Zu einer gerechten Verteilung knapper Gesundheitsressourcen - Leistungsgerechtigkeit Jeanne Nicklas-Faust ETHIK:RAT öffentlich 23.-24. März 2007

Zu einer gerechten Verteilung Zu einer gerechten Verteilung knapper knapper

Gesundheitsressourcen - Gesundheitsressourcen - LeistungsgerechtigkeitLeistungsgerechtigkeit

Jeanne Nicklas-FaustJeanne Nicklas-FaustETHIK:RAT öffentlich ETHIK:RAT öffentlich

23.-24. März 200723.-24. März 2007

J. Nicklas-Faust 23.3. 2007J. Nicklas-Faust 23.3. 2007

Gliederung: Gliederung: 4 Thesen zu4 Thesen zu Rationierung im GesundheitswesenRationierung im Gesundheitswesen Strukturelle Ausrichtung des Strukturelle Ausrichtung des

GesundheitswesensGesundheitswesens Besonderheiten von Menschen mit Besonderheiten von Menschen mit

chronischen Krankheiten und chronischen Krankheiten und BehinderungenBehinderungen

Notwendige Strukturänderung im Notwendige Strukturänderung im GesundheitswesenGesundheitswesen


These 1These 1Schon heute findet Rationierung statt – Schon heute findet Rationierung statt – allerdings implizit, intransparent, allerdings implizit, intransparent, irrational und nicht abgestimmt. Dies irrational und nicht abgestimmt. Dies wird in Zukunft eher zunehmen, da durch wird in Zukunft eher zunehmen, da durch den verschobenen Altersanteil die den verschobenen Altersanteil die Finanzierung eher zurückgehen wird, Finanzierung eher zurückgehen wird, wogegen durch bessere medizinische wogegen durch bessere medizinische Möglichkeiten und steigende Möglichkeiten und steigende Multimorbidität die Kosten steigen Multimorbidität die Kosten steigen werden.werden.


Rationierung – eine Rationierung – eine DefinitionDefinition

„ „ Rationierung besteht hier (im System Rationierung besteht hier (im System der gesetzlichen der gesetzlichen Krankenversicherung, Ergänzung der Krankenversicherung, Ergänzung der Referentin) in Entscheidungen, die Referentin) in Entscheidungen, die auf das Vorenthalten als wirksam auf das Vorenthalten als wirksam anerkannter, von den betroffenen anerkannter, von den betroffenen Patienten erwünschter Maßnahmen Patienten erwünschter Maßnahmen hinauslaufen.“ (Neumann 2005)hinauslaufen.“ (Neumann 2005)


Entscheidungen im Entscheidungen im medizinischen Alltagmedizinischen Alltag

Spielen Kostengesichtspunkte eine Spielen Kostengesichtspunkte eine Rolle bei Entscheidungen im Rolle bei Entscheidungen im medizinischen Alltag?medizinischen Alltag?

Wenn ja, wie beeinflussen Wenn ja, wie beeinflussen Kostengesichtspunkte Kostengesichtspunkte Therapieentscheidungen?Therapieentscheidungen?


Explorative Studie für Explorative Studie für Gutachten der Gutachten der

Enquetekommission „Ethik und Enquetekommission „Ethik und Recht in der modernen Recht in der modernen

Medizin“Medizin“ Zielsetzung: Aufdeckung von Zielsetzung: Aufdeckung von Wertimplikationen in konkreten Wertimplikationen in konkreten Allokationsentscheidungen und ihren Allokationsentscheidungen und ihren BegründungenBegründungen

Methodik: Zehn leitfadengestützte Methodik: Zehn leitfadengestützte Interviews mit Chef- und Oberärzten sowie Interviews mit Chef- und Oberärzten sowie niedergelassenen Ärzten aus den Gebieten niedergelassenen Ärzten aus den Gebieten Onkologie, Palliativmedizin sowie Innere Onkologie, Palliativmedizin sowie Innere Medizin bei den Niedergelassenen Medizin bei den Niedergelassenen


Weitere Studien zum Weitere Studien zum Allokationsverhalten von Allokationsverhalten von

ÄrztenÄrzten Kuhlmann 1997: „Zwischen zwei Mahlsteinen“Kuhlmann 1997: „Zwischen zwei Mahlsteinen“

Empirische Studie zur Verteilung knapper medizinischer Ressourcen in Empirische Studie zur Verteilung knapper medizinischer Ressourcen in ausgewählten klinischen Settingsausgewählten klinischen Settings

Hahn 2001: „Alterbezogene Allokation medizinischer Hahn 2001: „Alterbezogene Allokation medizinischer Leistungen“ (DFG-Projekt)Leistungen“ (DFG-Projekt)Zehn Tiefeninterviews mit ÄrztenZehn Tiefeninterviews mit Ärzten

Simon 2001: „Die Ökonomisierung des Simon 2001: „Die Ökonomisierung des Krankenhauses“Krankenhauses“71 qualitative Interviews mit diversen Beteiligten im Gesundheitswesen71 qualitative Interviews mit diversen Beteiligten im Gesundheitswesen

Hespe-Jungesblut 2004: „Not und Notwendigkeit am Hespe-Jungesblut 2004: „Not und Notwendigkeit am Beispiel der Hämophilie A“Beispiel der Hämophilie A“17 Interviews mit Patienten, Angehörigen, Ärzten und Pflegenden17 Interviews mit Patienten, Angehörigen, Ärzten und Pflegenden


Allgemeine ErgebnisseAllgemeine Ergebnisse Hohe Akzeptanz der Notwendigkeit Hohe Akzeptanz der Notwendigkeit

ökonomische Parameter ökonomische Parameter einzubeziehen (Controlling) einzubeziehen (Controlling)

Ökonomisierung von Ökonomisierung von EntscheidungenEntscheidungen

Überwiegende Einschätzung der Überwiegende Einschätzung der Interviewpartner: bisher keine Interviewpartner: bisher keine Rationierung Rationierung


Akzeptanz einer Akzeptanz einer ökonomischen ökonomischen BegrenzungBegrenzung

Interviewte sehen die Notwendigkeit, Interviewte sehen die Notwendigkeit, berichten auch von Verständnis bei berichten auch von Verständnis bei PatientenPatienten

Kuhlmann: Befragte deutlich skeptischer, Kuhlmann: Befragte deutlich skeptischer, sehen Rationierung, gerade auch in sehen Rationierung, gerade auch in StellenabbauStellenabbau

Simon: hohe Akzeptanz, positiv Wegfall Simon: hohe Akzeptanz, positiv Wegfall unnötiger oder unwirtschaftlicher unnötiger oder unwirtschaftlicher Leistungen, Problematisierung der EffekteLeistungen, Problematisierung der Effekte

Anpassung des eigenen Handelns: Anpassung des eigenen Handelns: Kostenbewusstsein auf allen EbenenKostenbewusstsein auf allen Ebenen


Ökonomisierung von Ökonomisierung von EntscheidungenEntscheidungen

Kuhlmann: Kuhlmann: Rationalisierungsreserven ausschöpfenRationalisierungsreserven ausschöpfen Stellensperrung, -abbauStellensperrung, -abbau Therapeutische und diagnostische Entscheidungen unter Therapeutische und diagnostische Entscheidungen unter

ökonomischen Aspektenökonomischen Aspekten WeiterverlegungWeiterverlegung

Martin:Martin: Aufnahme von PatientenAufnahme von Patienten Indikationsstellung für EingriffeIndikationsstellung für Eingriffe Verlegung und Entlassung von PatientenVerlegung und Entlassung von Patienten

Nicklas-Faust:Nicklas-Faust: Ort der Therapie ambulant bzw. stationärOrt der Therapie ambulant bzw. stationär Enge Indikationsstellung Enge Indikationsstellung Verlegung von PatientenVerlegung von Patienten Größere Therapiefreiheit bei PrivatversichertenGrößere Therapiefreiheit bei Privatversicherten


Auswirkungen auf die Auswirkungen auf die ärztliche Praxisärztliche Praxis

„„Aber man muss sagen, ich bin nicht sicher, wie subtil Aber man muss sagen, ich bin nicht sicher, wie subtil das Denken verändert wird. Einfaches Beispiel, eine das Denken verändert wird. Einfaches Beispiel, eine Krankenkasse schreibt mir, weil ich in der Krankenkasse schreibt mir, weil ich in der Schmerzambulanz bei einem Patienten Rivotril Schmerzambulanz bei einem Patienten Rivotril verordnet habe gegen neuropathischen Schmerz, verordnet habe gegen neuropathischen Schmerz, obwohl es da sogar Leitlinien gibt, und sie wollen 40,- obwohl es da sogar Leitlinien gibt, und sie wollen 40,- Euro zurück haben…. Da muss ich dann zwei Stunden Euro zurück haben…. Da muss ich dann zwei Stunden einen Brief schreiben, Widerspruch einlegen und unter einen Brief schreiben, Widerspruch einlegen und unter Umständen gibt es sogar ein Gerichtsverfahren aus Umständen gibt es sogar ein Gerichtsverfahren aus grundsätzlichen Gründen, weil ich mir das nicht grundsätzlichen Gründen, weil ich mir das nicht gefallen lasse. Gleichzeitig aber überlege ich mir beim gefallen lasse. Gleichzeitig aber überlege ich mir beim Nächsten, soll ich mir den Ärger antun? Und das sind Nächsten, soll ich mir den Ärger antun? Und das sind die subtilen Dinge, die auch stationär dauernd die subtilen Dinge, die auch stationär dauernd ablaufen. Den Mechanismen der Kassen sind wir relativ ablaufen. Den Mechanismen der Kassen sind wir relativ ausgeliefert und das verändert auch das medizinische ausgeliefert und das verändert auch das medizinische Denken.“ Denken.“


Ärztliche Allokation unter Ärztliche Allokation unter Kosten-Nutzen-BewertungKosten-Nutzen-Bewertung

„„Ein typisches Beispiel ist Amphotericin, das ist eine Ein typisches Beispiel ist Amphotericin, das ist eine ziemlich unangenehme Substanz. Und da haben wir ziemlich unangenehme Substanz. Und da haben wir jetzt die neuen Antimykotika, die aber exponentiell, jetzt die neuen Antimykotika, die aber exponentiell, wahnsinnig wesentlich teurer sind, und da hat man wahnsinnig wesentlich teurer sind, und da hat man gesagt, o.k., bei den Patienten, die eine normale gesagt, o.k., bei den Patienten, die eine normale Nierenfunktion haben, fangen wir mit dem Nierenfunktion haben, fangen wir mit dem Amphotericin an, und wenn sie schlechter werden, Amphotericin an, und wenn sie schlechter werden, dann stellen wir sie um auf ein neues Antimykotikum. dann stellen wir sie um auf ein neues Antimykotikum. Da hat man dann also geguckt, dass man tatsächlich Da hat man dann also geguckt, dass man tatsächlich möglicherweise vielleicht die nebenwirkungsreichere möglicherweise vielleicht die nebenwirkungsreichere Therapie, die aber wesentlich kostengünstiger ist, Therapie, die aber wesentlich kostengünstiger ist, doch mit reinnimmt.“doch mit reinnimmt.“


Rationierung?Rationierung?Interviewpartner:Interviewpartner: Vorwiegend keine RationierungVorwiegend keine Rationierung Jedoch „enge Jedoch „enge

Indikationsstellung“ mit Indikationsstellung“ mit Budgetzwängen begründetBudgetzwängen begründet

Aus Sicht des Juristen:Aus Sicht des Juristen:Rationierung besteht (…) in Entscheidungen, die Rationierung besteht (…) in Entscheidungen, die auf das Vorenthalten als wirksam anerkannter, auf das Vorenthalten als wirksam anerkannter, von den betroffenen Patienten erwünschter von den betroffenen Patienten erwünschter Maßnahmen hinauslaufen. (Neumann 2005)Maßnahmen hinauslaufen. (Neumann 2005)


Gestaltung von Gestaltung von AllokationsentscheidungenAllokationsentscheidungen

Individuelle ärztliche EntscheidungIndividuelle ärztliche Entscheidung Kollegiale ärztliche EntscheidungKollegiale ärztliche Entscheidung GremienentscheidungGremienentscheidung Institutionelle und finanzielle VorgabenInstitutionelle und finanzielle Vorgaben Rechtliche RahmenbedingungenRechtliche Rahmenbedingungen Gesellschaftliche PriorisierungGesellschaftliche Priorisierung


Rolle von Ärzten aus der Rolle von Ärzten aus der Sicht eines JuristenSicht eines Juristen

„„Der einzelne Arzt sieht sich in der Rolle Der einzelne Arzt sieht sich in der Rolle des Rationierers in die Grauzone zwischen des Rationierers in die Grauzone zwischen zwingend notwendigen ärztlichen zwingend notwendigen ärztlichen Maßnahmen einerseits und lediglich Maßnahmen einerseits und lediglich wünschenswerten Maßnahmen andererseits wünschenswerten Maßnahmen andererseits gedrängt. Sie verträgt sich nur schlecht mit gedrängt. Sie verträgt sich nur schlecht mit dem in Anspruch genommenen Vertrauen.“dem in Anspruch genommenen Vertrauen.“ Stegers 1999 Stegers 1999


Zwiespältige Sicht von Ärzten Zwiespältige Sicht von Ärzten selbstselbst

„„Ich denke schon, wir sind doch am nächsten an dem Ich denke schon, wir sind doch am nächsten an dem Patienten dran und sind doch die Experten für das Patienten dran und sind doch die Experten für das Faktenwissen und die Fähigkeit, klinische Faktenwissen und die Fähigkeit, klinische Entscheidung zu treffen. Da sind Ärzte doch die Entscheidung zu treffen. Da sind Ärzte doch die besten Ratgeber…. Wenn bestimmte Sachen besten Ratgeber…. Wenn bestimmte Sachen institutionalisiert wären, das wäre schon eine gewisse institutionalisiert wären, das wäre schon eine gewisse Entlastung. Letztendlich muss die Entscheidung bei Entlastung. Letztendlich muss die Entscheidung bei den jeweiligen Ärzten bleiben, das denke ich schon, den jeweiligen Ärzten bleiben, das denke ich schon, und solche Richtlinien sollten im Wesentlichen auch und solche Richtlinien sollten im Wesentlichen auch von Ärzten, von medizinischen Experten entwickelt von Ärzten, von medizinischen Experten entwickelt werden.“werden.“


Maßstäbe der befragten Maßstäbe der befragten Ärzte für AllokationÄrzte für Allokation

Sorgfältige (Enge) Indikationsstellung unter Sorgfältige (Enge) Indikationsstellung unter Anwendung von Anwendung von

LeitlinienLeitlinien eigener Erfahrungeigener Erfahrungunter besonderer Berücksichtigung von unter besonderer Berücksichtigung von Therapiemöglichkeiten und Prognose (ähnlich in Therapiemöglichkeiten und Prognose (ähnlich in

Untersuchungen von Abbühl A 2000, van Rijkom Untersuchungen von Abbühl A 2000, van Rijkom NL 2000)NL 2000)

sowie ansatzweise Kosten-Nutzen-Bewertungsowie ansatzweise Kosten-Nutzen-Bewertung Alter?Alter?


Beschränkung der Therapie Beschränkung der Therapie auf das medizinisch auf das medizinisch

Notwendige?Notwendige? Antikörpertherapie beim Darmkrebs Antikörpertherapie beim Darmkrebs

mit Tochtergeschwulstenmit Tochtergeschwulsten Einsatz von neuen Medikamenten mit Einsatz von neuen Medikamenten mit

günstigerem Nebenwirkungsprofilgünstigerem Nebenwirkungsprofil Ausmaß der Substitution mit Faktor 8 Ausmaß der Substitution mit Faktor 8

bei Hämophilie (Hespe-Jungesblut bei Hämophilie (Hespe-Jungesblut 2004)2004)


Merkmale von Merkmale von AllokationsentscheidungenAllokationsentscheidungen

ImplizitImplizit

IntransparentIntransparent

IrrationalIrrational

ExplizitExplizit

TransparentTransparent

Rational begründetRational begründet


Wertimplikationen von Wertimplikationen von AllokationsentscheidungenAllokationsentscheidungen

BenefizienzBenefizienz Nil nocereNil nocere GerechtigkeitGerechtigkeit

Keine Patientenbeteiligung, kaum Keine Patientenbeteiligung, kaum AutonomieAutonomie


2. These2. TheseDie Struktur und Finanzierung des Die Struktur und Finanzierung des Gesundheitswesens richtet sich vor allem Gesundheitswesens richtet sich vor allem an medizinischen Prozeduren aus – die an medizinischen Prozeduren aus – die Herausforderungen der Zukunft liegen in Herausforderungen der Zukunft liegen in der Kooperation und Koordination des der Kooperation und Koordination des therapeutischen Teams bei zunehmend therapeutischen Teams bei zunehmend chronisch kranken und multimorbiden chronisch kranken und multimorbiden Patienten. Patienten. Steuerungsaufgaben tragen maßgeblich Steuerungsaufgaben tragen maßgeblich zu der Qualität medizinischer zu der Qualität medizinischer Maßnahmen bei. Diese könnten von Maßnahmen bei. Diese könnten von entsprechend ausgebildeten Pflegenden entsprechend ausgebildeten Pflegenden übernommen werden.übernommen werden.


Demographische Entwicklung Demographische Entwicklung und das Gesundheitswesen und das Gesundheitswesen

Zunahme der älteren MenschenZunahme der älteren Menschen Damit zunehmend mehr Menschen mit Damit zunehmend mehr Menschen mit

chronischen Krankheiten und chronischen Krankheiten und MultimorbiditätMultimorbidität

Gesundheitsversorgung langfristig Gesundheitsversorgung langfristig orientiert und koordiniertorientiert und koordiniert

-> neue Strukturelemente zur -> neue Strukturelemente zur Überwindung der sektoralen AbgrenzungÜberwindung der sektoralen Abgrenzung


Integrierte Versorgung - Integrierte Versorgung - Bewertung aus Sicht chronisch Bewertung aus Sicht chronisch

kranker Patienten kranker Patienten Vermeidung von Vermeidung von

DoppeluntersuchungenDoppeluntersuchungen Gezielte DiagnostikGezielte Diagnostik Abstimmung der VersorgungAbstimmung der Versorgung

WechselwirkungenWechselwirkungen PrioritätensetzungPrioritätensetzung


Disease Management Disease Management Programme - Bewertung aus Programme - Bewertung aus

Sicht chronisch kranker Sicht chronisch kranker PatientenPatienten

MinimalstandardsMinimalstandards „„Sichere Therapie“ Sichere Therapie“ Ganzheitliche Sicht Ganzheitliche Sicht Fehlende Individualisierung der Fehlende Individualisierung der

TherapieTherapie „„Verhaltenskontrolle“Verhaltenskontrolle“


Case Management als neue Case Management als neue Aufgabe – der Pflege?Aufgabe – der Pflege?

Koordination verschiedener Koordination verschiedener medizinischer, pflegerischer und medizinischer, pflegerischer und therapeutischer Maßnahmentherapeutischer Maßnahmen

Koordination des Ablaufs und der Koordination des Ablaufs und der Prioritätensetzung verschiedener Prioritätensetzung verschiedener Maßnahmen Maßnahmen

Abstimmung mit dem PatientenAbstimmung mit dem Patienten


3. These3. TheseMenschen mit chronischen Krankheiten Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderung sind im und Behinderung sind im Gesundheitssystem strukturellen Gesundheitssystem strukturellen Nachteilen ausgesetzt, dies Nachteilen ausgesetzt, dies widerspricht der Gleichbehandlung und widerspricht der Gleichbehandlung und mindert die Teilhabemöglichkeiten.mindert die Teilhabemöglichkeiten.


Strukturelle NachteileStrukturelle Nachteile Inhaltlich: Ausrichtung am Inhaltlich: Ausrichtung am

medizinischen Modell -> medizinischen Modell -> Defizitorientierung, Paradigma des Defizitorientierung, Paradigma des Heilens im Medizinstudium primär – Heilens im Medizinstudium primär – trifft nicht bei chronisch Kranken und trifft nicht bei chronisch Kranken und Menschen mit BehinderungMenschen mit Behinderung

Finanziell: D – Zuzahlungen und Finanziell: D – Zuzahlungen und Leistungsausschlüsse, neu: Leistungsausschlüsse, neu: Bonusprogramme A - Bonusprogramme A - ZusatzversicherungenZusatzversicherungen


Rolle eines PatientenRolle eines Patienten Zentrum des Geschehens, existentielle Zentrum des Geschehens, existentielle

Betroffenheit, variable Ausgestaltung der Betroffenheit, variable Ausgestaltung der Patientenrolle - Shared decision makingPatientenrolle - Shared decision making

Selbstverantwortung höher im Selbstverantwortung höher im ambulanten Bereich ambulanten Bereich

Selbstmanagement nimmt zu – Selbstmanagement nimmt zu – Belastung des sozialen Netzes Belastung des sozialen Netzes

wenig Mitsprachemöglichkeiten bei wenig Mitsprachemöglichkeiten bei standardisiertem Ablauf im Krankenhausstandardisiertem Ablauf im Krankenhaus

Krankenhausaufenthalt eher kurzes Krankenhausaufenthalt eher kurzes Intermezzo mit Betonung des rein Intermezzo mit Betonung des rein medizinischen „Eingriffs“medizinischen „Eingriffs“


4. These4. TheseNötig wäre eine umfassende Nötig wäre eine umfassende hausärztliche Versorgung verzahnt hausärztliche Versorgung verzahnt mit ambulanten Pflegestrukturen, um mit ambulanten Pflegestrukturen, um die Herausforderungen der Zukunft die Herausforderungen der Zukunft zu bewältigen. Die Anreizsysteme zu bewältigen. Die Anreizsysteme sind hierfür unzureichend sind hierfür unzureichend ausgestaltet.ausgestaltet.


Herzlichen Dank für Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Ihre Aufmerksamkeit!

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Zu einer gerechten Verteilung knapper Gesundheitsressourcen - Leistungsgerechtigkeit Jeanne Nicklas-Faust ETHIK:RAT öffentlich 23.-24. März 2007