.... Zu bedenken sind aber extreme A h fäll i d di i i hAusnahmefälle, in denen medizinische ... Maßnahmen ein vom Patienten als... Maßnahmen ein vom Patienten als unerträglich empfundenes Leiden nicht

i d kö I l h Fällmindern können. In solchen Fällen kann .... eine aktive Sterbehilfe ethisch und rechtlich toleriert werden. Der Gesetzgeber sollte die MöglichkeitGesetzgeber sollte die Möglichkeit einräumen, in solchen Fällen von Strafe abzusehen.

(Bioethik Kommission Rhld Pf 2004)(Bioethik-Kommission Rhld.-Pf.2004)

Keine gesetzliche Regelung von Ausnahmefällen i.S. einer

Erlaubnis zur aktiven SterbehilfeErlaubnis zur aktiven SterbehilfeAusnahmen i S eines übergesetzlichenAusnahmen i.S. eines „übergesetzlichen Notstandes“ denkbar, aber nicht vorab definierbardefinierbarVorbehaltlose Bejahung der Unantastbarkeit des Lebens alsUnantastbarkeit des Lebens als wesentliches konstitutives Element menschlicher GemeinschaftAus dem Recht auf Suizid/Tötung auf Verlangen wird leicht (vielleicht sogar g ( gunvermeidlich?) die Pflicht.

Wo das Gesetz es erlaubt und die Sitte es billigt, sich zu töten oder sich töten zu lassen, da hat plötzlich der Patient alle Mühen undda hat plötzlich der Patient alle Mühen und Kosten der Entbehrungen zu beantworten, die

i A hö i Pfl d Mitbü füseine Angehörigen, Pfleger und Mitbürger für ihn aufbringen müssen. Nicht Schicksal, Sitte und selbstverständliche Solidarität sind es mehr, die ihnen dieses Opfer abverlangen, , p g ,sondern der Pflegebedürftige selbst ist es, der sie ihnen auferlegt da er sie leicht davonsie ihnen auferlegt, da er sie leicht davon befreien könnte (Spaemann 2006).

Der Arzt repräsentiert den Patienten üb di B j h i E i tgegenüber die Bejahung seiner Existenz

durch die Solidargemeinschaft der Lebenden, auch wenn er ihn nicht zum Leben zwingt.Leben zwingt.

S 2006Spaemann 2006

Was ist unerträgliches Leid?

Palliative SedierungPalliative Sedierung

BegrifflichkeitBegrifflichkeitIndikationenMedikamenteEthische BeurteilungEthische Beurteilung

Begrifflichkeiten

Terminal Sedation (Enck 1991)

Sedation for intractable Distress in the Dying (Chater 1998)y g ( )

Palliative Sedation Therapy (Morita 2001)

P lli i S d iPalliative Sedation (Rousseau 2001)

End of Life Sedation (Fürst 2002)End of Life Sedation (Fürst 2002)

Medikamentös induzierte und dik tö t h ltmedikamentös unterhaltene

Senkung der BewußtseinslageSenkung der Bewußtseinslage eines Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Erkrankung und mit therapierefraktären

SymptomenSymptomen

Pt. weibl. 40 J., OropharynxkarzinomPt. weibl. 40 J., Oropharynxkarzinom

Zunehmende Atemnot und agitierte gÄngstlichkeit aufgrund örtlichen Tumorwachstums, pulmonaler Metastasen , pund PneumonieWunsch nach Sedierung im SchlafWunsch nach Sedierung, „im Schlaf sterben“Mid l 5 l B l d h 1Midazolam s.c. 5 mg als Bolus, danach 1 – 2 mg kontinuierlich.Tod 16 h nach Einleitung der palliativen Sedierung.g

Müller-Busch 2003

Häufigkeit der palliativenHäufigkeit der palliativen Sedierung g

Sales: European Journal of Palliative Care 2001Care 2001

Analyse von 13 Studien Mediane Häufigkeit: 25%Range 1 72%Range 1 – 72%

Häufigkeit der Palliativen Sedierung auf einer g gPalliativstation 1995 - 2002 (Müller-Busch 2003)

Mittelwert Müller-BuschAtemnot 38% 35%Schmerzen 22% 2%

Mittelwert Müller-BuschAtemnot 38% 35%Schmerzen 22% 2%Agitation/Delir 39% 13 80%

Agitation/Delir 39% 14%Übelkeit/Erbrechen 6% 6%

Agitation/Delir 39% 13,80%Übelkeit/Erbrechen 6% 6%Blutung 9% 1%Angst/Psychologischer Stress 21% 40%

Blutung 9% 1%Angst/Psychologischer Distress 21% 40%g y g

Indikationen zur Palliativen Sedierung nach Sales 2001 d Müll B h 2003und Müller-Busch 2003

Dauer der SedierungDauer der Sedierung(n = 49 Pt., 2000 – 2002)( , )

Mittelwert: 58,9 h (± 58,7)Range: 2 – 264 hSomatische Indikation: 47 3 h (± 45 1)Somatische Indikation: 47,3 h (± 45,1)Psychologische Indikation: 68,3 h (± 67,1)

Müller-Busch BMC Palliative Care 2003

Besteht die Aussicht, dass weitere Maßnahmen eine adäquate Erleichterung

bringen? Nein

Ja

Ist die antizipierte Belastung durch die

Maßnahme dem Patienten zumutbar?

Vermutlich „Refraktäres Symptom“ mit der Option einer palliativen Sedierung

Neinzumutbar?

Ja Nein

Ist es wahrscheinlich, dass die Maßnahme in einem tolerablen Zeitrahmen

„Schwieriges Symptom“ mit der Option weiterer Jatolerablen Zeitrahmen

Erleichterung bringt? Therapieversuche

Algorithmus zur Identifikation therapierefraktärer Symptome (nach Cherny und Portenoy, Journal of Palliative Care 1994)

Midazolam (Dormicum®)

Fainsinger Pall Med 2000Mid l hä fi t i t t (i– Midazolam am häufigsten eingesetzt (in drei Zentren in mindestens 80%)M di D i 15 53 /d– Mediane Dosis 15 – 53 mg/d

– Range 5 – 180 mg/dVorteil: gute Steuerbarkeit, subkutane VerabreichungNachteil: wegen kurzer HWZ (2 – 5 h) kontinuierliche Dauerinfusion sinnvollkontinuierliche Dauerinfusion sinnvoll

DiazepamDiazepam

Lange HWZ (20 40 Stunden) bietetLange HWZ (20 – 40 Stunden) bietet Vorteile für den ambulanten BereichTagesdosis 10 – 60 mgWichtig: Wegen hohem c t g ege o eVerteilungsvolumen initiale Aufsättigung in der Regel notwendigAufsättigung in der Regel notwendigz.B. Wdh. der Initialdosis nach 30 und nach 60 minnach 60 minVerabreichung rektal oder als Tropfen, nicht subkutan!nicht subkutan!

Lorazepam (Tavor®)

ÜÜbliche Dosierung: 0,5 – 2 mg /6 – 8 h2 – 4 mg /4 h sowie bei Bedarf2 4 mg /4 h sowie bei BedarfTabletten zermörsert oder als Expidet-Form sublingual verabreichbarsublingual verabreichbar

Levomepromazin (Neurocil®)

25 mg Bolus, dann 50 – 75 mg /d s.c.Dosissteigerung bis 300 mg/d Kann auch sublingual verabreichtKann auch sublingual verabreicht werden

Therapieproblemep p

48 jg. Patient mit Stridor und Atemnot durch lokales T h b i Pl i h lk i i HNOTumorwachstum bei Plattenepithelkarzinom im HNO-BereichStart mit Midazolam 1 mg /h Steigerung bis auf 30 mg/hStart mit Midazolam 1 mg /h, Steigerung bis auf 30 mg/h am nächsten TagTag 3: zusätzlich Levomepromazin 150 mg/dg p gTag 4: Midazolam Steigerung auf 50 mg/h ohne Wirkung; zusätzliche Gabe von 100 mg Phenobarbital s.c 3 x tä li h it Wi k i t itt i h lb 1 St dtäglich mit Wirkungseintritt innerhalb 1 StundeTag 6: Phenobarbital 3 x 150 mg/d, Absetzen von Levomepromazin Reduktion von Midazolam in denLevomepromazin, Reduktion von Midazolam in den nächsten Tagen auf 8 mg/h, Tag 14: Pt. verstirbt friedlich.

Cheng et al.: J Pain Sympt Manage 2002;23:256

Phenobarbital (Luminal®)Phenobarbital (Luminal®)

Bei nicht ausreichender Wirkung von Midazolam/MethotrimeprazinMidazolam/MethotrimeprazinGünstig bei AnfallsneigungMono- oder KombinationstherapieBolus-Injektion 200 mg i.m.j gDann 1200 mg/24 s.c. (600 – 2400 mg/d)mg/d)

Stirling J Pain Symp Manage 1999;17:363

Propofol (Disoprivan®)

AllgemeinanästhesikumS h t St b k it (Wi kd 3Sehr gute Steuerbarkeit (Wirkdauer 3 –10 min)Antiemetisch und antipruriginös wirksamNur intravenös verabreichbarReservemittel!Reservemittel!

Moyle (J Pain Sympt Manage 1995)Moyle (J Pain Sympt Manage 1995)

Dexmedetomidin

Alpha-2-AgonistAnalgetische und Sedierende WirkungAnalgetische und Sedierende Wirkung„Conscious sedation“ – Trotz S di i K ik i dSedierung ist Kommunikation und Kooperation möglichp g

Soares J Pain Symptom Manage 2001:24;6-8

W ill di S di ?Wer will die Sedierung?Wer kann das Leid nicht mehrWer kann das Leid nicht mehr ertragen / nicht mehr mit ansehen?

der Patient?der Arzt/andere Mitglieder des Teams?Teams?die Angehörigen?die Angehörigen?

Wessen Leid wird behandelt?Wessen Leid wird behandelt?

„Slow euthanasia“?

Billings: Journal of Palliative Care 1994g

Aktive PalliativeAktive Sterbehilfe

Palliative Sedierung

Intention den Patienten mit unerträglichesIntention den Patienten mit unerträglichem Leid töten

unerträgliches Leiden erleichtern

Maßnahme eine letale Dosis einer Substanz

eine sedierende Substanz zureiner Substanz

verabreichenSubstanz zur Symptomkontrolle verabreichen

Wertung der sofortigem Tod des Erleichterung von Maßnahme als erfolgreich bei

Patienten Leiden

EAPC Ethics Task Force 2003

Palliative Sedierung alsi i l Mö li hk it ieine von vielen Möglichkeiten in

der Palliativmedizinder Palliativmedizin

Interdisziplinäre Einrichtung für PalliativmedizinInterdisziplinäre Einrichtung für Palliativmedizinam Universitätsklinikum Mainz

Lehre in der PalliativmedizinSommersemester 2008Sommersemester 2008– Palliativmedizinisches Seminar:

Mitt ochs 17 30 19 00Mittwochs 17.30 – 19.00 (Beginn: 23.4.08, Bibliothek Anästhesie, Geb. 505, 2.Stock.

– Bedside-Teaching im Rahmen des Innere Praktikums II und III

Wahlpflichtfach (8. Semester)FamulaturenFamulaturenHomepage: http://www-klinik.uni-mainz demainz.de