., The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain. Journal of Orthopeadic and Sports Physical Therapy, 2003. 33(7): p. 369-378.
66. White A.A. and M.M. Panjabi, The Basic Kinematics of the Human Spine. Spine, 1978. 3(1): p. 12-29.
